PÉRIODE D'ÉTAT

Fièvre tjphcmle Grave. .Mortelle. ' commune.

Couleur Bouillon de bœuf. Bouillon de bœuf Bouillon de bœuf

(reflets rougeàtres (reflets verdâtres).

ou verdâtres).

Aspect Trouble. — —

yuantilé 1038 ( 900" à 1300") 102-1,0 922,00

Densité 1021 (1020" à 1030") 1*023,8 1021,00

Matériaux solides 52s',30 51 gr. 45,55

Odeur L'rineuse fade. — —

Réaction Très-acide. — —

Mucus Abondant. — —

Urée 25 gr. 23,7 10,67

Acide urique Augmenté. .Moins augmenté. Très-auginentc.

Matières extractives 20 à 23 gr. l'n peu moins. 10 à S5

Albumine Constante, mais peu Plus abondante. ' Très-abondante.

abondante.

Sucre Jamais. — —

Chlorures 3,70 — *.50

Principes inorganiques 6 gr. — 4,50

Acide phosphorique 1,10 Moins abondant.

Phosphates terreux Très-diminués. Très - variables suivant les formes.

Sulfates Augmentés. — —

Urohématine Diminuée. — —

lndican Constant. Plus abondant. Très-aboudant.

Hémaphéine Absente. — —

Uroérythrine — — Rare-

Aux périodes suivantes, on voit se modifier notablement les données ci-dessus : voici les plus importantes de ces modifications :

A mesure que l'on se rapproche de la guérison, la couleur pâlit, puis devient presque aqueuse, la densité s'abaisse jusqu'à 1,015 environ ; la quantité augmente jusqu'à constituer une véritable polyurie qui atteint en moyenne I.COO à 1,800 cen-

2. Rétention et incontinence d'urine (Voyez l'article suivant relatif au système nerveux).

timètres cubes, niais qu'Albert Robin a vue s'élever jusqu'à 6,000 centimètres cubes dans les vingt-quatre heures ; — en même temps les matériaux solides s'élèvent et atteignent 60 grammes : cette augmentation est d'autant plus grande que la fièvre typhoïde a été plus grave : elle est plus considérable pendant les premiers jours delà convalescence que pendant la période de défervescence : elle porte sur les sels et un peu sur les matières extractives, ainsi que le prouve le tableau suivant.

Période d'étal

Défervescence.

Convalescence.

Matières solides.

Matières iuorga-

Matières extrac-

FIÈVIiE TYPHOÏDE GP.AVK.

Période d'état. Oéfervescence. Convalescence.

A ces divers caractères on peut ajouter la réapparition de l'urohématine, la diminution progressive de l'indican et de l'albumine et dans un tiers des cas la présence d'un peu d'uroérythrine.

Les principes que M. Albert Robin a trouvés dans les sédiments varient ainsi suivant les formes et les périodes : les voici par ordre de fréquence :

Période d'état. — Urates d'ammoniaque, de soude, globules blancs, globules rouges ou hémoglobine dissoute, acide urique, graisse, cylindres, indigose, phosphate ammoniaco-magnésien.

Période de défervescence. — Phosphate ammoniaco-magnésien, — globules blancs, urates d'ammoniaque, graisse, urates de soude, globules rouges, acide urique.

Dans les cas qui se terminent par la mort, M. Albert Robin a constaté des syndromes qui se rapportent aux grandes prédominances syniptomatiques, adynamique, cérébrale, thoracique.

Dans la forme udyrwnuque, la couleur est vert-glauque, la consistance visqueuse, la quantité très-abaissée touche^ à 880 ; la densité à 1019,8, les matériaux solides à 40 ; l'urohématine est absente, l'indican atteint ses maximums.

S'il s'agit de la forme cérébrale, on voit les phosphates terreux augmentés notablement, en môme temps que la couleur se fonce ; enfin, dans la forme thoracique, on observe une coloration rouge foncée, une odeur urineuse aromatique, une augmentation considérable de. l'acide urique et surtout la présence de Thémaphéine et de l'uroérythrine.

M. Albert Robin donne aussi les caractères d'une nouvelle forme de fièvre typhoïde qu'il a décrite le premier, c'est la forme rénale. Dans cette variété, l'urine a la couleur et l'aspect de l'urine brightique; sa densité baisse à 1018; son odeur caractéristique ressemble à celle du pain bouilli; elle renferme une grande quantité d'albumine, du sang, des globules blancs, des cylindres granuleux et graisseux, etc. La symptomatologie de cette lorme possède un caractère à part : diarrhée peu considérable, grand abattement, adynamie, pâleur terreuse des téguments, douleurs lombaires, dyspnée, épistaxis abondantes, phénomènes cérébraux précoces, températures très-élevées, avec refroidissement facile œdème léger, mais inconstant, etc. Cette forme est très-grave : sur huit cas obsorvés, M. Albert Robin a eu six morts et deux guérisons. L'examen anatomique des lésions rénales a fourni à cet observateur les résultats suivants : reins volumineux, trèscongestionnés surtout dans la substance médullaire ; bassinets injectés ; quand on

g, — SYMPTOMES FOURNIS PAR LES SYSTÈMES NERVEUX ET MUSCULAIRE.

