PREMIÈRE PARTIE

Revue critique de l^bistoire de la fièvre puerpérale.

Avant d'aborder le côté principal de la question, il me paraît utile d'envisager, sous forme de revue critique^ l'état actuel de la science sur les maladies puerpérales infectieuses, en rappelant, au préalable, les principales doctrines qui ont régné à cet égard aux différentes époques et dans les différents pays.

Ceci me tiendra lieu d'historique. (Je ne saurais mieux faire que de renvoyer dès maintenant à la bibliographie très complète de M. Quinquaud (th. de 1872) pour de plus amples renseignements.)

La doctrine hippocratique de la rétention des lochies et de la décomposition des débris placentaires comme origine des accidents puerpéraux était le prélude bien évident des idées modernes. Elle se répéta de siècle en siècle. Winckel dans son Traité des maladies puerpérales (Berlin, 1869, p. 284, ch. VII) énumère d'après Eisenmann (1837) la liste des adeptes d'Hippocrate : Galien, Avicenne (1000), Eucarius, Rhodion (1532), Mercatus (1570), Victor Trincavellus (1597), Roderic à Castro (1603), Michœlis (1615), Sylvius, Rivarius (1625), Boerhaave (1629), Sennert (1631), Sjdi

ham (1683), Stàhl (1690), Heistei* (1711), Maurlceau (1Î12), Strother (1718). Fried. Hoffmann (1742), Burtoû (1751), Smellie (1762), Astruc, Fauvarcq (1765), Johnson (1769), ctTiasot(1795).

A l'idée première, qui était uniquement une hypothèse étiologîque hasardée; s'ajouta avec le progrès scientifique une conception pathogénique plus réelle, celle de lajputridité : les matières retenues par le fait de^l'inflammation ou du spasme des vaisseaux utérins pénétraient de proche en proche {Vintêrieitr) et les organes ; il en résultait une fièvre putride.

La théorie des métastases laiteuses que nous attribuons en France à Puzos (1686) n'eut qu'une vogue relativement éphémère parmi les médecins, si on considère surtout les racines profondes ^u'a prises dans le vulgaire cette doctrine du lait répandu soutenue en France par Lîeutaud (1750), Sauvages (1740), Astruc, Levret (1766), Deleurye (1777), etc.

Si on veut bien réfléchir que toutes les notions qui ont eu cours durant le xviii* siècle sur les fièvres attribuaient aux conditions atmosphériques et aux émanations miasmatiques de l'air le rôle pathogénique principal, il sera bien aisé dès lors de reconnaître que lorsqu e Strother, en 1718, c réa le mot de plèvre vueryérale, la p athogénie de la mala- J^C** V^ . die y était implicitement contenue, aussi complète qu*onV *^^ ^ <.. est arrivé à la concevoir â l'époque actuelle. En d'autres'^ / i^

termes, l'auto-genèse (lochies) et l'hétérogenèse (miasmes aériens) de Vinfection puerpérale (fièvre putride puerpérale) étaient désormais trouvées. (On verra plus tard ce qu'il faut entendre par ces mots.) A partir de la deuxième moitié du xviii« siècle jusquô

vers le milieu du dix-neuvième, trois doctrines se parta<gent l'opinion.

L'une, qui était née avec les progrès de Tanatomie pathologique, ne voulait voir dans la fièvre puerpérale qu'une lésion ou un ensemble de lésions évoluant séparément. S'assimilant plus tard la théorie du phlogistique^ elle définit la maladie comme étant une inflammation ; seulement les opinions se partagèrent sur la localisation. La métrite, la métro-lymphangite, la phlébite, la péritonite eurent leurs partisans. Clarke, en 1787, groupa ces altérations diverses dans une vue d'ensemble et essaya d'en former le faisceau des désordres anatomiques de la fièvre puerpérale. Son travail est déjà un très bon résumé anatomo- pathologique des grosses lésions.

L'autre, conservant l'idée médicale dominante, considéra surtout le caractère général et spécifique en quelque sorte de la maladie ; elle continua la théorie de l'entité, mais elle en varia la formule. C'est ainsi que la fièvre puerpérale devint suivant les époques la fièvre gastrobilieuse ou la fièvre entéritique séreuse, etc., etc.

Les deux doctrines ne furent pas sans s'influencer réciproquement et, lorsqu'à partir de 1779, Johnston -et Hunter avec leur nombreux adeptes de tous les pays eurent concentré (et cette opinion fut réellement dominante) toute l'importance dé l'affection dans la péritonite, Schônlein (1832) et d'autres n'admirent cette façon de voir qu'en cherchant à y ramener l'idée ancienne. Ils considérèrent à la péritonite puerpérale une forme septique^ une forme éréthique, une forme syncopale^ une forme typhoïde^ etc. Pour eux, la maladie variait d'aspect suivant le génie épidémique : la lésion, la péritonite restant d'ailleurs toujours identique.

