SI

ferait pas des accidents chirurgicaux des plaies, lursqu'eut lieu en 1878 la réunion du Comité de la fièvre puerpérale, nofnmé parJa Société obstétricale de Berlin. Un rapport fut publié (in Zeitschrift fur Geburtshulfe und Gynâkologie) et adressé à l'autorité compétente ; j*y reviendrai.

Quant à la thérapeutique et à la prophylaxie, elle avait été établie d'après les indications précises de Semmelweiss, sur lesquelles j'aurai à m'étendre à propos de la deuxième partie de ce travail. Il faut bien dire que malgré leur caractère rationnel, ces pratiques de propreté et de surveillance spéciale des nouvelles accouchées, aussi bien que de ceux qui les approchaient, étaient insuffisantes et leur apparente inutilité les fit tomber relativement en désuétude.

C'est un peu ce qui est arrivé à la chirurgie durant la même époque, lorsque les topiques antiseptiques connus, ne pouvant prévaloir contre l'infection et la mortalité dans les hôpitaux restant effrayante, les chirurgiens songèrent à abandonnerle couteau dans l'espoir de supprimer l'infection de la plaie en supprimant la plaie elle-même.

Mais il est incontestable que la préoccupation dominante en Allemagne, comme en Angleterre, resta celle de la prophylaxie. Boëhr, Leyden, Hildebrandt, Winckel, en ont indiqué et méthodisé les préceptes.

J'aurais à établir de la même façon la marche des idées en Angleterre : je ne m'y arrêterai que très peu, car j'ai déjà cité bien des noms attachés aux anciennes théories. Qu'il me suffise de rappeler ceux de Sydenham, Boerhaave, Smellie, à propos de celle des lochies anormales ; Hufeland , pour les métastases laiteuses. Mais la doctrine qui régna le plus longtemps dans ce pays, fut celle de l'essentialité

de la fièvre puerpérale» que Millar, MaDuing, Buttler, Cooper et Denman considéraient comme une fièvre gastrique bilieuse y tandis que Jenner, White, etc., la rapportaient à une entérite séreuse fébrile.

Les anatomistes eurent leur tour et essayèrent de faire prévaloir la doctrine des localisations. R. Lee fut au début un fervent de cette manière de voir.

Malgré tout, l'idée dominante reste toujours celle de l'essentialité, liée elle-même à celle de la contagion. Car, tandis qu'en France, malgré le nombre et l'autorité des travaux étrangers, malgré les observations si frappantes pourtant, apportées par M. Depaul à l'Académie, malgré les importants écrits de MM. Tamier et Lorain, on doutait, comme on continue peut-être à douter encore, de la contagiosité de l'infection, la question de nature mise un peu de côté était primée en Angleterre par tout ce qui touchait à la prophylaxie et à Ja thérapeutique de la maladie ; Gordon, Armstrong, Gooch, Ramsbotham, Holmes surtout et bien d'autres encore établirent et soutinrent successivement la doctrine de la contagion. Les relations de l'érysipèle avec la fièvre puerpérale, l'affinité de cette dernière maladie avec d'autres accidents septiques devenait une notion courante.

Etat actuel de la science.

Où en sommes*nous aujourd'hui des traditions du passé et comment les accorder avec les doctrines nouvelles? Tel est l'intéressant problème que je me propose d'étudier dans une revue rapide de l'état scientifique en France et à l'étranger sur la fièvre puerpérale.

Maladie essentielle,, entité morbide, ou bien infection pyohémique et septicémique, la fièvre puerpérale, je ne vois aucune difficulté à employer ce terme^ est, dans l'acception la plus complète du mot, une intoxication. Cette opinion est générale, elle ne compte pas aujourd'hui un seul adversaire. Les localisateurs les plus convaincus ont renoncé depuis longtemps à considérer dans la maladie la lésion seule.

La lésion n'est pour eux qu'un phénomène nécessaire : nécessaire, lorsqu'elle est primitive, comme la plaie uté^ rine^ pour donner accès au poison ou lui fournir un foyer de développement ; nécessaire, lorsqu'elle est secondaire, comme les métastases organiques, qui ne sont que l'effet de l'introduction du poison dans l'économie ; nécessaire, lorsqu'elle est intermédiaire, si je puis ainsi dire, comme la phlébite, la lymphangite, qui ne sont que les traces du

passage de la substance toxique, de rélément septique quel qu'il soit, et qui lui servent de portes d'entrée dans l'organisme.

La question se limite donc pour eux à l'infection par la plaie ; la condition sine qua non de la toxémie c'est une surface cruentée analogue, identique môme à celle d'un traumatisme chirurgical : pas de plaie, pas à' infection. Je n'insiste pas pour l'instant sur ce que cette doctrine a d'exagéré, car elle laisse en dehors bien des faits de valeur incontestable, tels que la transmission de l'infection au fœtus, les cas d'infection avant l'accouchement, et ceux encore plus merveilleux en apparence, mais susceptibles de la même explication, de contamination en dehors de l'état puerpéral.

Dans les limites où ceux que j*appellerai les localisateurs modernes l'ont renfermée, la théorie exclusive de la septicémie d'origine utérine n'en reste pas moins la formule la plus générale et la plus fréquemment applicable aux accidents puerpéraux. Sou histoire, ses particularités étiologiques ou analomiques sont intimement liées à Yhis^ foire de la septicémie chirurgicale.

En France, c'est une notion bien établie aitjourd'hui que la nouvelle accouchée est dans le même cas qu'un blessé, avec cette circonstance défavorable que la plaie, plaie utérine, est d'une susceptibilité spéciale et qu'elle est peu accessible aux pansements usités pour les plaies. Par sa nature, sa situation profonde, l'impossibilité de sa détersion rapide et complète, la plaie utérine est dans le cas d'un traumatisme profond, cavitaire, et, pour l'une comme pour l*autre, les dangers de septicémie résultant du séjour et du contact prolongé de liquides altérés existent au même titre.

La phlébite et la lymphangite existent chirqrgicalement et obstétriealement pour les mêmes motifs. Les lésions des lymphatiques utérins sont en connexion intime aveo les lésions des séreuses voisines et des ganglions correspondants, comme la plaie septique, si minime soit^elle, est en relation non équivoque avec la lymphangite, Térysipèle, le phlegmon diffus qui en sont parfois la conséquence.

La phlébite introduit dans le sang des éléments morbi-f des, qui vont porter à distance la germe de désordres ap^ pelés métastatiques, et qui, d*habitude, se cantonnent dans les viscères ; le cas est commun à la métritç puerpérale et à la plaie chirurgicale.

De nombreux travaux ont établi ces faits, il n'y a plus à les mettre en doute; il me faudrait citer des centaines de noms pour faire connaître tous les auteurs qui ont contri» bué à consolider définitivement la doctrine de Vassimilaïf tion complète de la plaie de Tutérus à un traumatisme vulgaire.

Je tiens à rappeler uniquement les recherches récentes qui ont établi le rôle respectif des veines et des lymphati»ques, c'est-à-dire de la phlébite et de la lymphangite dans la pathogénie des lésions secondaires.

M. Lucas-Championnière, reprenant les aneien^es idées de certains maîtres de l'école anatomique, a tenté, fort heureusement, d-ailleurs, de mettre surtout en relief la rôle de la lymphangite et de relier à l'inflammation des vaisseaux séreux les lésions des tissus appaKenant au même système anatomique, c'est-à-dire la péritonite, Tadénite, qui devient, d'après lui, le point de départ de la plupart des phlegmons interstitiels du bassin. Cette solidarité aurait certainement pu être étendue à d'autres séreuses, telles que la plèvre et les synoviales, dont l'inflammar

tion est fréquente, mais dont à la vérité il est difficile de montrer la connexion dnatomique avec les parties du système primitivement affectées.

Je citerai encore le mémoire de M. Siredej (1875), qui résume la question d'une façon satisfaisante et qui est un plaidoyer convaincant en faveur de l'absolue similitude entre Tinfection puerpérale et l'infection chirurgicale. Hormis ses vues exclusives, qui n'accordent aucune place à des modes d'intoxication autres que par la plaie utérine, l'opinion de M. Siredey est celle de la plupart des accoucheurs. Je rappelle aussi les travaux de MM. Quinquaud, d'Espine, Fiouppe et Bodé.

Cliniquement, il y aurait lieu de distinguer, a-t-on dit aussi, entre la lymphangite et son cortège de lésions secondaires, d'une part, et la phlébite avec ses altérations propres, plus tardives d'autre part.

Il y a dans cette vue un fait vrai, incontestable, mais la différence clinique ne s'affirme nettement, il faut bien le reconnaître aussi, que dans des cas typiques assez rares; souvent les lésions se complètent les unes par les autres, et, par-dessus tout, il faut bien observer que, d'une façon générale, c'est la lymphangite qui est la plus fréquente, tandis que la phlébite, longtemps confondue avec elle, est la plus rare, sauf dans certaines épidémies, où elle a paru être, au contraire, la lésion dominante. Tous ces faits sont passibles d'explications, que j'essaierai de donner bientôt. Mais un grand point domine toutes ces considérations, c'est la question de savoir quel est l'élément d'où procède l'infection.

Car il n'est pas admissible qu'une plaie dépourvue d'une substance septique, à l'abri d'un contagium quelconque, puisse être l'origine d'une intoxication. C'est presque un

axiome pathologique, que je ne m'attacherai pas à discuter, que certaines plaies sont susceptibles d'amener la septicémie, tandis que la plupart restent de bonne nature et sont d'un effet nul sur Torganisme. On pourrait dire d'une autre façon : qu'il y a des plaies qui deviennent des maladies (Leçons générales, septicémie), tandis que les autres restent uniquement des plaies (Lésion locale).

Quel est l'agent septique ? Est-ce le pus, est-ce l'air, estce un gaz extérieur ou développé dans la plaie? Est-ce un contagium visible ou invisible, susceptible d'analyse, ou bien de nature mystérieuse et devant échapper à toute sorte d'investigation?

Voilà l'état du problème pour ce qui concerne Vagent septique. Beaucoup de médecins, et je devrais dire la plupart des médecins, se contentent d'une idée vague sur la nature du poison ; ils y croient, ils s'en préservent ou le combattent de leur mieux : voilà leur rôle unique. Je suis loin de prétendre que ce ne soit là déjà le commencement de la véritable sagesse en présence de l'ignorance absolue où l'on est de la nature de l'ennemi ; mais il y a une sagesse au-dessus de celle-là, c'est celle qui s'efforce de bien con-' naître le mal pour le mieux combattre.

Un deuxième point , qui est en quelque sorte le complément du premier, est la question de savoir si l'infection est transmissible, et cette vue embrasse toutes les considérations sur l'étiologie accidentelle de la contagion, ses divers modes et les conditions qui la favorisent, la retardent ou remjyêchent de se produire. J'en ferai l'objet d'un chapitre à part.

Auparavant il n'est pas sans importance de montrer que l'unanimité est à peu près complète sur les éléments principaux de la doctrine, dans le monde savant él ranger.

En Allemagne, Winkel, dans l'édition de 1873 de son Traité, établit la doctrine qui, comme je viens de le dire, règne en France aujourd'hui.

Les accidents puerpéraux des femmes en couches {fièvre maligne des accouchées)^ dit le comité de la fièvre puerpé-raie de Berlin en 1877, sont dus à l'absorption par les vais^ seaux lymphatiques et sanguins des matériaux septiques engendrés dans l'utérus par la décomposition putride. Lorsqu'une quantité notable est absorbée, il y a empoisonnement de tout l'organisme. Les auteurs du rapport sont les hommes les plus remarquables qui représentent l'obstétrique en Allemagne aujourd'hui, Underhill, Schrôder, Fasbender, Martin et Lôhlein.

En Amérique, la même opinion règne sans conteste. Il suffit de lire les comptes rendus de la Société d'obstétrique de Philadelphie et les nombreux travaux qui sont annuellement publiés dans ce pays de progrès pour s'en convaincre. J'aurai à revenir sur un grand nombre d'entre eux.