1. Comme dans le typhus, la céphalalgie est un des premiers symptômes et un des plus constants. J'ai prouvé qu'elle avait

presse sur le sommet des pyramides de Malpighi, on fait sourdre par les papilles une substance lactescente qui contient des globules blancs, des cylindres ot du sang. Au microscope on trouve : de la pyélite, de la néphrite interstitielle, une congestion des plus intenses : les vaisseaux sont dilatés et gorgés de sang : mais, de plus, les cellules des tubes urinifères sont toujours plus ou moins atteintes; elles sont granuleuses, en état de tuméfaction trouble et plusieurs d'entre elles ont subi la dégénérescence colloïde.

Los syndromes urologiques ont une grandi", importance dans le diagnostic de la fièvre typhoïde, au moins quand il s'agit de ras douteux, car les syndromes des maladies que l'on peut confondre avec cette affection diffèrent de ceux que l'on trouve dans la fièvre typhoïde par des caractères que M. Albert Robin s'est efforcé de mettre en lumière, mais qu'il serait trop long do rapporter ici.

Les caractères de l'urino présentant une marche cyclique, peuvent être utilisés dans le pronostic de la fièvre typhoïde ; voici des exemples : la sueur qui s'accompagne d'une augmentation dans la quantité do l'urine et des matériaux solides n'ost point indifférente, mais elle a souvent toute l'importance d'un phénomène critique ; — les caractères urologiques d'une période où la maladie existait dès le début de celle-ci, aideront à fixer la valeur d'un abaissement de température que l'on pourrait croire accidentel et qui marque, par exemple, le début de la période de défervescence. — Beaucoup d'urine, de matériaux[solides, d'urée, d'acide urique, une densité élevée, des sédiments peu abondants et constitués par des principes inorganiques, une trace d'albumino et peu d'indican constitueront un syndrome plutôt favorable. — La quantité s'abaissant au-dessous de 800 centimètres cubes, la densité au-dessous de 1,020, les matériaux solides au-dessous de 40 grammes, l'urine au-dessous de 15 grammes; le tout, coïncidant avec des sédiments organiques, beaucoup d'albumine et d'indican, forment un syndrome des plus graves.

— Il existe même des signes qui permettent jusqu'à un certain point de soupçonner l'apparition possible de la réversion ; c'est quand les matériaux solides, au lieu d'augmenter à chaque période, décroissent graduellement, quand, à la période de convalescence, alors que celle-ci paraît confirmée, on voit persister dans l'urine, l'indican, l'albumine et une forte proportion d'acide urique.

— M. Albert Robin a établi, de plus, ce qu'il appelle des syndromes prémonitoires, à l'aide desquels on peut prévoir l'apparition prochaine du début de la défervescence, et cela alors qu'aucun autre symptôme ne l'indique : les traits principaux de ce syndrome sont l'augmentation subite et considérable de la quantité, l'abaissement de la densité, l'augmentation des matériaux solides; quand ces phénomènes surviennent, la défervescence est proche, car ils ne les précèdent que de vingt-quatre, quarante-huit ou soixante-douze heures : on conçoit facilement toute l'importance d'une telle donnée pronostique.

— Les accès fébriles passagers qui surviennent dans le cours de la convalescence avaient été attribués jusqu'ici, soit à des réversions, soit à une alimentation trop tôt reprise, soit à une véritable fièvre de faim; M. Albert Robin a montré que, dans les fièvres graves, bon nombre do ces retours fébriles étaient dus h une pyélo-néphrite catarrhale, en rapport avec la suractivité du rein à cette période.

On a beaucoup discuté sur la valeur de l'état ammoniacal de l'urine : or

celle-ci no prend que très-rarement ce caractère ; quand il existe, il coïncide presque toujours avec les signes de la défervescence.

L'étude des urines conduit il des applications thérapeutiques ; en se fondant sur

existé dans 77 cas sur 82; et Louis l'a notée dans 126 cas sur 133 (1). Ce symptôme est probablement aussi commun chez les enfants que chez les adultes.

Sur 126 cas dont Louis a noté le début, la céphalalgie a existé immédiatement dans 112 cas; et, dans les 14 restants, elle a commencé le sixième jour, ou même plus tôt. Elle est plus intense pendant la première semaine ; à la fin de la seconde semaine ou avant le commencement du délire, elle a ordinairement cessé. La céphalalgie est, en général, limitée au front; mais, dans d'autres, cas, elle s'étend dans toute la tête. Elle est rarement très intense. Dans 15 cas sur 67, je l'ai notée comme particulièrement intense. iMême dans ces cas, il n'y avait pas d'élancements, ni de douleurs lancinantes ; la céphalalgie est plus communément accablante et lourde.

2. Le vertige se produit souvent dès le début, et peut persister pendant tout le cours de la maladie. Sur 55 malades que j'ai questionnés sur ce point, 36 s'en sont plaints.

3. Des douleurs dans les membres et dans le dos d'un caractère pénible ou indéfinissable accompagnent ordinairement le début de la maladie. Elles sont plus marquées dans les extrémités inférieures. La douleur dans le dos est presque toujours légère ; mais dans des cas rares, c'est une véritable rhachialgie cervicale ou dorsale (2). J'ai vu, dans quelques cas, que les douleurs dans les membres prenaient un caractère névralgique et empêchaient de dormir; tandis que, dans d'autres, elles sont articulaires, et peuvent tout d'abord faire croire à un rhumatisme.

