CONTAGION VA

e de contagion si pré la plupart des obse par l'axiome suivant anait un certain non le se produit, iremière, on peut l'a :hée dans les cas o it les germes infect l'ai indiqué en étudii icile pour ne pas d cette hypothèse, ex] [ui semblent plaider lement virulent du v ouchées qui tomben !, et la préexistence d isoires qu'on retrou l'ai observé plusieur

la possibilité de ce mode d'infection, sans la pouvoir démontrer toutefois.

B. La contagion par les pièces de pansement^ les lingea^ les canules à injection servant à plusieurs femmes à la fois, aussi bien aux accouchées récentes qu'à des malades, et qu'on n'a paseu la précaution de désinfecter suffisamment; par les liquides d'injection eux-mêmes, lorsque par le fait de la négligence ou du mauvais vouloir des infirmières ils ne sont pas dans les conditions d'asepsie rigoureuse, soit qu'elles se servent au hasard d'eau simple ou d'infusions vieilles souvent altérées des diflférentes substances végétales^ médicinales destinées aux lavages. Ces infusions^ guimauve, noyer, etc., sont souvent le réceptacle de fourmilières d'organismes inférieurs de toute sorte.

C. La contagion parles instruments sales, mal nettoyés, conservés dans des meubles au milieu de diverses autres pièces servant à la chirurgie et également malpropres. Si dans ces conditions on n'a pas soin de les désinfecter avec la plus scrupuleuse précaution, l'infection est à redouter au premier chef. Si d'autre part on se sert pour enduire ces instruments d'huile ou d'un autre corps gras, dont Ifis accoucheurs, les élèves, les sages-femmes, les infirmières même font usage indistinctement, . pour examiner des femmes malades, ou pour graisser l'extrémité des sondes^ des canules, etc. A ce propos, Olshauser a démontré que l'emploi des cathéters plongés dans un liquide lochial putride diîterminait de la cystite aiguë.

Dans une opération pratiquée pour l'occlusion du vagin, Zweifel, d'Erlangen, observa à la suite une pelvi-péritonite septique dont on ne pouvait découvrir primitivement la

OZJTTJL&ZZ^

PAU LA PLAIf.

Ce genre de contagion si prédominant qu'il a pu paraître exclusif à la plupart des observateurs et qui se résumait autrefois par l'axiome suivant : morbus totus ab utero procéda reconnaît un certain nombre de modalités suivant lesquelles elle se produit.

-^. La première, on peut l'accepter je pense, est pr à 1 accouchée dans les cas où le vagin contenait rieurement les germes infectieux introduits v comme je l'ai indiqué en étudiant les niicro>^ il est difficile pour ne pas dire imposa preuve de cette hypothèse, expérîme^ (ies faits qui «emUMB^ttlaider en ^ ^'^^t\ éco^fl^|^B||H|^ du va*

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transmises des u.ies aux autres et transportées de ceux-ci sur ceux-là. Il allait jusqu'à conclure qu'une suppuration, qu'une affection quelconque donnant lieu à des écoulements purulents dans le voisinage ou le contact de femmes en couches peut amener des accidents puerpéraux.

Je me suis expliqué au sujet de la suppuration et je reviendrai sur l'influence contagieuse de certaines maladies d'origine septique probable quoique atténuée. L'important est l'existence du germe septique ; la suppuration peut n'être qu'un phénomène accessoire. Or j'aurai à propos de l'érysipèle, de l'ecthyma, de certains abcès lymphangitiques, etc., à m'expliquer sur la nature du germe qu'on rencontre parfois dans l'excrétion morbide de ces maladies. S'il est établi que la nature septique et transmissible de certaines d'entre elles tient justement à la présence d'un organisme infectieux, la question sera bien près de sa so<-> lution. Un microbe peu dangereux pour certains individus chez lesquels ils rencontre des conditions de résistance spéciales, dont la nocuité même sera atténuée par cette résistance, retrouvera peut-être chez la femme puerpérale le terrain où rien ne s'opposera à ses ravages car il recouvrera sa virulence première.

Je tiens de M. Siredey un fait extrêmement intéressant à l'appui de cette thèse. Une femme entre dans son service Tannée dernière avec un enfant de deux ans couvert d'eçthyma et portant en outre plusieurs abcès. La mère est sur le point d'accoucher et l'enfant couche dans le même lit. Après la délivrance, elle tombe immédiatement malade et meurt; l'enfant meurt aussi et ce premier accident devient le point de départ d'une épidémie qui fait périr plusieurs accouchées.

Quant à l'ophthalmie purulente, je pense qu'il n'est pas

l'insister longuement ici sur son influence nuisible l'on laisse les enfants en contact avec la mère. Iln'est ! précaution et de surveillance qui puissent prévaloir : l'imprudence de certaines femmes. La séquestration le est bien certainement le seul moyen de prévenir le IX effet de ce contact, car on ne pourra jamais emr la mère de soulever le bandeau qui recouvre les le l'enfant: certaines ont l'habitude d'instiller quelgouttes de leur lait dans l'œil malade, c'est une coudont on ne peut les défaire. Leurs mains, leurs linges, mouchoirs sont en contact avec le pus virulent qui le de l'oeil, etonpeut prévoir dès lors avec quelle é elles pourront introduire des germes dans leurs orgénitaux, lorsqu'on n'a pas pris la précaution de e pansement antiseptique de l'ophthalmie; encore eut n'être pas suffisant dans tous les cas et à tous les nts,

déjections d'enfants tombés rapidement malades nt agir dans le même sens, si l'infection est grave et nent établie. C'est en tout cas un fait à prévoir, car me que la contagion s'établit souvent de la mère à Qt la réciproque s'observe.

