La période d'incubation a été étudiée à la page

2. La période d'invasion dure un ou plusieurs jours et s'étend depuis la première sensation de malaise jusqu'à l'apparition de symptômes fébriles bien marqués. L'invasion est souvent si graduée que ni le malade ni ceux qui l'entourent ne peuvent dire d'une façon précise quel jour la maladie a commencé. Ce fait a été noté cbez plus de la moitié des malades que j'ai observés. Jenner ne peut certifier la date du commencement de la maladie que dans 7 cas sur 15 mortels (2). Louis et Cbomel (3) parlent de l'invasion comme étant subite dans la plupart des cas : mais l'expérience de Forget aussi bien que celle de Bartlett et d'autres auteurs américains, confirment celle de Jenner et la mienne. Dans tous les cas, le contraste que présente à cet égard la fièvre typhoïde avec la fièvre relapse et le typhus est remarquable (4).

Sur 63 cas dans lesquels j'ai étudié l'invasion de la maladie il y a quelques années, j'ai noté les symptômes suivants dans

(1) On sait que dans le typhus la mort survient en général trop rapidement pour que la maigreur ait le temps de devenir considérable. (Trad.)

(2) Jenner, 1849.

(3) Louis, 1841; Chomel, 1834.

(4; L'invasion du typhus est généralement subite, surtout si on la compare à celle de la fièvre typhoïde. (Trad.)

56 cas : douleurs dans la tête et dans les membres ordinairement très-pénibles, présentant parfois le caractère névralgique; la plupart des malades souffraient aussi de frissons irréguliers, de langueur et d'étourdissements; dans 3 cas seulement, la maladie a débuté par des frissons bien marqués, mais dans plusieurs cas, non compris dans cette analyse, j'ai observé des symptômes graves très-prononcés, et enfin tous les phénomènes de la fièvre dès les premiers jours. Dans 12 cas, il y avait de fortes nausées et des vomissements ; dans 5 une douleur abdominale intense, et dans 26, ou 41 p. 100, de la diarrhée. Daus plusieurs de ces derniers cas, les malades avaient souffert depuis une semaine ou deux d'une diarrhée ordinaire d'automne, sans qu'aucun symptôme de fièvre ne se fût révélé. Très-souvent, le malade croit souffrir simplement d'une attaque bilieuse ordinaire. Des furoncles et des abcès se remarquent quelquefois parmi les premiers symptômes. Mais celui qui ne fait jamais défaut, dès le commencement, c'est l'élévation de la température.

3. La période d'engorgement glandulaire dure depuis le commencement de la fièvre jusqu'au douzième ou quatorzième jour environ. Quelques-unes des glandes intestinales continuent probablement à se tuméfier après que l'ulcération a commencé dans les autres. Strictement parlant, cette période se confond avec la période d'invasion. Elle est caractérisée par une fièvre à type rémittent (l'accès du soir atteignant son apogée vers le quatrième ou le sixième jour), par le vertige, les douleurs de tête, un sommeil interrompu, une prostration croissant de jour en jour; une copieuse excrétion d'urée; la langue chargée, ayant les bords et l'extrémité rouges, la diarrhée; parfois des vomissements et de l'épistaxis et l'apparition de l'éruption. Quelquefois il n'y a aucun symptôme abdominal, et, dans des cas rares, on peut observer un délire aigu, ou une bronchite avec une congestion pulmonaire assez intense pour déterminer la mort. Cependant, la mort survient rarementpendant celte période, que le malade arrive presque toujours à franchir.

4. La période d'ulcération ou de gangrène s'étend depuis le douzième ou le quatorzième jour jusqu'au vingt-cinquième et quelquefois au vingt-huitième jour. Cette période est caractérisée par les symptômes suivants; persistance de la fièvre avec des rémissions moins marquées; poussées successives d'éruptions ; langue plus ou moins sèche et souvent rouge, brillante, présentant des fissures ; distension de l'abdomen ; diarhée quelquefois accompagnée de membranes floconneuses ou de sang dans les selles; rétention

d'urée, délire et autres phénomènes de l'état typhoïde. La durée de cette période est variable. Elle peut être prolongée par des complications pulmonaires, abdominales et autres; mais, indépendamment de ces causes, elle peut durer jusqu'à la fin de la quatrième et même jusqu'à la cinquième semaine. C'est cette période que Wunderlich a désignée sous le nom de période amphibolique, période d'incertitudes ou de chances diverses. Après des rémissions marquées, ou même un état se rapprochant du collapsus,Jl peut y avoir une ou plusieurs recrudescences de fièvre se prolongeant plusieurs jours. Ces recrudescences fébriles doivent être distinguées des vraies rechutes qui surviennent après un intervalle apyrétique et une apparence de convalescence. Quoi qu'il en soit, lorsque la mort survient après une recrudescence, on ne trouve pas toujours de lésions récentes des glandes intestinales comme dans la mort survenue après une rechute.