4. Affaiblissement des facultés mentales. Délire. — La fièvre typhoïde offre un contraste frappant avec le typhus en ce que, dans une grande proportion, les malades parcourent toutes les périodes de la maladie sans éprouver aucun délire ou affaiblissement des facultés mentales. J'ai acquis la certitude que l'intelligence était restée parfaitement nette, pendant tout le cours de la maladie, dans 33 cas sur 100. Dans quelques-uns de ces cas, les malades

ces faits que : 1° plus une fièvre est grave, moins l'urine contient de principes solides à la période d'état et plus elle en contient à la période de la convalescence ; 2" des émissions plus considérables d'urine et de matériaux solides précèdent quelques lieures le début de la défervescence ; 3" les sueurs critiques s'accompagnent d'une augmentation dans la quantité de l'urine et des matériaux solides, etc., en se fondant, disons-nous, sur ces faits, on nrrive tout de suite îi la théorie de la rétention, théorie qui commande la thérapeutique, boissons abondantes, alcool, évacuants, etc. (H. q. M.)

(1) Louis, 1841, II, I.

(2) Fritz, 1864, p. 58.

murmuraient otf parlaient pendant leur sommeil; mais, une fois éveillés, ils paraissaient avoir l'esprit aussi lucide qu'en bonne santé. J'ajouterai que, sur ces 33 malades, 3 ont succombé : 2 à la suite d'une perforation intestinale, et 1 après une épistaxis. Louis paraît avoir fait une remarque analogue, car, dans 32 cas sur 134 qu'il rapporte, il n'y eut ni somnolence ni délire. Sur ce nombre, 8 cas, où il n'y avait pas de délire, furent mortels, et 6 d'entre eux le furent par perforation (1). Sur 2 des 23 cas mortels de Jenner, il n'y avait ni délire ni trouble mental (2).

Dans 67 cas sur 100, j'ai reconnu qu'il y avait ou du délire, ou du trouble mental; mais, dans la plupart de ces cas, le délire était léger et accidentel; il avait lieu principalement la nuit, et le malade était, la plupart du temps, tout à fait lucide. Sur ces 67 cas, 18 furent mortels. Dans 22 cas seulement, dont 11 furent mortels, il y avait parfois perle entière de connaissance. Le caractère du délire varie comme dans le typhus. 11 est souvent d'abord aigu et bruyant; alors le malade crie, saute, et il est très-difficile de le tenir au lit. Dans cet état, le malade peut se jeter par la fenêtre ou se blesser grièvement. Ce délire aigu se transforme ensuite en typhomanie, ou prend le caractère du delirium tremens, comme dans le typhus. Plus le délire est aigu, plus le danger est grand. Sur 17 cas dans lesquels Louis a noté un délire violent, 12 furent mortels; et j'ai moi-môme observé 12 décès sur 18 cas avec délire violent. Mes observations confirment ce qui avait déjà été signalé par sir W. Jenner, à savoir que le délire aigu est plus commun dans la fièvre typhoïde que dans le typhus, quoique ce fait puisse s'expliquer par l'âge des malades qui sont ordinairement plus jeunes et plus robustes que dans le typhus.

Le délire apparaît plus tard que dans le typhus. Généralement, il ne commence pas avant le milieu ou la fin du second septénaire; même souvent il ne se manifeste pas avant la fin de la troisième semaine; il ne dure alors que quelques jours et précède la mort ou la convalescence. Les cas, dans lesquels le délire se produit de bonne heure, sont exceptionnels. Louis mentionne deux cas dans lesquels le malade eut le délire pendant la première nuit (3). Sir W. Jenner dit que le délire violent est parfois un des premiers symptômes, et peut cesser quand paraît l'éruption (4). Brislowe

(1) Louis, 1841, II, 18.

(2) Jenner, 1849 (2).

(3) Louis, 1841, II, 32.

(4) Jenner, 1853, p. 2311.

SYMl'TOMATOLOGIE DE LA F1ÈVHE TYPHOÏDE. 143

a cité un cas où le délire maniaque s'est déclaré le second jour (1).

Il y a bien des années, j'ai noté l'existence du délire pendant la première semaine dans 9 cas sur 100 ; et, depuis lors, j'ai vu un nombre considérable de cas dans lesquels le délire aigu était le premier symptôme observé (obs. XI). Dans trois de ces cas, dans lesquels j'ai été consulté, la maladie avait d'abord été regardée comme une manie aiguë, et, dans deux des cas, le malade avait été transporté dans un asile d'aliénés. Motet aussi a rapporté un cas de ce genre dans lequel le malade fut conduit dans une maison d'aliénés avant que la nature de la maladie fût découverte (2). Je parlerai un peu plus loin du délire qu'on observe quelquefois dans la convalescence.

Observation TH.— Fièvre typhoïde. Délire subit et agité le cinquième jour. La maladie estprisepour une manie. — Dans l'automne de 1870, je fus appelé près d'un Allemand, âgé de 40 ans, qui avait été très-excité par la guerre franco-prussienne et qui, après quatre jours de léger malaise auquel on avait fait peu d'attention, passa subitement dans un état de délire maniaque aigu, qui oblige à prendre deux hommes pour maintenir au lit le malade qui refusait absolument toute nourriture. On pensait qu'il était atteint d'aliénation mentale ; mais à ces symptômes se joignait la pyrexie ; le pouls rapide, la temp. 39°; la langue sèche, et la diarrhée, mais pas de taches. Un gramme d'hydrate de chloral fut ordonné toutes les deux heures. Après la troisième dose, il dormit bien, et le lendemain il était tranquille et beaucoup mieux de toutes façons; mais la fièvre suivait son cours habituel.