La contagion par les nourrices rentre un peu dans e je viens de dire. On peut y attacher le tôle des 'malades. Le danger de leur contact pour la femme chée est dans les germes dont ces personnes peuvent éti imprégnées étant au service ou au voisinage de ES infectées, ou de malades affectés de maladies sep-- 1. Pratiquement il s'agit de savoir si on peut mettre irde ou une nourrice qui se trouverait dans ces con-» s auprès d'une femme saine.

La réponse n'est pas douteuse et malgré la réserve de Priestley, qui croit à des degrés divers de contagiosité de l'infection puerpérale, je n'hésite pas à me ranger à l'avis de Hicks, de Routh et Wallace, quoique ces deux derniers soient aussi moins sévères à l'égard de certaines formes qu'ils considèrent comme peu contagieuses. Je ne sais pour ma part ce qu'ils appellent plus ou moins contagieux. Il me semble qu'une accouchée qui est envahie par des organismes septiques, quelle que soit sa résistance, quel que soit le faible degré de réaction morbide, est susceptible de contagionner très grièvement une femme qui serait dans des conditions moins bonnes. Le germe est malin; le terrain, la thérapeutique, telles ou telles circonstances favorables modifient les résultats chez elle, voilà tout. Mais pour ce qui est du danger à redouter, je tiens pour prudent et pour rigoureusement commandé par l'ignorance où nous sommes df* bien des conditions de l'infection, de ne point faire de subtilités à cet égard et d'ériger en principe la désinfection de la garde ou de la nourrice. L'exagération en cette matière n'a, ce me semble, rien de bien gênant ni de bien difficile comme application. Qu'est-ce après tout que d'obliger une domestique à prendre un bain phéniqué, à laver ses mains dans une solution antiseptique lorsqu'elle doit toucher à la malade ; de changer de vêtements et^ à la rigueur^ de l'obliger à les faire étuver? Je sais bien qu'on n'accepte pas de prime abordées innovations, innovations en France, mais coutumes déjà vieilles dans d'autres pays, et qu'il est plus aisé de se reposer sur l'espoir ou la chance d'une heureuse issue. Je rappellerai à ce propos le principe de Olundet (in Principles and practice of obst. med.) qui dit que : malgré les faits douteux ou négatifs en aprence de la contagion puerpérique^ les faits affirmatifs

sont tellement puissants, qu'il faut avoir présents à médecin de les prendre po\

G. — Contagion par le:

les élèves. — Tous les cas ils empruntent leur physit faits semblables cantonné ou d'une sage-femme, tan< pas dans la pratique de même milieu ou dans le v le caractère frappant, c'e:

que la réunion des meillei généralement pour éviter i que les médecins qui en on qu'ils croyaient devoir ra chance.

Toutefois, la répétition veiller l'attention. La Soi Je Comité de la fièvre puer stétricale de Philadelphie unanime lorsqu'il s'est agi i en éviter la représentation, gent de la contagion ; il sen Le cas, peut-être le plus répété à tout propos, ce qu dissidents, est celui du D' quatre ans, il eut dans sa tion puerpérale d'intensité dant le même temps, ses co D' Meigs, entre autres, pi n'eurent pas un seul cas <

plusieurs semaines d'abstention, essaya de reprendre le service de sa <:lientèle, et les mêmes déboires se représentèrent, malgré les précautions et les mesures de désinfection dont il eut soin d$ s'entourer. Lorsque dans la discussion de la Société d'obstétrique de Philadelphie en 1843 il fut question de cela, les objections ne manquèrent pas. Le D' Meigs semblait ne point vouloir accepter la réalité de ce fait, qu'il qualifiait d'invraisemblable. Il fut établi par le D^ Condie et d'autres médecins que Rutter était affecté d'un ozène tenace, et on put expliquer que les mains de ce praticien, souillées de mu co-pus fétide, avaient dû nécessairement engendrer la septicémie chez ses malades. Cette explication n'a rien de choquant et satisfait au contraire très suffisamment Tesprit. Playfair l'accepte volontiers dans son récent traité. Un cas analogue s'est présenté depuis, et Heiberg a pu démontrer nettement l'existence de bactéries septiques dans le coryza muco-purulent que l'on soupçonnait être l'origine de la propagation des accidents.' Il paraissait bien improbable, en effet, qu'un homme ne pût réussir à se débarrasser d'un germe après un temps aussi long et une désinfection si sévère; aussi peut-on pardonner à ceux qui ne voulurent pas tout d'abord convenir d'un fait de ce genre. La déclaration des contemporains de Rutter, la représentation du même fait et les recherches spéciales d'Heiberg font tomber tous les scrupules et font en même temps justice des objections satyriques des confrères qui se refusaient sf admettre que dans ces circonstances « le médecin poursuivi par le subtil poison qui s'attache à lui comme un malin génie, isemblable au funeste cheval de l'Apocalypse, sème la maladie et la mort sur ses pas » (sic). Ces critiques ironiques, après la démonstration

