CONTAGION PAR UNE VOIE AUTRE QUE LA PLAIE

Cette partie du sujet comporte l'étude de certains cas d'infection survenant véritablement en dehors de la contamination de la plaie chez des femmes avant le travail même, et, dans certaines mesures, atteignant des individus qui ne sont nullement en état de puerpéralité.

Je professe le plus grand respect pour les faits observés par des savants du plus grand mérite, tels que MM. Depaul, Tarnier, Hervieux, et il me semble injuste de rejeter ces faits sans examiner si, dans les circonstances ordinaires de la pathologie générale, il ne se présente rien de semblable. Je crois qu'il est facile d'y trouver plus que des analogies, des similitudes absolues.

Et d'abord envisageons les faits eux-mêmes. Il s'agit de jeunes sages-femmes empoisonnées par le séjour au milieu des malades pendant une période épidémique, de pleurésies purulentes contractées pendant la grossesse, de véritables infections purulentes, d'arthrites suppurées multiples (le rhumatisme puerpéral de Lorain), contractées dans un milieu toxique. C'est encore la question de la contagion

Doléris. i8

-nés qui revient avec les épidémies de péritolortalité énorme, sans plaie aucune, même en

phlébite ou de lymphangite ombilicale. Ce s maladies infectieuses, l'ictère grave, entre mant durant la gestation ; ce sont encore, si e l'obstétrique vétérinaire, les péripneumonies

frappant simultanément les vaches et les '.& épidémies de septicémie chez les agneaux :ontact de brebis atteintes épidémiquement iierpérale dans certains troupeaux (Herrieux,

lits sont vrais, et l'on peut ajouter, ils ne préqui ne soit d'accord avec ce que nous savons transmissibles. Le germe morbide existe inent, la plaie n'est pas indispensable à son inins l'organisme.

rd les observations les mieux établies, uellement M. le professeur Depaul : « Pendant

defièvre puerpéraleà la Maternité, une élève tait chargée d'une nouvelle accouchée atteinte •péritonite des plus graves ; un matin, cette lant à la malade les soins spéciaux que néces- ■tion fut vivement impressionnée et comme suf' î émanations qui s'échappèrent lorsqu'elle sou- 'ture du lit. Le soir même un frisson intense

ventre devint très douloureux, le pouls petit il survint des vomissements verdàtres, de la a tous les symptômes d'une fièvre puerpérale ractérisées ; la mort arriva en quarante-^uit mcontraà l'autopsie les altérations que prélellement les cas de ce genre ; seulement U

tissu utérin n'était pas altéré- La jeune fille était vierge. » (Union médicale 1855.)

M. Tarnier, qui cite ce passage dans sa thèse, regrette que les rapports du début du mal avec l'époque menstruelle ne soit pas signalée. Assurément il y aurait un intérêt réel à connaître ce point, mais le fait même de la coïncidence des règles n'est pas indispensable.

M. Depaul se demande si la maladie n'est pas contagieuse même en dehors de l'état puerpéral et du temps des règles. Certes, je ne doute pas un instant de la conviction de mon savant maître, peu d'hommes ont eu, comme lui, la courageuse loyauté de citer à la tribune académique les déboires de la pratique personnelle et de livrer à une critique souvent malveillante l'appréciation des faits, tout en lui signalant un danger.

J'oserai aller plus loin et je demanderai s'il existe une autre maladie que la septicémie la plus maligne, capable de foudroyer de la sorte et en quarante-huit heures ? Quelle zymosej si infectieuse soit-elle, tue de cette façon? Si l'on en excepte le choléra, la peste, et certaines maladies dont la malignité est restée traditionnelle, et si l'on considère les conditions spéciales d'identité dans le développement épidémique d'accidents puerpéraux aussi terribles, il ne me paraît pas possible d'en méconnaître la nature.

