CHAPITRE III

Des porteurs de bacilles

Malgré le soin que prend le service de santé, malgré les précautions, pureté de l’eau de boisson, propreté rigoureuse du casernement et des effets du soldat, excellente qualité des aliments, etc., on assiste de temps en temps à des poussées de fièvre typhoïde « sur le mode mineur et comme en sourdine » selon le mot de M. Vaillard, ce qui pendant longtemps déconcertait, décourageait même les plus Zélés. On sait maintenant que ces cas sporadiques sont dus aux porteurs de bacilles ; il importe donc de mener contre eux une campagne ardente.

Avant tout, il est nécessaire de fire en quelque sorte le diagnostic de ces bacillifères, et nous avons vu que l’on pouvait rechercher le bacille soit dans le sang, soit dans les taches rosées et dans ia rate, soit dans les matières fécales, soit dans les urines, soit enfin dans

le pus et les expectorations.

I. Dans le sang. — Grâce aux patientes recherches de Courmont et Lesieur, de Widal et de ses élèves Luthier, Lemièvre et Gadaud, de Busquet, de Sacquépée et Perquis, on sait que le bacille typhique est toujours décèlé dans le sang des typhoïsants graves et beaucoup moins chez les typhoïsants légers et cela du sixième au douzième jour de la maladie. D’après Courmont et Widal, c’est ià un procédé de luxe dont seul un bactériologiste peut venir à bout. En effet, Widal puis Busquet ont rencontré concurremment avec lui le staphylocoque, le colibacille,le streptocoque, le pneumocoque, et il faut une grande habitude pour le différencier. Enfin Courmont et Lesieur, Widal, ont observé que le germe ne se développait souvent qu’au bout de 10 jours. Cette méthode servira surtout dans les cas douteux lorsque la sero-réaction n’aura pas apporté de preuve certaine.

Technique. --- Ensemencer dans 250 centimètres cubes du milieu peptoné de cambier (eau peptonée à 3 0/0, salée et sodée à 1/1000) 2 à 3 centimètres cubes de sang puisés aseptiquement dans une veine du pli du cou. Mettre à l’étuve et agiter de temps en temps.

Les essais d’agglutination par un serum spécifique devront se faire tous les jours jusqu’à ce que l’on obtienne un résultat. Disons en outre que cette agglutination sera moindre qu'avec une culture.

IT. Dans les taches rosées et dans la rate. — Le moyen est peu employé. Reufchs ponctionnai t les

taches et ensemençail le sang obtenu dans un bouillon, à raison de 50 centimètres cubes par goutte, puis sur gelose. Frankel excisait les taches, les cultivait dans du bouillon à 37° pendant dix-huit heures, et après fixation au formol et inculsion les débitait en coupe. Ces deux procédés peu pratiques n’ont pas donné les résultats escomptés.

Quant à la ponction de la rate tentée par Philippouritch et Lucatelle, c’est, selon le mot de Nicole et Remlinger, un moyen infidèle, dangereux, absolument à rejeter

IT. Dans les matières fécales. — Nous empruntons à notre Maître, M. le Professeur MAc*, la plus grande partie de cet article.

La recherche du bacille typhique dans les selles, est assez délicate par suite de la présence constante dans les excreta du coli-bacille; aussi les différentes méthodes employées se sont-elles appliquées à isoler plus ou moins complètement le coli du bacille d’'Eberth.

Les procédés qui ont été proposés se rangent en deux catégories. « Les uns cherchent à obtenir une différenciation des colonies isolées sur plaques, en employant des milieux colorés, sur lesquels B. typhique et A. colibacilles réagissent différemment, »

Les autres visent à « exalter la vitalité du B. typhique et à diminuer ou même à supprimer celle du colibacille par addition de certaines substances. »

A) Milieu à réactions colorées.

« Les procédés consistent à rechercher le développement des colonies des deux microbes sur des plaques d’une gelose préparée d’une façon spéciale. » .

ELSNER utilisa de la gelatine mêlée à une macération de pommes de terre à 20 °/,, sodée et iodurée.

CHANTEMESSE vante la gelose lactosée, tournesolée, additionnée de quelques gouttes d’une solution à 5 °/, d'acide phénique.

Le milieu de Drigalski-Couradi est une gelose neutre lactosée, additionnée de teinture de tournesol bleue par très légère alcalinisation, et de cristal violet légèrement antiseptique. |

L'ensemencement se fait avec la spatule en verre de Drigalski, la « Glatspatel » après avoir dilué les matières fécales avec une solution de chlorure de sodium à 8/100 et stérile ; 4 boîtes sont ensemencées sans recharger la spatule.

