C. — PHÉNOMÈNES MORBIDES FOURNIS PAR LES ORfiANES DIGESTIFS

1 . La langue, tout d'abord, est humide et couverte d'une matière blanche épaisse, tandis que l'extrémité et le bord sont extrêmement rouges. Elle peut rester dans cet état pendant toute la durée de la maladie; ou bien, vers le milieu de la fin du second septénaire, elle peut devenir sèche et brunâtre dans une étendue triangulaire à l'extrémité ou au centre ; elle peut ensuite être couverte d'une épaisse croûte brunâtre, ou bien elle peut encore devenir claire, rouge, luisante et présenter des fissures.

Des cas peuvent devenir mortels sans que la langue ait jamais été brune. Dans 45 cas sur 100, dans lesquels j'ai noté la langue comme étant sèche et brune, 16 furent mortels ; mais sur ceux qui restaient, 5 furent mortels, bien que la langue n'eût jamais été sôcbe. Dans 16 cas, sur 40 mortels rapportés par Louis, la langue est restée humide pendant toute la maladie. Il en fut de môme dans 6 cas sur 20 mortels notés par sir W. Jenner (2).

Une particularité notable de la langue est la rougeur inaccoutumée qui peut se borner à l'extrémité et aux bords, ou s'étendre sur toute la surface. J'ai noté cette rougeur dans 69 cas sur 100. Dans 16 de ces 69 cas, dont 5 furent mortels, la langue entière était rouge et sa surface nette, lisse et comme vernissée. Jenner nota ce dernier aspect dans 5 cas sur 20 cas mortels. Parfois, j'ai vu la langue d'un rouge écarlate brillant, avec les papilles développées comme dans la scarlatine.

(1) Dans la respiration nerveuse décrite par sir Dominic Corrigan, la respiration est sifflante ; pendant que la bouche est fermée, les joues se gonflent et les narines se dilatent à chaque inspiration. L'acte respiratoire est alors très-irrégulier ; un long repos est suivi par une forte inspiration et celle-ci par un grand nombre d'inspirations courtes et rapides. Dans quelques cas de respiration nerveuse, la diaphragme agit seul et les muscles thoraciques semblent paralysés. Ces caractères anormaux de la respiration peuvent se présenter sans qu'il existe aucune complication pulmonaire.

(2) Louis, 1841, I, 474 ; Jenner, 1849 (2).

SYMPTOMATOLOUIE DE LA FIÈVRE TYPUOÏUE. 125

Un autre caractère de la langue consiste dans des fissures transversales, souvent profondes et douloureuses. Elles ont été notées dans 35 cas sur les 100 dont j'ai parlé, et dans 4 cas sur 20 mortels observés par sir W. Jenner. Louis mentionne des cas où elles dégénéraient en ulcération considérable avec un épaississement notable de la langue.

L'impossibilité de tirer la langue est beaucoup plus rare, même dans les cas mortels que dans le typhus.

2. Lèores et dents. — Les lèvres sont ordinairement desséchées, et, dans des cas graves, elles peuvent se fendre et saigner, condition qui est souvent aggravée chez les enfants par l'irritation continuelle apportée par le mâchonnement. Quand l'état typhoïde est manifeste, les dents se recouvrent d'un enduit. Dans des cas plus rares, on observe une hémorrhagie des gencives.

3. L'appétit est généralement perdu ; mais, dans des cas bénins,

11 peut continuer pendant toute la maladie. J'ai noté cette particularité dans 11 cas sur 100.

4. Soif. — Les malades se plaignent généralement de la soif dans la période du début. Dans 39 cas sur 100, je l'ai notée comme excessive.

5. Disphagie. — (Voir Pharyngite, à l'article Complications.)

6. Les nausées et lesxmnituritions ou embarras gastriques sont des symptômes communs, spécialement au commencement de la maladie, qui est en conséquence souvent regardée comme une simple « attaque bilieuse». Dans 36 cas sur 10!), j'ai noté les vomissements. Dans

12 sur 63, ils constituaient un des premiers symptômes (I): dans les autres, ils ne se manifestaient qu'après la première semaine. Dans la plupart des cas, les vomissements n'étaient qu'accidentels ; mais dans 8, ils étaient prolongés et très-pénibles. Ils étaient en général accompagnés de quelque douleur et sensibilité à l'épigastre. Louis a observé les vomissements dans 36 cas sur 108, et la douleur ou la sensibilité épigastrique dans 59 cas sur 110 (2). Je suis porté à regarder comme un bon symptôme les vomissements au commencement de la maladie, mais l'opinion contraire a été exprimée par Peacock (3). Dans plusieurs cas où ils étaient considérables, j'ai reconnu que la maladie avait pris ensuite un cours plus bénin. Mais quand les vomissements paraissent après

(1) Dans 37 dus 100 cas, on n'a pas noté s'il y avait eu des vomissements avant l'admission ii l'hôpital.

(2) Louis, 1841, I, 459.