Le délire est presque invariablement plus fort dans la nuit; il n'existe même quelquefois que dans la nuit.

Les hallucinations auxquelles le malade est en proie sont les mêmes que dans le typhus. Quand le délire est violent, l'esprit paraît errer d'un sujet à un autre; mais, dans les phases plus tranquilles, il est habituellement concentré sur un seul objet. Chomel mentionne un cas dans lequel le malade demandait continuellement à être saigné (3). Un des malades de Louis ne pouvait pas croire qu'il n'eût pas été volé ; un autre disait avec insistance que pendant sa maladie il était allé à son village natal et qu'il en avait rapporté des petits louveteaux qu'il désirait vendre. Chez un de mes malades, les idées flottaient entre l'argent et sa mère ; et un autre éclatait de rire quand on lui parlait. Quelques mail) Tram. Patli. Soc. Janvier, 7, 1802.

(2) Arch. de médecine. 1808, XL 504.

(3) Chomel, 1834.

Iades, alors qu'ils sont sous l'influence des symptômes les plus graves, croient n'avoir aucun mal, forme de délire que Louis a toujours reconnue pour être mortelle.

Chez les enfants, le délire présente à peu près les mêmes caractères que chez les adultes ; Taupin a noté le délire aigu dans 44 cas sur 118. Rilliet ne l'a observé que dans un tiers de ses cas (1). 11 commence toujours plus tôt que chez les adultes, mais rarement avant la seconde semaine.

o. Insomnie, somnolence et coma. — Pendant les huit ou dix premiers jours de la maladie, le malade est souvent sans sommeil la nuit, ou le sommeil est très-troublé. J'ai remarqué ces symptômes dans 76 cas sur 100. En général, cependant, l'insomnie est moins complète qu'elle ne l'est habituellement dans la première période du typhus.

Mais, dans de nombreux cas, il survient une certaine somnolence vers la fin de la seconde semaine. J'ai remarqué ce symptôme dans 57 cas sur 100. Louis a observé la somnolence dans 102 cas sur 134; sur ses 46 cas mortels, elle manqua dans 5 seulement. Dans des cas graves, on observe quelquefois la somnolence dès le début. Sur les 46 cas mortels de Louis, on l'a observée dans 4 cas le premier jour, et dans 5 autres pendant la première semaine ; tandis que, sur 88 cas dont la terminaison a été heureuse, elle n'a été observée que dans 2 pendant la première semaine (2).

Tout d'abord, la somnolence est légère, et le malade peut être facilement réveillé ; mais, dans les cas graves, elle devient de plus en plus profonde. Cependant une perte absolue de connaissance est plus rare que dans le typhus. Elle s'est produite dans 22 de mes 100 cas. Parfois, le malade reste couché pendant quelques jours parfaitement tranquille et calme, et paraît comprendre tout ce que l'on dit et ce que l'on fait; mais il est incapable d'articuler des réponses intelligibles. Les pupilles dilatées, les yeux mi-clos et languissants, le regard plutôt insouciant que stupide, l'aspect général et tout ce cortège de symptômes peuvent faire prendre le cas pour un coma hystérique. W. T. Gairdner a appelé l'attention sur ce point (3) et j'ai rencontré des cas nombreux qui répondaient plus ou moins à cette description. Dans un cas la malade avait été dans cet état depuis plus d'une semaine, quoique ayant parfois le délire ; elle a dit adieu à ses amis une heure avant sa mort,

(1) Louis, 1841, II, 35.

(2) Ibid., p. C.

(:*) Gairdner, I8G2 (2), l ï't.

ayant apparemment tout à fait conscience de sa fin prochaine. Je n'ai jamais rencontré dans le typhus un état qui approchât de celui-ci.

La somnolence est souvent interrompue par le délire. Pendant la nuit, le malade est faible et divague; pendant le jour, il est hébété et assoupi. Mais, dans les cas graves, la somnolence devient . graduellement plus constante, et dure jusqu'à la mort ou jusqu'au commencement de la convalescence. "Une somnolence plus ou r moins profonde précède le délire dans la plupart des cas (!);•» tandis que, dans le typhus, les malades sont généralement agités et délirants avant de tomber dans l'assoupissement.

Le vrai coma vigil se rencontre rarement dans la fièvre typhoïde (2).

La somnolence suit la môme règle chez les enfants que chez les adultes. West a vu des cas où elle était si marquée au début de la maladie que l'enfant s'endormait deux ou trois fois pendant le : déjeuner (3).

6. Prostration. — Dans tous les cas de fièvre typhoïde, il y a dès le début une prostration musculaire qui augmente avec les progrès de la maladie ; mais le degré de prostration est, en général, beaucoup moindre que dans le typhus. Un grand nombre de malades (44 sur 100 de mes cas) ont pu se tenir assis, et se lever pendant toute la maladie pour aller à la selle ; et j'ai maintes fois vu des personnes qui avaient une forme bénigne de la maladie se rendre elles-mêmes à la consultation de l'hôpital. Même, dans ies cas mortels, il peut y avoir comparativement peu de prostration jusqu'au moment de la mort. J'ai souvent vu des malades se lever pour les garde-robes dans les vingt-quatre heures qui précédaient la mort; un de mes malades qui fit à pied deux ou trois milles pour venir à l'hôpital, mourut trente-six heures après son

(1) « Le délire débutait chez presque tous les sujets, après la somnolence » ULouis, 1841, H, 20).