5. Période de défervescence. — La fin de la fièvre typhoïde, comme son commencement, est graduée, et non marquée par une crise. La terminaison a lieu par degrés et non par crises. D'abord, les rémissions du matin deviennent plus décidées, et les rémissions du soir moins intenses. La langue devient' en même temps plus nette et plus humide ; les symptômes cérébraux diminuent d'intensité ; et il n'apparaît plus de nouvelles taches lenticulaires. Quand la lésion intestinale ne va pas jusqu'à l'ulcération, la période de défervescence peut commencer dès la fin de la féconde semaine de la maladie; et alors, pendant la troisième semaine, la pyrexie peut présenter des caractères essentiellement intermittents; le pouls et la température peuvent être normaux le matin, et la température s'élever d'un degré centigrade même plus vers le soir. Le plus souvent la période de défervescence ne commence pas avant la quatrième semaine. Elle peut alors durer de deux ou trois jours à une semaine, et être interrompue par des complications.

6. Convalescence. — Elle n'est vraiment bien établie qu'au moment où la température est normale deux soirs successifs. Elle peut être aussi interrompue par des rechutes, une péritonite, le développement de tubercules, et autres complications dangereuses; et, en dehors de ces accidents, elle est toujours lente dans les cas qui ont suivi le cours ordinaire de trois ou quatre semaines, et dans lesquels il y a nécessairement une grande maigreur. Bien que la température se maintienne basse, le pouls peut être plus rapide que pendant la fièvre, et le malade recouvre lentement son appétit et ses forces. Sur tous ces points, la fièvre typhoïde offre un contraste très-grand avec le typhus.

b. — DURÉE.

La durée ordinaire de la fièvre typhoïde est de trois à quatre septénaires. Sur 200 cas qui ont guéri et dans lesquels il m'a été possible de fixer avec assez de certitude la date du début, la durée a été : de 10 à 14 jours dans 7 cas ; de 15 à 21 dans 49 ; de 22 à 28 dans 111 ; et de 29 à 35 dans 33. Ainsi, dans tous les cas, sauf dans 7, la durée a dépassé deux septénaires; dans presque les trois quarts du nombre total elle a excédé trois semaines, et dans un sixième, elle a été de plus de 4 semaines (I). La durée moyenne des 200 cas fut de 24 jours 3 dixièmes, et la durée moyenne de 112 cas qui se terminèrent par la mort, fut de 27 jours, 67. Le séjour moyen dans l'hôpital pour 500 cas qui guérirent fut de 31 jours, 24; et, pour 100 cas mortels, de 16 jours, 52; la durée moyenne de la maladie avant l'admission avait été pour les 600 cas, de 10 jours, 78 centièmes. Sur les 250 cas mortels rapportés par Hoffmann, j'ai acquis la certitude que la durée moyenne de 215 cas était de 28 jours, 9 dixièmes (2). Il est évident que la fièvre typhoïde, à part les complications et les chances d'une rechute, est une maladie plus longue que le typhus. Mes observations ne prêtent aucun appui à la doctrine des jours critiques appliquée à la fièvre typhoïde, bien que j'aie souvent remarqué que la maladie se terminait vers le vingt et unième ou le vingthuitième jour.

Quand la fièvre se prolonge au delà du milieu de la quatrième semaine, elle est entretenue dans la plupart des cas par quelque * complication ou par la non-cicatrisation des ulcérations de l'intestin. Dans ces circonstances, la fièvre est souvent marquée par une extrême prostration, une maigreur excessive et une tendance à la formation d'eschares. SirW. Jenner a exprimé l'opinion que, excepté dans les cas de rechute, des taches nouvelles ne paraissaient jamais après le treizième jour, et que des symptômes fébriles, qui surviennent après cette date, sont toujours dus à quelque complication incidente. J'ai cependant rencontré plusieurs exemples dans lesquels des taches nouvelles apparaissaient quoti-

(1) On n'a pas compris dans ce calcul les cas dans lesquels il y a eu une rechute, ou dans lesquels la fièvre a été prolongée îi cause de complications survenant après que les taches avaient cessé de paraître sur la peau. Dans la plupart des cas, la fin de la fièvre a été déterminée par le thermomètre.

(2) Hoffmann, 1869. Dans quelques-uns des cas, la durée précise n'a pas été déterminée, et j'en ai exclu d'autres dans lesquels la mort était duo à une phthisio pulmonaire survenant après la fièvre typhoïde.

diennement jusqu'au trente-cinquième jour; et, dans un cas remarquable où les symptômes généraux étaient bénins, des taches nouvelles furent observées presque quotidiennement depuis le quatorzième jour jusqu'au soixantième (Obs. XIII). Griesinger a aussi observé que, dans les cas où il n'y avait pas de complications, la fièvre ne se terminait pas invariablement à la fin de la quatrième semaine (1).