(3) Lancet, 1865, I, 117.

la seconde semaine, ils sont souvent le premier symptôme de la péritonite.

La matière vomie consiste généralement en un liquide bilieux verdâtre. Chomel mentionne un cas où elle contenait du sang (I); et j'ai eu connaissance d'un cas où des vomissements de matières fécales avaient eu lieu, d'une façon persistante, trente-six heures avant la mort, qui était due à la perforation de l'intestin.

7. Le météorisme se remarque dans la plupart des cas. Dans 79 cas sur 100, j'ai trouvé que le ventre présentait une distension et une sonorité inaccoutumés à une période quelconque de la fièvre, et dans 17 de ces cas la distension était considérable; mais, dans 21 cas, le ventre restait normal pendant toute la durée de la maladie. Louis a noté le météorisme dans 89 cas sur 131 (2). Dans un cas mortel, il l'a observé dès le troisième jour; mais, généralement, il ne se manifeste qu'après la première semaine. Il est plus prononcé dans les cas graves. Ainsi, sur 21 cas mortels, je l'ai noté dans 20. Jenncr l'a observé dans 18 cas mortels sur 19. Sur 17 cas dans lesquels j'ai noté une extrême tympanite, la mort est survenue dans 7 ; tandis que je ne l'ai constatée que 14 fois sur d2 quand la tympanite était modérée; et sur 21 cas dans lesquels elle n'existait pas du tout, aucun ne fut mortel. Louis a noté un grand météorisme dans la moitié des cas mortels qu'il a vus; et, sur 88 de ces cas, 7 seulement ont guéri. La distension est d'une forme particulière, la convexité étant transversale, au lieu d'être de haut en bas, parce que l'accumulation siège principalement dans le côlon. Contrairement au météorisme du typhus, celui de la fièvre typhoïde est presque invariablement accompagné de douleur et de sensibilité abdominale ainsi que de diarrhée.

8. On perçoit le gargouillement dans un grand nombre de cas, lorsqu'on presse brusquement la région iliaque 'droite. Selon Chomel, ce signe est plus fréquent dans la fièvre typhoïde que dans la diarrhée ordinaire. Il y a quelques années, je l'ai noté dans 31 cas sur 44; niais une expérience ultérieure m'a prouvé que ce symptôme manque dans une plus grande proportion de cas.

9. La douleur et la sensibilité abdominales sont des symptômes fréquents, mais non constants. Les malades se plaignent souvent de douleurs dans l'abdomen; et cette sensibilité est encore plus

(Il Chomel, 1S34, Cas X., (2) Louis, 1841, I, 452.

SYMP l'OMATOLOGIE DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. 127

manifeste lorsqu'on presse la région iliaque droite. J'ai trouvé de la sensibilité à cette région dans 71 cas sur 81. Sur les 71, 16 ont succombé. Mais je n'en ai perdu aucun des 10 autres. Sur 5 malades qui se plaignaient de douleurs aiguës au commencement de la maladie, 3 ont succombé. Louis a noté la douleur abdominale dans 106 cas sur 127 ; dans 39 cas mortels, elle exista sans exception, et dans 16 dès le premier jour; tandis que sur 31 cas bénins, elle n'exista pas dans 10 cas, et dans 4 cas seulement on l'observa le premier jour (1). Jenner a noté la douleur abdominale da«s 15 cas sur i!0 cas mortels (2). Les selles sont rarement accompagnées de douleurs, et jamais de ténesme.

10. La rate est souvent très-hypertrophiée et peut être sentie à travers l'épaisseur de la paroi abdominale. L'hypertrophie est plus considérable chez les individus au-dessous de 30 ans, et vers la fin de la seconde semaine de la maladie ; Taupin a découvert chez les enfants une hypertrophie considérable de la rate, dans 109 cas sur 121 (3); mais Barthez et Rilliet ne l'ont rencontrée que 28 fois sur 105 cas (4).

if. La diarrhée est la règle dans la fièvre typhoïde ; et la constipation l'exception. J'ai noté la diarrhée dans 93 cas sur 100, et Barth l'a observée à Paris dans 96 cas sur 101 (5).

Son intensité varie. Dans 23 cas sur HA, j'ai observé qu'il n'y avait jamais plus de 3 selles par jour; dans 51 cas, il y en avait % et môme plus ; dans 19 il y en avait plus de 6. J'ai noté dans de nombreux cas que le nombre de selles s'élevait jusqu'à VI et au-dessus. Il n'y a aucun rapport entre l'intensité de la diarrhée et l'étendue des lésions intestinales révélées par i'autopsie.

La date du commencement et la durée de la diarrhée varient. La diarrhée peut être un des premiers symptômes comme cela est arrivé 38 fois sur 100 cas; elle peut disparaître après un certain nombre de jours pour ne plus reparaître et elle peut constituer un symptôme proéminent pendant tout le cours delà maladie. Dans d'autres cas, on observe d'abord une constipation qui se transforme en une diarrhée considérable après l'administration d'un purgatif ordinaire. Parfois la diarrhée ne commence pas avant la. troisième ou la quatrième semaine de la maladie, elle peut alors être très-abondante.