En Belgique, en Italie, même accordé La consécration de la doctrine pathogénique y est au moins aussi en hon-« neur qu'en France, et la méthode prophylactique aussi bien , que le traitement antiseptique y sont appliqués avec une rare sollicitude. (Lire les Bulletins de l'académie de Belgique, 1878, et les n*** 5 et 6 de la Rivista clinica di Bologîia, mai et juin 1878.)

En Danemark, en Suisse, les savants sont d'un avis sem^ blable. (Voir Prophylaxie de la fièvre puerpérale. War*ming Hospitars-^tidende, 1877. -«— Soc. méd. de Zurich, avril 1876. — Corresp. Blatt fur schweix. Aertze, oct. 1876. Mesures prophylactiques pour combattre là propagation de la fièvre puerpérale.)

Mais 6*est en Angleterre que l'esprit pratique des méde^

ciûs de Cette nation s'est surtout pénétré de la. doctrine de rinfection. C'est là qu'est née la véritable méthode antiseptique, c*eJ»t dé là qu'elle a rayonné sur toute l'Europeé Ses applications premières ont été d'abord transportées dans le domaine de la chirurgie, mais elles n'ont pas tardé à s'étendre à l'obstétrique. Elles étaient basées sur une idée d'origine française, celle du rôle des germes animés de l'atmosphère. S'emparant de la théorie féconde de Pasteur, Lister a, par le résultat de sa thérapeutique, devancé en quelque sorte la démonstration complète de la réalité d'une doctrine qui tend à pénétrer de jour en jour plus avant dans la science.

Dans une séance de la Société obstétricale de Dublin (1878), à propos d'un mémoire de sir Jos. Johnston, sur la forme rémittente de la septicémie puerpérale, les docteurs Atthill, M. Clintock, Macaa, Grimshaw furent d'accord pour admettre que la fièvre puerpérale n'est qu'une septicémie ayant sa source dans Yichorrémie. Il suffit de lire le remarquable discours prononcé à l'ouverture de la Société d'obstétrique de Londres, par Priestley, en 1876, pour voir à quel point cette conviction s'est emparée de l'esprit des accoucheurs anglais.

Malgré cette presque unanimité, il reste encore des partisans de l'essentialité, mais leur nombre diminue de jour en jour. M. Hervieux, qui a défendu cette thèse, dans son livre sur la fièvre puerpérale, et mon excellent maître, M. Depaul, pensent qu'il y a autre chose qu'une septicémie d'origine locale dans les accidents puerpéraux. Quant à la doctrine de la source extérieure du germe morbide, elle est liée à Tidée même de l'essentialité ; seulement la formule en est vague : miasme^ émanation, encombrement ^

sont des termes qui ont besoin d'une détermination précise. Je suis donc obligé maintenant d'envisager de plus près cet élément primordial de la pathogénie de l'infection puerpérale : la nature du poison. Il faut rechercher le corps du délit, le materies morhù

De la nature du germe morbide dans les accidents

puerpéraux.

En s'efforçant de démontrer l'existence d'une fièvre puerpérale, les anciens partisans de Tessentialité ont eu peut-être tort en ce sens qu'ils faisaient de l'infection puerpérale une entité morbide unique, tout en lui reconnaissant cependant des modalités diverses ; mais il faut avouer qu'ils avaient conçu plus exactement le phénomène, qu'ils avaient mieux saisi les grandes lignes de la question et s'étaient montrés certainement plus pathologistes dans le sens général du mot que ceux qui s'en tenaient à la lésion et se montraient satisfaits par la constatation d'une métrite, d'une phlébite, d'une salpingite, d'une lymphangite, etc.

Ceux qui ont confondu les accidents puerpéraux avec les accidents des plaies ont établi un fait qui doit être considéré comme vrai, et cet essai de généralisation, basé sur la dialectique des faits les moins contestables, n'a cependant simplifié la question qu'en établissant que la solution de l'une entraînerait fatalement la solution de l'autre. L'inconvénient de la doctrine essentialiste était de s'en tenir,

Doléris. 3

je l'ai déjà dit, à des idées vagues sur la pathogéuie réelle, tandis que la démonstration de la lésion, rendue palpable, nette, évidente par les locallsateurs, restait inattaquable.

Il ne s'agissait dés lors que d'établir le mécanisme physiologique de l'infection partant de la plaie ; c'est ce à quoi ces derniers ont tendu, c'est ce qui les a rapprochés de la doctrine adverse. En efiet; les essentialistes veulent une fièvre spéciale qui résume tout, englobe tout, tient sous sa dépendance des lésions variées ; qui, différente suivant des conditions ignorées, dans son intensité, sa marche, ses localisations, et semblable en cela à la fièvre catarrhale, ce protée d'une école jadis brillante, emprunte suivant le génie épidémique une forme spéciale à l'évolution symptomatique. La pneumonie, la pleurésie, la métrita, la péritonite, la lymphangite, ne sont plus que des sièges d'élection morbide, variables suivant les épidémies ; l'étiquette jiuerpérale complète, en la spécialisant, la détermination du mal. Et dans une autre forme, la plus foudroyante de toutes, les lésions disparaissent, l'autopsie est muette. Discutons donc les principes de cette idée avec leurs auteurs.

Dans quel milieu s'est opérée la lutte du principe mor^ bide et du principe vital? Dans le sang, disent-ils. Est-ce donc le sang qui, subissant un trouble profond dans sa composition, a spontanément engendré le germe délétère dont le seul effet peut s'arrêter à la dyscrasie spéciale et entraîner la mort sans lésionî Quel est donc ce produit de nature mystérieuse, solide, liquide ou gazeux qui naît d'un phénomène de décomposition inconnu et circule dans le sang, dans les organes pour y porter la mort dans un délai souvent rapide? Les auteurs de cette théorie, qui rappelle tout l'ancien échafaudage des liquidistes et la doctrine an-

cienne de raltération du sang par la bile, Tatrabile, etc., admettent-ils une prédisposition première, subjective, une détermination spontanée du sang à se vicier, en raison des modifications que ce liquide subit pendant la gestation î Ou bien, comme ces auteurs, vont-ils jusqu'à admettre l'influence atmosphérique, les variations de température, la direction des courants, l'état hygrométrique ou électrique de l'air, etc. ?

Assurément, cette idée n'a jamais suffi aux pathologistes, car elle rendrait compte tout au plus de l'épidémicité, de la multiplicité des cas; mais resterait à expliquer la contagion. Or, la contagion n'est pas niable, je me hâte de l'ajouter, et les essentialistes ne la nient pas.

Or, les médecins du xvii* et du xviii* siècle, Huxham (De aepe et de morbis epidemicis), Sydenham, Stoll, etc., n'ont pas réussi à se satisfaire de la théorie de la spontanéité des maladies, et c'est à tort, je crois, qu'on leur prête cette idée. Les mots de miasme^ d'influence de l'air vicié, et bien des corollaires de ces prémisses, tel? que V agglomération, l'en. combrement qui expriment uniquement la condensation du génie morbide, répondent pour eux.

Pour eux sûrement la maladie a une origine première dans un germe extérieur. Ce germe est dans le milieu ; quel est-il? Voilà l'inconnu, jusqu'alors impalpable, invisible, hors de l'atteinte de l'analyse, mais à coup sûr il existe, puisqu'il se concentre pour agir, avec plus de véhémence, dans le milieu vicié, puisqu'il se régénère et se transporte de ce milieu dans un milieu sain.

A moins d'une contradiction flagrante, les partisans de lafièvre puerpérale essentielle ne pouvaient admettre la contagion sans admettre le principe transmisslble et la nature extérieure de la cause.

Tous ont conçu l'idée du contage qui conduit inévitablement à celle de son existence nécessaire en dehors de l'économie. Le germe morbide est donc extérieur : voilà le premier fait réel.

Voici le second. Dans quelles circonstances, dans quels milieux, de quelle façon agit-il? Son action locale s'exerce en un point quelconque de l'économie qu'il peut atteindre ; son influence générale s'exerce sur les milieux liquides, lymphe et sang. Voilà la réponse qu'il est permis de supposer exacte dès maintenant, et que pas un essentialiste ne pourrait contester.

Que sera le sang par rapport au principe morbide ? N'en sera-t-il que le véhicule qui le transportera tel quel dans l'économie ? Ou bien, sous l'influence de ce principe, le sang subira-t-il une transformation, secondaire celle*là, et de l'altération secondaire du sang, modifié par le germe primitivement extérieur et désormais disparu, va-t-il se produire un nouveau principe morbide, engendré par la décomposition même du fluide sanguin ? Cette interprétation a été tentée. Elle ne paraît pas acceptable.

Que ce soit le principe primitif introduit dans le sang ou le principe secondaire résultant de sa décomposition , il importe peu du moment que le premier est indispensable au second. Je ne puis voir là-dedans que deux hypothèses dont l'une est commandée impérieusement par l'éclatante lumière des faits, celle du germe extérieur ; et dont la seconde est plutôt issue du désir d'accorder à l'organisme vivant un rôle qui se trouverait effacé par l'exclusivismie de la première.

Il n'en serait pas de même si les essentialistes n'admettaient pas le miasme contagieux^ car ils pourraient affirraer que, l'influence extérieure étant d'ordre immatériel ou

nulle, la formation du principe morbide par altération du sang est faite de toutes pièces par le milieu organique, par l'économie elle-même.

Ceci me ramènerait à une autre conception, la spontanéité des maladies ; je ne m'arrêterai pas longtemps à cette discussion plus obscure, plus inutile encore.

Car alors on se demande si la première fièvre puerpérale ayant surgi spontanément et ayant produit le contage par son fait, il est utile que cette spontanéité reparaisse pour chaque cas, et cela revient à discuter en bloc Vorigine spontanée de toutes les maladies contagieuses.

Je laisse aux métaphysiciens le soin de démontrer que les maladies ou les conditions génératrices des maladies, le germe ce qui revient au même, furent créées en même temps que la matière; mais puisqu'une fois admise, cette explication devient inutile parla suite, pourquoi faire intervenir de nouveau la spontanéité de la maladie dans chaque cas particulier ? Ou bien, en d'autres termes, puis» que la première femme qui fut atteinte de fièvre puerpérale engendra le germe puerpéral et le reproduisit, que ce germe nous suffise : il vit, il est susceptible de reproduction, nous le voyons certes éclater dans ses effets, sévir ici ou là, et s'éteindre en apparence pour reparaître plus loin avec une nouvelle intensité. Et si maintenant on me l'accorde, ce qui ne peut faire l'objet d'un doute, matériel et vivant, la question qui se pose, c'est de le démontrer sous une des formes quelconques que peut revêtir la matière : solide, liquide ou gazeuse. Une fois démontré, la réconciliation sera faite entre la fièvre puerpérale d'hier et l'infection puerpérale d'aujourd'hui qu'un rien séparait. Le miasme , la cause mystérieuse devient un germ^e vivant^ susceptible de se reproduire ; partant, la contagion n'est

plus que le transport de ce germe d'un individu à un autre et Yépidémie ne représente plus que la multiplicité de la contagion.

En dehors de l'idée du germe vivant^ il ne reste plus que trois manières de voir sur la valeur desquelles je laisse à chacun le soin de prononcer :

V M, Pidoux a dit : « La condition essentielle de la maladie, c'est la spontanéité et l'autonomie inséparables. La maladie naît de nous et en nous.

Chauffard a fait du germe la représentation virtuelle non . d'un être mais d'un mode ; germe d'un nouveau genre^ destiné à rester sans analogue dans Vensemble des faits scientifiques,.,. > Qu'on lise son discours prononcé à l'Aca* demie dans la séance du 29 mai 1877, et que pour mon compte je renonce à commenter. Qu'on essaie de saisir une idée, une notion nettement exprimée, raisonnablement interprétée du germ^e morbide dans les paroles du dernier apôtre de la spontanéité. Quant à moi, je ne saurais y parvenir et M. Gueneau de Mussj, à la séance suivante, dans une réponse spirituelle, fit victorieusement justice de ces idées qui se dérobaient derrière des formules vagues et insaisissables.