Quand on songe à ce milieu infecté où l'on voit mourir une femme sur quatre (octobre 1855) et trente-une sur trente-deux, au mois de mai de la même année, époque où la malignité de l'épidémie obligeait à faire le vide dans les salles, où cinquante-neuf femmes périssent en moins d'un mois, où la putréfaction envahit tout, où toute plaie devient gangreneuse, où les émanations des malades sont susceptibles de suffoquer par leur seule odeur, je demande

le pareille atmosphère, les constitutions 'ent résistera des! effroyables influences, on l'organisme frêle d'une jeune fille, tde la perturbation qu'entraîne l'époque imme la mieux constituée même, le méjs le coup d'un de ces troubles passagers rompent l'équilibre physiologique aux lison, période éminemment épidémique, s à éviter l'atteinte de l'infection, à croire aux faits avancés par M. Her- :ore moins des assertions de M. Tarnier.

■s deux maîtres éminents a vu l'infection es sages-femmes; il ne craint par d'afji-méme victime delà contagion. Barnes r sa propre expérience.

t. Tarnier rapporte deux cas nouveaux t. Durant une épidémie deux élève» sont le leurs règles, toutes deux ont les symla maladie : frissons, fièvre, péritonite, ux graves. L'une meurt en sept jours et ï le diagnostic, l'autre résiste après une

, il ne faut pas songer à incrimiiier une >as, ou tout au moins, même en faisant térine mise en état de réceptivité par la lelle, auxliquides exhalés par la matrice 'avorable au développement du germe core reconnaître que cette circonstance isté et, qu'en tout cas, elle s'éloigne sinnditions d'une plaie ordinaire.

len près de croire à une action septique ts Toies génitales, dans la fièvre puer-

pérale, mais, fidèle au principe de ressentialité, ii aime mieux s'en tenir à un mécanisme plus général de la contagion. C'est ici que l'induction lui inspire une opinion qui certes n'a rien d'incompatible avec les faits: « 11 est plus probable, dit-il, que les poumons par leur étendue leur activité offrent des conditions plus faciles à l'absorption et que souvent, sinon toujours, c'est par eux qu'a lieu l'empoisonnement. »

Hormis les questions d'importance, de fréquence, cette doctrine estenharmonieavecrobservation;jelerépète. Dans la dernière discussion à l'Académie une place a été réservée à ces cas qui ne sont explicables que par l'intoxication interne, c'est-à-dire par la voie respiratoire ou intestinale. Quel autre mécanisme d'ailleurs pourrait être invoqué pour expliquer la contagion de la plupart des maladies épidémiques telles que la variole, la scarlatine, etc.? Bien souvent il faut s'en tenir à cette hypothèse. La combattre serait nier le rôle de l'air, et le rôle de ce véhicule n'est certes pas à mettre en doute; je pense l'avoir prouvé. Dans les conditions ordinaires, on le sait fort bien, le tissu vivant se défend. Comme la surface granuleuse et vivace d'une plaie, comme l'épithélium en mue constante de la peau, de l'intestin ou d'une muqueuse quelconque, l'épithélium pulmonaire résiste à l'accès des organismes contenus dans le courant d'air respiratoire ; le milieu oxygéné et surchauffé du poumon en détruit ou en paralyse un grand nombre, c'est un fait d'expérimentation; l'intestin se protège d'une façon analogue. Tant que son vernis épithélial est intact, tant que l'effort, le mouvement vital se fait vers l'extérieur, tant que la chute incessante des cellules entraîne dans le milieu intestinal les germes qui auraient tenté de pénétrer les éléments anatomiques, l'absorption septique est im-

— «76 — rité et la vitalité du tissu le protègent des organismes.