Doléris. 16

ible'de la cause, ne représentent que l'effrayante réae pareils faits.

s cas isolés sont plus fréquents encore et souvent sissables dans le mécanisme qui leur a donné nais-

t accoucheur célèbre, dit M. Th. Mînor, àproposdela ission de l'Académie de médecine de Philadelphie ;r. Joum. of med. sciences, 1875), arrive trop tard délivrer une de ses clientes ; il la trouve assistée par M... qui était en train déterminer l'accouchement, mtré chez lui, l'accoucheur en question fait part à ju'un de ses craintes au sujet de la parturiente, « car, 1, le D' M... qui était près d'elle, appelé en toute hâte, urgence, sortait justement d*une maison où il soigne femme atteinte d'accidents puerpéraux graves. » Le ist que la nouvelle accouchée fut rapidement prise des itômes de l'infection, et on eut toutes les peines du 3e à l'arracher à la mort.

Loi du plus frappant, quel enseignement plus éloquent les deux exemples cités par M. le professeur Depaul eine Académie?

En 1839, pendant mon internat à la Maternité, un jour je venais de faire plusieurs autopsies de femmes es de fièvre puerpérale, on vint me chercher pour er des soins à une dame en travail, dont l'habitation assez loin de la Maternité. Avant de me rendre près i, je pris toutes les précautions recommandées en pa- ! circonstance ; je changeai de vêtements et je me lais mains avec le plus grand soin : elles conservaient idant cette odeur si tenace dont les imprègnent, pour de vingt-quatre heures, les autopsies de ce genre. : dame accouchait pour la seconde fois ; sa délivrance

fut naturelle et des plus faciles. ï>ans la soirée, sans qu^aucune imprudence pût l'expliquer, un violent frisson se déclara et bientôt apparurent tous les phénomènes habituels dé la fièvre puerpérale, qui se termina bientôt par la mort, malgré tous les moyens que je mis en usage et les savants conseils de M. P. Dubois, que j'avais fait appeler en consultation. L'autopsie ne put être faite.

♦ En 1849, alors que j'étais chargé des fonctions de chef de clinique dans le service d'accouchement de la Faculté, étant à l'amphithéâtre, occupé à faire une autopsie de fièvre puerpérale, on réclama mes soins pour une dame de la rue de l' Ancienne-Comédie. Je pris les mêmes précautions que dans le cas précédent, mais mes mains emportèrent la même odeur. Il s'agissait d'une septième grossesse, qui se termina avec promptitude et sans aucune complication. Tout alla bien jusqu'au soir, mais alors éclatèrent les accidents de la fièvre puerpérale : frisson, douleur abdominale, etc. M. Dubois voulut bien encore m'aider' de ses conseils, mais tous nos efforts furent inutiles; cette malade succomba aussi rapidement que la première. Le cadavre ne fut pas ouvert. »

Le D' Moir, président du Collège des médecins d'Edimbourg, raconte le fait suivant :

Un enfant né d'un accouchement à terme meurt deux jours après sa naissance, et l'autopsie révèle une pleurésie purulente. Instantanément la mère, Mme H..., est prise des symptômes de la fièvre puerpérale; il se développe de larges abcès en différents points du corps : jambes, bras, dos, sous le grand dorsal, etc.; l'infection était bien évidemment commune à la mère et à l'enfant et préexistait à Taccouchemeut.

Deux heures après avoir délivré Mme H..., il est appelé

pour accoucher une autre de ses clientes, Mme W. . .C'est une multipare bien portante; l'accouchement est régulier, facile. Le troisième jour, elle est prise de frisson, de fièvre, de douleur abdominale, des symptômes ordinaires de la fièvre puerpérale, en un mot; elle meurt au bout de six jours.

Le même jour où il assista MmeW...etMmeH...,ilvisita deux autres dames. L'une était après ses couches, l'autre en travail. Elles tombèrent malades le lendemain: c'étaient aussi deux multipares. Elles furent très gravement atteintes; chez Tune, la maladie dura six mois.

Or, le D' Moir avoue loyalement qu'il a, sans appréhension aucune, visité successivement ses quatre malades, allant de l'aine chez l'autre. Il n'hésite pas à se considérer comme ayant été l'agent de la contagion. L'origine de Tinfection remonte à Mme H..., et dans l'espace de quelques heures il a, en quittant cette première, transporté le germe infectant chez ses trois autres malades.

Dans son Traité de la contagiosité de la fièvre puerpérale, Holmes apporte à l'appui de cette doctrine des exemples du même genre.

En voici un autre encore que je trouve consigné dans le British med. Journ. et qui mérite une mention spéciale.

Un ami du docteur Baivd vif se dérouler à court intervalle une série de quatre cas d'infection dans sa clientèle à partir du jour où il accoucha une femme qui avait dans l'utérus un enfant putréfié.

Le mécanisme de la contagion transportée par les sagesfemmes est tout aussi saisissable, et nombre de médecins le croient plus ordinaire que tout autre en raison de la fréquence et de la continuité des rapports qu'elles ont avec es accouchées. — C'est au moins la conclusion du comité de Berlin, dont j'ai déjà cité le rapport.

