GRAVITÉ

ANNÉKS.

DE

DE

cas typhoïdiques.

décès.

On voit que la gravité globale moyenne de la f. typhoïde dans l'armée à l'intérieur a varié dans cette période de dix-sept ans de 11p. 100, limite inférieure, à 14 p. 100, limite maxima.

VI. Vamations de la gravité d'une région a l'autre. — La statistique médicale de l'armée, portant sur une population toujours de caractère identique^ nous révèle un fait de premier ordre qui n'a guère été mis en lumière jusqu'à ces derniers temps. Dans les divers foyers du territoire français la/", typhoïde est de gravité extrêmement variable : dans telle ville les typhoïdiques meurent en moyenne jusqu'à dix et quinze fois plus que dans telle autre.

Brouardel et Thoinot. 20

L'un de nous a examiné les proportions des décès pour 100 typhoïdiques, de 1873 à 1891, dans les 162 grandes garnisons de France, et en a dressé le tableau comparatif. De ce tableau, trop étendu pour figurer ici, nous extrairons seulement ce qui a trait aux chefs-lieux de département.

La gravité la plus faible nous est donnée par Saint-Lô et Chalonsur-Saône dont les garnisons présentent Tune 4,6, l'autre 4,7 décès pour 100 typhoïdiques ; la gravité la plus forte par Limoges avec 20,9, et Poitiers avec 23,7 décès pour 100 typhoïdiques. On voit quelle distance sépare la gravité moyenne minima de la gravité moyenne maxima !

Les autres garnisons se répartissent de la façon suivante : De 4 à 5 décès p. 100 typhoïdiques : Aurillac.

De 6 à 7 p. 100 : Beauvais, Mâcon, Saint-Brieuc, La Rochelle, Vannes. De 7 à 8 p. 100: Quimper, Chartres, Alençon.

De 8 à 9 p. 100: Auxerre, Laon, Bar-Ie-Duc, Arras, Saint-Étienne, Lille, Vesoul, Le Puy, Melun, Mont-de-Marsan.

De 9 à 10 p. 100 : Caen, Rodez, Dijon, Nevers, Agen. De 10 à 11 p. 100 : Nîmes, Carcassonne, Rennes.

De 11 à 12 p. 100 : Lons-le-Saulnier, Belfort, MontpeUier, Orléans, Auch, Pau, Le Mans, Valence, Nancy, Chaumont.

De 12 à 13 p. 100 : Marseille, Toulouse, Nice, Gap, Périgueux, Rouen, La Roche-sur-Yon, Nantes, Epinal.

De 13 à 14 p. 100: Albi, Clermont-Ferrand, Evreux, Lyon, Moulins, Angers, Angoulême.

De 14 à lo p. 100 : Chambéry, Laval, Bordeaux, Bourg, Montauban, Niort.

De 15 à 16 p. 100 : Châteauroux, Ajaccio, Besançon, Avignon.

De 16 à 17 p. 100: Perpignan, Grenoble.

De 17 à J8 p. 100 : Troyes, Blois, Cahors.

De 18 à 19 p. 100 : Tulle, Tours.

19 p. 100 : Amiens.

Le virus typhoïdique — agissant sur des éléments rigoureusement comparables comme âge, régime, condition sociale — se montre donc beaucoup moins redoutable en certains foyers qu'en d'autres ; il est des pays à f. typhoïde bénigne et des pays à f. typhoïde grave, sans que nous puissions d'ailleurs encore fixer la loi de cette remarquable différence d'action.

VIL Variations de la gravité typhoïdique dans un même foyer. — Si la gravité de la f . typhoïde n'est pas comparable en deux foyers distincts, elle varie grandement dans un même foyer d'une période d'épidémie, ou d'une période d'endémie, à une autre : en d'autres termes les épidémies successives dans un même foyer, les périodes diverses d'endémie, ont chacune leur formule de gravité spéciale.

Un élément, se prêtant entre tous à la démonstration, pour

PRONOSTIC ET GRAVITÉ

des raisons déjà exposées, Télément militaire, va nous fournir les données principales.