J'admets que l'on invoque une intervention surnaturelle dans la production des phénomènes et de la maladie tout aussi bien ; mais, qu'on s'efforce par des ambiguïtés incompréhensibles de faire concorder les faits d'observation, parce qu'on ne peut en nier la rigueur, avec une doctrine aussi absolue, et cela en torturant les mots, les faits et la logique, voilà ce qui est au moins inutile; autant vaut s'en tenir à V indifférence,

2* D'autres pensent que le doute perpétuel et l'abstention définitive dans la recherche des causes, autorisés en

apparence par l'inanité des résultats, doivent dominer la science et la médecine en particulier ; c'est encore une manière de voir que je ne saurais partager,

Le scepticisme en médecine, ce scepticisme qui renonce à expliquer quoi que ce soit, laisse la conscience fort à l'aise assurément, mais il n'est guère consolant, si l'on songe que la lumière des conditions étiologiques des maladies est seule de nature à éclairer rationnellement la thérapeutique, unique but de la médecine.

• 3® Enfin si, pour certains, Taflfection puerpérale a pour cause, pour élément pathologique, un miasme^ un génie,, un je ne sais quoi d'inconnu, mystérieux et terrible à la fois, auquel nous ne pouvons nous soustraire parce que nous ne le connaissons pas, qu'on nous dise ce qu'est le miasme, qu'on le définisse : l'esprit ne saurait se satis-* faire d'un terme aussi vague.

Et puisque de ces trois doctrines : la spontanéité^ le scep^ ticisme indifférent^ le miasme^ rien ne ressort de clair, de net, de satisfaisant, pourquoi ne pas se laisser convaincre par l'éloquence des faits ?

Le germe vivant, dont le rôle est aujourd'hui démontré, ne réalise-t-il pas merveilleusement les conditions multiples du problème de la pathogénie ï

De rinfluence de la doctrine de Pasteur sur la pathogénie des maladies transmissibles.

Tant que Ton ignora la cause véritable des fermentations on crut à une détermination toute spontanée des matières en décomposition, de même que la spontanéité des maladies était rapportée à l'organisme lui-même. Néanmoins il était difficile d'expliquer de la sorte Yépidémicité et la con^ tagiosité de certaines d'entre elles. Or les faits étaient trop nombreux pour que l'on songeât à mettre en doute la transmissibilité de ces affections aussi bien dans l'espèce humaine que chez les espèces animales. Aussi l'influence atmosphérique, l'air vicié, l'encombrement furent -ils longtemps le thème unique sur lequel se fondèrent les idées de miasmes, de contages etc., nécessaires pour expliquer les phénomènes observés. L'inoculation positive du produit pathologique des plus contagieuses de ces maladies, de la variole, la rage, la morve etc, démontra en même temps que l'affection reproduisait, régénérait dans l'orga^ nismede l'animal inoculé un contage, un virus qui était aussi apte que le premier à la transmettre de nouveau.

Le livre de M. Chauveau ne laissait aucun doute à cet égard et montrait le rôle prépondérant des éléments solides

des virus dans la transmission de la maladie mais il n'expliquait pas la régénération du germe. Lorsque en 1857 Pasteur eut découvert ^ un nouveau genre d'expérimentations et ouvert une voie nouvelle à la chimie en isolant le ferment lactique et montré que ce ferment était vivant, ce fut un trait de lumière dont l'éclat ne fit qu'augmenter à partir de cette époque.

La découverte du rôle des infiniment petits dans la circulation de la vie, dans le mécanisme des transformations incessantes de la matière : telle est l'œuvre de Pasteur.

Mais ce n'est pas seulement la matière morte qui est atteinte par ces myriades d'êtres microscopiques qui nous entourent ; la matière vivante devient aussi sa proie lorsqu'elle se trouve dans des conditions, spéciales de passivité ou d'infériorité qui amènent son défaut de résistance.

Après avoir élucidé le rôle des ferments organisés des fermentations lactique, alcoolique, butyrique, acétique; après avoir mis au clair la pathologie des liquides précieux nécessaires à l'alimentation de l'homme, tels que le vin et la bière ; après avoir démontré le mécanisme de la décomposition de la matière organique, de la putréfaction, et prouvé par des expériences célèbres que la génération spontanée des êtres n'existe pas, mais que l'air, l'eau, la terre sont les grands réceptacles des agents de la fermentation. Pasteur aborda l'étude des maladies du règne animal. Son livre sur la pébrine et la flacherie des vers à soie est un précieux document dont la lecture est féconde en enseignements pour le médecin. Pasteur a dans ce remarquable ouvrage établi sans contredit, la formule réelle de la contagion, de l'épidémie, et d'une forme de l'hérédité morbide. En substituant à des idées obscures à des termes

Tagues, la simplicité du fait observé jusque dans son extrême limite, il sauvait en même temps une industrie.

Ses différents travaux sur le charbon, la fermentation de l'urine, la septicémie, la suppuration et tout récemment encore sur le choléra des poules et la fièvre purpérale, ne sont que de brillantes étapes d'un progrès scientifique auquel la sûreté de la méthode et la solidité du point de départ (c'est surtout cela qu'il ne faut pas oublier) assurent une marche certaine.

C'est la rigueur de la méthode qui a permis à Pasteur de maintenir inébranlable un édifice que n'ont cessé de miner des adversaires beaucoup moins soucieux de la vérité que du triomphe d'une doctrine philosophique, ou des savants trompés par des apparences et dont Pasteur n'a cessé de rectifier les erreurs expérimentales.

Découvrir le germe de toute maladie transmissible, l'isoler, l'étudier, l'expérimenter, et tout cela à l'abri des causes innombrables de nature à troubler le résultat de semblables recherches, tel était le problème qui semblait devoir se poser tout naturellement au monde médical après les der^ nières études de Pasteur; je parle de celles qui datent déjà de plusieurs années. Le vaste champ des maladies conta^ gieuses s'offrait à défricher. La médecine française a craint d'aborder la tâche; c'est à peine si on compte quelques tra« vaux insignifiants sur la septicémie, encore sont-ils conçus avec l'ignorance absolue des conditions élémentaires de l'expérimentation dont le maître avait tracé l'exemple ; et tandis que Pasteur poursuit avec une sage lenteur des re-* cherches longues et de plus en plus complexes, tandis que quelques jeunes savants, à peine, se succèdent autour de lui, l'Allemagne, l'Angleterre ont saisi ardemment la doctrine, elles s'en sont emparées. La graine française a fructifié

sur le sol étranger, mélangée parfois, il est vrai, de l'ivraie de Terreur, mais, elle a prospéré néanmoins et aujourd'hui on peut dire que des notions encore douteuses pour les plus enthousiastes et les plus jeunes des savants français sont courantes ailleurs. Elles sont dans la langue» elles sont dans les livres. Que les résultats aient tort ou raison, ces doctrines ont une origine sûre et il était au moins utile de les contrôler avant de les condamner ou de les admettre. Le manque de rigueur dans les procédés expérimentaux pouvait laisser des doutes sur les découvertes des savants étrangers dans ces questions délicates, car les Allemands, les Anglais ont marché avec une rapidité vertigineuse, si bien qu'on pourrait croire qu'ils sont déjà revenus de cette rapide incursion dans Je domaine nouveau des fermentations morbides.

J'ai déjà insisté suffisamment sur les périls d'une semblable précipitation.

Et cependant il semble qu^on veuille faire un crime au savant français, dont les travaux lents^ mais sûrs ont résisté à vingt-'Cinq années de contradictions, d'être en retard sur nos voisins dans la voie des découvertes qu'il a ouverte le premier. Le critérium de la valeur de la doctrine des germes vivants parait être, pour beaucoup de gens, dans la démonstration du ferment de toutes les maladies infectieuses ou contagieuses.

La rage, la peste, le choléra^ le typhus, la morve, la fièvre typhoide, les fièvres éruptives, la diphthérie, etc., devraient, à les entendre être déjà connus dans leur élément étiologique organisé..., le terrain de la pathogénie générale devrait être déblayé, les mystères de la cause morbide, élucidés, la science, en un mot, devrait être subitement inondée de la lumière delà vérité. A cette condition seu-

lement ils consentiraient peut-être à croire à la doctrine. Les Allemands ont déjà tout fait, tout vu ; les vibrions, les bactéries, les micrococcus ont été dessinés, décrits, classés morphologiquement et physiologiquement, à ce qu^on dit. Et alors surgit une nouvelle objection : si l'organisme existe partout, s'il a la même apparence, son rôle est nul, ce n'est plus qu'un accessoire banal qui n'explique

rien.

C'est ainsi que de la précipitation et du manque de soli— dite dans la démonstration est né le doute.

Ce n'est pas à dire que beaucoup de bonnes choses ne soient sorties de ces recherches, mais il leur manque bien évidemment la consécration du temps et du contrôle, parla méthode sévère de Pasteur, la seule incontestable dans ses résultats.

Tels qu'ils sont ces travaux sont à citer à côté des découvertes du maître français; j'y joindrai le nom des savants de notre pays qui ont contribué à l'éclaircissement de quelques questions relatives aux maladies infectieuses « Cela donne déjà une idée de l'importance de la doctrioe des germes vivants.

Dans Tétiologie du charbon : Pollender, Brauell, Dela^ fond, Davaine, Sanson, BouUey, CoUin, Koch.

— Delà fièvre typhoïde^ Tigri, Cose et Feltz, Hallier.

— De la typhose du cheval ; Signol, Megnin.

— Du cow-pox et de la variole : Keber, Hallier, Zûm, Cohn, Weigert.

— Du typhus récurrent : Obermeyer, Lebert.

— De la diphthérie : Œrtel, Buhl, Hueter, Tredelenburg, Nassiloff, Eberth, Hueter, Thommasi, Burdon-Sanderson.

— De la fièvre intermittente : Burdon-Sanderson.

— De l* endocardite ulcéreuse : Heiberg, Maïer, Gerber^ Birsh-Hirchfel.

— De la pneumo-^ntérite infectieuse du porc (Rouget) : Klein.

— Du choléra des poules: Perroncito, Megnin. Toussaint, etc., etc.

Quoique les microbes générateurs de ces maladies paraissent se ressembler morphologiquement, ils ne restent pas moins distincts les uns des autres par la spécificité de leur action. Beaucoup d'entre eux sont expérimentalement inoculables à des animaux d'espèce différente et tous reproduisent sur les individus de l'espèce à laquelle ils sont spéciaux la maladie primitive.

Du rOle des miorobeB dans l'infection puerpérale.

Il est juste de reconnaître que la préoccupation de la recherche des causes de la maladie date déjà d*un certain temps. Lorsqu'il fut à peu près établi que la fièvre des femmes en couches et la fièvre des blessés relevaient d'une origine identique, on s'inquiéta de dégager nettement l'élément pathoçénique primitif, et naturellement on le rechercha au niveau de la plaie elle-même.

Il y a dix ans environ que Mayrh ofer, s'appuyant sur ce fait que les lochies des femmes en couches malades offraient tous les caractères de la putridité,y découvrit, par des recherches multipliées, le corpus delicti, le vibrion, qui d'après lui devait être l'agent de Tintoxication, Il se couvain* quit par un certain nombre d'expériences sur les lapins que l'altération produite par les organismes se répétait expérimentalement, et allait même jusqu'à faire périr les animaux en expérience.

Il poussa plus loin ses recherches, et faisant reproduire le vibrion dans une solution ammoniacale, il pratiqua de nouvelles inoculations, qui toutes ou à peu près furent positives.

Recklinghausen, mais surtout Waldeyer. firent faire un

nouveau pas à la question, en démontrant l'existence d'organismes danft les liquides morbides des malades qui succombaient.