Huntley citant des épidémies établies de la sorte, l'explique par l'espoir toujours déçu qu'ont les sages-fenames et les jeunes médecins de voir le mal s'arrêter seul. Et ainsi ils le propagent d'une femme à l'autre. — Il porte ces faits à la connaissance de l'état civil et réclame qu'aussitôt l'épidémie constatée, il soit recherché sévèrement à qui incombe la faute première.

Dans le discours de M. Depaul à l'Académie, on trouve le cas d'une sage-femme qui aurait successivement infecté plusieurs femmes au moyen d'une éponge.

Robertson de Manchester rapporte un fait remarquable : Dans un mois une sage-femme de la Maternité-Charité assiste vingt femmes dans leur accouchement; seize meurent de fièvre puerpérale : ses collègues délivrent durant le même temps, trois cent quatre-vingts parturientes sans qu*une seule soit atteinte.

Voici ce que raconte Huntley lui-même en 1865 {British méd. Joum.j 1875) : « Il est certain que la contagion me suivait, car les cas morbides étaient spéciaux à ma clientèle tandis que les autres accoucheurs mes confrères en étaient exempts. Je pris les mesures usitées en pareil cas, bains, changement complet d'habits : cela ne suffit pas. Je m'en fus en Irlande où je passai six semaines, après quoi je revins, espérant que je m'étais débarrassé du germe contagieux qui me suivait. Néanmoins les trois premiers cas de ma pratique furent fatals, et je me vis obligé de cesser les accouchements pendant longtemps.

« Semblable circonstance s'est représentée plus tard. >

Des faits analogues sont rapportés par Gordon, Armstrong, Gooch, Ramsbottam, Tyler Smith, Barnes, Routh, "Wendell Holmes, etc. On comprendra que je n'insiste

— 2kk — )ue j'ai relatés me paraissent suffisants pour cun doute.

ces cas OQ a pu seiisir le plus souvent la cause laconvictioQ est absolue, comme dans une citerai encore, parce qu'il a été raconté par un es les plus distingués, profondément imbu de 'ansmissibilité de l'infection puerpérique.

rvice de M. Siredey, une femme vient d'accoule de garde, qui se livrait à des travaux d'ana- »pelé pour la délivrer. Le cas était urgent, la lit beaucoup de sang, le placenta était adbé- 'ne n'eut pas le temps de songer à prendre écautions nécessaires pour se désinfecter suf- 1 fit l'extraction du placenta. La malade fut ents septicémiques le jour même et succomba huit heures.

eut le moment et le mode d'action restent iniqu'on ait le plus souvent Heu de les soupçonservices d'accouchement les malades sont envesqui n'ont pas les scrupulesde leurs maîtres ignent pas de négliger les mesures élémensinfection. Ils examinent successivement des ctées et des femmes en travail, en se bornant superficiel des mains; parfois même ils ne ne paï à prendre cette précaution. En tout îts sont des moyens de transport des germes rait trop mettre en suspicion. Quelques élèves ;s amphithéâtres, dans les salles d'autopsie, vices de chirurgie, et de là se rendent près ! en douleurs sans que rien puisse contrôler point de vue de la contagion.

in connu à Paris a pu attribuer à l'oubli des

mesures de prudence, dans une circonstance analogue, la perte d'un des siens.

Je me demande si en présence de ces exemples un médecin consentirait volontiers à assister sa femme ou sa fille en couches au sortir d'une autopsie, d'un amphithéâtre, d'un laboratoire, même après avoir pris les précautions les plus multipliées.

Eh bien, à côté de cette extrême prudence dont chacun fait scrupuleusement usage dès qu'il s'agit de lui ou des siens, on est véritablement étonné de la facilité et de la latitude extrême de beaucoup de médecins lorsqu'il s'agit des autres, et cela surtout à l'hôpital. J'aurai à parler des mesures de désinfection qui me paraissent impérieusement nécessitées par la subtilité et la multiplicité des causes de l'infection puerpérale, et ces mesures si l'on veut être strictement rigoureux dans leur application doivent porter sur les mains, sur les habits, sur les instruments^ etc., et s'étendre atout le personnel qui approche de la parturiente.

Quand par malheur un médecin n'a pu éviter le contact d'une femme infectée^ il est bien évident qu'il doit être d'une extrême sévérité pour lui-même et prendre tous les moyens de se purifier d'une manière radicale. Si des cas analogues à ceux que j'ai cités, comme ceux de Rutter, Huntley, etc., survenaient, quelle conduite doit tenir le praticien? Je ne saurais m'ériger en juge ou en moraliste, mais la conscience, qui raisonne les faits, ne saurait marchander avec les moyens nécessaires pour obtenir la fin désirée.

La cause étant connue, il s'agit de la prévenir. Peu d'accoucheurs seraient, je • crois, capables de suivre l'exemple généreux et désintéressé d'un chirurgien de

royale d'Edimbou i-chirurgîcale d'Ei ue son collègue, a ; femmes en couc el poinL qu'il rem nts en ville tant qi Gillepsie ne craig:

ne ses craintes éts es, a été imitée ps isuccès ayant ton icule de l'agent : accouchées, s'abst ndant un très lonj ■rer et en est-i) de : de la contagion c jet dans le paragr lutique.