Amiens a eu, de 1875 à 1880, quatre grandes épidémies typhoïdiques atteignant la garnison. La gravité des quatre épidémies a été la suivante : 1876, 17 p. 100; 1877, 12 p. 100; 1878, 24 p. 100; 1880, 31 p. 100; la gravité a donc varié presque du simple au double entre les deux extrêmes.

Angoulême, de 1876 à 1887, a eu une série ininterrompue d'épidémies typhoïdiques, de gravité bien différente : en 1877, il meurt 6 typhoïdiques sur 100 ; en 1880, il en meurt 35 sur 100, en 1879, 18 p. 100.

A Carcassonne, la gravité de la f. typhoïde dans les diverses épidémies de garnison, a varié de 7 p. 100 (1886), à 12 p. 100 (1880 et 1885). En 1877, les chiffres officiels permettraient s'établir même une gravité exceptionnellement basse de 2 p. 100.

La garnison de Rennes, de 1876 à 1882, a subi une suite ininterrompue d'épidémies dont la gravité se trouve exprimée par les chiffres suivants : 3 p. 100, 7 p. 100, 11 p. 100, 12 p. 100, 14 p. 100, 17 p. 100, 19 p. 100.

A Nancy les épidémies de garnison de 1875, 1876, 1877, 1879, 1881, 1882, se sont traduites par les chiffres de gravité suivante : 9 p. 100, 10 p. 100, 5 p. 100, 10 p. 100, 37 p. 100, 8 p. 100.

Nous pourrions multiplier ces exemples : ils suffisent à esquisser la démonstration : rien de plus variable dans un môme foyer que la gravité des épidémies qui s'y déclarent successivement.

Les cas endémiques — on disait autrefois sporadiques — sont loin aussi d'avoir une gravité uniforme, ou tout au moins comparable.

A la Roche-sur- Yon la garnison compte en 1884 dix entrées pourf. typhoïde à rhôpital et aucun des sujets ne succombe ; en 1887, sur douze entrants pas de décès ; mais en 1888, sur cinq typhoïdiques, deux morts : s'il pouvait être ici question de pourcentage, on dirait que de 0 en 1884 et 1887 la gravité de la f. typhoïde endémique s'est élevée à 40 p. 100 en 1888.

A Reims l'endémie typhoïdique, qui pendant sept ans, de 1875 à 1888, ne donne aucun décès sur un total de 95 cas, s'élève dans d'autres années à 16 p. 100, 6 p. 100, 12 p. 100, 10 p. 100, 27 p. 100.

ATroyes en 1875 et 1885, sur 98 et 18 typhoïdiques entrant à l'hôpital militaire aucun ne succombe; dans les autres années, de 1875 à 1888, la gravité de l'endémie typhoïdique se marque par les chiffres suivants, pris dans l'ordre croissant : 10 p. 100, 13 p. 100, 14 p. 100, 15 p. 100, 20 p. 100, 24 p. 100, 34 p. 100, 41 p. 100, etc., etc.

Il est inutile de poursuivre cette démonstration. Les faits nous semblent acquis : la loi seule en reste à découvrir.

Nous venons d'analyser la gravité de la f . typhoïde sous ses aspects si variés ; il nous reste à passer du tableau analytique au tableau synthétique, à montrer l'affection pour ainsi dire à l'œuvre. Nous allons brièvement passer en revue quelques faits épidémiques dont nous avons été témoins : ils seront comme un résumé appliqué de ce chapitre.

Une épidémie frappe la ville d'Avesnes en 1891 : elle est généralisée y atteint civils et militaires^ toutes les classes de la société, tous les âges. 1000 sujets sont atteints, 68 succombent ; la gravité de la f. typhoïde fut donc ici seulement de 6,8 p. 100 (1). La population militaire perdit 7,7 p. 100 de ses typhoïdiques ; la population civile 6,2 p. 100.

A Berck-sur-Mer, une épidémie en 1894 atteint la misérable population de pêcheurs qui constituent la presque totalité des habitants de la commune ; elle frappe avec une prédilection assez marquée des individus âgés : la gravité de la f. typhoïde est de 19 p. 100.