Ils décrivirent la bactérie moniliforme dans les exsudats péritonéaux, pleurétiques et péricardiques. Presque en même temps en France (1872), M. D'Espine répétait les essais de Mayrhofer, au moyen des lochies injectées à des animaux. M. Quinquaud, qui dans une thèse remarquable sur le puerpérisme infectieux a touché le caractère réel de la maladie par plus d'un côté, inocula de même des lochies fétides à des chattes^ à des lapins et à des cobayes ; les résultats ne furent pas douteux, les écoulements putrides des femmes malades amenaient la mort avec un cortège de lésions se rapportant à merveille à la septicémie vulgaire.

Mais la plaie n'étant protégée par rien contre l'air extérieur, il était naturel de prévoir que la première objection à faire à ces expériences était justement celle qui leur fut opposée : La bactérie existe, leur dit-on, elle est incontestable ; les germes sont partout, ils pénètrent de tout côté ; il n'est donc pas étonnant qu'il s'en rencontre dans un foyer de décomposition, qui d'ailleurs paraît être un milieu favorable à leur développement ; mais conclure de sa présence à son action nocive, c'est dépasser les limites du raisonnement scientifique. Il faudrait tout au moins la montrer, dans les milieux vivants de l'économie, accomplissant son œuvre délétère.

L'opinion des auteurs que je viens de citer n'était pas à vrai dire une pure induction, car s'ils avaient été amenés à accorder une certaine valeur dans la pathogénie des accidents, à la présence des organismes dans les lochies, c'est parce que l'écoulement des femmes bien portantes sur lesquelles ils avaient procédé à un examen du même genre

n'en contenait précisément pas. Orth, en 1873 étudia Bonn une épidémie de fièvre puerpérale et atriva à découvrir dans quelques cas Seulement, il estvrai, que le sang des •malades contenait des organismes. Les liquides purulents du péritoine, des lymphatiques, des plèvres dans certaines occasions lui démontrèrent également l'existence d'un microbe, que, je ne sais vraiment pour quelle raison» il s'attache à spécialiser d'une façon insistante.

Il fait remarquer à plusieurs reprises que le germe animé de la fièvre puerpérale est un micrococcus^ organisé tantôt en points globulaires mouvants, isolés, tantôt accouplés en nombre indéfini, de façon à constituer des chapelets dont il donne une description avec des figures à l'appui. — Il ne saurait admettre la présence des bactéries cylindriques dit-il, et si par hasard il en est parfois apparu dans ses préparations, c'est qu'elles venaient de l'extérieur. — On s'étonne vraiment, lorsqu'on sait que ses études consistaient en de longs examens sous une simple lamelle, de trouver Orth si exigeant sur un point aussi délicat. J'aurai à revenir longuement là-dessus plus tard. — Quoiqu'il en soit, l'auteur eut le mérite de mettre la question plus en relief qu'elle ne l'avait encore été. -— Si la plupart de ses examens du sang pendant la vie avaient été négatifs, il faut bien reconnaître que le soin qu'il avait mis à le recueillir, de même que les autres liquides, tout de suite après la mort, donnent une valeur réelle à ses autres observations. Mais on aurait tort de supposer que le problème fût résolu; à peine était-on en droit de le poser même, si l'on songé à la méthode défectueuse qui fut employée, et sur laquelle pourtant on fondait des conclusions.

Je dois ajouter en outre qu e Orth ^gg livra à des expériences assez décisives, mais en très petit nombre. — L*in—

jection dans le péritoine de deux lapins, de quantités fort minimes de Texsudat péritonéal, recueilli à Tautopsie détermina la suppuration, et Ton retrouva en même temps des micrococcus dans le cœur et les gros vaisseaux. — Ce fut tout le travail de Orth.

Heiberg^ d e Christiania, fit des expériences analogues, et déjà il fondait sur leurs résultats une théorie complète de la septicémie. Son travail est de la même époque (1873), et passible des mêmes reproches que celui de Orth.

En 1876, Haussmann, de Berlin, expérimenta sur des lapines les effets d'injections septiques dans le vagin et Tutérus. Il choisit des animaux après le part et d'autres en dehors de la parturition. Chez les premières, les résultats furent positifs et révélèrent, sur les lésions observées, le mécanisme grossier de l'infection, tandis que chez les autres, l'injection n'eut point d'effet positif, grâce à l'intétégrité du tapis épithélial de la muqueuse. Mais si, chez ces dernières, on venait à léser la surface extérieure du vagin, l'infection se produirait comme chez les premières. Ce sont là des faits fort intéressants, sans doute, mais auxquels il eût fallu l'appui de la méthode rigoureuse. L'injection de matières putrides, sang, tissus, organes en décomposition, ne prouvait quoi que ce soit qu'en faveur de la septicémie, or il fallait justement démontrer que c'était la septicémie qui se produisait chez la femme infectée, isoler Vorganisme suspect et l'expérimenter ensuite : c'est ce que j'ai fait dans quelques essais pour reproduire chez des animaux les lésions du puerpérisme infectieux. J'en rendrai compte tout au long dans un paragraphe spécial.

La même année (1876), M. Spillmann p résenta à la Société médicale de Nancy, des préparations de sang pris a

Doléris. 4

l'autopsie, sur une femme morte de fièvre puerpérale dans le service de M. le professeur Stoltz. Ce sang, qui fut par la suite expérimenté par M. le professeur Engel, contenait de petits bâtonnets mouvants, de véritables bactéries. Afin que Ton ne pût supposer que le développement de ces organismes était postérieur à la mort, M. Spillmann pratiqua avec le même soin des recherches semblables sur d'autres cadavres, 24 à 36 heures après le décès, sans rencontrer trace des mômes éléments.

Je dois encore citer l'édition du Traité de Wincke l, paru à la même époque, dans lequel l'opinion de la nature parasitaire des maladies infectieuses des nouvelles accouchées se trouve mentionné.

En 1876, Kehrer étudia en particulier les lochies des malades, et reproduisit en partie les idées émises autrefois par Mayrhofer, et Cari Rokitanski jun . qui en 1874 s'était livré aux mêmes recherches.

Hugh Miller , d'Edimbourg, reprit la question deux années plus tard, en novembre 1878, et son opinion sur le rôle des bactéries et des vibrions, dans la décomposition des lochies, diffère peu de celle de ses prédécesseurs.

Ce fut Tannée dernière seulement qu'au cours d'une discussion nouvelle, portée à l'Académie, sur l'infection purulente et la septicémie, Pasteur p arla pour la première fois du microbe puerpéral, qu'il avait eu l'occasion de voir une seule fois.

Son opinion n'était pas fixée encore, et c'est dans le courant de l'année 1879, et du commencement de 1880, que de nouvelles recherches auxquelles j'ai pris quelque part, (je le remercie d'avoir bien voulu en informer l'Académie), lui ont permis d'en exposer tout récemment le résultat devant cette Société savante. M. Feltz pensait avoir aussi

découvert le microbe puerpéral : M. Pasteur qui a contrôlé ses expériences a pu le convaincre qu'il y avait eu une erreur grossière de commise, car l'organisme de l'envoi de M. Feltz était la bactéridie charbonneuse comme les expériences l'ont prouvé.

Je signalerai encore la thèse d'agrégation de M. le docteur Raymond (1880), où l'auteur a réservé une place à la théorie du rôle des microbes, à laquelle M. Pasteur a en la complaisance de l'initier. Ce travail d'ensemble sur la puerpéralité ne juge nullement la question ; cette réserve était nécessairement commandée par le genre surtout critique de l'ouvrage.

Je dois à mon tour ni'expliquer sur la nature de mes recherches et détailler les points les plus saillants des résultats que j'en ai obtenus.

L'infection puerpérale, tout le prouve, est une infection qui n'emprunte rien de spécial à l'état particulier des nouvelles accouchées, si ce n'est qu'elle est plus ou moins liée à l'affaiblissement que la parturition entraîne , et qu'elle trouve dans la diminution de la résistance aux agents morbides une condition favorable à sa production.

Les accouchées sont des blessées, et elles sont en outre des blessées à part : Thémorrhagie, la nature du traumatisme, le choc nerveux, l'épuisement dû au travail, joints à l'hypoglobulie et à des circonstances spéciales tenant à d'autres modifications du sang aussi bien qu'à celles des tissus eux-mêmes, constituent le premier groupe de conditions prédiposantes générales. La nature de l'a plaie, sa situation profonde, l'existence de matières en voie de désintégration ou de décomposition : caduque, caillots sanguins ; la rétention assez fréquente de débris

fv;.

placentaires qui ajoute encore des matériaux morts à ceux qui existent déjà dans la cavité utérine ; la production de plaies extérieures, à la vulve ou à Tentrée du vagin» plaies exposées au premier chef et difficile, à garantir du contact des germes extérieurs ou des liquides intérieurs qui recelaient ces germes avant même Taccouchement ; les contusions profondes des tissus mous environnant le canal vagino-utérin qui déterminent des processus nécrobiotiques ou compromettent notablement la vitalité de ces tissus ; Texistence de nombreux méats vasculaires ouverts à la surface de la matrice ; le rôle énergique des vaisseaux absorbants qui commence après Taccouchement et d'où dépend la restitutio ad integrum de l'utérus, telles sont les circonstances qui constituent le deuxième groupe des causes prédisposantes locales.

Cela ne veut pas dire que toujours et en toute situation Finfection procède des lésions locales, de la plaie ; ce serait méconnaître les notions pathogéniques générales les plus incontestables ; mais à coup sûr les cas de Tinfection par l'utérus, de la septicémie d'origine utérine, sont les plus fréquemment observés.

Quelles sont les conditions immédiates de l'infection ?

L'observation les a admirablement établies en ce qui concerne la question du moment de sa production. Mais il est important de les envisager à un point de vue plus scientifique, plus intime s'il est possible. J'y arriverai et je parlerai alors des conceptions nouvelles auxquelles certains savants sont arrivés sur l'inflammation et sur les infarctus métastatiques.

Pour Tinstant il m'importe de donner brièvement à entendre ce qui ressortira nettement plus tard des faits que je vais exposer.

Je ne pense pas, ai-je déjà dit, que la septicémie d-origine utérine soit la seule modalité de l'infection.

Je suis en mesure de démontrer que cette modalité est cependant la plus fréquente, et que ce n'est qu'exceptionnellement, dans les milieux contaminés à l'excès que l'infection peut se produire par d'autres voies.

L'infection n'est pas toujours identique. Ses variétés relèvent de plusieurs conditions dont les principales sont: le degré de résistance et la qualité du terrain (sujet) ; le soin que l'on apporte à augmenter d'une part cette résistance, à modifier la qualité du terrain, ou à combattre la cause (thérapeutique) ; par dessus tout la nature de la cause elle-même, la nature du germe morbide.

Comme on le voit j'accorde une influence prépondérante à la différence étiologique, à la variété spéciale du germe.

S'ensuit-il que je me croie autorisé dès maintenant à hasarder le démembrement de cette entité immense et à établir une classification nouvelle sur les bases de l'ancienne conception pathologique de T infection puerpérale ? Oui etnon. M. Pasteur l'a dit, guidé qu'il était par les faits d'observation positive : la maladie est complexe comme les causes qui lui donnent naissance. Dès lors songer à tout découvrir du premier coup serait le fait d'une présomption inexcusable. Mais il n'en est pas moins vrai que le nombre des matériaux que j'ai rassemblés, quoique insuffisant pour tout expliquer, est très respectable déjà, et le soin et la persévérance que j'ai mis à en tirer le plus grand parti possible n'ont pas laissé que de me donner des résultats féconds. Ce sont ces résultats dont je ne craindrai pas de tirer des conclusions qui me paraissent certaines. Leur certitude est, pour moi, un encouragement à persévérer dans la voie de ces recherches.