OTiTnédiate. — Le m signifie, pour moi ni, je l'ai déjà dit, à déterminer d'un de véhicule aux aie, j'aurais tout ï ies objets indéterm Le insaisissable de :ette considération ;|uelle maladie cor > agent i dans ce pi lorbi gènes, étrang dite, qui, elle, est )lus ou moitis dire

de toute autre façon, dans des mesures limitées cependant, tandis que ces conditions dont je veux parler existent souvent pour toutes les accouchées, elles sont en quelque sorte plus générales, et on peut dire que réellement la contagion est dans Vair. Un exemple fera mieux sentir mon idée : le voisinage d'un service de chirurgie, d'un amphithéâtre, l'existence d'une épidémie septique quelconque, érysipèle, lymphangite chirurgicale, telles sont les nouvelles circonstances que je vais envisager.

Ces causes sont réelles, je me propose de leur consacrer une étude assez longue, mais elles ne sont comparativement que peu de chose à côté de l'infection directe, « Le mécanisme le plus fréquent de la contagion, mises à part les conditions de milieu que je ne songe pas à nier, me disait M. le D' Siredey, c'est le doigt de l'accoucheur ou de l'élève. »

Je consigne cejt avis auquel je me suis rangé volontiers et je passe aux autres conditions pathogéniques de l'infection.

La première est le voisinage des services de chirurgie et les conséquences fatales qui s'ensuivent pour les services d'accouchements établis dans leur voisinage.

La deuxième est l'existence çl'une épidémie caractérisée par des affections dont la nature sans être bien élucidée est généralement considérée comme ayant des affinités nombreuses avec la septicémie. Je n'ai point la prétention de les nommer toutes, mais il en est un certain nombre sur lesquelles l'opinion est généralement faite. Je citerai d'abord l'érysipèle, les lymphangites des plaies, les complications diphthéritiques, les efflorescences cutanées septiques, telles que l'ecthyma, etc.

Je ne yeux pas faire leur histoire à part. Telles qu'elles

ç[uemi QÎfest mie. I ttetd< missic aple. I épid< iennei accor

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nattri le mal , que] Qtphl >rmes des p incipt raoer

fluencede l'érysipèle sur les accidents puerpéraux, avoir une notion exacte de l'agent morbigène de cette affection.

J'ai eu occasion d'observer trois cas d'érysipèle dans mon service de THôtel^Dieu au commencement de cette année. Deux ont été bénins et comme il y avait absence.de phljctènes, je n'ai pas pu me livrer àU'examen de la sé-> r G site.

Le troisième [est un cas remarquable. Un homme de quarante ans est affecté d'un érysipèle facial qui évolue à peu près normalement. J'examine le liquide de larges phlyctènes qui occupaient une grande partie de la surface malade. J'y découvre par la culture de superbes chaînettes de microcôccus identiques à ceux que j'ai trouvés dans la fièvre puerpérale. Or cet homme a eu à la suite de son érysipèle seize abcès qui se sont formés dans l'épaisseur du derme successivement durant une période de trois semaines environ. Les abcès, véritables foyers de microbes (je les ai rencontrés à l'examen chaque fois qu'une collection purulente était ouverte), ont occupé uniquement la surface cutanée couverte auparavant par l'érysipèle, et chaque fois que l'abcès se fermait il y avait, malgré 9a situation profonde, une nappe de lymphangite œdémateuse à bourrelet saillant au-dessus du point en voie de suppuration.

J'avais cultivé le sang de cet homme au moment de la période d'état de sa maladie et le résultat avait été nul. Au moment ou ses abcès, dont deux assez volumineux, étaient en pleine suppuration et où le pus baignait la surface de l'incision, la fièvre disparue a repris violemment ; il a eu trois ou quatre petits frissons, avec phénomènes de catarrhe gastro-intestinal. Pensant qu'il se ferait un peu de résor-

isé du sang ai B donné cette ondance.

> après, le mal

points occupi )bservateurs i 35 les tnémes :r une démons

de la fièvre p ainsi autrefoi:

re de ce fait e1 ipèles, surtou irurgie sous i ïns extérieur* érale avec ten latiques superi me reconnu p re, et cet orj îordres ezpéri

>nc voir que p ause elle-mèn:

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, assertions ti it. J'ai déjà ci lyau, Moreau mieux faire je triants parmi