(1) Louis, 181 1, I, 445.

(2) Jeûner, 1849.

(3) Taupin, 18.!!).

(4) Barthez et liilliet, 1803, II, Ci 7.

(5) Louis, 1811, I, 489,

Louis a affirmé que les cas étaient plus graves et même mortels lorsque la diarrhée était très-persistante; mon expérience m'a amené à une semblable conclusion.il y a douze ans j'ai trouvé que sur 34 cas dans lesquels la diarrhée fut notée comme excessive à cause de sa gravité et de sa durée, 10 devinrent mortels; mais que sur 59 malades chez lesquels on n'avait constaté qu'une diarrhée légère ou modérée, 10 seulement ont succombé. Depuis lors, j'ai été à même d'observer plus de 2,000 cas de fièvre typhoïde, et aucun fait ne me paraît mieux établi que l'existence d'une proportion directe entre la gravité et le danger de la maladie et l'intensité de la diarrhée.

La diarrhée n'existe pas invariablement (voir les observations IV et V). Sur nos 100 cas observés avant 1802, il y en eut 7 dans lesquels elle n'exista à aucune période de la maladie; et dans 4 cas, il y avait de la constipation. J'ai acquis depuis la certitude que la diarrhée est absente dans une bien plus grande proportion de cas, et que ceux où elle fait défaut sont ordinairement peu graves et se terminent heureusement. Bartlett et Flint signalent aussi la diarrhée comme étant souvent absente dans les cas peu graves (1). Cependant, il arrive quelquefois que des cas dans lesquels il n'a pas existé de diarrhée deviennent mortels. Sur les 7 cas dont j'ai parlé, un entraîna la mort. Il n'y eut pas non plus de diarrhée dans 3 cas mortels relatés par Louis, ni dans 2 observés par sir W. Jenner. La diarrhée peut être absente dans des cas où l'ulcération est trèsétendue, et s'approche de la perforation. J'ai très-fréquemment observé qu'il se produit des hémorrhagies considérables ou qu'il survient une perforation dans des cas où il n'y avait eu jusque-là ni diarrhée ni aucun autre symptôme abdominal. Jenner rapporte le cas d'une femme qui avait eu une constipation prolongée, et qui I mourut le vingt-cinquième jour d'une hémorrhagie intestinale (2). Un cas analogue est rapporté par Hudson (3). Wilk mentionne le cas d'une jeune fille qui mourut à la fin de la troisième semaine; elle avait eu de la constipation, et, après la mort, on trouva l'intestin grêle rempli de scybales durcies et au- dessous desquelles se trouvaient des ulcérations (4). Dans plusieurs cas dans lesquels une rechute s'est produiLe, j'ai vu les intestins constipés tout le temps de la première attaque et relâchés pendant la rechute.

12. Les ca?-actè?-es des selles dans la fièvre typhoïde sont parlicu-

(1) Flint, 1852; Bartlett, 1856, p. 5S.

(2) Jenner, 1849.

(3) Hudson, 1861, p. 290.

(4) Wilks, 1855.

tiers. Les selles sont liquides, et d'un jaune d'ocre ; leur odeur est infecte, et souvent ammoniacale ; et leur réaction est alcaline, lundis que, en santé, les excréments sont toujours acides. Simon, Maïklein, Parkes (1) et Lehmann (2), attestent tous le caractère alcalin des selles, et j'ai bien souvent confirmé leurs observations. - Selon Parkes, ce caractère alcalin et dû au carbonate d'ammoniaque et à un alcali fixe. Si on laisse reposer les matières, elles se séparent en deux couches : l'une formée par un liquide qui surnage et l'autre par un sédiment floconneux. Le premier a unecouleur jaunâtre ou d'un brun pâle ; son poids spécifique est d'environ 1015, et il contient à peu près 40 parties de matières solides sur 1,000, lesquelles consistent principalement en albumine et en sels solubles, particulièrement du chlorure de sodium (3). Le dépôt est formé de parcelles de nourriture mal digérées, d'épithélium intestinal détaché, de corpuscules sanguins, de débris d'eschares qui se sont séparés des ulcérations intestinales, et d'une multitude de cristaux de phosphate tribasique. L'existence de ces cristaux de phosphate dans les excréments du « typhus abdominal » a été signalée par Schônlein en 1835 (4) et Gluge (5). Parkes et t beaucoup d'autres observateurs s'en sont également occupés. |v Schônlein pensait qu'ils étaient particuliers à cette maladie ; mais on sait maintenant qu'ils sont nombreux dans toutes les maladies où, comme dans la fièvre typhoïde, les excréments ont une tendance marquée à la décomposition. On observe plus facilement les caractères des excréments, après le dixième jour delà maladie; les eschares ne s'y trouvent pas avant le quatorzième jour. Dans ; quelques cas les excréments, au lieu d'être liquides, sont pultacés, • écumeux comme une matière fermentée, et si légers qu'ils flottent sur l'eau ; d'autres fois, je les ai vus ressembler à de la boue ou à i de la glu; ils peuvent aussi contenir du sang.