(1) D'après sir William Jenuer le coma vigil est cet état particulier dans lequel le malade est étendu les yeux largement ouverts, le regard fixé dans le vide, la bouche entr'ouverte, la face pâle et dénuée d'expression. Le pouls est faible, rapide ou imperceptible ; la respiration est à peine sensible ; la peau est froide et baignée de sueur. Le malade est évidemment éveillé, mais il est indifférent à tout :e qui se passe autour de lui.

C'est à ce coma vigil que le Dr Murchison fait évidemment allusion. Le coma vigil décrit par Choniol le rencontre assez fréquemment dans la fièvre typhoïde (coma ufjri/pnodes) ; il est accompagné de délire, le malade a les yeux fermés, mais il les ouvre quand on l'appelle, et les referme aussitôt; il parle seul, il change fréquemment de position (Chomel, Vatholonie générale, p. 173). (Trad.l (8) West, 1848, éd. 1854, p. 558.

MunciiisoN. 1 o

admission. Louis mentionne des cas analogues (1); et Jenner dit que dans 2 cas, sur 23 mortels qu'il a observés, les malades pouvaient quitter facilement leurs lits pendant toute la durée de la maladie, sans l'aide de personne (2). La prostration complète, qui s'est manifestée dans environ un tiers de mes cas, apparaît plus tard que dans le typhus ; et il est rare que ce soit avant le milieu du troisième septénaire. Sur G2 malades, j'ai acquis la certitude que 7 seulement gardaient le lit dès le début; tandis que 21, ou plus d'un tiers, ne se mettaient au lit qu'après la première semaine; et 6 continuaient à aller et venir jusqu'à la troisième semaine. Sur G00 malades que j'ai eu dans mon service à l'Hôpital des fiévreux, 140 seulement (23.33 p. 100) n'ont pas été malades plus de sept jours avant leur admission; 22 (3.66 p. 100) pas plus de quatre jours; mais 141 (23.5 p. 100) avaient é Lé malades plus de quatorze jours avant l'admission. La durée moyenne du temps de la maladie qui s'écoula avant l'admission dans les 6C0 cas, a été de 10 jours 78.

7. Le decubitus, comme dans le typhus, est habituellement dorsal.

8. Paralysie musculaire. — Les selles et l'urine s'échappent involontairement dans la plupart des cas où la prostration est complète ; mais, néanmoins, ce phénomène est plus rare dans le typhus. Je ne l'ai noté que dans 21 cas sur 100; larétention d'urine nécessitant l'emploi de la sonde n'exista que dans 2 cas. Les évacuations involontaires n'ont été notées par Jenner que dans 10 des 23 cas mortels, et la rétention d'urine seulement dans un. L'impossibilité de tirer la langue peut être observée dans des cas] graves; et la dysphagie n'est pas rare peu de temps avant la mort.! D'autres formes de paralysies seront indiquées au chapitre Complications.

9. Agitation musculaire. — J'ai noté dans .27 cas sur 100 ld tremblement des mains, de la langue ou des lèvres. Sur ces 27 cas, 8 furent mortels, ainsi que 13 des 73 cas restants. Dans 11 casj dont 6 furent mortels, le tremblement était très-marqué. CeJ| tremblement peut exister chez des individus jeunes qui ne seT sont jamais adonnés à la boisson. Ils sont aussi quelquefois obser-JJ vés où il n'y a aucun délire, et où l'esprit est parfaitement lu-4 cide. Des tremblements graves, non accompagnés de troubla mental, concordent souvent avec des ulcérations profondes et de^ escharcs des plaques de Peyer.

(1) Louis, 1841, II, 67.

(2) Jenner, 1849.

Des mouvements spasmodiques, tels que soubresauts, contracions de la bouche, carphologie, hoquets prolongés, ne se maniestent que dans le stage avancé des cas graves. Je les ai notés ans 11 de mes 100 cas; 8 de ces 11 cas, seulement 13 des 9 autres cas furent mortels. Dans un cas, les soubresauts ne essèrent que cinq jours avant la mort. Louis observa ces symtômes dans 18 cas sur 134. Sur les 18 cas, 12 furent mortels, mais sulement 34 des 116 cas restants (1). Jenner a noté les soubreluts dans 6 cas sur 21 mortels, et la carphologie dans 2 de ces ■ îèmes cas (2).

Chez les enfants, ces symptômes sont moins fréquents, mais ils nt une signification également grave. Barthez et Rilliet, sur 107 as, ont noté la carphologie 7 fois, et les soubresauts 4 fois (proiblement dans les mêmes cas) (3). Ils parlent aussi de 2 cas où es mouvements choréiques se produisirent dans le cours de la lèvre, et d'un autre cas où la chorée eut lieu pendant la convascence et devint mortelle. Selon West, « même quand la malae est grave, ni les soubresauts, ni les tremblements ne sont fréîents (4). » Il est difficile de comprendre le rapport de Taupin ù dit que la carphologie survient « dans presque tous les cas, » qu'il a observé les soubresauts dans 79 cas sur 121, à moins admettre qu'il attache à ces termes un sens différent de celui des litres auteurs. Dans la plupart des cas graves, cependant, les 'fants touchent à leur nez ou se mordent les lèvres jusqu'au ng.