A l'orphelinat de Grèze (Aveyron), en 1892-93 sévit une épidémie qui atteint 47 sujets, en tue 4, soit 8,5 de gravité. Mais dans cette gravité globale il faut faire deux parts : 33 enfants typhoïdiques de dix ans en moyenne ne fournissent qu'un décès (3 p. 100); 14 religieuses — jeunes il est vrai, mais de vingt-cinq ans en moyenne, surmenées, mal nourries — fournissent 3 décès : 21 p. 100.

En 1891 l'orphelmat Sainte-Eugénie a 36 enfants atteints de f. typhoïde : il y a un décès, soit moins de 3 p. 100 de gravité.

(1) Nous avons l'impression qu'une épidémie généralisée, comprenant tout l'ensemble d'une population, et non seulement certains éléments qui apportent leur formule exclusive de gravité, ne présente pas ordinairement une gravité beaucoup plus grande que cette épidémie d'i\vesnes. La récente épidémie typhoïdique de Paris n'a pas donné plus de 10 p. 100 de morts parmi les sujets atteints, d'après les calculs approximatifs que nous avons pu faire. Plus une épidémie est générale, moins elle est grave, et le maximum de gravité rencontrée appartient certainement aux épidémies de groupe (maison ou famille). L'épidémie de Pierrefonds, avec sa gravité de 20 p. 100, en est un exemple connu : nous pourrions citer nombre de faits analogues.

TRAITEMENT

Il n'existe pas de médicament spécifique de la f. typhoïde, et la méthode même que ses partisans présentent à l'heure actuelle comme la plus efficace contre cette affection, la méthode de Brand, ne saurait en aucune façon revendiquer ce titre (l).

Le typhoïdique doit être soumis d'abord à une hygiène et à un régime diététique dont l'importance n'est, à l'heure actuelle, méconnue d'aucun auteur.

Les grands symptômes de laf. typhoïde sont combattus par diverses médications, qui peuvent recevoir le nom de médications générales.

L'emploi sous une forme particulière et systématique d'une de ces médications, générales, ou la réunion suivant un plan déterminé de plusieurs d'entre elles, portera le nom de méthode générale.

Enfin quelques éventualités particulières survenant au cours de la f. typhoïde — ce qu'on appelle fort à tort et d'une façon globale les complications — méritent une intervention particulière. La convalescence présente également un intérêt spécial.

Les divisions de notre exposé seront donc les suivantes :

1° Hygiène et régime du typhoïdique;

2° Médications symptomatiques générales;

3° Méthodes générales de traitement ;

4° Traitement particulier des complications;

5° Traitement de la convalescence.

1" HYGIÈNE ET RÉGIME DU TYPHOÏDIQUE. — Le typhoïdique, en ville, doit être placé dans une chambre vaste, sur un lit « étroit, peu

(1) Nous aurions pu commencer ce chapitre par un court résumé de thérapeutique de laf. typhoïde expérimentale, telle que l'ont réalisée par la sérumthérapie, après Kitasato et Wassermann, MM. Sanarelli, d'une part, Ghantemesse et Widal,de l'autre [Ann. de VInst. Pasteur, 1892). Mais ces données n'ont pas franchi le domaine du laboratoire, et les tentatives que dans deux cas MM. Ghantemesse et Widal ont faites sur un typhoïdique avec le sérum d'animaux immunisés contre la f. typhoïde, ont échoué. Nous ne parlerons pas non plus des tentatives de bactériothérapie de Rumpf, qui a injecté à des typhoïdiques des cultures stérilisées de pyocyanine, et des tentatives de Ghelmonski, E. Fraenkel, etc. Nous nous en tiendrons, en attendant mieux, à l'exposé des traitements cliniques usuels dans la f. typhoïde.

élevé, débarrassé de tout rideau ou de toute tenture, de manière qu'on puisse donner au malade tous les soins que comporte son état. Si vous le pouvez même, vous choisirez deux chambres de telle façon qu'on puisse alternativement transporter le malade de l'une à l'autre. » (Dujardin-Beaumetz.)