Je le répète néanmoins, beaucoup de faits restent et doivent rester en dehors : c'est une puissante raison pour attendre du temps et des nouvelles expériences la sanction des premiers et la lumière sur les autres.

Je dirai que de toutes les observations qui font la base de ce travail et des expérimentations que j'ai établies sur ces observations, un fait non douteux se dégage : c*est la présence et Taction des organiames inférieurs. D'accord en cela avec les travailleurs qui m'ont précédé, je peux affirmer que le germe morbide de la maladte, toujours présent, ici ou là, chez la femme malade, manque toujours chez la femme bien portante ; que ce germe est un organisme vivant susceptible de reproduction dans des conditions non équivoques de rigueur expérimentale, et capable de reproduire à peu près constamment des lésions en rapport avee les phénomènes observés chez les malades qui le recelaient ; que le germe morbide diffère suivant les différentes formes de la maladie, dans une certaine mesure, et j'ajouterai suivant les lésions de la maladie, ce qui me parait plus exact.

Ainsi le pus contient toujours un organisme défini ou, si l'on veut, une forme déterminée d'organisme : c'est le micrococcus en couple. Il peut contenir d'autres formes si ce phénomène est lié à un problème non encore élucidé dont l'importance est pour moi secondaire, puisque je veux m'attacher surtout, ici, à démontrer que Tinfection, d'origine extérieure toujours, a toujours pour cause un microbe vivant.

Certainement pour que rien ne laissât à désirer, il faudrait faire de chacun de ces microbes, ou de ce microbe unique susceptible de variations morphologiques, l'/ita^oirc naturelle complète; éclaircir les particularités de leur

existence, des conditions qui leur sont favorables ou qui leur nuisent, les détails de leurs transformations suivant leur milieu de culture en dehors de l'organisme et dans Torganisme ; la nature des lésions qu'ils font subir aux tissus qu'ils attaquent, celle des réactions et des décompositions auxquelles ils donnent lieu, etc., etc. Mais ce serait là une œuvre immense qu'il restera à compléter. J'ai dû décliner la compétence du rôle de naturaliste et de chimiste. J'ai noté les gros faits, j'ai consigné aussi judicieusement qu'il m'a été possible les circonstances intéressantes qui m'ont frappé dans le cours de mes recherches ; ce sont tout autant de jalons, de points de repère, dont l'utilité sera peut-être appréciée et qui ont, en tout cas, le mérite de caractériser suffisamment, pour l'heure, chacun des petits organismes dont j'ai maintenant à étudier le rôle.

Du milieu. — Les organismes vivants de Tair et des salles d'accouchement.

L'air est le grand véhicule, et le plus important à mon point de vue, qui charrie, transporte et conserve les germes de toute sorte, en particulier ceux qui dans les salles des services de chirurgie et des maternités sont les générateurs des infections multiples qui s'y observent.

Leur nombre et leur variété est considérable, mais assurément ces circonstances différent suivant les lieux, le. temps, et les conditions plus ou moins favorables à leur développement.

Je n'ai pas fait d'expériences à cet égard, quoique cela m'eût été cependant facile ; voici pourquoi. Des analyses comparatives de Tair d'un milieu vicié avec celui d'un milieu plus sain ou tout fait pur établiraient nécessairement le plus ou moins de dangers que l'abondance plus ou moins grande de germes y crée, c'est vrai ; mais voici les objections que des résultats absolus basés sur de pareilles expérimentations suscitent dès l'abord.

En premier lieu, il est tout à fait vraisemblable que la composition de l'air d'une salle diffère notablement aux différents moments de la iournée, par exemple lorsque

Tatmosphère est calme et reposée ou lorsqu'elle est agitée par un courant. On sait aussi que le balayage, le nettoyage des meubles et des tentures, mettent en mouvement les particules les plus ténues, les germes par conséquent, attachées au sol, aux murs, aux rideaux, etc- : à ce moment l'air fourmille d'organismes ; de nombreuses expériences le démontrent. Je ne citerai que les travaux de Chalvet et de Réveil (1863), Lemaire (1867), de Ranse (1868-69), Quinquaud (1872), ceux plus récents de M. Perrin, qui tous concluent à la présence constante de vibrions, de bactéries, de micrococcus de toute sorte dans les salles d'hôpitaux.

Le maximum de danger paraît donc devoir exister à ce moment; mais comment le constater? L'effet des microbes n'est pas immédiat, à supposer qu'ils puissent arriver au contact des points dénués d'une protection suffisante, plaie, vagin, poumon, etc. La période d'incubation que subissent lescontages avant que la réaction de l'organisme ne se révèle est très variable. Leur action locale est impossible à constater immédiatement, dès qu'elle s'accuse. Donc là rien de certain.

Rien de certain, je me trompe, car on sait fort bien que dans des circonstances opposées les dangers diminuent ou cessent complètement.

Je rappellerai brièvement l'expérience de Tyndall, un adversaire autrefois de la théorie de Pasteur; elle est suffisamment détaillée dans l'article de M. Duclaux que j'ai déjà signalé. Cette expérience démontre que lorsque l'air est au repos, les particules animées ou inanimées tendent à se déposer sur les parois de l'appareil fermé dont Tyndall s'est servi, et une matière fermentescible ou susceptible de décomposition, qui au début de l'opération (c'est-à-dire lorsque les germes n'étaient pas immobilisés sur les parois

enduites de glycérine) entrait en fermentatio'n immédiate, restait intacte dans la seconde partie de Texpérience^c'està-dire après Timmobilisation des germes.

Pasteur, L. Joubert, avaient déjà en 1860 démontré les variations obtenues dans ce genre d'expérimentations, et établi de la façon suivante la différence de composition de Fair : « L'air ordinaire ne renferme que ça et là, dans aucune continuité, les conditions de l'existence première des générations dites spontanées. Ici il y a des germes ; à côté il n'y en a pas; plus loin il y en a de différents. Il y en a peu ou beaucoup selon les localités. La pluie en diminue le nombre. Pendant Tété après une série de beaux jours il y en a considérablement. Là où il y a un grand calme prolongé de l'atmosphère les germes sont tout à fait absents et la putréfaction n'existe pas, du moins pour les liquides sur lesquels j'ai opéré. » Je ne puis résister au désir de citer encore quelques expériences pour répondre d'avance à l'idée de certains médecins qui opposent à la théorie des germes et de l'action nuisible de certains d'entre eux une fin de non-recevoir basée sur ce que ces germes existent partout. Je cite textuellement l'excellent résumé que donne de ces faits M. Ch. Talamon, dans la revue dont j'ai déjà recommandé la lecture : « Sur vingt ballons contenant une matière fermentescible et préparés par Pasteur suivant la méthode, ouverts en pleine campagne, huit seulement ont renfermé des produits organisés. Sur vingt ballons ouverts dans le Jura, cinq en contenaient. Enfin sur vingt balloDs semblables remplis au Montauvert près de la mer de glace, un seul a été altéré. Donc à mesure qu'on s'élève, le nombre|des germes en suspension diminue; ainsi on voit aussi que même dans les plaines les germes ne sont pas répandus uniformément partout, puisque sur vingt

ballons douze n'ont présenté aucune trace d'être organisé.

D'autre part on peut comparer l'abondance du même germe dans des localités voisines, en étudiant l'altération d'un même liquide exposé simultanément à l'action de Tair pris dans ces diflférentes localités. Voici une des expériences de Pasteur à ce sujet. «On ouvre et on referme trente ballons contenant du motît conservé depuisla dernière récolte, — dix au fond du jardin de l'école normale, dix sur le pallier des appartements du deuxième étage, dix dans la salle principale du laboratoire dont les poussières du plancher ont été soulevées et agitées par le balayage de la pièce. — Au bout de vingt jours, des dix ballons du jardin, un seul était altéré; des dix ballons de l'intérieur de récole,quatre étaient altérés; les dix ballons du laboratoire étaient tous altérés. »

Je signale, dans cette expérience, le fait du balayage et l'importance du lieu. Il est bien certain qu'il y a une comparaison à établir entre une salle d'hôpital et un laboratoire de culture comme celui de M. Pasteur. Dans l'un comme dans l'autre de ces endroits les organismes abondent.

Quant à l'altitude et à son influence, elle est d'une application bien connue dans certains cantons de la Suisse, à ce que j'ai entendu raconter par un médecin distingué de ce pays en présence de M. Lucas-Championnière. Les habitants de la vallée sont dans la coutume de transporter à une certaine hauteur,sur lesommet<ies collines, les viandes dont ilsveulent obtenir la conservation; elles y sèchent sans se putréfier,tandisque dans la vallée elles se putréfient avec la plus grande rapidité.

En me livrant au laboratoire de l'Hôtel-Dieu à la composition des liquides qui devaient me servir de milieux de culture il m'est arrivé plusieurs fois, malgré mille précau-

— options pour l'éviter, de constater que les ballons qui me servaient pour ces sortes d'opérations se troublaient souvent dès le lendemain, et j'y pouvais à l'aide du microscope découvrir des myriades d'organismes.

D'où venaient-ils? Assurément de l'air, puisque l'air seul avait eu accès dans les ballons, pendant un temps souvent très court, mais néanmoins suffisant pour l'introduction des organismes dont un seul était nécessaire pour en remplir le liquide.

J'ai voulu, en outre, me livrer à des expériences analogues à celles de Pasteur.

Dans la salle du laboratoire, je dispose en des endroits différents vingt cristallisoirs préalablement flambés à la flamme d'un bec de Bunsen et remplis, les uns d'urine neutre, les autres d'un liquide légèrement alcalin propre à la culture, préparé à l'avance par la méthode. J'en dépose en outre quatre dans une salle voisine et autant dans le cabinet du chef de laboratoire, pièce bien plus restreinte et où les germes avaient bien moins de chances de se rencontrer. Je les expose ainsi, librement, un matin, et deux heures après on pouvait voir dans ceux du laboratoire situés près du fourneau et de la fontaine, là où les allées et venues entretenaient un mouvement permanent de l'air, des corps extrêmement ténus déposés à la surface en assez grande quantité. Les liquides se troublèrent par la suite. Ils contenaient des germes abondants dans ces cristallisoirs ; il y en avait très peu dans ceux qui étaient situés sur des tables placées dans un coin de la pièce, moins encore dans ceux de la salle voisine, tandis que ceux du cabinet en étaient exempts : personne n'y avait pénétré, l'atmosphère était calme, et aucun organisme ne s'était déposé, puisque Tair était pur on à peu près.

Je renouvelle Texpérience le jour de grand nettoyage pendant que Ton secoue et que Ton balaie les poussières, les fenêtres étant largement ouvertes. L'air était souillé de mille corpuscules en suspension. Tous, les cristallisoirs eu moins d'un quart d'heure étaient recouverts d'une pellicule constituée par ces corpuscules, et aussi bien ceux du cabinet, cette fois,que ceux du laboratoire.

L'examen dans les deux cas m'a montré des monades agiles avec des vibrions vulgaires, mélangés de filaments végétaux de formes diverses et de grains irréguliers probablement inorganiques. Je plaçai les cristallisoirs, cinq à six heures à rétuve,et je pus constater un développement déjà considérable d'organismes de toutes sortes: monades, vibrions, bactéries.

L'état hygrométrique de l'air et son renouvellement sont d'une importance capitale. Un air humide contient beaucoup moins d'organismes pendant que l'humidité persiste, mais il est bien à supposer que l'humidité étant très fovorable à la multiplication des germes, lorsque réchauffement de l'atmosphère l'a purgée de la vapeur d'eau qu'elle contenait, les microbes y abondent. Toutefois ceux-ci se sont déposés sur le plancher, sur les murs, les draperies, d'où ils ne sortiront que lorsqu'ils seront dé- . placés par une cause quelconque.