13. L'hémorrhagie intestinale est un symptôme important. Elle s'est produite dans 8 cas sur 134 notés par Louis (6) et dans 7 cas sur 21 cas mortels notés par Jenner (7). Chez les enfants, elle paraît être plus rare que chez les adultes. Sur les 232 cas observés par Taupin, Rilliet et Barthez sur des malades ayant moins de quinze ans, elle n'a eu lieu qu'une fois (8).

(1) Parkes, 18f>0, p. 396.

(2) Pln/siol. Chim. dmjs Transit I, 150.

(3) Parkes, toc. cit.

(4) Schônlein, 1836.

(5) Gluge, 1837.

'f>) Louis, 1841, I, 438^9.

<V Jenner, 1849 (2). (8) Bartl.cz et Killiet, 1853, II, 705,

MuncmsoN. «

La quantité de sang perdu peut varier entre quelques gouttes et plusieurs litres. Des hémorrhagies abondantes (plus de 180 grammes) ont eu lieu sous mes yeux dans 58 cas sur 1564 ou 3.77 p. 100. Le sang est ordinairement liquide, mais quelquefois coagulé. Sa couleur est parfois noire, mais plus souvent d'un rouge brillant dû à l'alcalinité des matières contenues dans l'intestin. Les cas dans lesquels surviennent de copieuses hémorrhagies sont pour la plupart des cas graves et accompagnés de diarrhée. Dans 18 des 60 cas que j'ai observés (1), les symptômes antérieurs étaient bénins ; et il est important à noter que dans 8 cas (sur lesquels 6 furent mortels) la constipation avait persisté jusqu'au moment de l'hémorrhagie. Sur les 60 cas, le sang a commencé à couler 8 fois pendant la seconde semaine (vers sa fin), 28 fois pendant la troisième; 17 pendant la quatrième ; une fois pendant la cinquième; 3 pendant la sixième; une fois pendant la septième; une fois pendant la huitième; dans un cas, la date n'a pas été remarquée. Dans 3 cas où elle avait paru, les seizième, dix-huitième et dix-neuvième jour, elle reparut le quarante-neuvième, le trente-troisième et le quarante-quatrième jour. J'ai observé plusieurs fois des hémorrhagies intestinales considérables qui occasionnaient la mort du malade avant que le sang n'ait apparu extérieurement. On peut soupçonner cette particularité que Trousseau signale comme fréquente, lorsqu'on observe une prostration subite avec décoloration des téguments, lorsque le pouls augmente de fréquence et que la température s'abaisse. Dans certains cas d'hémorrhagie intestinale considérable, la température tombe parfois tout d'un coup audessous du niveau normal ; mais elle reprend promptement son point primitif ou même s'élève au delà. L'hémorrhagie intestinale de la lièvre typhoïde coexiste parfois avec d'autres hémorrhagies telles que l'épistaxis, l'hémoptysie, l'hématémèse, l'hématurie, le saignement des gencives et le purpura; la maladie a été alors désignée sous le nom « de fièvre putride hémorrhagique ».

La source de l'hémorrhagie varie. Quand elle se produit après le quatorzième jour de la maladie et qu'elle est copieuse, elle est probablement due à l'ouverture d'une petite artère, ouverture produite par une des ulcérations intestinales, ou a un état fongueux des eschares non encore détachées des glandes de Peyer. Dans un cas, Jenner a trouvé que de l'eau injectée dans l'artère mésentérique supérieure s'échappait librement d'un ulcère de l'iléon, et

(I) (Je nombre renferme 2 cas observés au Middlesex Hospitai.