idamment démoatré que les microbes des matières de la digestion, à tel point ■t la défense naturelle des tissus ne à leur immigration dans l'organisme, il -tout à|profusion. J'ai dit ailleurs que :s la mort on en rencontre dans la veine mais il n'eu est pas ainsi pour tous les le non plus n'est pas dans ce cas. Dans ]topsies on ne rencontre point de germes à moins que ta maladie qui a déterminéla iureseptique. Or si une cause quelconque ; de la muqueuse, ou augmente la proporoit d'une façon absolue par l'introduction aces septiques par la voie digestive, soit ve par arrêt du cours des matières fécales, la lutte deviennent inégales et la septicé- Schweninger en 1866, Hemmer, Coze et ;yer, Legros et bien d'autres ont par des :ates mis le fait hors de doute. En 1873 is sa thèse de doctorat sur la septicémie que de cette façon les accidents qui surlernie étranglée, l'obstruction intestinale, est vrai que la stercorémie, mot qui ne le suffire & la plupart des auteurs que ;t lorsque Stich, cité par Griesinger, dit animal porte toujours dans le contenu it-être aussi dans celui de l'exhalation latériaui de l'intoxication putride, il n'a

en revenir aux découvertes plus récentes,

aux beaux travaux de Pasteur, pour subsituer aune théorie vague un fait absolument précis.

Là ou les microbes septiques existent dans l'intestin, ils existent dans Teiiu, ils existent enfin dans Tair, lorsque Tatmosphère est viciée par deç centaines de foj^rs putrides (1).

Quoi d'étonnant alors que la contagion s'opère par le véhicule aérien ou par la voie intestinale î

Pour ce qui est du poumon en particulier, ne voi1>-«on pas chez les ouvriers vivant dans un milieu souillé depous* sières inertes, végétales ou minérales, ces particules pé-* nétrer le poumon et, à la faveur des congestions nées de l'irritation chronique que leur présence détermine, traverser répithélium, pénétrer le parenchyme et déterminer des lésions chroniques? L'anthracose pulmonaire n'a pas une autre origine. Pourquoi les organismes animés n'agiraient

(1) Ces microbes, quels sont-ils ? Sont-ils tous septiques ? Que doiton entendre par septicémie ? Voilà tout autant de questions auxquelles il serait difficile de répondre d'une manière absolue. A la vérité, Pasteur a, dans une circonstance, isolé un organisme qu*il a merveilleu« sèment décrit ^t dont Faction est mortelle à coup sûr pour les petits et même pour certains animaux. Mais cet organisme n'est pas le seul, on en connaît au moins trois différents au laboratoire de Técole normale, et quand Je dis connaître, cela signifie qu'ils ont été Isolés, déterminés arec leurs principaux caractères.

Les Allemands, un grand nombre d'entr'eux du moins, adeptes des idées de Billroth, semblent ne voir partout que la septicémie. Tout organisme pénétrant l'économie par une plaie est septique ; le microbe qui détermine la suppuration est septique. Si par le mot Septique^ ila prétendent définir uniquement la nature des accidents infectieux des plaies, c'est bien, mais je me suis expliqué précédemment à ce sujet. Je devais y revenir ici pour établir qu'il n'est pas nécessaire qu'un germe pénétrant une plaie, pour être infectieux, soit de nature septique dans le sens vraiment scientifique du mot.

linf deméme? La preuve es irant d'air respiratoire, rhardt a démontré que la ] s de ses formes, la forme ]

surtout chez celle quia se aternités des femmes encei ctus septiques ou pjogéni Id plaident dans le même

quant à la muqueuse { itruatîon, il est un fait que les maladies saiso mmes à la période mens1 iS. Je me suis attaché c 1 et j'ai rencontré peu d'es l'est même pas toujours n< ■tendue de la muqueuse ut ip libre à l'iafectioa vena:

ion à la septicémie surven olypes utérins. Cette anni me jeune femme dans ée n'avait pas un centime it à la coupe les veines e [>artir de ce point et gagn

une péritonite généralist

Durant la vie il s'était pi vait eu beaucoup de pe aies à l'arrivée de la m aat quelque temps des it imbre de sept et huit par ji . La situation ne s'aggn k dans un service de chiru:

main les phénomènes d'in:

de dix jours, reparurent, etelle succomba rapidement avant d'avoir été débarrassée de son polype. L'examen et les cultures du sang du pus me démontrèrent la présence des microbes septiques. Des inoculations faites avec le sang furent positives.