Le renouvellement de l'air, en chassant les germes en suspension dans l'intérieur des salles et en substituant un fluide pur à un fluide impur dans des proportions considérables, dilue pour ainsi dire ces germes et diminue dans quelque proportion les chances de contamination. En même temps l'afflux de l'oxygène rend le milieu plus impropre au développement des organismes les plus dangereux, de ceux que l'air tue et que Pasteur a appelé pour

cette raison anaérobies. Ce sont eux qui attaquent les éléments carbonés des tissus et agissent souvent d'une manière foudroyante. Ils peuvent amener la mort en très peu de temps; ce sont les plus septiques parmi les microbes de la septicité ou, si Ton conteste la théorie de Pasteur, ce sont toujours ceux dont l'action se produit de la façon la plus rapide et la plus effrayante dans les milieux privés d'oxygène.

La nature anaérobie des organismes septiques est incontestablement démontrée pour certains, pour la plupart peut-être de ces microbes. Il faut néanmoins savoir que si cette circonstance est des plus favorables, elle est palliée par ce fait que les germes de ces mêmee anaérobies résistent à merveille à l'oxygène ; dès lors il suffira qu'ils trouvent un endroit, un milieu propre à leur développement, privé d'air par conséquent, pour qu'ils puissent pulluler et de là se répandre de proche en proche. Il n'en est pas moins vrai que leur reproduction, leur multiplication, qui n'est possible que lorsqu'ils sont à l'état adulte, ne peut se produire dans l'air.

Dans son remarquable article du dictionnaire encyclopédique, M. Bernheim cite néanmoins un fait dont il existe mille exemples analogues dans la chirurgie d'armée.

Pendant la guerre de 1870, une magnifique salle du palais des Ducs à Dijon, parfaitement aérée, récemment ventilée et nettoyée, fut disposée pour recevoir trente blessés dans un espace où quatre-vingt eussent facilement tenu. TouSj amputés et blessés, que leur blessure fût grave ou légère, moururent de septicémie, c Malgré l'aération permanente et l'acide phénique coulant à flots, la septicémie sévissait; tout opéré était d'avance condamné à mort. » On apprit à ce moment que les blessés ennemis du

combat de Nuits avaient séjourné quelques semaines dans le même local où ils avaient été décimés par la septicémie et, quoiqu'on eût évacué et changé la literie, le germe infectieux persistait.

M. Bernheim en conclut que le germe septique peut se multiplier dans l'air.

Je manque des éléments nécessaires pour juger ce cas qui se reproduit si souvent en de semblables circonstances, mais il peut se concilier parfaitement avec la théorie de Pasteur. Car M. Bernheim n'a pas constaté la multiplication des germes dans Tair, et il suffisait que ces germes y existassent en grande quantité pour qu'ils pussent facilement pénétrer les linges, les pièces de pansement, les aliments, les liquides, etc., et s'introduire dans l'organisme par des voies multiples. Là ils trouvaient des milieux appropriés à leur développement en raison surtout de leur extréme'abondance.

Je termine sur ce sujel ; aussi bien ne Tai-je exposé un peu longuement que parce qu'il me paraissait indispensable de faire ressortir les résultats d'expériences positives à mettre en opposition avec des objections qui sont sans cesse faites à tout propos à la théorie des germes, par ceux qui, ne s' étant pas donné la peine de l'étudier, n'en connaissent que fort peu de chose, dont ils font d'ailleurs bon marché au moyen de raisonnements cent fois répétés et cent fois démontrés faux.

Si donc l'atmosphère contient plus ou moins d'organismes vivants, « comment pourrait-il en être autrement puisque la décomposition de la matière et son retour à la vie par le fait des agents de la fermentation est la condition sine qua non de la vie même ?» Il est bien certain que là où les décompositions seront plus abondantes, là où, en

d'autres termes, les germes trouveront plus de matériaux pour leur développement, là ils seront en plus grande abondance.

Peut-on douter qu'une salle d'autopsies, un amphithéâtre de dissection ne soient des milieux où la décomposition est en permanence? Il n'y a qu'à considérer la façon dont les cadavres se putréfient, surtout l'été. En quelques heures à peine l'œuvre de destruction est en pleine activité. Or je n'ai pas, je pense, à discuter ici que la putréfaction est impossible sans les germes; la question a été discutée pendant des années, et il ne reste pas aujourd'hui un seul opposant sérieux à cette vérité mise en lumière par Pasteur.

Dans une salle d'hôpital, en particulier dans une salle d'accouchements, les matériaux de désorganisation abondent : crachats, pus, sang, urine, lochies, matières fécales, etc., etc., séjournent plus ou moins longtemps exposés à l'air et donnent asile à tous les germes, si déjà ces matières n'en contenaient pas, auquel cas la multiplication des organismes est d'autant plus assurée.

Les microbes aérobies préparent le terrain aux microbes anacrobies : c'est la loi, loi démontrée encore par Pasteur ; je ne puis y insister.

D'autre part, les linges souillés, les vêtements des médecins et des gens de service, les mains malpropres des uns et des autres servent de véhicule aux contages, et les entretiennent en permanence.

Dans les salles des maternités ou des services de chirurgie, il suffit d'assister une fois au pansement des nouvelles accouchées et des blessés pour être édifié à jamais sur les qualités du milieu aérien. Les linges, les compresses imbibés du pus des plaies ou des lochies, exposés pêle-mêle

avec les bandes et la charpie souillées ; les draps remplis de caillots ayant séjourné dans l'utérus ou le vagin comme cela arrive fréquemment chez les multipares et fréquemment aussi pour peu que le milieu soit riche en organismes, ces caillots sont à demi putréfiés lorsqu'ils ne le sont pas entièrement : tel est le spectacle auquel on assiste.

Or, on sait quel milieu de culture excellent est le sang pour certains germes ; avec quelle facilité il se décompose sous leur influence et acquiert les qualités septiques sur lesquelles la plupart des expériences concernant la sep» ticémie expérimentale ont été fondées. C'est de sang putréfié que l'on s'est servi.

A ce propos, il est un fait qui me paraît démontré, c'est que si l'on ne rencontre pas toujours des microbes en circulation dans les vaisseaux sanguins, il n'en est pas de même, lorsqu'une rupture s'étant produite, il y a eu apoplexie dans l'épaisseur d'un tissu ou d'un organe; les germes s'y développent avec une rapidité extraordinaire. Il est bien probable que le mouvement actif du liquide sanguin, dans les vaisseaux pendant la vie, est la vraie cause qui s'oppose à leur développement lorsqu'ils sont en quantité modérée, et lorsqu'ils ne possèdent pas certaines propriétés adhésives, bien définies par Kock, qui leur pernnettent en groupant, en agglutinant les globules sous forme de pelotons, d'oblitérer quelques capillaires où ils pourront désormais se multiplier en repos. Je reviendrai plus tard sur cette circonstance, à propos des infarctus.

On peut donc dire que chaque goutte de sang, de pus, de lait, d'urine, de tout liquide enfin provenant de l'utérus, d'une plaie, d'une sécrétion,, etc., peutdevenir un véritable nid ambrions. Ces conditions sont réunies au maximum dans les salles de chirurgie, et on se demandera d'abord

Doléris. 5

comment un blessé échappe à la septicémie. Mais qu'on réfléchisse un peu. Ici, que de différences aussi, au point de vue de la résistancce physiologique du sujet, de la situation de l'état de la plaie, de la facilité et de la fréquence des pansements, toujours bien faits ; sans compter l'action des topiques presque tous agissant pour immobiliser en la cautérisant la surface organique de la plaie ou pour détruire même les petits corpuscules vivants qui peuvent s'y trouver, en tout cas, par leur infiltration dans les tissus superficiels, pour mettre ces tissus dans la situation d*un milieu impropre à la culture des germes. A moins que ceux-rci ne soient très actifs ou très abondants, on voit quelles plaies simples, compliquées même, traitées simplement, selon la méthode ordinaire de pansement par les injections, les topiques quels qu'ils soient, surtout s'ils sont acides ou spécialement antiseptiques, sont dans des conditions de protection relativement considérables. Il suffirait même, comme Ta fort bien dit Pasteur, d'eau bien aérée ou d'un courant d'air pur pour les mettre à Tabri des organismes dangereux : c'est ce qui explique le succès de la méthode des pansements à l'air libre. ;

Il n'y a pas de comparaison à établir entre ces plaies et les traumatismes anfractueux, profonds, où les liquides et le sang croupissent, qui* sont difficilement accessibles aux topiques, tels que les plaies articulaires, les foyers de fracture ouverts, les plaies de l'abdomen, surtout si elles sont de quelque dimension. Pour celles-là il n'y à pas de milieu : ou les former avant J 'introduction des organismes ou les purger soigneusement de leur présence ; encore ceci est-il presque impraticable. D'ailleurs la chirurgie moderne s'était, avant les méthodes nouvelles, attachée surtout à parer à ces inconvénients : les drainages profonds , les

contr'ouvertures, etc., répondaient à quelques- unes des indications les plus formelles ; les ponctions, les aspirations, les incisions sous-cutanées avaient pour but de prévenir l'accès de l'élément nuisible dont on soupçonnait à peine la nature.

Je ne m'appesantirai pas plus longtemps sur ce thème, qui me fournirait matière à d'amples observations. Ce que j'ai dit avait pour unique but de m'amener à une comparaison fort exacte avec la situation de la plaie de l'accouchée que je ne saurais mieux assimiler qu'à une plaie chirurgicale anfranctueuse, profonde, à un de ces traumatismes enfin auxquels je viens de faire allusion.

Avant d'entrer dans le cœur du sujet, je dirai que, si donc je n'ai pas cru indispensable de me livrer à des recherches spéciales sur la composition de l'air des salles des maternités, c'est que le résultat, quel qu'il ait pu être, il eût d'ailleurs été positif dans tous les cas, ne m'aurait rien appris, ne m'aurait rien révélé d'absolu, et en tout cas rien de plus certain que ce que j'ai pu constater par l'analyse des lochies que je me suis attaché à pratiquer d'une façon aussi irréprochable que possible. Ces analyses m'ont permis de saisir le microbe au moment où il était déjà établi dans la place, et j'ai. pu comparer entre eu^ les résultats positifs de mes examens avec les résultats négatifs pour en tirer des conséquences intéressantes, je crois.

Des microbes dans les organes génltauz

et dans les lochies.

Les plaies génitales consécutives à raccouchement, j e dis génitales, parce qu'en réalité elles peuvent occuper un des points quelconques de Tappareil génital en dehors de Tutérus, sont d'autant plus exposées à donner entrée aux germes qu'elles sont plus extérieures.

Il est bien connu que les éraillures ou les déchirures de la vulve, du périnée, les surfaces nécrobiosées qui recouvrent des contusions plus profondes des tissus, les déchirures du col utérin, la plaie placentaire enfin qui est le traumatisme constant, sont les conditions indispensables de la septicémie, conditions qui sont en rapport direct avec le nombre et l'importance de ces lésions ; toutes fournissent des liquides plastiques, sang, lymphe, éléments morphologiques, dans lesquels les organismes peuvent pulluler, et ils y pullulent d'autant mieux, que l'alcalinité de ces liquides est plus prononcée ; or, l'alcalinité est la règle dans les premiers jours qui suivent l'accouchement.

Une condition favorable et dont l'importance s'accuse surtout dans les milieux où les contages sont peu abondants, c'est celle qui ressort de la situation de ces trauma-

tîsxnes. Ils sont peu exposés, à moins qu'ils ne soient tout à fait extérieurs, ce qui les met dans le cas des plaies chirurgicales exposées; mais les dangers ne sont pas de ce côté, car les lavages, les soins de propreté les plus vulgaires, à condition qu'ils soient maintenus assidûment, font justice des quelques germes qui ont pu avoir accès à l'entrée de la vulve.

Maintenant, que ces soing viennent à manquer, que les organismes soient en quantité considérable comme dans certains milieux, les conditions sont changées, car alors les germes s'introduisent dans le vagin, dans la cavité utérine, et là ils se multiplient tout à leur aise.