L'aération delà pièce est de toute nécessité. Une température peu élevée doit y régner : Juhel Renoy, à l'exemple de Vogl (de Munich)^ conseille une température de 12 ou 13 degrés.

La lumière vive doit être épargnée au malade qui la supporte avec peine (Stewart) ; il faut aussi lui épargner le bruit ^ et les visites importunes^ qui n'exercent qu'une action lâcheuse bien connue.

La position à donner au malade, la propreté corporelle doivent être l'objet de toute l'attention.

Le malade ne doit jamais séjourner d'une façon continue dans la même position. Il faut lui faire prendre et garder tour à tour des positions variées : décubitus horizontal, latéral, position demi-assise.

Tout linge souillé doit être aussitôt enlevé. On se trouvera bien de garnir le lit d'une alèze dont le changement est plus facile à opérer que celui d'un drap ; il sera bon d'interposer une toile cirée ou de caoutchouc entre le drap et le matelas.

En dehors de tout effet thérapeutique, les lotions générales à l'eau froide ou tiède, additionnées de thymol ou de vinaigre antiseptique, destinées à maintenir le corps en parfaite propreté ; les lavages locaux de toute partie souillée par les matières fécales ou l'urine, sont de toute nécessité.

La chevelure et la bouche seront l'objet de soins spéciaux. Les cheveux des jeunes fdles ou des femmes seront nattés dès le début de la maladie : il n'y aurait même que des avantages à faire couper les cheveux qui tomberont presque fatalement après la maladie. L'antisepsie des dents, des gencives, de la cavité buccale sera réalisée d'aussi près que possible pour éviter la pullulation des germes d'infection secondaire ; la bouche sera lavée avec les eaux alcalines naturelles (Vichy ou Vais), ou une solution boriquée à 4 p. 100; la langue sera débarrassée de ses fuliginosités ou des enduits saburraux, et humectée avec les mêmes eaux ; les dents seront brossées, et nettoyées avec les poudres ou les eaux dentifrices.

Tous ces soins hygiéniques ont une extrême importance, la guérison d'un typhoïdique étant souvent une affaire de petits détails thérapeutiques.

Le régime des typhoïdiques est chose des plus importantes. Le temps est passé où la diète absolue, l'abstention de tout aliment ou de toute boisson alimentaire, étaient la règle dans les fièvres. Ce sera l'un des plus grands titres de gloire de Graves d'avoir nourri les fiévreux. Les travaux physiologiques de Chossat, les travaux cliniques de Marrotte, ont aidé en France à cette véritable révolution.

TRAITEMENT

Le typhoïdiqiie doit être alimenté dès le début : du bouillon, des laits de poule, de légers potages, doivent être donnés à intervalles réguliers et d'autant plus rapprochés que le malade prend moins à la fois.

Plus tard, on peut ajouter le jus de viande, des œufs mêlés au potage; et vers la fin de la maladie, du hachis de poulet, des œufs brouillés, du poisson, des compotes de fruits.

Les boissons occupent la première place dans le régime ; le typhoïdique doit boire largement, au moins trois litres de liquide, et mieux encore si possible : il faut le solliciter à boire, le faire boire. Les boissons abondantes déterminent la polyurie, et l'urine élimine les toxines diverses accumulées dans l'organisme par le processus typhoïdique et les processus infectieux secondaires. Le lait est la meilleure des boissons : c'est un aliment et un diurétique. Avec le lait, ou à son défaut — si le malade accuse dans quelques cas rares une trop grande répugnance pour lui, — il faut donner des boissons acidulées, de la limonade vineuse, des sirops à l'eau, du jus de citron, du jus d'orange, et au besoin de l'eau pure.

Les boissons seront toujours froides, et même glacées. Il sera souvent nécessaire d'en varier la composition, le malade s'accommodant mal d'une même préparation longtemps continuée.

Il faut éviter absolument l'introduction de tout corps dur et offensant pour la muqueuse digestive, tels que pépins de fruit, croûte de pain, etc. Une perforation intestinale pourrait résulter de l'ingestion de ces substances.