Au bout de 12à 18 heures de séjour à 37°, les plaques sont examinées avec soin ; il faut savoir découvrir, au milieu des innombrables colonies développées, la: petite goutte de rosée bleue transparente d’un reflet nacré qui est l’aspect de la colonie de bacilles d’Eberth: le colibacille donne des colonies d’un rouge rubis opalescentes.

Pour identifier le bacille, prélever, avec une très fine aiguille de platine, un peu de la goutelette bleue que l'on mélange à une goutte de serum antityphique obtenu d’abord en dissolvant 1 milligramme de poudre

de serum (fourni par l'institut Koch, à Berlin) dans 10 milligrammes d’eau distillée et en diluant le serum obtenu dans 100 fois son poids d’eau.

On examine alors en goutte pendante, pour rechercher les agglutinants ; il sera bon, en outre, de faire de nouvelles cultures.

« [] ne faut surtout en aucun cas, dit BROUARDEL et « THoixoT, se contenter du simple aspect macroscopi- « que, et il faut bien se souvenir qu'il est parfois « nécessaire d'opérer plusieurs prises dans les colonies « bleues avant de tomber sur une vraie colonie typhoi- « dique ».

1° Procédé d'ENpo modifié par KLINGER.

Le milieu est une gelose neutre lactosée, additionnée de fuschine, au lieu de la téinture de tournesol d'Endo, puis décolorée à l’aide d’addition de sulfite de soude et de soude caustique.

Le B. typhique y donne des colonies transparentes, incolores ; le colibacille des colonies opaques d’un rouge vif.

KLINGER, dans sa thèse, donne la préférence à son milieu avec 55 pour 100 de résultats positifs, tandis que celui de DriGALski-COuURADI n'accuserait que 35 pour 100. Cette opinion n’est pas partagée par beaucoup de bactériologistes, car dans des mains habiles et surtout expérimentées par une longue pratique, six mois d’études au minimum, dit CourAbi, cette méthode donne des résultats bien supérieurs à ceux indiqués par KzINGER. Elle est très pratique en somme et très

rapide. A ce sujet, les appréciations recueillies à l'Institut Koch, à Berlin, à Trèves, à Sarrebruck par TaLAyYRACH, lors de sa mission en Allemagne n’ont pas varié. Le milieu employé était la gelose de DRIGALSKI- Courapt. Il est relativement facile à préparer, les colonies de coli-bacilles se différencient aisément, les colonies typhoïdiques y poussent vite, avec des caractères suffisamment nets pour éliminer d'emblée bien des colonies étrangères. L'introduction de KRiISTAL- Viorerr rend le milieu inaccessible au développement des germes de l’air : les hoîtes de PETRI peuvent donc rester largement ouvertes pendant la récolte. Enfin, Nerrer déclare(1) «qu’il ne saurait trop recommander la méthode de DriGALski-Courapt », dont il a personnellement contrôlé la précision et la facilité.

Toutefois, lorsque le colibacille est un peu abondant, toute la plaque devient rouge, et la différenciation est alors difficile. |

2° Procédé de E. et A. Kindborg.

Le milieu est de la gelose lactosée à laquelle on ajoute de la fuschine acide et du vert malachite.

Le B. typhique donne des colonies transparentes, incolores, très grosses, le colibacille des colonies rouges de grosseur moyenne.

B) Milieux favorisants pour le bacille typhique, et empéchants pour le colibacille.

(1) Revue d'hygiène n° 1 1904, page 94.

1° Procédé de Lœæffler.

Le milieu est de la gelose nutrasée additionnée de vert malachite O de Hochst et de bile de bœuf.

Les colonies {ranspirentes qui se développent sont isolées, puis éprouvées surtout par l’agglutination.

20 Nouveau procédé de Couradi.

Le milieu est de la gelose peptonisée, à laquelle on ajoute un 15.000 d'ac. picrique et un 150.000° de vert brillant (brillant grümerist all).

Le B. typhique y donne des colonies transparentes, d’un vert clair, à contours arrondis, plus épaisses au centre qu à la périphérie.

Le colibacille n’y pousse pas.