Cas de Wells (in British med. Jouni., 1876).— Thèse de Pihan-Dufailly sur une épidémie observée à l'hôpital Saint-Louis. — Athill (in Obst. Journ. of Great Brit.,1877). — Boardnian (Boston med. and surg. Journ., 1876). — John Crocher(ibid.,1877). — Hecker^ooir bibliographie)» — Botrel (Archiv. génér. de méd. , t. VII et VIII, 4" série 1845) . — Rapport des D" Hall et Dexter sur la fièvre érysipélateuse de VermontetNevsrHampshire dans ses relations avec la fièvre puerpérale (1844). Il y eut 30 cas d'infection, chez les accouchées et 29 morts . A Bath, il y eut en même temps 40 décès par érysipèle malin et 20 par puerpérisme. Holmes : Connexions et succession de l'érysipèle et de la fièvre puerpérale (1843). — Epidémie maligne de Philadelphie en mars et avril 1843. — Epidémie de fièvre puerpérale propagée par un érysipèle gangreneux. Robert Storrs (Lancette, janvier 1843). — Epidémie de Cincmatti avec prédominance de décès dans la race noire sur la race blanche. Dans le rapport statistique des Etats-Unis pour l'année 1870, il est consigné que la mortalité par érysipèle fut de 3,162 et par fièvre puerpérale de 1,828. — En 1872 et 1873, l'érysipèle malin et le puerpérisme infectieux sévirent en même temps à Cincinatti et dans tout l'Ohio, il y eut 122 morts par fièvre puerpérale et 68 par érysipèle. Thomas Minor, qui rapporte ces faits (in Am. Journ. of. méd. sciences de 1875) dans un mémoire excellent et fortcomplet sur la question, nous apprend que ces sortes d'épidémies sont fréquentes en Amérique et remarquablement meurtrières.

Braxton Hicks (Transact., vol. XII, 1870) n'émet pas le moindre doute sur Taffinité des deux sortes d'infection, qui en Europe peuvent ne point se montrer avec un caractère très frappant de contagiosité et de similitude sym-

(tomatique, mais qui aill ipidémique intense (on sait phangitiques cutanées sont fi [u'on peut suivre du doigt la lance des deux zymoses.

Je résume en quelques lign àîts aussi nombreux et aussi

Tantôt c'est la coexistenc 'érysipèle dans un service c me épidémie propagée dans itteinte d'érysipèle comme ixemple remarquable, et con ihèses de Quinquaud, de Vi L-orain (1855).

Tantôt c'est l'alternance i merpérauxde l'érysipèle.

D'autres fois c'est sur un lémie d'érysipèles, de lymph Thlegmoneuses diffuses aus!

:lïez les femmes, et coïncider îouchées et les nouveau^nés,

Voici encore un exemple ii

En 1875, le D' Baird fut imi qui, d'ordinaire, très hei jtait pour lors aux prises sévissait uniquement dans se l'être lui-même le véhicule îaird de le remplacer, Il ver lernière années, SO cas d'infi lecin du voisinage dut encoi ine cause identique ; il avai assistant, qui le suivait d'or

temporairement, perdit aussi 4 femmes, et le propre frère de ce médecin, accoucheur lui-même, avait eu 2 ou 3 déces. Dans une ville très voisine, il y avait eu 20 cas de mort par infection puerpérale.

Or, il régnait pendant cette épidémie des affection^ malignés en grand nombre; Vérysipèle sévissait avec une grande intensité et frappait beaucoup de gens dont un grand nombre mouraient.

L^épidémîe cessa à partir de 1875, et depuis on n'a rien observé de semblable dans ce district.

En France, ce n'est pas la coutume d'observer des faits semblables, et je n'ai pas à en chercher la raison. Néanmoins, il est intéressant de faire ressortir le fait de la fréquence des fièvres éruptives et des maladies zymotiques à manifestation cutanée, bien plus grande en Angleterre que dans notre pays, ce qui explique en même temps la prédominance de la forme épidémique observée même en pleine province.

J*ai déjà dit un mot de Vecthyma, et je n*ai eu qu'une observation à citer : je n'en tirerai donc pas de conclusion spéciale.

J'aurai à m'occuper maintenant de l'influence de ceraînes autres maladies infectieuses sur la production des épidémies puerpériques. La scarlatine, le typhus abdominal, la rougeole, la variole seraient, d'après beaucoup d'auteurs, dans ce cas.

Cette question est fort complexe; il y a du pour et du contre; l'entente me paraît cependant possible, les maladies que je viens de nommer se rencontrant parfois dans les services d'accouchées, à telles enseignes qu'une autopsie insuffisante pourrait donner le change. M. Siredey a cité un cas intéressant de ce genre dans son mémoire. Je

raît désormais acceptable et pour en étudier tous les éléments, d'avoir rassemblé des faits expérimentaux du même ordre que ceux que j'ai mis en avant pour établir la pathogénie de la maladie chez la femme en couches. La question est d'un haut intérêt pratique et mérite qu'on lui consacre des recherches spéciales.

L'an dernier, je me suis livré à des études statistiques qui jusqu'ici m'ont démontré une nécessité de la plus grande importance : c'est la séquestration absolue de l'enfant, dès que la mère est soupçonnée atteinte d'infection.

Pendant la deuxième partie de mon internat dans le service de M. Lucas-Championnière, je me suis inquiété de savoir quelle était la proportion de la mortalité des enfants ayant séjourné un temps plus ou^moins long, près, de leur mère malade et ayant continué à être allaités par elle; elle est notablement supérieure chez ceux-ci à ce qu'elle est chez les autres.

Il est bien évident que la question présente des* difficultés sérieuses dans l'application de la prophylaxie. Le lait de la mère est supérieur incontestablement à toute autre espèce d'allaitement, et néamoins quelle anxiété, quelles hésitations ne doivent pas éprouver les médecins en présence de l'indication formelle de soustraire le nouveau-né à un contact impur, dès qu'on a observé chez l'accouchée les frissons de la fièvre avec les signes qui annoncent un commencement d'infection, si légers soient-ils !