2° MÉDICATIONS SYMPTOMATIQUES GÉNÉRALES. — Nous n'avons nullement l'intention de passer en revue les innombrables médications proposées contre la f. typhoïde : un volume entier ne suffirait pas. Nous ne parlerons pas des procédés anciens, que personne aujourd'hui ne songe à ressusciter, tels que la saignée, qui a compté en Bouillaud son dernier partisan, écho de l'écolede Broussais, etc., etc. Nous ne retiendrons que les médications encore très nombreuses en usage aujourd'hui tant en [France qu'à l'étranger. Une division est ici nécessaire : nous adopterons celle que M. Dujardin-Beaumetz a proposée dans ses Leçons de clinique thérapeutique.

Les médications générales de la f . typhoïde s'adressent surtout à un symptôme ou à un groupe de symptômes. Elles sont avant tout — et quoique quelques-unes d'entre elles aient dépassé le but spécial pour lequel elles avaient été créées — des médications de symptômes.

On peut les ranger sous les rubriques suivantes :

Médication antithermique ;

— antiseptique ;

— tonique ; .

— diurétique.

A. Médication antithermique. — Elle comprend la médication réfrigérante et la médication antipyrétique.

a. MÉDICATION RÉFRIGÉRANTE OU PSYCHROTHÉRAPIE. — C'cst à GumC

(de Liverpool) (1787) que revient Thonneur de la mise en œuvre de cette méthode.

On a pu retrouver dans les auteurs anciens, et même dans Hippocrate, l'idée de la réfrigération dans les fièvres, mais Currie, le premier, a institua lusage des bains froids, et surtout des affusions froides dans un certain nombre de maladies fébriles ». (Gueneau de Mussy.)

Horn, « de 1805 à 1815, institua le traitement de la fièvre typhoïde par Feau froide presque toujours à l'exclusion de toute autre médication. Il la prescrivait en ablutions, en enveloppements^ en aspersions, en douches, et affirmait en avoir ofetenu d'excellents résultats ». (Gueneau de Mussy.)

Chomel, au dire de son élève Gueneau de Mussy, employait couramment les affusions froides dans la forme ataxique de la f. typhoïde, et dans les autres formes les bains tièdes répétés deux à trois fois par jour.

En 1846, Wanner donna sa méthode des passes ou lotions.

En 1861, Brand fit connaître la méthode des bains froids. S'il n'est pas le créateur de la médication, en tant que moyen thérapeutique, il faut reconnaître de toute justice que c'est avec lui que la pratique s'en est élevée à la hauteur d'une véritable méthode, on peut dire d'un dogme thérapeutique.

En Allemagne, Jûrgensen, Liebermeister, pour ne citer que les plus connus, se sont faits les propagateurs de la méthode de Brand.

Glénard l'importa à Lyon en 1873, et depuis cette époque elle y a conquis la majorité des médecins : le traitement de Brand peut être qualifié chez nous de méthode lyonnaise. A Paris, Féréol et Reynaud cherchaient alors à la vulgariser.

En 1876 à la Société médicale des hôpitaux, en 1883 à la tribune de l'Académie de médecine, la méthode de Brand fut assez défavorablement accueillie ; depuis lors elle a conquis du terrain, et notre regretté collègue Juhel Renoy, qui devait succomber plus tard à laf. typhoïde, malgré l'application rigoureuse de la méthode, n'a pas peu contribué à lui faire des partisans dans le corps médical des hôpitaux : son livre sur le Traitement de la fièvre typhoïde n'est qu'un plaidoyer plein de chaleur pour la méthode de Brand.

La publication de MM. R. Tripier et Bouveret (de Lyon) (1886) constitue dans la littérature française l'exposé le plus complet de la méthode de Brand.

La psychrothérapie comprend un grand nombre de procédés divers, que nous allons passer en revue.

1° Bains tièdes. — Les principales applications du bain tiède sont dues à Riess, Ziemssen, Bouchard.