Je n'hésite donc pas à admettre dans les circonstances spéciales dHnfection excessive du milieu, et de prédispositions spéciales telles que l'époque menstruelle, un catarrhe gastro-intestinal peu grave en soi, en dehors même de ces conditions chez un individu en état de réceptivité actuelle, que la contagion de l'affection médiate par l'air et la voie digestive ou im>m.édiate par la muqueuse utérine pendant les règles, doit être considérée comme un fait positif d'ordre rationnel et en accord avec le mode de contagion de beaucoup d'autres maladies transmissibles ; en tout cas, l'explication en est naturelle et raisonnable. — Si de pareils faits ne se présentent pas à notre époque, c'est que justement les conditions infectieuses internes, les épidémies meurtrières ont disparu de nos maternités. — Et puis, sommes-nous en mesure d'affirmer la nature exacte du poison qui existait alors? Des observations de ce genre n'orot pas été reproduites récemment ; mais d'après ce que nous savons, il est permis de s'en tenir à l'idée de la septicémie telle que nous la connaissons, ou plutôt telle qu'elle se présente sous une de ses formes chez les nouvelles accouchées.

Un dernier mot à ce sujet.

Je tiens à ne pas m'éloigner de mon principal thème, mais il m'est difficile de passer outre sans faire une courte excursion dans le domaine de la pathologie médicale.

Il existe une affection dont la dénomination diffère assez de l'idée générale de son entité, la méningite cérébro-spi^

cette maladie que les anciens avaient i6- 1 bien préférable à mon btIb de flhvre pu- :ive fever des Anglais).

e chacun sait, caractérisée par des su|>i dans les plèvres, les articulations, les ies. J'en ai, cette année, observé un cas ael j'ai déjà fait allusion, chez un bomire l'H6tel-Dieu avec tous les signes d'une e. Le lendemain de son entrée il fut pris )les (il mourut en moins de deux jours au

général très grave). L'autopsie montra tes suppurations dans la plèvre et lesar-

qu'une méningite cérébro-spinale, avec s flaques purulentes.

lits il en existe d'autres du mâmo ordre.

:essivement, le mois dernier, à la Société I observations avec pièces A l'appui, d'inde cause interne ayant leur source, deux, onie avec lymphangite supputée, et la le suppuration spontanée d'un kyste hytitvolume. M.Yerneuil asignalé ces faits z ans, et j'ai retrouvé cinq autres obsçren Allemagne, de pneumonie suivie â'in- :, avec arthrites, méningite et phlébites : n'y insiste pas; ces faits sont publiés et e répéter des observations bien connues. le le pins, c'est la façon épidémique en >nt ces cas se montrent, et c'est surtout ignalées par l'abondance des épidémies de ttte année-ci a été remarquable par le mortalité occasionnée par des épidémies

infectieuses. La statistique démontre que la constitution médicale était des plus mauvaises.

Ce qui me frappe encore, c'est la coexistence de faits du même genre chez les accouchées, et je m'explique très bien les observations que j'ai déjà citées dans les maternités encombrées de malades infectées.

Assurément, je n'ai pas pu faire de recherches spéciales de chacun des cas que je rappelle, au point de vue du germe morbide, mais j'ai poursuivi avec le plus grand soin et le plus grand intérêt l'étude microbiologique de mon malade atteint de méningite cérébro-spinale.

J'ai trouvé dans le sang de cet homme, avant et pendant la vie, l'organisme en chapelets et en couples composés de grains volumineux identiques à ceux de l'organisme isolé, chez la malade de la Maternité qui fait l'objet de l'observation.