S YM STOMATOLOGIE DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. 131

une observation semblable a été faite par Hamernjk (1) : mais quand l'hémorrhagie se produit avant la fin de la seconde semaine ou qu'elle est accompagnée d'autres hémorrhagies, elle est souvent due à la rupture des vaisseaux capillaires intestinaux, conséquence de l'hypérémie, ou à la liquéfaction du sang, et elle est alors peu importante. J'ai vu une légère hémorrhagie intestinale avoir lieu le cinquième ou le sixième jour de la maladie ; et, dans plusieurs des cas que j'ai observés, une copieuse hémorrhagie se manifesta de très-bonne heure, alors que l'ulcération ne* s'était pas encore produite. Chomel mentionne aussi des cas où on trouva du sang clans les intestins avant que l'ulcération eût commeneé (2). Différentes opinions ont été exprimées sur l'importance de l'hémorrhagie intestinale en ce qui concerne le pronostic. Bretonneau, Ghomel, Louis, Jenner, Bell (3), et la plupart de ceux qui ont écrit sur cette fièvre, l'ont regardée comme un dangereux symptôme. Sur 7 cas dans lesquels elle s'est manifestée, et qui étaient entre les mains de Chomel, 6 devinrent mortels, de même que 3 cas sur 7 observés par Louis. D'un autre côté, Graves dans ses Leçons cliniques (4) parle de certains cas dans lesquels la présence de l'hémorrhagie était regardée comme un heureux symptôme. Plus récemment, Trousseau nous a appris que ce symptôme est moins dangereux qu'on ne le croit généralement, et a affirmé que pendant sept ans il a seulement vu 3 cas devenir mortels (5). Il cite également un Mémoire communiqué à l'Académie de médecine par Ragaine, mémoire d'après lequel il paraît que, sur 115 cas de fièvre typhoïde, l'hémorrhagie survint dans 11, et que tous ont guéri. H. Hemedy, de Dublin, est également d'avis que la plupart des cas guérissent et que les malades sont souvent soulagés lorsqu'il y a hémorrhagie (6). Ces faits ont conduit quelques auteurs à regarder l'hémorrhagie intestinale plutôt comme un symptôme favorable (7). Mon expérience est opposée à cette conclusion. Quand l'hémorrhagie est peu abondante, elle a probablement peu d'influence; ou, quand elle a lieu avant le douzième jour, elle peut être utile en diminuant la congestion intestinale. Mais quand elle est considérable (et après le douzième jour, une légère perte même est souvent le précur-

(1) Hamenijk.

(2) Chomel. 1834.

(3) Bell, 18G0, VIII, 390.

(4) 1848, vol. I, 266.

(5) Trousseau, 1861 .

(6) Kennedy, 1860, p. 22G.

(7) Me>/. Times and Gaz., 1850, II, 361, 441.

seur d'une hémorrhagie considérable), c'est un symptôme dangereux. Bien que j'aie connu beaucoup de malades ayant guéri dans ces circonstances, je n'ai jamais observé que l'bémorrhagie produisît un bien quelconque, et j'ai maintes fois vu des malades mourir inopinément de syncopes, peu d'heures après une perte abondante qui d'abord avait semblé favorable. Sir W. Jenner (1) et Joseph Bell font une semblable remarque. De plus, quand le malade survit à l'effet de la perte de sang, il court le risque de mourir d'une péritonite. L'hémorrhagie indique que l'ulcération s'est probablement étendue jusqu'aux vaisseaux situés au-dessous des fibres musculaires transversales, et une ulcération de cette nature peut aller jusqu'à produire la perforation. Sur les 60 cas que j'ai observés, 32 (53.33 p. 100) se sont terminés par la mort ; dans 11 des 32 cas la cause immédiate de la mort était la péritonite; 14 des 21 malades restants succombèrent dans les trois jours qui ont suivi l'hémorrhagie, et sur les 14, 8 sont morts en très-peu d'heures. Graves lui-même dit que l'hémorrhagie excessive doit Être soigneusement surveillée et arrêtée; et Trousseau rapporte un cas dans lequel le malade mourut une heure après le commencement d'une hémorrhagie si considérable que la literie entière en était imprégnée.

Observation X. — Fièvre typhoïde, constipation ; mort par hémorrhagie intestinale le vingt-septième jour. — John D..., âgé de 24 ans, admis dans mon service au Middlesex Hospital, le 10 mars 1874, le vingtième jour d'une attaque de fièvre. 11 était tombé malade le 19 février, et avait gardé le lit depuis le 21. Les symptômes avaient été une violente céphalalgie» des douleurs générales, de la prostration, de la soif, de l'inappétence, des nausées et de la constipation. Après l'admission à l'hôpital, la température varia de 38°,5 à 40°, 3, et le pouls de 98 à 128; aucune tache caractéristique, mais des taches cérébrales marquées; transpirations irrégulières, langue sèche et brune ; pas de douleurs abdominales, de distension ou de gargouillements; quelques vomissements bilieux; le malade n'a eu qu'une ou deux selles en trois jours; insomnie suivie de stupeur, de surdité et de soubresauts ; parfois de l'épistaxis ; congestion des poumons et une quantité considérable d'albumine dans l'urine.

Le soir du 15 mars (vingt-cinquième jour), le malade eut une selle couleur ocre, demi-solide; la température était à 40°. Pendant la nuit suivante, il fut agité et eut le délire, el le matin, il eut une selle avec laquelle il perdit une quantité considérable de sang rouge liquide. La térébenthine et l'acétate de plomb furent prescrits; et, pendant toute cette

(I) Jenner, 18à:j, i>. 28(i.

journée, il n'y eut rien du côté des intestins. La température n'était qu'à 38°,8, et le pouls à 108 environ.

Le matin suivant, 27 mars, la température était tombée à 38°, mais le pouls s'était élevé à 128. Trois selles noires avaient passé dans le lit pendant la nuit; des selles mêlées de sang se renouvelèrent trois ou quatre fois pendant le jour, et la température tomba au-dessous de 38°. De six heures du matin jusqu'à sa mort, qui eut lieu à neuf heures, le malade perdit presque constamment par les intestins du sang rouge, et la surface du corps était décolorée, froide et visqueuse.