Riess emploie le bain tiède continu : il donne le bain à 31° ; le premier jour le malade reste vingt-quatre heures dans le bain; le second jour on le retire quand le thermomètre marque 37«,5 à l'aisselle. On le replonge dans le bain quand la température atteint 38°, 5 au rectum. AfanassiefT adopta un procédé très voisin de celui de Riess : les malades sont placés dans des bains de 31 à 35° sur des matelas en caout-

TRAITEMENT

chouc, la tête reposant sur un coussin à air. Le malade demeure au plus trois heures dans le bain et prend deux bains par jour.

« Les résultats ont été excellents : sur cinquante-cinq malades traités par Riess et Afanassieff, trois seulement sont morts : c'est donc là un procédé à retenir. Je ferai remarquer quelle surveillance il réclame, quelle provision d'eau chaude il exige pour maintenir à une température constante des bains d'une pareille durée. Ce sont là les objections importantes, et qui s'opposent à ce que la méthode de Riess se vulgarise. » (Juhel Renoy.)

Le bain tiède de Ziemssen est à température décroissante.

« Le bain est de 5° inférieur à la température du malade, et, dans l'espace d'une demi-heure au maximum, on ramène l'eau du bain à 20*'; à ce moment le frisson éclate; on sort le malade de l'eau. Le nombre des bains est de quatre à six par jour, et le chiffre fébrile qui les nécessite est de 40°. Ziemssen et Immermann ont eu 12,5 p. 100 •de mortalité : il est vrai d'ajouter que la plus grande partie de leurs malades étaient particulièrement atteints : cent sept sur cent quatrevingt-dix. » (Juhel Renoy.)

Rouchard administre des bains dont la température initiale est de deux degrés inférieure à la température du malade : le bain est ensuite refroidi progressivement jusqu'à 30 degrés : l'immersion peut durer une heure et plus ; le bain se répète jusqu'à huit fois par jour.

2° A /fusions, lotions, et enveloppements froids. — Nous réunissons dans un même paragraphe ces procédés voisins.

Les affusions sont la vieille méthode de Currie, employée en France par Récamier, Chomel, Trousseau, Gueneaude Mussy, etc.

« On place le malade dans une baignoire, et deux personnes qui se succèdent rapidement, versent de l'eau froide de 10 à 15° sur sa tète et son dos pendant quelques minutes ; si on a à sa disposition une douche, la durée en doit être très courte, et ne pas excéder une à deux minutes. » (Gueneau de Mussy.)

Les lotions (ou passes de Wanner) se font de la façon suivante : le malade est dépouillé de ses vêtements et rapidement lotionné avec une éponge imbibée d'eau froide ou d'eau étendue de vinaigre, suivant le conseil de M. Jaccoud. La lotion dure quelques secondes : le malade est ensuite légèrement essuyé, et reporté dans son lit. La lotion se répète à volonté dans les vingt-quatre heures, suivant les indications. La lotion est un procédé excellent, plus pratique et d'exécution plus facile que l'affusion froide.

L,' enveloppement dans le drap mouillé se pratique de deux façons : l'enveloppement rapide et l'enveloppement prolongé.

Dans le premier cas, « sur un lit de sangle, vous étendez un drap mouillé dans l'eau froide, et que vous avez eu soin d'exprimer, puis vous transportez sur ce lit votre malade absolument nu, et vous l'entourez complètement avec ce drap mouillé, la tête y compris.

L'enveloppement dure vingt secondes au plus, après quoi le malade est frictionné et reporté sur son lit. » (Dujardin-Beaumetz.)

L'enveloppement prolongé a été conseillé par Liebermeister : on laisse le sujet dans le drap mouillé, recouvert d'une couverture de laine, pendant dix minutes, et on renouvelle l'enveloppement trois ou quatre fois de suite.

3° Lavements froids. — Compresses froides. — Ce sont des procédés de réfrigération partie lie.

C'est Foltz (de Lyon) qui, en 1875, proposa d'administrer toutes les deux ou quatre heures un litre d'eau froide à 10-1 en lavement.

Jacquez (de Lure) a introduit en 1847 dans la thérapeutique les grandes compresses abdominales froides, fréquemment renouvelées.