En présence de ce concours d'une preuve à laquelle je ne m'attendais pas, je mesuisdemandé, en somme, qu'est-ce qui sépare bien nettement la forme suppurative de la fièvre puerpérale à localisation dans les séreuses, de la fièvre purulente ou méningite cérébro-spinale, sinon l'existence de la plaie là, et son absence ici : comment ne pas songer alors à un rapprochement entre cet exemple, dont la force s'augmente des faits nombreux du même ordre que je viens d'établir précédemment, d'une part, et entre la contagion observée chez les femmes enceintes avant l'accouchement, chez les nouveau-nés quelque temps après leur naissance, chez les sages-femmes de la Mater- -nité, et chez les animaux même, d'autre part? Ici, il y a non seulement identité probable de la cause, mais aussi identité de lésions; en outre, la plaie manque dans les deux cas. De plus, nous voyons dans certains de ces faits l'in-

:er par le poumc beaucoup de pie

:lureï Qu'il n'y I septicémie ou ; hypothèse htiï aller trop loin q lique septique, < îut être aussi n< ctioDS peut-étr< ide, mais dont iippuratioa (ut i

à ce sujet) ; h mportaote par-< roie physiologie oin d'une plaie, at dont les con i cas ï D'abord, est biea entend tat physiologiq ît si originalem es cliniques, ei iique, à l'altéra rement chez le es d'infection

aiguës qui s'e

lélivrance les i l'accroissent m^ ment : choc trai sang, etc. Mais est l'existence

la contagion médiate toute son importance, il me S( bien difficile de ne pas accorder à la plaie une prépi rance réelle, et, en tout cas, rien ne peut enlever aua matériels leur valeur. Que l'absorption ne se fass uniquement par la plaie utérine, soit; mais il n'es contestable que c'est par cette voie seule que l'on suivre mathématiquement pour ainsi dire, et pas i d'après les recherches dont j'ai donné les résulta nnarche visible, constatable de l'infection.

Malgré que la doctrine de la contagiosité de la puerpérale paraisse aujourd'hui une notion cou: vulgaire même, pour l'immense majorité des accouc français aussi bien qu'étrangers, il n'en faut pas i reconnaître qu'elle compte quelques réfractaires, I Mathews Duncan, Hodge, Meigs, Parry, etc.

Il m'eût été facile d'amonceler nombre de militant en faveur de la contagion, dans lesquels oi dire qu'elle se montre évidente, indiscutable et tels, qi firmation positive de cette doctrine en ressortirait manière irréfragable. Les livres, les journaux et semés en quelque sorte, et il n'est peut-être pas coucheur sincère qui n'ait à citer une ou plusieurs obi tions, dont la bizarre étiologie et les circoostance cialea qui l'ont accompagnée ne dénote à un haut le caractère contagieux de l'infection puerpérale.

Je l'ai déjà dit ailleurs, il n'est pas de discours, d eussions dans les sociétés savantes, de monographi la matière qui ne laisse àunesprit impartial lacon> de cette vérité. J'ai envisagé ainsi la question tout à 1 en essayant de formuler méthodiquement, d'après le

urs, les conditions et les modes divers é de la ûèvre puerpérale, ntenant essayer de vider cette vieille ontagionnisfes et les non contagion-

, et avec le plus grand soin, les trae j'ai nommés plus haut. J'ai médité nt donné lieu à de telles vues en opavec l'opinion admise, et je n'ai pas stater que leurs objections sont toutes ement basées sur des expériences ou >bantes.