Cependant une troisième doctrine s'était discrètement transmise, qui avait conservé pour objectif principal, sinon 3

unique, l'utérus, en s'efforçant de relier entre elles les î

lésions qui avaient pour origine la métrite. Elle se résumait en 1854, dans le travail de Meckel, de la façon suivante : métrite du col caractérisée par des lésions inflammatoires avec suppuration, donnant, sous l'influence de la décomposition putride des lochies, naissance à la forme grave de la lièvre puerpérale ; propagation de l'inflammation aux annexes ; de là : lymphangite, phlébite; généralisation plus grande encore : arthrites purulentes, suppuration des séreuses, infection purulente généralisée.

Le traité de Meckel que l'on peut considérer comme à peu près parfait, et encore aujourd'hui il serait bien difficile d'y ajouter quoi que ce soit de bien important en fait de lésions macroscopiques, tout en rassemblant les éléments épars de la doctrine qui considérait T utérus comme le point de départ des autres lésions, ne fut qu'une synthèse puissante surtout étayée par deux séries de travaux : les uns purement anatomiquesy les autres plutôt du domaine de la, pathologie générale.

Il faut citer pour ceux de la première sorte : Dance (1824), de Baër, Luroth (1827), Tonnelé (1830), Danyau (1829), Mercier (1838), qui étudiaient les altérations de l'utérus, l'endométrite inflammatoire et gangreneuse (putrescencia uteri de de Baër); Delaroche (1783), Bichat, Gasc (1801), Laënnec (1802), Pinel (1803), Capuron (1810), Beaudelocque (1830), en France; Burns, Armstrong, John Davy, Franck, Wentzel, Horn, Haless, Siebold Grof, etc., à l'étranger qui envisageaient plus particulièrement la péritonite^ dont ils firent la lésion importante de la fièvre puerpérale.

rioléris. 2

Ënlini dans le second ordre de faits, ce furent les premières théories accréditées de l'infection purulente, ses lésions, ses causes et son mode de développement ; théories appuyées sur la notion des lésions locales primitives dans le système génital, et sur celles des lésions secondaires plus générales, issues de la résorption purulente.

La conception de Meckel était complète.

Je néglige à dessein la théorie nerveuse de Sindelin, Dugès (1824), et Winterberger (1830), inspirée à ses auteurs par les phénomènes ataxo-adynamiques fréquents de la maladie.

Quatre ans plus tard, au signal donné par Guérard, se déroulait à la tribune académique médicale française la célèbre discussion que tout le monde connaît et qui fournit à de nombreux savants Toccasion de déployer un véritable talent oratoire dans ce brillant tournoi qui n'occupa pas moins de dix longues séances.

Je renonce à donner ici une analyse des discours prononcés à cette occasion ; j'aurai à revenir souvent dans le courant de ce travail sur les idées qui furent émises.

Il me suffira pour l'instant de mettre en relief l'essence des doctrines qui eurent chacune leurs défenseurs.

La première, celle de la localisation mise en avant par récole anatomique fut représentée par Bouillaud, Cruvei- Ihier, Cazeaux, Jacquemier, Legroux, Velpeau, Piorry,etc. ; mais bien des variations s'opérèrent dans les esprits au cours de la discussion, et lorsque Guérard, à la fin, résuma les opinions, la plupart de ceux qui primitivement étaient lo— calisateurs purs avaient subi l'influence de Trousseau, et ils se rangèrent ù l'avis que la fièvre puerpérale relevait de lésions primitives génitales, compliquées par îa suite

de lésions secondâii*es générales, du fait de TitifectioTi purulente. L'assimilation dé T utérus avec une plaie chirurgicale fut le résultat de ces deux ordres d'idées.

Cazeaux seul resta nettement localisâteur.

La deuxième doctrine fut celle de Tessentialité. Dubois, Depaul la défendirent énergîquement. La fièvre puerpérale analogue au typhus dépendait pour eui d'une influence extérieure primitive, exerçant d'abord son action sur le sangf et frappant ensuite l'organisme aux points prédisposés tels que l'appareil génital, le péritoine, mais exerçant surtout une intoxication générale par typhisation du milieu Sanguin et réaction morbide des organes. La contagion de la maladie leur paraissait démontrée. Il y eut aussi des partisans éloignés des deux doctrines principales. Ainsi Beau croyait a une diathèse inflammatoire dépendant de raltération du sang, et reprenait de la sorte l'idée de Voillemier.

Piorry, tout en admettant la théorie de la plaie utérine avec des phénomènes de résorption secondaire, n'était pas loin d'admettre aussi un tfiruê ùontdgiêUX.

Hervez de Chégoin n'y voyait que deux formes différentes d'infection septique, originaires de Tutérus malade î l'infection purulente (pyémie) et Tinfectiou putride (septicémie).

Néanmoins, à mon sens, la conception delà fièvre puerpérale, telle qu'on la comprend aujourd'hui à peu près partout, fut celle de Piorry, basée à la fois sur le triple élément : pyohémie, septicémie et mrus transmissible.

Des points obscurs restaient encore ; il eût fallu établir bien nettement la relation entre l*endométrite et les lésions générales» Les travaux deNonat, Botrel, Tonnelé, Béhier, Duplay, Moreau, Cazeaux, etc., sur la lymphangitêr èj^fè^^

phlébite visaient surtout ce résultat en expliquant par la diffusion de rinflammation la diversité des lésions et la variété de formes de la maladie qui en dépendait.