Riegel a préconisé, dans le même but thérapeutique, l'application de sacs de glace sur la tête, le thorax, l'abdomen.

4° Appareils réfrigérants. — Ces appareils, dont le plus ingénieux a été imaginé par Dumontpallier, étaient trop complexes pour s'imposer dans la pratique.

5° Bain froid de Brand. — Le bain froid de Brand constitue une méthode réglée dans ses plus minutieux détails, qu'il vaudra mieux exposer d'ensemble quand nous étudierons les méthodes curatives générales.

h. Médication antipyrétique. — Nous ne retiendrons de toutes les médications antipyrétiques proposées que les suivantes, qui ont survécu : la médication quinique, la médication salicylée, et la médication par Vantipyrine.

1° Médication quinique. — Les premiers essais du sulfate de quinine furent assez malheureux. Préconisé par Broqua (de Mirande) (1840) il donna plusieurs fois, entre les mains de Boucher de la Ville Jossy et Pereyra, des accès épileptiques qui, dans quelques cas même, déterminèrent la mort. La dose administrée dans ces premières tentatives était de 4 à 5 grammes, dose véritablement toxique. C'est à cette dose aussi que Monneret prescrivait le sulfate de quinine, se proposant c/esn6sf//wer l empoisonnement quinique à V empoisonnement typhoïdique.

Le sulfate de quinine tomba dès lors en désuétude, au moins en France.

Il fut remis en honneur en Allemagne par Vogt (de Berne) (1859), Wachsmutt (1863) et surtout Liebermeister. En France Jaccoud, Germain Sée, Hérard en firent une des bases de leur traitement.

La quinine s'administre sous forme de sulfate, de chlorhydrate de bromhydrate de quinine (Jaccoud), ou de chlorhydro-sulfate (Grimaux); Le cachet ou la potion seront préférés à la pilule, difficilement absorbée. La règle capitale dans l'administration du médicament est d'opérer à dose massive (Liebermeister). La médication

TRAITEMENT

peut être discontinue ou continue : Liebermeistcr et Jaccoud l'ont usage de la première méthode ; G. Sée de la seconde. Liebermeister donne le chlorhydrate de quinine à la dose de 2 à 3 grammes par jour, par cachets de 50 centigrammes qu'il fait prendre à intervalles très rapprochés, le soir entre trois et six heures : il obtient ainsi un abaissement de la température matinale très marquée. Il attend quelques jours, au moins quarante-huit heures, avant de reprendre Tadministration du médicament. M. Jaccoud donne le premier jour '2 grammes de bromhydrate, le second l^^SO, le troisième 1 gramme, par cachets de 50 centigrammes. Il administre la dose le matin s'il veut obtenir un abaissement des maxima vespéraux, le soir s'il veut abaisser une température du matin trop élevée. La médication n'est reprise qu'après quarante-huit heures d'intervalle. M. Sée donne la quinine quotidiennement le matin, ou soir et matin.

2° Médication saiicytée. — C'est Riess (de Saint-Gall) qui, le premier, en 1875, introduisit la médication salicylée dans la thérapeutique de la f. typhoïde. Il a été suivi, dans ses tentatives, en Allemagne par Schroeder, Liebermeister, Nathan, Fischer, Evs^ald, Baelz,etc. En France, Queneau deMussy employait l'acide salicylique depuis 1876 sans connaître les travaux allemands à ce sujet. Jaccoud, Hallopeau, ont mis en usage la médication salicylée, mais c'est Vulpian, surtout, qui s'est fait chez nous le plus ardent défenseur de cette médication.

Le salicylate de soude est préféré en Allemagne; l'acide salicylique l'était par Vulpian.

La substance doit être donnée en cachets. Quant à la dose, Vulpian conseille de 4 à 6 grammes, donnés par cachets de 50 centigrammes d'heure en heure.

La défervescence produite suit une progression continue, et la température tombe bientôt à 37° ; en même temps s'améliorent les symptômes généraux ; mais le médicament n'exerce nulle action sur la marche de la maladie.