tffet ? La fièvre puerpérale peut ne pas ent daos une salle, dans un hôpital, in cas avéré, grave, mortel même. Il e que le médecin, !a sage-femme, la véhicules empoisonnés qui transutre de leurs clientes le germe fatal :. Je cite textuellement Parry, qui acinoculabilité de la fièvre puerpérale et lement admet la maladie comme conpas admissible que la route du méune large traînée de sépulcres, et que ivrait être une bénédiction puisse se lédiction (curse). » Eh bien, quelque paraître à l'accoucheur américain cette ble, au cœur du médecin, que de ent viennent l'appuyer, que de télent, dont je n'ai rappelé qu'un petit

jamais dit que toute femme doit être iroche du médecin ou le voisinage de

la nourrice, môme supposés porteurs de germes ; on n'a jamais nié qu'il n'y eût des sujets réfractaires, que certaines conditions ne fussent indispensables à la contagion, que telle ou telle circonstance pût la favoriser ou l'entraver. On ne peut mettre en doute qu'un germe morbide ne se diffuse dans un milieu sain, par exemple, et que cette diffusion n'en diminue notablement les dangers; que l'aération, enfin, et en dehors de la qualité du sujet, son état de santé antérieure, sa résistance, les soins de propreté et autres dont on l'entoure, les précautions prises par le médecin ou bien les pratiques thérapeutiques mises en usage, etc., que tout cela ne modifie, selon toute apparence, le rôle des germes et leur intensité d'action.

On voit quelle place est donc naturellement réservée à V exception apparente y avec faits négatifs. Mais soyons se-vères à V exception suivant le précepte de Pascal, rappelonsnous qu'un ou plusieurs faits négatifs ne peuvent prévaloir contre un seul fait positif observé avec tout le soin et dans toutes les conditions désirables. Et si un seul fait judicieusement observé a une valeur réelle, combien plus encore des milliers de faits semblables ne doivent-ils pas entraîner la conviction ?

Sans vouloir m'étendre sur ce point si connu de la transmissibilité des maladies reconnues contagieuses, je rappellerai en deux mots que pareilles objections ont été subies contre l'idée de la transmission de la variole, de la fièvre scarlatine, de la fièvre typhoïde, de la fièvre jaune, du typhus, etc., c'est-à-dire des affections reconnues aujourd'hui pour les plus incontestablement transmissibles par contagion médiate ou immédiate. Que si les partisans quand môme de la spontanéité ont voulu voir dans les cas exceptionnels de résistance à la contagion médiatela preuve

'ité de l'acte organique le l'écoDomie pour la pt ue je rappelais tout à 1'] rds, car ils ne basent U ons pour affirmerune i y a-t-il encore aujoun s de la spontanéité d< ije faisais allusion toi ,e de la transmissibiliti le sa manière d'être ou i contage ou de la subii qu'un organe malade 'aible ne fournisse à 1i 'orable où le germe évol eus minoris resistentiœ , définitive il y adesorg iladie; il y en a qui ird'hui, c'est-à-dire do nt changé, et cela dans i Il y a des organismes r ce qui est des manifc nfluence morbide. Le :i alors par l'intensité ] ysiologique anormal, e it d'ailleurs le propre de , d'affecter l'économie 1 lème est cause de l'obs ysionomiquedessympt die d'un sujet à l'autre le transmis au premie m( susceptible de coi ivant, qu'il conserve !

Nous ne conoaissons pas les lois qui régissent l'exisl des germes, leurs modifications leurs conditions di ou de mort, et partant nous ignorons dans quel es sont plus ou moins nuisibles, dans quel cas ils produ tel ou tel phénomène local ou général dans un miliei vant; et ce qui précède est vrai de toutes les mali contagieuses ou inoculables. Un sujet vacciné devient v nifère, un varioleux fournit la contagion variolique culable, la salive du chien enragé, le mucus du cl morveux ou farcineux communiquent la rage, la mi le farcin, mais, je le rappelle, pas toujours, pas dans t( les conditions, pas à tous les sujets indiflféremment loi n'en est pas moins générale, les cas négatifs ne peu et ne doivent pas servir de thème à une doctrine qui draît à intervertir l'importance des faits et à les accaj au profit de l'exception qui deviendrait alors injustei la règle.