Autopsie. — Lésions graves dans les plaques de Peyer et les glandes isolées à la partie inférieure de l'iléon. L'hémorrhagie ne paraissait pas être due particulièrement à une ulcération, mais bien à un état fongueux de la plupart des plaques de Peyer avoisinant le cœcum. Le foie et les glandes mésentériques étaient tuméfiées. Les reins pesaient ensemble 330 grammes; ils étaient congestionnés, mais n'avaient aucune trace de maladie ancienne.

f. — PHÉNOMÈNES MORBIDES FOURNIS PAR 1-.E SYSTÈME URINAIRE.

i. L'urine a été soigneusement examinée et par beaucoup d'observateurs (1). La quantité pendant la première semaine ou les dix premiers jours est ordinairement diminuée. Quelquefois elle diminue de moitié, du quart ou même du sixième de la quantité normale, malgré l'augmentation des liquides introduits dans l'estomac. Après la seconde semaine, la quantité augmente, et j'ai souvent observé que l'urine était abondante, pâle, et d'un poids spécifique faible avant la cessation de la fièvre. Mais dans la plupart des cas la quantité n'augmente pas beaucoup avant la convalescence, époque à laquelle l'urine est toujours copieuse et d'un poids spécifique faible. A cette période, j'ai fréquemment vu des malades rendre 2800 ou 2900 grammes d'urine en vingt-quatre heures.

La couleur est d'abord plus foncée que dans l'état normal, et, selon Vogel, elle est plus foncée qu'une simple concentration ne le comporte (2). Fréquemment, dans les stages avancés de la maladie, et toujours pendant la convalescence, la couleur est d'une blancheur inaccoutumée.

"L'acidité paraît augmenter pendant les huit ou dix premiers jours; cela est dû à la concentration de l'urine. Selon Parkes, lorsque la quantité exacte d'acide est déterminée en neutralisant

(1) Pour avoir un extrait sérieux de ce qui a été écrit sur ce sujet, le lecteur peut lire Parkes, On the Urine, 18C0, p. 244. Voir aussi Parkes, 1855.

(2) Neubauor's Anleitung, 2e éd., p. 235.

134 TRAITÉ DE LA F1ÈVHE TYPUOÏDE.

l'urine avec un alcalin, on voit qu'elle est d'un cinquième ou d'un quart au-dessous du chiffre normal. Pendant la troisième el la quatrième semaine, l'urine est très-faiblement acide, et est souvent alcaline par la décomposition de l'urée ou par la présence d'un alcali fixe.

Le poids spécifique varie. Au commencement, lorsque l'urine est peu abondante, son poids peut être de 1025 à 1030. Parkes, dans un cas, a môme trouvé un poids spécifique de 1038. Dans les stages avancés, et particulièrement dans l'état typhoïde, le poids spécifique tombe, el j'ai vu que, dans la convalescence, il ne s'élevait pas à plus de 1005 ou 1003.

La quantité d'urée excrétée chaque jour augmente. Les recherches de J. Vogcl (1), A. Vogel, Moss (2), Braltler (3), Warnecke (4), Parkes (5), Handfleld Jones (6), et d'autres ne permettent pas le moindre doute sur ce point. Sur 6 cas dans lesquels l'urine a été examinée par Sanderson el moi à l'Hôpital des fiévreux, la quanlilé d'urée a toujours été augmentée à une certaine période de la fièvre. Celte augmentation varie. Dans la plupart des cas de Parkes, elle était à peu près d'un cinquième, c'est-à-dire que la quantité totale était d'environ 28 grammes au lieu de 24. Mais il arrive parfois que celte augmentation est beaucoup plus considérable. Alfred Yogel a trouvé une fois 78 grammes éliminés en vingtquatre heures ; dans un cas, Parkes a trouvé 57 grammes, et, dans un de mes cas, la quantité était de 62Br,5. Moos, Brattler et Warnecke ont démontré que l'urée est excrétée dans une bien plus grande proportion pendant la première semaine de la maladie, el qu'à partir de ce moment, la quantité diminue habituellement, cetle diminution étant probablement due à l'état d'inanition et au ralentissement de la métamorphose des tissus qui en est la conséquence. Cependant la quantité excède en général la moyenne tant que la fièvre dure. Durant la convalescence, elle peut être pendant quelques jours bien au-dessous de la moyenne, la métamorphose destructive des tissus étant alors arrêtée, et le processus réparateur revêlant une activité inaccoutumée.

Selon Brattler, il y a un rapport direct entre la quantité d'urée excrétée et la température. Plus la quantité d'urée est considérable, plus la température est élevée. Quoique la température puisse

(1) Neubauers, Anleitung p. 248.

(2) Gaz. mèil. de Paris, 1867, p. 193.