En l'absence donc d'une plaie extérieure, vulvaire, la protection naturelle du vagin par le fait de l'occlusion normale de ce conduit virtuel cède devant les dangers multipliés résultant du nombre considérable d'organismes que renfermerait un milieu infectant à un haut degré ; et, considération plus importante encore, c'est que ce conduit, far vorisé tout à l'heure par la disposition de ses parois et Tocclusion naturelle de son orifice, va se trouver dans une situation exceptionnellement mauvaise une fois que son entrée est franchie. En effet, les germes anaérobies vont pouvoir s'y reproduire à l'abri de l'action de l'air, sans préjudice de certains autres organismes vulgaires de la putréfaction, qui peuvent vivre tout à la fois dans l'air et en dehors de l'air, L'action de ces derniers n'aurait donc qu'un avantage réel pour le développement des premiers, puisqu'ils s'empareraient de la petite quantité d'oxygène des tissus et des liquides ; les anaérobies y croîtront d'autant mieux.

Ce ne sont pas des hypothèses, mais bien des faits constatés et mis hors de doute par nombre d'expériences dues

à Pasteur et répétées par d*autres, que je viens d^exposer ici. Ces circonstances ne sont-elles pas d'ailleurs en harmonie avec Tobservationt

D*abord elles expliquent en même temps les dangers inhérents aux traumatismes chirurgicaux, comparables, comme situation, à la plaie utérine; elles font comprendre ensuite comment la fétidité des lochies, indice certain de la pénétration des germes, quels qu'ils soient, ne se produit que le deuxième ou le troisième jour, quelquefois même plus tard. Or, on sait bien que la putréfaction vient de Tutérus ; les parties extérieures peuvent être nettes et souvent sans aucune odeur, tandis que s'il survient un écoulement à la suite d'une contraction de la matrice, par exemple, on constate facilement les caractères putrides de cet écoulement et on est frappé alors de l'odeur fétide, qui n'existait pas auparavant. Cette remarque est facile à faire sur des femmes medades, surtout si elles viennent d'être lavées.

Il faut donc un certain temps aux organismes pour arriver jusq u'à l'utérus.

Mais il est une condition qui se présente assez fréquemment et qui a besoin d'une courte explication.

Normalement, c'est-à-dire en dehors de la grossesse et de l'accouchement, il peut exister des organismes dans les parties génitales de la femme. Ce fait a été mis hors de doute par Haussmann, dans un mémoire antérieur à celui que j'ai cité déjà, et par Hugh Miller dans son opuscule sur les lochies. M. Hottenier, qui a étudié les écoulements pathologiques de l'utérus dans la métrite , en a également observé dans quelques cas. Ce ne sont point, il faut bien s'entendre, les infusoires, auxquels on a voulu rapporter dans ces derniers temps la contagiosité de la blennorha-

gie, mais des bactéries véritables, que ces auteurs ont découvertes dans l'écoulement du conduit vagino-utérin.

Est-ce à dire que la bactérie n'est point nuisible dès lors? Non, certes, car j'aurai à expliquer ce qui fait son danger après l'accouchement si cette condition n'existe pas en dehors de l'accouchement. Je me trompe, elle peut exister, et alors là septicémie se produit tout comme après la délivrance : c'est dans le cas de poljrpes utérins ulcérés, surtout lorsque ces polypes sont très vasculaires. Je parlerai à ce propos d'un cas récent que j'ai observé à l'Hôtel-Dieu. Dans ces cas, plus fréquents qu'on ne croit, ce qui faitle danger des organismes, ce qui est une imminence perpétuelle de septicémie dès qu'ils ont pénétré jusqu'à la surface de l'ulcération, c'est qu'il y existe, comme au niveau de la surface cotylédonaire, des vaisseaux ouverts et des lymphatiques accessibles. La période menstruelle met les organes génitaux dans des conditions analogues.

Mais en dehors de ces cas, le même péril n'est point 'à redouter. Je veux en revenir à ceci maintenant, c'est que> si les femmes, lors de la grossesse, peuvent avoir des bactéries dans leurs organes génitaux, à plus forte raison à la fin de la gestation en auront-elles, car les soins, les lavages sont pénibles, difficiles, et l'écoulement abondant entretient dans la région une humidité très favorable à la pénétration des microbes. Cette condition est encore exagérée par le fait de la mort du fœtus dans l'œuf et de la rupture prématurée des membranes. On sait combien alors sont grands les dangers. Et puis il ne faut pas oublier non plus que c'est pendant le travail que la femme est surtout exposée à la contamination. Le toucher, l'introduction des mains sont les moyens ordinaires d'introduction des germes. Il résulte de ces différentes considérations que la sep-

ticité des liquides, regardée de tout temps comme cause des accidents, peut se produire sans qu'après la délivrance un seul germe ait pénétré dans les voies génitales; elle est alors rapide, et Tinfection septicémique est fort à redouter. Enfin beaucoup des organismes que le microscope permet d'apercevoir dans les lochies sont de nulle action le termo la bactérie commune, par exemple, quoiqu'ils prennent une part active à la décomposition des liquides. Ih sont essentiellement aérobies et ne sont dangereux, à ce qu'il me semble, qu'en frayant le chemin aux bactéries septiques. Le micrococcus en point double, que Pasteur considère comme l'agent de la suppuration, s'y rencontre, on peut dire, presque toujours. Il en est de cet organisme comme des autres : c'est la quantité qui fait le péril ; bien entendu la qualité y est pour une grande part, mais' on se débarrasse plus facilement de microbes très nuisibles en très petite quantité que de microbes moins nuisibles s'ils sont très abondants.

Je vais maintenant exposer la relation de quelques examens les plus récents que j'ai pratiqués, afin de mieux donner à juger des résultats que peut fournir l'analyse des lochies.

M. Pasteur l'a dit à l'Académie, M. Raymond l'a répété dans sa thèse : là où les germes abondent, là le danger existe. C'est surtout lorsqu'on est bien fixé sur la nature de ces germes qu'on peut prédire à l'avance, comme cela a pu être fait, l'imminence d'accidents infectieux.

Je commencerai par citer quelques observations fort intéressantes, en ce qu'elles ont été toutes relevées sur des accouchées d'une même salle, où l'état sanitaire excellent permettait de penser que les conditions d'infection tenant nu milieu y existaient moins qu'ailleurs.

Observation I.

N»4. Massalon, Marie, 21 ans, née à Paris; de très bonne constitution; secondipare.

Accouchée le 14 décembre 1879 à huit heures du soir, en 0. 1. G. A., d'un enfant pesant 2,850 grammes. Le travail a duré quatre heures; délivrance facile, normale.

Elle n'a pas eu une minute de fièvre depuis son accouchement, La lactar tion s'est très bien établie et sans le moindre mouvement fébrile ; sans agitation ni sensation anormale aucune. Pas de céphalalgie, pas de coliques.

Le 19 décembre (5® jour), les parties génitalessont parfaitement intactes, fermes et nettes. Pas une goutte de liquide lochial. Elle ne perd plus aujourd'hui; ne tache même plus son linge, odeur nulle. (Durant les trois premiers jours, le lendemain de l'accouchement surtout, elle a beaucoup perdu.)

L'examen d'une gouttelette montre :

a. Des cellules épithéliales presque sans altérations. 5. Quelques globules sanguins et des leucocythes en assez grand nombre ; pas trace d'organismes.

Observation II.

N« 6. Moirand, Claudine, née à Paris. Bonne constitution, secondipare.

Accouchée le 15 décembre à 7 h. 4/2 en 0. I. G. A. d'un enfant pesant 3,430 grammes, après un travail facile et de courte durée.

Il existe une petite déchirure de 1 cent, environ à la commissure postérieure de la vulve.

Suites normales. Pas de fièvre.

Le 19. Le lait abonde dans les seins ; la température est normale ; les lochies sont rouges, rares, sans aucune odeur.

La plaie de la commissure vulvaire a bon aspect ; elle est rose, granuleuse, en voie de cicatrisation rapide.

Examen microscopique. Le liquide des lochies contient presque uniquement des globules rouges, de très rares globules blancs ; beaucoup de globulins déformés. Les globules affectent généralement la forme elliptique. Aucune granulation. Aucun organisme sous quelque forme que ce soit.

Observation III.

N* 8. Boadignon, 36 ans, née à Paris, de constitation moyenne; sept aeeouehements antérieurs.

Accouchée le 16 décembre à 9 h. 30 du soir en 0. I. G^ A. d*an enfant pesant 3,420 grammes après un travail de deux heures et demie sans complication.

Le 17 et le 18, très bon état; pas de fièvre, Técoulement lochialiest très modéré.

Le 19. n n'y a pas moyen de recueillir une goutte du liquide des lochies dans le vagin, avec un tube effilé. G*est à peine si rentrée du vagin est humide. Les parties génitales sont indemnes ; il n'existe aucune odeur, n y a beaucoup de lait; céphalalgie légère; température normale.

Le soir je recueille sur la pointe d'une spatule une gouttelette que j'examine. Il n'existe que des éléments anatomiques normaux; pas de microbes d'aucune sorte.

Observation IV.

N<» 8. Duperrié, femme Jacob, née à Paris, de constitution bonne; seoondipare.

Accouchée le 16 décembre À 9 h. 5m. du soir en 0. 1. D. P. d'un enfant du poids de 2,950 grammes. Travail court, facile.

Les suites ont été normales. La mère s* est toujours très bien portée. La lactation s*est établie sans fièvre ni trouble aucun. Pas de céphalalgie.

Le 19, soir. Il y a eu et il y a encore quelques coliques très légères ; la température est normale.

J'examine les lochies ce jour-là : elles sont liquides, de coloration rouasâtre, d'odeur forte, mais sans fétidité ; elles contiennent :

a. Des organismes bi-ponctués, petits, peu mobiles, assez nombreux ;

b. Des points simples (monades, monococcus) assez rares ;

c. Chapelets à trois ou quatre grains plus rares encore (de un à trois par champ). Pas de bâtonnets.

Depuis ce jour je n'ai pu découvrir dans Técoulement de cette femme le moindre organisme.

Observation V,

No 7. Monbal, née à Paris, 24 ans, d^une constitution très médiocre ; . quatre accouchements antérieurs sans complications.

Les suites de couches sont heureuses : lait abondant; il n*j a pas eu de fièvre au moment de la montée du lait, ni même de malaise ou d^élévation thermique, comme c'est assez habituel . Les parties génitales sont intactes.

Le 19, examen des lochies. Elles sont très peu abondantes, constituées presque uniquement par quelques filaments rougeâtres nulle ment fluides. Cependant la malade a perdu beaucoup le lendemain de Taccouchement. (Température 37®,4; pouls 58.)

Microscopîquement : le liquide est très granuleux ; il contient des bâtonnets immobiles, inertes, en grand nombre, petits et courts. Pas de point doubles ni de chapelets.

Beaucoup de bâtonnets sont incurvés, comme ceux qui ont subi Faction de Tacide osmique.

N. B. — Le liquide que j'ai grand'peine à recueillir a été pris à l'extérieur sur la commissure vulvaire postérieure. Il «st bien probable que si j'eusse pu, comme je le pratique d'habitude, en prendre une gouttelette dans le conduit vaginal, je n'aurais pas trouvé d'organismes en bâtonnets. La malade n'avait pas eu son pansement renouvelé depuis 5 heures du matin.

Les cinq femmes dont l'observation précède étaient couchées dans la salle n® 1 du pavillon, qui avait été fermée pendant un mois et demi, suivant l'habitude établie à Cochin et dans la plupart des maternités, et rouverte le 15 décembre. Cette salle, confiée aux soins d'une infirmière intelligente et très dévouée aux malades, a été toute l'année remarqnable par l'absence d'accidents tant soit peu graves.