I Les ophthalmies, l'ictère, la diarrhée, les vomissements

, bien plus fréquents dans ces conditions, sont souvent, j'en ai là presque certitude, les manifestations d'une contamination lente, mais réelle de l'enfant.

Je ne me hasarderai pas à risquer des chiffres, trop peu nombreux encore, mais je puis déjà affirmer que la séques*

dis que le mouton d'Europe et la souris commune sont rapidement tués par ces organismes.

Voici le fait de S. John Parry. De janvier 1870 à juin 1871, les quatre accoucheurs de Philadelphia Hospital, constamment en contact avec les accouchées malades, toutes atteintes gravement d'ailleurs (phénomènes nerveux intenses et suppuratif s rapides , avec eschares vul vai res etc . ) , vaquèrent comme d'habitude au soin de leurs accouchées de la ville sans avoir vu apparaître le moindre accident parmi celles-ci.

Et cependant, ajoute l'auteur, l'épidémie apparut par la suite dans la cité; mais comme son apparition fut plus tardive, certainement elle ne venait pas de l'hôpital mais elle se développa spontanément (sic).

Il suffit de rapprocher ces deux assertions pour juger à quel point la dernière est peu autorisée ; je passe.

Durant la même période, les mêmes accoucheurs, soignaient les blanches et les négresses, logées les unes et les autres dans le même corps de bâtiment, celles-ci au premier étage, celles-là au troisième. Les communications ne pouvaient avoir lieu que par le service médical. Il est néanmoins constant que la fièvre n^ apparut jamais chez les négresses^ même alors que l'on eut transporté quelques blanches malades dans leurs pavillons, et que la fièvre disparut temporairement de l'hôpital.

Bien certainement il existe des observations. J'en pourrais citer qui sont en désaccord avec celle de Parry. Néanmoins celle-ci n'en conserve pas moins sa valeur. Dans l'épidémie de Philadelphie, les négresses restèrent réfractaires, dans d'autres épidémies elles furent décimées tandis que les blanches résistèrent beaucoup mieux. Or Parry a soin de faire remarquer que la maladie sévissait avec une

que plus d'un pas a été fait dans cette voie par la patholo* gie expérimentale.

On sait que toutes les chances de succès des opérations de laboratoire reposent sur le choix d'un animal réactif : ainsi la septicémie, qui agit si rapidement inoculée au lapin, au cobaye, aux grands herbivores, rencontre des espèces réfractaires à des degrés divers, telles que le chien, le mulot, le chat : l'homme lui résisie jusqu'à un certain point ; il peut même en triompher.

Le chien et la poule sont réfractaires au charbon; j'ai déjà dit que le mouton d'Afrique selon M. Chauveau est dans le même cas. Mais il est telles conditions dans lesquelles cette résistance cesse d'exister. Le chien nourri exclusivement de végétaux prend assez facilement la bactéridie; la poule refroidie à la température normale de l'homme est admirablement inoculable et meurt rapidement. Quant au mouton d'Afrique, l'assertion de M. Chauveau, inattaquable dans le fait, trouvera probablement son explication un jour. Affaire de race, affaire d'inoculation primitive dans l'origine, c'est-à-dire dans les ascendants des animaux réfractaires : voilà bien des inconnues à débrouiller.

La vaccination préserve de la variole dans certaines limites; la syphilis diminue ses ravages, elle semble décroître d'intensité; certaines affections réputées contagieuses à l'excès ont disparu, d'autres se raréfient ou s'atténuent et sur le terrain où se sont épuisés nombre de contages, semblent germer de nouvelles maladies contagieuses.

Les causes de la résistance, obscures autant que les conditions de la vie chimique et physiologique intime des tissus, ont parfois leur source dans la thérapeutique. Le

Epidémie. — Encombrement.

Je laisse à propos de la définition de ce mot toute di cussion de côté. Il importe peu qu'Hippocrate c ses commentateurs, amis de la tradition historiqu lui attribuent une signification en rapport avec constitution médicale, que des auteurs modernes pli prudents s'abstiennent de la définir, que d'autres moi: discrets ou plus hardis bravent les traditions et montre une tendance accusée à rapprocher l'épidémie de la coi tagion parlesliens d'uneétroite affinité. Jetiensseuleme à fixer le sens que l'on s'accorde à lui donner dans le cad restreint de la fièvre puerpérale, toute querelle grammai cale ou historique écartée.

Le mot d'épidémie, appliqué à la fièvre puerpéral éveille aussitôt l'idée de l'apparition simultanée ou rap dément successive de la maladie, sur un grand nombre < nouvelles accouchées occupant un milieu limité, comr une salle d'hôpital, une maternité ou un espace pli étendu comme un quartier, une ville, une région. L trois termes importants de la définition comportent doi la triple notion : 1" de nombre, 2° de simultanéité ou t

dans les chapitres précédents me dispense de m'expliquér plus longuement sur ce qu'il faut, à mon avis, entendre par V encombrement. En résumé, Vencombrement crée r épidémie^ parce que : 1® il multiplie les germes morbides; 2^ il multiplie les contacts ; 3*^ il s'oppose à l'aération suffisante, à l'oxygénation du milieu, et j'ai déjà dit de quelle importance est l'abondance de l'oxygène au point de vue des germes septiques ; 4° parce que les conditions générales propres à l'agglomération elle-même influent sur la résistance des femmes en portant atteinte au fonctionnement physiologique normal.