Si les localisateurs avaient serré d'assez près le mécanisme anatomique de la pathogénie des lésions, les essentialistes eurent, il faut le leur reconnaître hautement, un mérite dominant à mes yeux, celui de ne pas perdre de vue les faits inexplicables encore par la théorie adverse, et de mettre en avant avec une grande hardiesse Tidée de Faction extérieure du miasme, du virus transmissible, que la science d'aujourd'hui a simplement expliquée sans la modifier notablement. Sur l'essentialité jointe à la transmissibilitéy il était facile d'asseoir la doctrine de la contagion et de l'épidémie.

L'École française n'eut guère de préoccupations, il faut bien le dire, du seul côté pratique de la question, et entraînée par la discussion théorique sur la nature de la maladie, elle oublia ou peu s'en faut d'étudier les moyens d'y soustraire les nouvelles accouchées en prévenant le développement du mal ou en le jugulant.

Les discours de Dubois et de Depaul, les thèses de M. Tamier et de Lorain marquèrent seuls un progrès, réel dans ce sens.

Depuis 1858, époque de cette mémorable discussion, peu de travaux ont paru sur la question, sinon des traités didactiques et quelques excellentes monographies, grâce auxquelles l'étude des lésions a été poussée encore plus avant et sur lesquelles je reviendrai plus tard.

Il est difficile de croire que sur le terrain de la pratique les opinions ne se soient pas modifiées. Tout est oscillation et doute quand il s'agit du salut des malades, de l'application d'un remède à un mal dont la nature est ignorée ou

à peine soupçonnée^ Ce doute, ces oscillations sont ceux de notre époque.

Un grand courant a fini quand même par dominer dans la science à l'endroit de la fièvre puerpérale. I/étude de la septicémie basée sur les phénomènes découverts par Simpr son, Velpeau, Bilroth, Verneuil,etc., complétée par les connaissances modernes sur les lésions anatomiques dévoilées par le microscope, ont fait confondre la pathogénie des accidents puerpéraux avec celle des accidents infectieux des plaies.

D'autre part, la doctrine de l'essentialité sous sa forme ancienne, abandonnée généralement, tend à revêtir un aspect nouveau avec le progrès scientifique. J'essaierai de montrer plus tard comment l'accord est possible entre l'école essentialiste ancienne et l'école moderne.

Tandis qu'en France, la question de la fièvre puerpé-^ raie était pour ainsi dire restée dans le domaine de la doctrine pure, elle avait été transportée à l'étranger sur le terrain de la vraie pratique.

Il faut reconnaître que la discussion suscitée par Guérard, en 1858, avait eu pour point de départ des travaux étrangers surtout.

C'étaient d'abord une lettre du professeur Faye (de Norwège), sur le traitement de la fièvre puerpérale (31 juillet 1841), ensuite une lecture de M. Arneth, sur le procédé employé par M. Semmelweiss, pour empêcher la propagation de la fièvre puerpérale dans les salles de la Maternité de Vienne (7 janvier 4851)

Vers la même époque les ouvrages deEisenmann (1837), Meckel (1854), Gilberschmidt (1859), avaient déjà fait jus-.

ticedes opinions de leurs prédécesseurs, telles que celle de la rétention des lochies avec Stahl, Hoffmann et les noms cités en commençant pour défenseurs ; celle de la métas* tase laiteuse soutenue par Willis (1662), qui l'avait puisée dans les idées plus anciennes de Mercurialis, et adoptée ensuite par Van^Swieten, Boldinger, Schmucker, Plenk, Henkel, Krantz, Sachtleben, Roër, Fisher, Hecker, Wen-» zel, etc. (xvii* etxviii'^ siècle) ; celle des partisans de Thu^ morisme (les liquidistes), qui à la suite de Autenrieth, Schmidtmûller, Carus, Jœrg, etc., masquaient sous une nouvelle doctrine l'ancienne idée de la métastase du lait et des lochies ; celle de Tessentialité avec StoU et ses élèves ; enfin celle de Tentérite admise d'abord par Eisenmann luif> même, mais bien vite abandonnée, qui avait pour auteurs Wetfort et Harless. Au milieu du xix* siècle, l'école anato-* mique et Técole essentialiste mitigée se partageaient l'opinion. La première, née des idées de Plater (1602), avec l'appui de Funken, Nœgele, Windish, Luh:(, Franck, Wenzel et Haless ; la deuxième était représentée par Schônlein, fervent adepte des idées de StoU, et les élèves de ce dernier.

Depuis cette époque, il n'y a guère à signaler en Allemagne de modifications dans les opinions surla fièvre puerpérale. Mais les travaux nombreux que suscitèrent les épidémies dans les services de chirurgie, l'implantation croissante de la doctrine de la septicémie, susceptible d'atteindre toutes sortes de plaies, et les écrits auxquels elle donna lieu, avaient progressé fortement et avaient en même temps préparé l'avènement de la même idée dans l'obstétrique.

C'était donc une opinion presque absolument établie que la fièvre puerpérale des nouvelles accouchées ne dif»