A plusieurs reprises j'ai examiné les lochies des femmes qui y étaient couchées ; je n'ai eu que très rarement l'occa-

sion à'y observer la présence d'organismes en quantité assez notable pour laisser supposer un danger. Le plus souvent il n'y en existait pas. C'est à ce point même que VécouUmeni était supprimé tout à fait du quatrième au an" quième jour. Dans bon nombre de cas il n'y a pas eu de lochies purulentes : c'était, pour le petit nombre de femmes chez lesquelles l'écoulement blanc est survenu, plutôt UQ liquide filant, opaque, muqueuz ou muco-purulent, rappelant le flux leucorrhéique, que du pus véritable.

Il me semble qu'il n'y a pas de témérité à revendiquer ces résultats en faveur de l'antisepsie sévèrement établie d'une part et de la salubrité du milieu entretenue par les mêmes moyens antiseptiques d'autre part. Ils concordent d'ailleurs avec ceux que l'on est à môme de constater chaque fois que l'on se comporte de la même façon vi»«A-vis des plaies récentes, ou à la suite de l'ouverture d'un abcès ou d'une articulation par la méthode de Lister. La sécrétion purulente fait défaut ou bien elle est rapidement arrêtée.

Les cinq nouvelles accouchées en question étaient délw vrées depuis la réouverture de la salle, £lles n'ont donc pas séjourné ailleurs. Leurs enfants étaient tous en bon état ; aucun d'eux n'avait d'ophthalmie. Le jour où j'ai pratiqué Texamen des lochies, il y avait deux femmes accouchées du matin même, sur lesquelles il n'y avait pas lieu de les examiner , en tout sept malades dans une salle de dix lits. Il était midi et demi, les pansements n'avaient pas été renouvelés depuis le matin entre cinq et six heures; la température de la salle était de 16® centigrades ; à l'extérieur, le thermomètre marquait 13®.

Lorsque j'ai quitté Je service de la maternité de Cochin, j*étais resté sous l'impression de la bonne tenue de la salle

n* 1, et de Vimmunité à peu près certaine des femmes qui y séjournaient durant la semaine des couches.

J'y retournai au mois de janvier 1880, et grâce à la complaisance de mon collègue, M. Carafi, je pus recueillir des lochies des nouvelles accouchées qui s'y trouvaient alors, en même temps que des notes sur leur état actuel et sur les circonstances de leur accouchement.

Je constatai que depuis mon départ aucune femme n'était tombée malade.

Observation VI.

N<^ 9. Aslon, 25 ans. Bonne constitution^ bipare.

Accouchée le 14 janvier 1880. Après trois heures de travail, délivrance normale.

16 janvier. Les lochies sanguinolentes ont une odeur assez mauvaise sans fétidité. La femme a été lavée à Teau phéniquée après l'accouchement, mais la vulve n'est protégée depuis avant-hier que par des compresses sèches, non phéniquées, en raison de ce que les compresses mouillées, froides, semblent exciter quelques coliques.

Examen, l» Epithéliums plats, granuleux.

2® Globules rouges nombreux, non déformés et globules plus petits crê • nelés en moins grand nombre.

30 Globules blancs, pas très abondants, à contours nets, pas d'amas granuleux.

4® Quelques organismes en bâtonnets courts, étranglés, très peu ou pas mobiles, avec une tendance à affecter la forme courbe, en arc de cercle.

Quoique l'état de cette femme fût satisfaisant jusqu'à cemoment4à, il y avait lieu déjuger que le défaut du pansement antiseptique ordinaire laissait le champ libre au développement des organismes et d'en prévoir les conséquences possibles. L'odeur un peu plus accentuée qu'à l'ordinaire des lochies donnait une certaine créance à cette idée. On n'hésita pas à rétablir immédiatement le pansement phéniqué. Il ne se produisit par la suite aucun accident»

Observation VII.

N» 6. Mabileau, Pauline, 24 ans ; bonne constitution, quatre accouchements antérieurs.

Aocottchée lo 15 Janvidr à 1 h. 20 soir ea 0. 1. D. P. d*aii enfant posant 3,250 grammes, aprèa un travail assez long (plus d'un Jour). Délivrance normale.

Le 16, lochies sanguinolentes sans odeur.

Examen : a. Beaucoup de fibrine granuleuse.

bs Globules rouges peu nombreux.

c. Beaucoup de globules blancs et de plaques granuleuses sans cellules épithéliales.

d,' Pas d'organismes.

Obsbrvation VIIL

N» 5. Durreau, 24 ans, d'une constitution bonne. Trois accouchements antérieurs.

Délivrée le 10 janvier après un travail long dans le cours duquel il se produit une hémorrhagie assez forte. (Accouchée en ville ; la présentation est inconnue.) La délivrauce est naturelle. Les suites sont normales. . 16 janvier, lochies sans odeur, sanguinolentes.

Examen : a. Beaucoup de granulations libres et de plaques granuleuses.

b. Très peu de globules rouget.

c. Large épithélium.

d. Quelques points doubles, d'un volume supérieur au microbe du p^s, en fort petit nombre.

e. Corps étranglés, très courts, très rares.

Observation IX.

N® 3. Houlbreque, Marie, de constitution bonne, bipare.

Accouchée le 11 janvier à 5 h. 20 après 10 heures de travail en 0. 1. G. A. sans complication ; légère hémorrhagie due à une petite déchirure da col. L'enfant pesait 3,400 grammes ; la délivrance avait été normale.

Les lochies étaient purulentes, sans odeur.

Examen microsc* : a. Deux ou trois organismes étranglés, presque immobiles sous le champ microscopique.

b. Plaques granuleuses,

c. Granulations libres, simples^ nombreuses.

d. Quelques organismes en points doubles, très rares.

Par les quatre observations qui précèdent, prises ^u

hasard dans la même salle (n^ 1), on peut constater que l'état sanitaire ne s*était en rien modifié. Les nouvelles accouchées j passaient huit à 'dix jours et sortaient sans avoir éprouvé le moindre malaise.

Je puis affirmer que le mouvement fébrile qui apparaît souvent du deuxième au quatrième jour après l'accouchement, la prétendue fièvre de lait ou fièvre traumatîque, ne s'est pas montré une ^ots sur quinze^ d'après une statistique sérieusement établie où je tenais compte de la moindre élévation thermique.

Si dans les quatre notes, que je viens de relater, oh trouve constatée la preuve de rares organismes; de formes diverses vers le cinquième ou le sixième jour, cela n'a rien de bien surprenant, et deux raisons en rendent facilement compte^ La première, c'est que la salle était ouverte depuis près d'un mois, et que par conséquent le niilieu- atmosphérique contenait déjà une plus grande abondance de germes. La sesonde raison, c'est parce que à ce moment il y a toujours un peu de. relâchement dans les soins antiseptiques : quelques multipares peuvent se lever, leur compresse phéniquée tombe ou se déplace ; si elles donnent elles-mêmes à téter à leur enfant, peut-être atteint d'ophthalmie, ou ayant été en contact temporaire avec d'autres enfants malades, elles s'exposent à mille causes de contamination. Je m'empresse d'ajouter qu'à ce moment les dangers des premiers jours sont singulièrement atténués, et qu'en tout cas, on peut affirmer que si, à l'entrée du vagin, on rencontre fortuitement des organismes, ce sont le plus souvent des microbes en couples (pyogéniques) ou des vibrions vulgaires, et toujours en quantité insignifiante. En recueillant le liquide plus profondément, vers le col utérin, je n'en ai rencontré qu* exceptionnellement.

Quelle dififérence avec ces amas fourmillants, ces plages de microbes de toute sorte, grouillant dans les liquides putrides des femmes qui ne sont point pansées par la méthode antiseptique ! J'ai eu occasion d*en examiner de ce genre et certes la comparaison ne peut pas être un instant soutenue. Les accouchées de Cochin, même malades, n'avaient dans leur écoulement lochial que peu d'organismes relativement ; celles auxquelles je viens de faire allusion en avaient des myriades : les premières guérissaient, les secondes mouraient. Je fais en tout cas une restriction pour les cas où un traitement antiseptique autre que le pansement pheniqué, mais néanmoins comparable, avait été pratiqué; et je rappelle que l'examen du liquide des lochies recueilli sur la vulve peut être négatif, alors que, dans l'utérus, les microbes les plus dangereux pullulent.

Les observations qui vont suivre, que j'ai eu soin de faire précéder d'un sommaire qui indique nettement et en quelques mots les particularités de chaque cas, montreront des exemples variés de lochies saines, et de lochies infectées par les organismes divers. J'ai signalé pour quelquesunes d'entre elles le pronostic porté à l'avance sur la malade correspondante,

La plupart de mes observations n'ayant trait à d'autres détails, contiennent également l'examen de l'écoulement lochiaL

Je rappellerai à la fin de ce paragraphe les analyses pratiques en d'autres circonstances.

J'annexe deux planches à cette partie de mon travail, pour familiariser déjà le lecteur avec les organismes dont il va être plus amplement question, et ensuite pour bien montrer la différence des germes dans les cas bénins et

dans les cas graves. Quant à leur abondance plus ou moins 'Il

grande, elle est signalée dans chaque observation.

Observation X.

Suite de couches normales. — Pas d'organismes dans les lochies

à aucun moment donné.

No 25. Dramard, Caroline, 26 ans. Bonne constitation ; pas de complications de la grossesse. Multipare.

Accouchée après sept heures de travail, facilement, malgré une résibtance anormale des membranes rompues artificiellement. En&nt pesant 2,600 grammes, né le 11 décembre, à 2 h. 25 minutes.

13 décembre. La femme va très bien, n^a pas de fièvre. Les lochies sont sanguinolentes, leur odeur n'est point fétide.

Examen : a. Grands épithéliums non altérés.

b. Globules rouges nombreux, déformés.

c. Globules blancs nombreux aussi, très peu granuleux.

d. Granulations libres, rares.

e. Points doubles extrêmement rares ; j'en ai vu deux ou trois à peine sur plusieurs champs.

f. FsB d'antre organisme.

Le 15. Les lochies saxis odeur ne renferment aucune sorte de microbes.

La femme va très bien ; elle n^a pas eu de fièvre de lait.

Le 17. Son état est le même.

Le 18. Nouvel examen négatif des lochies.

Obsbrtation X[.

Suite de couches normales. — Pas de putridité. — Le 6« jour, quelques vibrions bacillaires à la vulve ; point dans la profondeur. — Sortie le 9« jour ; aucun organisme dans le liquide lochial.

N<> 33. Boudet,Léontine, 27 ans. Primipare.

Accouchée le 10 décembre à 10 heures d'un en&nt pesant 2,200 grammes après six à sept heures d'an travail réel.

Doléris. 6

La constittttioQ d«lA finnflMMtmâdiooroi comme FéUt génér»! d*aill«ui.

Pendant les quatre à cinq Jours qui sui?6nt raccoochement, il ii*y a ne& de particulier ; récoulement lochicd est normal, sans fétidité, sans organismes.

15 décembre. Lochies très odorantes, nécessitent quatre pansements par jour, sans fétidité cependant, filles sont sérOHUinguinolentes.

L^examen du liquide pris à rentrée du Tagin montre :

a* Globules rouges et blancs iiombretix«

b. Très peu de granulations libres.

c. Pas de chapelets.

d. Points doubles mobiles.

e. Quelques bâtonnets unis, très peu mobiles, dô dlamèlfé variable, no& segmentés, en quantité modérée.

Le liquide, puisé plus profondément, ne contient que des organismes eorpusculôus simples et en couples.

Le 16. Les lochies sont abondantes, ép&lssô8,visqaeuses, sanguinolentes, sans odeur marquée ; elles 8*écoulent en grande quantité ; il y a eu des coliques utérines la nuit passée.

La température et le pouls sont nOfmaUl, la langue est nette.

Le 17 et le 18. L*état général est très boti. Les lochies sont rares, sans odeur, elles ne contiennent pas de microbes.

Observation XII.

Femme syphilitique dans de mauvaises conditions. — Fétidité des lochies durant les premiers jours. — Organiaxnee nombreux. '- Phénomènes inflammatoires et septiques légers.