Il resterait à étudier les physionomies diverses des épidémies ou plutôt les processus morbides qui paraissent spéciaux à certaines d'entre elles.

La forme diphthérique de la plaie, la septicémie rapide, la suppuration des séreuses, les désordres plus localisés dans le système sanguin, etc. Je ne suis pas en mesure de spécialiserce qu'ont de particulier ces différentes manières d'être de la maladie, mais je pense qu'on peut arriver à une solution satisfaisante de la question par des re^ cherches du genre de celles qui servent de base à ce travail pour les cas où il semble y avoir prédominance de telle ou telle localisation, de tel ou tel processus, je n'y insisterai pas; je crois, d'autre part, que la forme diphtérique qui est propre à la plaie vaginale a sa raison d'être dans la présence de microbes vulgaires, dont l'abondance extrême dans le milieu expliquerait l'action énergique à la surface des tissus lésés, et la formation de ces sortes de dépôts grisâtres, véritables eschares dont j'ai pu, chaque fois que j'ai eu l'occasion, constater la nature vraie, j'en «i parlé déjà à propos de l'étude de la plaie. Quant à la formation

horriblement décomposée, il s écoula up flot de liquide putride et des gaz en abondance, à tel point que la salle entière fut remplie d'une odeur fétide insupportable. La malade ne survécut que quelques heures, mais certainement elle remplissait toutes les conditions désirables pour créer une épidémie immédiate si on n'y avait pourvu.

Voici comment prit naissance une épidémie de fièvre puerpérale dans le service de la maternité de l'hôpital Cochin où, jusqu'au 23 mars, l'état sanitaire avait été excellent.

N® 46. — Une femme se présente pour accoucher. L'enfant est gros et le bassin est légèrement rétréci. La mère est en travail depuis 3 jours. Les membranes ont été rompues artificiellement depuis plus de 48 heures. De nombreuses tentatives d'extraction par le forceps ont été faites par plusieurs praticiens en ville. Au moment où elle arrive, le vagin donne issue à un liquide exhalant une odeur extrêmement putride. Température à 40**. Le travail s'effectue difficilement. L'enfant meurt pendant le travail.

Température à 41**. Etat général très altéré. Faciès spécial. Pouls fréquent et petit. C'est alors que la femme est couchée au n** 46. Peu après surviennent des symptômes graves. Le ventre de la malade est douloureux. Péritonite aiguë. Succèdent les différentes phases de l'infection puerpérale, qui évolue en l'espace de 5 jours, durant lesquels la température s'est maintenue entre 40 et 41*. — Mort.

A l'autopsie on constate le développement d'une lym phangite et d'une péritonite. Il y a également de la phlébite ; on constate de plus ce qu'on n'avait que soupçonné pendant la vie : une rupture de l'utérus.

N« 45. — Le jour où cette femme était couchée au n* 46, une autre femme était en travail. C'est une multipare très

Lccoachemt

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puerpérau ives, auxq] 'obuste et à ! 1" avril, ilier. Déchi -dire au to es deux ma iQDonce pai )tôaies de li darmants :

ftDche, 4 av lantes, fris >i des phéc ite, des phi bre infériei

jusqu'aux ux. Il j a d guère plus iioe anémie détaillée d<

u même m n accouche gué d'bém< lémorrhagi ^a malade e ips apparai:

(Voir égale

De ces 4 malades donc, 3 ont succombé, la premiè (n* 46) avec les traumatismes considérables que j'ai sign lés, et la deuxième (n" 47) avec une infection caractérisé Quant à la troisième (n" 43), c'était une femme extrêmeme anémiée, qui aurait probablement sans cela résisté à l'ii fectioD, et, en tous cas, chez laquelle l'affection a évol avec une grande lenteur, sans phénomènes phlegmasiqut Au moment où elle a été atteinte, le germe épidémiq avait déjà cédé à l'influence des moyens prophylactique Tout s'est donc arrêté là. On n'ignore pas que dans d ciirconstances semblables, ce ne sont pas deux, trois femm qui meurent, mais un nombre malheureusement bien pli considérable. En outre, la constitution médicale généra était d^s plus mauvaises, et la statistique était chargée < décès par maladies contagieuses de toute nature.

À ce propos, je dois rapporter le fait suivant, très inti resaant au point de vue de l'étude étiologique :

Tandis que je m'occupais des recherches que j'ai cons gnées déjà ayant trait à l'action des germea infectieux chi les malades précédentes, une cinquième femme moura dans des conditions qui, sans un examen attentif, eusseï pu passer pour identiques. Cette femme était accouchée 14 mars. Peu après elle éprouva quelques symptômes g néraux, qui furent rapportés à une obstruction intestina passagère. Néanmoins on la fit monter à l'infirmerie, c elle occupa le lit a' 42 pendant quelques jours. On lai redescendre ensuite dans les salles. Elle fut prise alors t phénomènes typhiques, si bien que la première idée futqi cette femme, qui avait passé un ou deux jours à peine dai le voisinage des malades infectées, avait été elle-même coi taminée pendant ce court séjour. Cependant la forme de ] fièvre continue, sans rémission, laissait place à un auti