(3) Voir Parkes, toc. cit.

(4) Warnecke.

(5) Op. cit.

(«) Jones, 1857, 1858.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA KIÈVRJi TYPHOÏDE. 1 3 o

être sujette à des variations selon le degré d'évaporation de la peau et autres circonstances, et que la quantité d'urée éliminée ne soit pas toujours un indice certain du degré de la métamorphose destructive des tissus, on trouve cependant que la quantité d'urée est habituellement plus grande quand la température est plus élevée. L'urée et la température sont plus élevées dans la première semaine, mais elles diminuent ensuite graduellement. L'augmentation de l'urée cependant ne se manifeste pas toujours* pendant la fièvre. Il y a certaines conditions accidentelles qui peuvent amener sa diminution et même la faire tomber au-dessous du niveau normal. Ce fait peut expliquer cette opinion émise par plusieurs auteurs, que la quantité d'urée diminue réellement dans i la fièvre typhoïde. On peut admettre que la quantité d'urée puisse également être réduite par suite de quelque inflammation locale. Comme exemple, Parkes cite un cas dans lequel la quantité d'urée pendant une attaque intercurrente de pleurésie était diminuée ■ d'un tiers depuis l'apparition de la complication. Parkes a prouvé i que la quantité d'urée n'était pas influencée par la diarrhée, et a i conclu delà que les intestins ne peuvent pas être regardés comme une voie d"élimination de l'urée dans la fièvre typhoïde. Une certaine augmentation d'urée peut avoir lieu dans le système, mais elle peut : s'accumuler dans le sang, au lieu d'être excrétée par l'urine. La cause de cette non-élimination n est pas toujours apparente. Mais dans de nombreux cas, elle est due à l'altération des tissus sécrétants des reins, ainsi que le prouvent l'albumine et les cylindres des tubuli qu'on trouve dans l'urine. Les conséquences de la non-élimination paraissent être les mêmes que dans le typhus et la fièvre relapse, à savoir : délire, stupeur, convulsions, coma et autres symptômes propres à l'état typhoïde (1). La réabsorption de l'urée, conséquence de la rétention d'urine, peut amener les mêmes résultats que la non-élimination. Louis a prouvé jusqu'à l'évidence (2) et tous les pathologistes admettent aujourd'hui que les symptômes cérébraux de la fièvre typhoïde ne dépendent pas de l'inflammation du cerveau ou de ses membranes. De nombreux auteurs contemporains les ont attribués à la septicémie, produite par l'absorption du pus ou des matières putrides provenant des ulcérations intestinales (3). Bien que cette absorption soit trèsprobable, on doit observer qu'il n'y a aucun rapport entre la pré-

(1) Parkes, Un Urine, 1800, p. 252.

(2) Louis, 1841, II, 22.

(3) l'iorry applique à la flèvi'e typhoïde la désignation d'Entérite scepticémique. \oir aussi Todd, 18G0, p. 1 1 3 ; Gairdner, 1802, p. 200.

sence et la gravité des symptômes cérébraux et l'étendue de l'affection intestinale, et que de graves symptômes cérébraux et même l'état typhoïde peuvent exister avant que l'ulcération n'ait commencé, tandis que tous ces symptômes sont semblables en tous points à ceux qu'on observe dans le cours d'autres maladies dans lesquelles il n'y a pas de surface ulcérée par laquelle le pus puisse être absorbé. Le phénomène de l'état typhoïde est probablement dû, comme dans d'autres maladies, à la rétention dans le système des produits de la métamorphose qui auraient dû être éliminés par les reins (1). Dans plusieurs cas, j'ai trouvé que la quantité d'urée excrétée en vingt-quatre heures diminuait avant l'existence des symptômes cérébraux, et augmentait encore après qu'ils avaient cessé. Dans un cas, la quantité, qui était de 17 grammes quand le malade avait le délire et était privé de sa connaissance, s'est élevée à 59 grammes quand le délire a diminué et que la connaissance est revenue. Dans un autre, la quantité, qui d'abord élait de 25 grammes, est tombée à 21 grammes au début du délire et de la stupeur, et s'est élevée de nouveau à 29 grammes lorsque ces symptômes ont disparu.

La quantité à'acide urique est toujours augmentée, et peut être trois fois plus considérable qu'à l'état normal. Ainsi la quantité normale quotidienne pour un adulte étant de 40 centigrammes (J. Vogel), Handfleld Jones en a trouvé jusqu'à 7gr,30 excrétés par un homme de 24 ans le dix-septième jour de la fièvre (2). Selon Zimmermann (3), la quantité augmente jusqu'au quatorzième jour, et diminue ensuite. Comme dans le typhus, des dépôts de li thaïes peuvent se produire à une période quelconque'de la lièvre et ne pas être nécessairement graves. Pendant la convalescence, l'excrétion de l'acide urique, comme celle de l'urée, est ordinairement au-dessous du niveau normal pendant quelques jours.