10. Rigidité musculaire. — Des contractions rigides des muscles i tronc, du cou, ou des extrémités se voient dans quelques cas aves. Plus d'une fois, j'ai vu la tête si rigidement contractée, .e la déglutition et la respiration en étaient empêchées. Des cas cette nature, qui ne sont pas nécessairement mortels, ont été ïntionnés par Fritz (S) et Ogle (6). D'autres fois, le malade est capable d'avaler à cause de la contraction spasmodique du phanx, ou bien il y a du strabisme (7), ou du trismus, ou des asmes de la glotte qui font croire à une laryngite.

1) Louis, 18-41, II, 44.

2) Jenner, i8'i!) '2).

3) Barthez et Hilliet, 1853, II, G81, 717.

4) West, 1848, éd. 1854, p. 5G0.

'>) Fritz, 18G4, p. 27.

3) Med. Times and Gaz. Janvier, 18G5.

I; J'ai noté le strabisme dans plusieurs cas, et un cas dans lequel il y avait strabisme convergent des deux yeux est relaté par Trousseau (Clin. méd. i. Soc. Tram., II, 353)

La contraction rigide des muscles des extrémités ou du cou fut observée par Louis dans 4 cas sur 134 ; et la rigidité du tronc par Rilliet et Barthez chez S enfants sur 107. Ces 9 cas furent tous mortels. Chomel (1), Barth (2), et Jackson (3) cependant citent chacun un exemple dans lesquels le malade a guéri. Barth a observé aussi un cas de rigidité cataleptique qui a guéri ; des cas de cette nature, tous sur des femmes, ont été observés dans ma pratique.

11. Les convulsions générales sont beaucoup plus rares que dans le typhus, et paraissent être moins fréquemment urémiques. Sur 2,9G0 cas de flôvre typhoïde admis à l'Hôpital des fiévreux, en buit ans (1862-69), les convulsions n'ont eu lieu que dans 6, soit un fois sur 493 cas ; j'en ai observé 6 cas dans ma pratique privée Dans un, les convulsions se déclarèrent après un violent délire le seizième jour, et le malade devint comateux une demi-heure après. L'urine était albumineuse; la substance corticale des reins fut trouvée très-hypertrophiée cl pale ; l'épitbélium rénal était huileux, de sorte que la lésion remontait probablement à une certaine I époque; le second malade était un garçon de 13 ans, qui mourut subitement dans des convulsions, le treizième jour de sa maladie,!, quelques jours après que la convalescence avait paru s'établir ;| l'urine ne fut pas examinée, et il n'y eut pas d'autopsie. Dans le| troisième cas, on remarqua dès le onzième jour des convulsions générales, une bouche écumeuse, des morsures de la langue ; l'attaque fut précédée d'un délire aigu, et suivi d'un assoupissement profond ; mais le malade finit par guérir. L'urine recueillie le jourj des convulsions n'excéda pas 360 grammes, et son poids spécifique fut de 1012; mais elle ne contenait pas d'albumine. Dans le quatrième cas, un malade fut guéri après de graves convulsions qui se manifestèrent le quatorzième jour, et qui durèrent u quart d'heure. Plusieurs jours auparavant, H avait eu de l'in-j somnie et du délire, mais l'attaque fut immédiatement précédée! et suivie de stupeur ; l'urine ne fut pas examinée. Le cinquième! malade était un homme âgé de 23 ans, qui, après plusieurs jour de tremblements et de contractions choréiques des membres e des paupières, eut, le douzième jour de sa maladie, deux grave, attaques épileptiformes avec écume à la bouche ; l'urine ne contenait pas d'albumine, le malade guérit; il n'avait jamais été suje à l'épilepsie. Le dernier malade, âgé d'environ 50 ans, élai

(1) Chomel, 1834.

•(2} Louis, 1841, II, 63. , (3) Bartlett, I 8AG, p. 54 .

I :onvalescent d'une rechute de fièvre typhoïde, la durée to- ,ale de sa maladie entière ayant dépassé dix semaines; il eut I juatre attaques épileptiformes dans lesquelles il se mordit la S angue ; il n'y avait pas d'albumine dans l'urine, mais les mouvej nents du cœur étaient faibles, et il y avait une thrombose de la { eine fémorale gauche. Il guérit parfaitement.

Barthez et Rilliet mentionnent o cas de convulsions qui se sont tnrésentés chez des enfants. Sur les 5, A moururent ; la condition Ide l'urine et des reins n'est pas indiquée (1). Selon West, des l convulsions suivies de coma amènent fréquemment la mort chez

I es enfants (2).

h. — PHÉNOMÈNES MORBIDES FOURNIS PAR LES ORGANES DES SENS.