D'un autre côté, la fièvre typhoïde peut se terminer soit par la mort, soit par la guérison à une époque relativement peu avancée. La plupart des fièvres connues sous le nom de « fièvre simpîe continue », ou « fébricule », sont des attaques de fièvre typhoïde avortée qui se terminent entre le dixième et le vingtième jour (Obs. XIV et XV). Dans ces cas, les produits inflammatoires déposés dans les glandes intestinales sont probablement absorbés, et l'ulcération n'a pas lieu (Voy. l'article intitulé Variétés de la fièvre typhoïde). Il faut ajouter que la mort qui, dans la fièvre typhoïde, arrive rarement avant le quatorzième jour (dans 29 cas sur 2o0, Hoffmann), peut, dans des cas rares, survenir beaucoup plus tôt. Dans plusieurs circonstances, je l'ai constatée vers le douzième jour; dans deux observations que j'ai publiées, les malades moururent le septième et le sixième jour. Bretonneau (2), Forget (3), Jenner (4), Bristowe (5) et Trousseau (6) rapportent chacun un cas où la mort est survenue le cinquième jour; Hoffmann (7) et Trousseau donnent l'un et l'autre les détails d'un cas qui devint mortel en moins de quatre jours. Enfin, on a déjà cité des cas qui se sont terminés fatalement le second jour (Obs. XVI) et même le premier (p. 69). Les symptômes qui dominent dans ces cas si rapides sont : la céphalalgie, le délire aigu, une diarrhée considérable ou une congestion pulmonaire intense.

Observation XIII. Fièvre typhoïde remarquable par sa grande durée. — William S..., âgé de 20 ans, admis au London Fever Hospital le 9 juillet 1858. Sa maladie avait commencé le 27 juin par de la diarrhée, des frissons et des douleurs dans les membres.

10 juillet (quatorzième jour). Pouls 96. Léger délire dans la nuit. Rougeur circonscrite sur les joues, et environ 20 taches roses lenticulaires

(1) Griesinger, 1864, p. 244.

(2) Bretonneau, 1829, p. 70.

(3) Forget, 1841, p. 119.

(4) Jenner, 1853, p. 260.

(5) Lancet, 28 avril 18G0, p. 422.

(G) Trousseau, 1 80 1 , p. 108.

. (7) Hoffmann, 1869, p. 38.

sur la poitrine et l'abdomen. Langue humide et chargée ; abdomen tympanique et sensible; quatre légères selles liquides.

Des taches nouvelles furent remarquées presque chaquejour à partir de cette date jusqu'au 2o août, et elles ne disparurent pas entièrement un seul jour. Le pouls varia de 96 à 132; la langue, pendant quelques jours, fut sèche et brune ; mais après le 26 juillet elle fut humide, rouge et présenta des fissures. Les intestins furent relâchés pendant tout le temps. C'est à peine s'il s'est passé un jour sans que le malade eut de deux à six selles liquides. Vers le 9 août, il survint une considérable épistaxis ; l'intelligence fut toujours bonne, et, après le 20 juillet, le délire de la nuit cessa. Les pupilles étaient extrêmement dilatées, et, à partir du 9 août jusqu'au 20, il survint une surdité considérable. L'appétit commença à revenir le 3 août, et, le 14, le malade avait beaucoup d'appétit, quoique le pouls fût à 120 ; on compta 20 taches lenticulaires sur le corps, et il y eut quatre légères selles liquides. Le malade se remit peu à peu, et était guéri le 10 septembre. Malheureusement la température n'a pas été prise.

Odskuvation XIV. Fièvre typhoïde, avortant le dixième jour. — Charles G..., Agé de 4 ans, admis au Middlesex Hospital, le 22 octobre 1869. Plusieurs autres personnes de la môme maison étaient en même temps à l'hôpital atteintes de fièvre typhoïde. C. G. s'était d'abord plaint dans l'après-midi du 18 de douleurs dans la tête et dans l'estomac, de soif et de manque d'appétit. Le matin du 21, il avait vomi, et à quatre heures du matin, le 22, la diarrhée s'était déclarée d'une manière assez grave, puisqu'il y avait eu 4 selles liquides dans l'espace de quelques heures. Après l'admission, langue humide, blanche, chargée, rouge à l'extrémité et sur les bords. Chaleur considérable de la peau, mais pas de taches.

Prescription. — Une potion à prendre toutes les deux heures, contenant 15 gouttes d'acide chlorhydrique, 4 gouttes de laudanum avec du lait et du thé de bœuf. La diarrhée s'arrêta tout d'un coup, et le 27 (dixième jour) la lièvre avait entièrement cessé, et le malade était tout à fait convalescent. Le 9 novembre, il quittait l'hôpital étant guéri. Les températures du matin et du soir sont indiquées dans le tableau suivant.