Le chlorure de sodium qui entre pour 2 grammes dans la quantité d'urine quotidienne chez un adulte en bonne santé, est réduite quelquefois à de simples traces. Celte diminution peut être due en partie, comme l'a fait remarquer Vogel, à la petite quantité ingérée avec les aliments, et à la grande quantité de chlorure de sodium qui passe avec les excréments. Parkes cependant a noté qu'une grande diminution s'était produite alors qu'il n'y avait eu aucun changement de régime, et dans des cas où il n'y

(1) Voyez l'Introduction de l'édition anglaise.

(2) Jones, 1857.

(3) Zimmermann, 1852.

avait ni diarrhée ni pneumonie, de sorte que, comme dans le typhus, il semble qu'il y ait dans la fièvre typhoïde une rétention absolue de chlorures dans le système. Pendant la convalescence, les chlorures sont excrétés abondamment.

L'albumine se rencontre moins souvent dans l'urine que dans le typhus, et, quand on l'y rencontre, c'est à une. période plus avancée de la maladie. Il y a quelques années, j'ai observé chaque jour l'urine de 23 malades, et je n'ai trouvé d'albumine que dans 5 cas. Parkes a trouvé de l'albumine dans 7 cas sur 21 ; Brattler, dans 9 sur 23 ; Martin Solon (1), dans 21 sur 54 ; Becquerel, dans 8 sur 38 (2); Finger, dans 29, sur 88 (3) ; Friedrich, dans 14 sur 33 (4); Abeille, dans 12 sur 95 ; Smoler, dans 24 sur 100 (5) ; et Baiimler dans 28 sur 72 (6). En réunissant ces résultats, l'albumine a été trouvée dans 157 cas sur 549 ; ou dans 28.6 p. 100. Griesinger a trouvé de l'albumine dans un tiers de ses cas environ (7). La quantité d'albumine est ordinairement petite, et sa' présence temporaire. L'albumine apparaît rarement avant le milieu du troisième septénaire. Dans aucun de mes cas, je ne l'ai pas rencontrée avant le seizième jour. Dans tous les cas de Finger, elle apparut entre le seizième et le vingt-cinquième jour. Son apparition coïncide ordinairement avec le moment où les symptômes cérébraux surviennent, et, sous ce rapport, son apparition, qui est plus tardive que dans le typhus, offre un grand intérêt.

Les cas de fièvre entérique avec une albuminurie considérable ou persistante sont généralement graves, et l'état typhoïde y est très-marqué. Sur 50 malades observés par Finger et Martin Solon, 27 succombèrent. Kerchensteiner a trouvé aussi de l'albumine principalement dans les cas graves. Dans les cas mortels, j'ai trouvé les reins congestionnés, la couche corticale hypertrophiée et les tubes urinifères remplis d'épithélium granuleux.

Épilhélium, sang, etc. — L'épithélium des reins et des moules cylindriques peuvent être présents ou absents en même temps que l'albumine dans l'urine. Zimmermann dit que l'on peut trouver des cylindres même quand il n'y a pas d'albumine. Dans des cas graves, j'ai quelquefois trouvé que l'urine contenait du sang,

(1) Solon, 1847.

(2) Brit. and For. med. cltir. Rev., avril 1852, p. 310.

(3) Prag, Vierteljahrsch.', 1847, III, 28.

(4) Schmidl's Jahrb., 1855. Bd. 80, s. 172.

(5) Sclimidt, op. cit., 18G8, Bd. 131, s. 44. (G) Biiumler, 1800.

(7) Griesinger, 1804. Quelques observateurs paraissent avoir trouvé plus fréquemment de l'albumine. Trotte l'a trouvée dans 20 cas sur 20. (Trotter, 1854.)

et dans quelques-uns j'ai observé d'abondantes hématuries coïncidant avec d'autres hémorrhagies.

La leucine et la tyrosine ont été trouvées parfois dans l'urine par Frerichs dans les mêmes circonstances que dans le typhus. Griesinger les a trouvées dans 11 cas sur 26. 11 a aussi découvert des traces de kréatinine dans 31 cas sur 31 qu'il a observés.

Phosphates. — Dans les périodes avancées, quand l'urine est très-peu acide, j'ai souvent vu qu'elle dépose une grande quantité de phosphates terreux et des phosphates tribasiques.

Sucre. — L'urine contient rarement des traces de sucre. Griesinger n'en a pas trouvé une seule fois sur 27 malades (1).

(I) M. Albert Robin a publié sur les caractères de l'urine dans la fièvre typhoïde une étude très-importante, dont le lecteur trouvera un résumé dans la note qui suit.

Les caractères de l'urine dans la fièvre typhoïde varient avec les formes et les périodes de la maladie, mais il est possible de catégoriser ces variations en véritables syndromos qui correspondent exactement à ces formes et à ces périodes. Les syndromes établis par Albert llobin sont fort nombreux, et, dans la note actuelle, nous ne pouvons qu'en donner un aperçu à titre de moyennes.