1. Organe de la vue. — L'augmentation de vascularité de la conjonctive est comparativement rare; et, quand elle a lieu, elle se produit beaucoup plus tard que dans le typhus, et le sang des i aisseaux de la conjonctive est d'une nuance plus éclatante. J'ai noté une grande vascularité de la conjonctive 8 fois sur 100 cas,

I I 2 fois des douleurs dans les yeux, sans augmentation de la iascularité. D'un autre côté, Louis a noté une augmentation de î vascularité dans 38 cas sur 60, et 7 fois une sensibilité sans iascularité (3). Mais sur 13 cas mortels observés par Jenner, 10

paient la conjonctive pâle, et dans 3 cas seulement elle était ijectée (4). Bartlett observe aussi que la congestion de la conmctive est rare (5). Dans 6 cas sur 100, j'ai vu que les paupières sstaient fermées dans des périodes avancées, comme s'il y avait : ela photophobie; sur les 6 cas, 3 furent mortels. Louis dit que, uns 4 cas mortels, il avait vu les paupières fermées au point qu'il itait difficile de les ouvrir; et qu'il n'avait jamais vu guérir un eul malade présentant ce symptôme. Il était disposé à regarder e caractère comme purement spasmodique, et analogue à la .igidité permanente observée parfois dans les bras et dans le cou, ;)ans 1 cas, cette contraction absolue des paupières dura plus de uinze jours (6). W. Jenner fut le premier à indiquer la dilatation ela pupille dans la fièvre typhoïde, signe qui forme un contraste

(t) Barthez p.t Rilliet, 1853, II, 682.

(2) West, 1848, éd. 185'., p. 561.

(3) Louis, 1841, II, 87.

(4) Jenner, 1849 (2).

(5) Bartlett, 1856, p. 53.

(6) Louis, 1841, II, 88.

avec la contraction pupillaire qu'on observe dans le typhus. Sur 23 cas mortels, il a observé 7 fois les pupilles dilatées, et 2 fois les pu- l pilles contractées (1). Dans les trois quarts de mes cas, au moins, les i pupilles étaient dilatées d'une façon anormale, à une période quelconque de la fièvre, et W. T. Gairdner a fait des observations analogues à Édimbourg (2). La dilatation de la pupille peut être observée après le dixième jour dans des cas où il n'y a ni délire, ! ni affaiblissement des facultés mentales; ou bien, elle peut! coexister avec le délire, et spécialement avec cet état qui se rappro-l che du coma hystérique, et qui a déjà été décrit (page 1 44) . , Cependant, dans des cas où il y a une grande stupeur et une H absence complète de connaissance, les pupilles sont souvent p contractées; je les ai vues alors aussi contractées que dans n'im- Il porte quel cas de typhus. En ce qui concerne les dimensions de| la pupille, la différence entre le typhus et la fièvre typhoïdefj est en rapport avec la vascularité; une petite pupille accom-jj pagne l'hypérémie, une pupille dilatée accompagne l'anémie del l'oeil.

Quelques malades se plaignent d'avoir la vue trouble, surtout pendant la station. Dans des cas très-rares, on observe le strabisme, et dans 6 cas, au moins, j'ai constaté une inégalité des pupilles survenue pendant l'attaque. Dans 2 de ces cas, où l' autopsie fut pratiquée, on trouvâtes lésions intestinales de la fièvre typhoïde et, dans aucun, on ne put trouver des tubercules ni aucune lésion à l'intérieur du crâne qui expliquât l'état des pupilles.

2. Organe de Vouïe. — Les malades se plaignent souvent de bour-| donnements et de sons de cloches dans les oreilles au début de| la maladie. Louis les a remarqués dans 36 cas sur 99, et Barthl dans 85 sur 129 (3). Selon Louis, ils sont plus pénibles et durent! plus longtemps dans les cas graves que dans les cas bénins.

La surdité d'une oreille ou des deux est un symptôme communJj Je l'ai remarqué dans 20 cas sur 46 ; Louis (4) l'a observé dans 58 cas! sur 99 ; Bar th, dans 36 cas sur 129 ; et Jenner dans 6 sur 23 cas mor-l tels. 11 est rarement observé avant la fin de la seconde semameJ Ainsi que Louis le remarque, « la plus extrême surdité n'ajoutefl rien à la gravité du pronostic. » Trousseau établit une distinclionB entre la surdité d'une oreille et celle des deux ; il trouve défavoj rable la surdité d'une oreille, attendu qu'elle peut provenir d'une/,

(1) Jenner, 1849 (2).

(2) Gairdner, 18C2 (2), 148.

(3) Id., ibid.

(4) Louis, 1841,

suppuration de l'oreille, ce qui peut amener une méningite; d'un l autre côté, il certifie n'avoir pour ainsi dire jamais su qu'un malade 1 fût mort après avoir été sourd des deux oreilles, surdité qu'il attri- ! bue à un catarrhe de la trompe d'Eustache (1). Mon expérience ne I m'a pas amené à considérer la surdité sous un jour aussi favorable.

3. Sensibilité cutanée. — L'hypéresthésie des téguments s'est pro-

■ duite dans environ 5 p. 100 des malades admis dans mon ser- vice (2). Elle est plus commune chez les enfants et chez les |i femmes, et n'est pas un symptôme redoutable. Elle peut survenir IL dans la première semaine de la maladie ou pas avant la conva- I: lescence. Elle est principalement observée sur l'abdomen et les I. extrémités inférieures, et elle suit toujours une marche ascen- I dante; alors il est assez aisé de reconnaître la limite au-dessous t de laquelle le reste du corps est atteint. Le plus léger attouche- I; ment sur les parties affectées fait crier le malade et il y a aussi, I dans la plupart des cas, une grande sensibilité sur les vertèbres

i cervicales ou dorsales. La sensibilité abdominale ne doit pas être

.confondue dans ce cas avec celle qui résulte de la péritonite.

i D'un autre côté Rilliet etBarthez parlent d'anesthésie comme étant

[ parfois un symptôme grave chez les enfants.