3° Procédés à la caféine;

RoTH a démontré que le colibacille ne poussait pas dans les milieux renfermant 1 0/0 de caféine, alors que le bacille typhique ne semblait pas entravé dans son développement. Mais CourMANT et LACOMME ont vu certains bacilles typhiques ne pas résister à la caféine, et surtout ceux qui proviennent des selles. Pour appliquer ce procédé, le milieu le plus favorable est composé de bouillon peptonisé, stérilisé, auquel on ajoute de la caféine et du erystalviolet de Hocusr ; on mélange ce milieu à la substance à examiner et on ensemence

sur la gelose de DRrIGALSKI-COURADI.

Pour tous ces procédés, les matières sont à prélever dès leur expulsion, mais il peut arriver que par suite d’une sorte de « stérilisation spontanée » causée par la ‘concurrence vitale des autres bacteries, il soit bien

dificile de déceler le germe spécifique dans les excreta. MM. SACQUEPÉE et BELLOT (1) nous donnent trois moyens à la portée de tous :

1° Procédé des lavages intestinaux :

Deux lavages dont l’évacuation sera séparée par un intervalle de quinze à vingt minutes, en cas de diarrhée, de trente à quaranie-cinq minutes en cas de constipation, seront faits à l’aide d’un bock, avec chaque fois un litre d’eau bouillie refroidie à 25 degrés. Le malade sera couché tantôt sur le côté gauche, tantôt sur le dos, puis sur le côté droit. On procède ensuite à un troisième lavage, définitif cette fois, dont on recueillera le produit dans trois vases stériles. Un centimètre cube sera prélevé dans le dernier, versé dans un tube stérilisé, bouché et cacheté que l'on &xpédiera au laboratoire le plus proche ;

2° Procédé des cholalogues :

La préférence sera donnée à | gramme d’aloës qui ne présente de contre indication ni chez les convalescents ni chez les sujets sains suspects. On devra toutefois s’en abstenir chez les malades en évolution. Ce médicament provoque une chasse biliaire, milieu de culture très favorable aux bacilles qui seront alors déversés dans l'intestin ;

3° Procédé mixte :

Cette méthode aurait l'avantage de pénétrer plus avant encore ; en effet, dans bien des cas, un sujet ne présentant plus de bacille typhique dans ies selles en

(1) Progrès médical, 20 Novembre 1909, p. 589.

contient un grand nombre en réserve dans sa vésicule biliaire. [1 serait ainsi très commode de les déceler.

IV. Dans les urines. — Les produits expectorés. — Le pus. — Les exsudats. — Ici encore, c’est sur le milieu de Drigalski-Couradi que se fera la recherche du bacille; mais on ne doit pas oublier que nous sommes en présence d’un bien pauvre élément de diagnostic. La bactériurie éberthienne n'existe en moyenne que dans le quart des dothienenteries, en outre, elle n'apparaît guère que vers le dixème jour, souvent même après le quinzième (Brouardel et Thoinot, loc. cit.).

Au cours de l'épidémie de Belfort de 1904, le bacille d'Eberth fut retrouvé par le pharmacien-major Jellerin, dans des abces sous-apanévrotiques multiples, dans le pus d’une péritonite.

La recherche dans les produits expectorés et le pus n'aura de valeur que dans les cas de pneumo-typhoïde ou daps les abcès post-typhoïdiques.

DaiIREAU et PIEVRÉ n'ont pu trouver que deux cas où on a constaté le bacille d’'Eberth dans le liquide de la ponction lombaire: ceux de CRUCHET et BUARD DE Guinox Souvent, si on le trouve, on risquera de le rencontrer avec des microbes d'infection secondaire qui pourront gêner l'interprétation clinique. Sur les huit autopsies de la thèse de Dour (Paris 1901), trois fois seulement la méningite était causée par le bacille typhique seul ; dans un cas par le staphylocoque doré ; dans les quatre autre cas il était associé à des micro-

bes d'infection secondaire.

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En possession de ces différentes méthodes, il nous sera possible de découvrir les porteurs de bacilles.

La question était complexe, les champions les plus autorisés du corps médical entraient en lice et les débats allaient se produire dans l’enceinte même du Tribunal où siège l’élite du monde savant de la Médecine. Les deux principaux avocats des thèses adverses étaient des plus distingués, et leur joute oratoire devait répondre de la valeur de l’argumentation exposée. Si la lutte fut vive, les conclusions furent définitives, et l’éminent directeur du Val de Grâce, M. le D' VaizLARD pu mettre à profit, pour le bien de tous, ses laborieuses études et ses efficaces recherches.

A cette prophylaxie « on demande de poursuivre « son évolution naturelle dans le sens indiqué par le progrès des connaissances étiologiques (1) ».

En ce qui concerne le sujet de thèse spécialisé que nous traitons, devoñs-nous suivre l’exemple de l’Angleterre dont le Parlement vota les conclusions d’un rapport cité dans The Lancet du 25 décembre 1909, rappelé par M. Vaillard? « Puisque les dispositions « sont désormais prises pour découvrir ettraiter rapi- « dement les porteurs de germes, il est désirable que « tout bomme, reconnu tel, soit, après une période « d'observation en Angleterre n’excédant pas trois « mois, libéré du service, à moins qu'il ne préfère

(1) Vaillard. Communication faite à l'Académie de Médecine. Séance du 18 Janvier 1910.

« rester à l'hôpital pour y être soumis au traitement. « Pour tout homme libéré du service, dans ces condi- « tions, avis sera donné au médecin du service d'hy- « giène dans la localité où il va demeurer. »

La même décision a été prise en Allemagne, elle est à l’étude dans d’autres pays.

C’est là, il est vrai, un moyen radical qui diminuerait de beaucoup la morbidité dans nos régiments.

On objectera avec raison que c’est enlever au contingent général des unités qui après guérison ne pourront plus être rappelés sous les drapeaux et ne seront d'aucune utilité en temps de guerre.

D’autre part c’est rejeter dans le milieu urbain ou dans les campagnes une cause de contamination qui retentira infailliblement sur le milieu militaire: garder ces sujets dans nos hôpitaux, c’est amener rapidement l'encombrement.

Les porteurs en général peuvent vaquer à leur besogne et faire leur service. À l'hôpital ils n'apprendront pas le maniement des armes et ne s’assimileront pas aux exigences communes qui font le soldat.

Devant ces objections, nous nous demandons sil ne conviendrait pas de créer soit dans un fort secondaire, soit dans certaines villes, des dépôts de bacillifères, comme fort-hôpital ou dépôt-hôpital. Ces isolés seraient soumis journellement à un traitement intensif (1); les règles les plus minutieuses de l'hygiène

(1) Acide lactique urobiline, benzoate de soude, phosphate acide de soude.

seraient rigoureusement prescrites et appliquées ; ils pourraient, malgré cela, se livrer à des exercices qui, pour modérés qu’ils seraient imposés, feraient néanmoins de ces hommes des soldats et non pas des inutiles.

En tout cas, il importe que les porteurs de bacilles soient éloignés des cuisines et de tout ce qui a rapport de près ou de loin avec l'alimentation ; ils seront prévenus du danger qu'ils peuvent causer à leur entourage.

Malgré la confiance que nous vouons au soldat, nous craignons qu’en fait d'hygiène protectrice, s’il suit avec conviction, pendant les premiers jours, les conseils de prudence salutaire qui lui auront été donnés, son insouciance juvénile ou son scepticisme les lui fera vite oublier. C’est donc une prophylaxie offensive que l’on doit exercer sur lui sans lui demander son avis préalable.

Cetteprophylaxie offensive devrait être exercée parallèlement sur le milieu civil. Cela se pratique en Allemagne d’après les conseils de Robert Kock. A la suite de sa mission, M. TALAYRACH, nous en a vanté le fonctionnement dahs la province Rhénane et en Alsace- Lorraine: déclaration obligatoire, isolement immédiat et absolu des malades. désinfection sévère de toutes les déjections des typhiques, analyses périodiques des matières fécales, des urines, du sang, des expectorations, des matières purulentes ou exsudats inflamma-

4h at OR

toires, des linges souillés, des eaux des puits après agitation du fond, etc., etc. x

Grâce à toutes ces mesures, l1 morbidité thyphoïdique est diminuée et il est à remarquer que c’est à notre frontière que s’est surtout porté l'effort des hygiénistes allemands afinqu'’en cas de mobilisation leurs troupes soient, autant que possible, indemnes d'injection typhoïdique.

Comme conclusion, la prophylaxie des porteurs de bacilles comporte :

1° Le diagnostic précoce des cas déclarés et des cas suspects:

2° L'isolement de tout typhoïdique et de tout individu suspect ;

3° La désinfection des vêtements, literie, locaux ;

4 L'examen clinique des gens « bien portants », qui ont été en contact avec un typhoïdique ;

5° Garder à l’hôpital ou envoyer dans un dépôt spécial les convalescents ou les porteurs en général. jusqu'à ce qu'ils n'aient plus de bacilles dans les urines et les matières fécales ;

6° Utilité de la vaccination antityphique par lune des méthodes que nous allons exposer.