4. Vépistaxis est un symptôme fréquent, mais il paraît l'être encore plus à Paris qu'ailleurs. Ainsi, pendant que Louis et Barth

! le rencontraient dans 91 cas sur 156 (3), Flint le remarquait seulement dans 21 cas sur 73 en Amérique (4) ; Jenner dans 5 cas sur

! 15 mortels ; et il ne s'est produit que dans 13 cas sur 58 que j'ai recueillis moi-même. En ce qui concerne les enfants, Rilliet et

;iBarthez parlent de l'épistaxis comme s'étant déclarée dans un cinquième de leurs 107 cas (5), et Taupin ne l'a observée que

idans 3 cas sur 121 (6).

L'bémorrhagie peut survenir à une période quelconque de la lièvre, et peut se renouveler plusieurs fois. La quantité de sang perdu peut varier entre quelques gouttes et plusieurs livres. Tous les observateurs sont d'accord sur ce point : que l'hémorrhagie n'est jamais suivie d'une amélioration quelconque des symptômes ; tandis qu'au contraire elle peut être si abondante qu'elle devient la

(1) Trousseau, 18GI, p. 170.

(2) Voir aussi Fritz, 18C4, p. 27.

(3) Louis, 1841, II, 84.

(4) Flint, 1852.

(5) Barthoz et Rilliet, 1853, II, G85.

(G) Taupin, 1839.

cause immédiate de la mort. J'ai vu plusieurs exemples de mort causée par l'épistaxis.

Obs. XII. Fèvre typhoïde. Mort le dixième jour occasionnée par l'épistaxis. Autopsie : Tuméfaction du foie et des glandes mésentériqucs. Commencement d'ulcération des plaques de Peyer. — Marie F..., âgée de 20 ans, domestique dans une famille bourgeoise, fut admise au London Fever Hospital, le 29 juillet 1857. Elle était tombée malade le 22 à Ramsgate, où elle était depuis trois semaines. On avait observé comme symptômes avant l'admission des frissons, de la céphalalgie, des douleurs dans les membres, une diarrhée pressante, et de la prostration.

30 juillet {huitième jour). Pouls 120. Bon sommeil; ne souffre pas, et l'intelligence est nette. Peau chaude et sèche; rougeur circonscrite sur les deux joues ; une ou deux taches lenticulaires ; langue chargée et rouge sur les bords ; abdomen tympanique; gargouillements, mais pas de sensibilité dans la fosse iliaque droite; trois selles liquides. Prescription: thé de boeuf et lait ; un lavement d'opium et d'amidon, et une potion contenant 15 centigrammes d'acétate de plomb et de l'acétate de morphine ! après chaque évacuation.

lor août (dixième jour). L'état n'a pas empiré jusqu'à neuf beurès du ï matin, où elle fut prise d'un saignement de nez très-abondant. Quand je la vis, environ une heure après, le pouls était presque imperceptible, la peau froide, et les traits contractés. Quatre selles, mais pas de sang dans aucune d'elles. De la glace fut appliquée sur le front et 60 centigrammes d'acide gallique avec 20 gouttes d'acide sulfurique furent ordonnés toutes les heures. Malgré cela, l'hémorrhagie continua, et la malade mourut à 11 h. 40 du matin avant que l'on ait pût recourir au tamponnement.

Autopsie, trente et une heures après la mort, — Rigidité cadavérique bien marquée. Tous les organes internes très-pâles et anémiques ; d'anciennes adhérences au poumon gauche. Foie, 920 grammes; très-pâle. De la bile un peu pâle, fluide dans la vésicule biliaire. Rate, 270 grammes, jj Les glandes mésentériques très-développées; une ou deux presque aussi grosses que des noix ; elles sont très-injectées. L'estomac et la partie su- 1 périeure de l'intestin grêle contenaient plusieurs onces de sang noir et en partie coagulé, mais la membrane muqueuse de cette portion du tube \ digestif était saine. Pas de sang dans la partie inférieure des intestins.; A une distance d'un peu moins d'un mètre au-dessus de cœcum, les. plaques de Peyer commençaient à être malades. Le nombre et l'étenduej des plaques malades augmentaient vers le cœcum. Plusieurs des plaques'] étaient saillantes et contenaient un dépôt jaune, semblable à du fromage.il

La membrane muqueuse sur la plupart d'entre elles était intacte, mais sur une ou deux, près de la valvule iléo-colique, il y avait une! légère ulcération. La muqueuse entre les plaques était excessivement! injectée. Les glandes isolées du cœcum en remontant vers le colon, et : de la partie inférieure de l'iléon, étaient également saillantes et conte-: naient un dépôt semblable à du fromage.

l'ÉR IODES ET DURÉE. — BECD.UTES.

i. — MAIGREUR .

Dans des cas de fièvre typhoïde qui durent de trois à quatre semaines, on observe généralement une grande maigreur, parfois même une émanation extrême. La différence avec le typhus, à cet égard, est très-remarquable (!).