3° Antipyrine. — L'antipyrine a trouvé son application dans la f. typhoïde comme dans toutes les élévations de température, et sa réputation d'antipyrétique ne s'est pas démentie ici.

On peut administrer l'antipyrine aux doses ordinaires (2 à 4 grammes) ; mais Clément (de Lyon) a introduit une méthode d'aministration à haute dose, qui consiste à donner 1^'",50 toutes les trois heures quand la température dépasse 39°, et à atteindre ainsi les chiffres élevés de 8 à 12 grammes en vingt-quatre heures.

L'antipyrine abaisse manifestement le taux de la sécrétion urinaire, et de plus, ainsi que tendent à le démontrer les recherches de Roque et Weil (1), « l'élimination de produits toxiques est nulle tant que

(1) Roque et Weii., Revue de /Jie'ff., 1891.

durent la maladie et l'usage du médicament ; les coefficients de toxicité tombent même au-dessous de la normale, et ce n'est que dans le cours de la convalescence que la décharge des toxines se fait brusquement, à doses massives, pendant une durée de cinq à sept jours ».

Les adversaires de la médication par l'antipyrine ont déduit de ces deux considérations qu'elle constituait un danger, danger qui d'ailleurs paraît plus théorique que réel, si on en juge par les bons résultats de Clément, reconnus d'ailleurs par MM. Roque et Weil eux-mêmes.

B. Médication antiseptique. — Tous les auteurs s'accordant à placer dans le tube digestif le principe de laf. typhoïde, on a été naturellement amené à combattre la maladie par la médication intestinale antiseptique.

V MÉDICATION PURGATIVE. — Ccttc vicillc médicatiou peut être regardée comme le premier essai d'antisepsie intestinale. Larroque, qui en 1832 formula delà façon la plus nette le traitement par les évacuants, « se fondait sur cette idée que les matières septiques contenues dans les garde-robes en séjournant dans l'intestin l'altéraient, et pénétraient dans l'organisme » (Dujardin-Beaumetz). Larroque administrait d'abord un éméto-cathartique, puis tous les matins une bouteille d'eau de Sedlitz, 30 grammes d'huile de ricin ou 2 grammes de calomel.

On a renoncé à ces purgatifs en série continue ; mais sous de plus faibles doses et à intervalles plus écartés, les purgatifs peuvent rendre des services en assurant l'évacuation des matières septiques intestinales.

2*^ Antiseptiques intestinaux. — Les plus employés ont été ou sont Viocloforme, le naphtol, le salol.

L'iodoforme a été longtemps administré avec le charbon par M. Bouchard. Mais la mixture n'était pas sans inspirer beaucoup de répugnance aux malades, et M. Bouchard a renoncé lui-même à son administration. L'iodoforme a été employé par Renaut (de Lyon), qui donne chaque jour en trois doses 75 centigrammes à'iodoforme porphyrisé.

Le naphtol p est employé par M. Bouchard à dose de 2^%50 par vingt-quatre heures; il est donné en cachets de 20 centigrammes l'un, ou forme la base d'une mixture donnée par cuillerée à café d'heure en heure (1).

(1) Voici la formule de ce mélange :

Naphtol p

Salicylate de bismuth

Charbon

Sucre

Par cuillerée à café toutes les heures.

2Sr,50

50 grammes.

Q, S. pour granuler.

TRAITEMENT

Robin (de Bordeaux) et Tessier (de Lyon) associent le naphtol au benzoate de soude (1).

M. Dujardin-Beaumetz préfère à tous les antiseptiques ci-dessus le sa/o/,dont il administre de 1 à 4 grammes et même davantage quotidiennement; il l'associe au salicylate de bismuth (2).

C. Médication tonique. — A Graves, Stokes et Todd revient le mérite de l'introduction de cette médication dans les fièvres.

La substance d'élection est V alcool (rhum ou cognac). Le fz/ijtrès utile d'ailleurs, a une action tonique beaucoup moins marquée. Le quinquina n'est qu'un adjuvant d'une utilité contestable.

En Angleterre on administre des doses d'alcool qui chez nous peuvent passer pour fort élevées et même exagérées : des médecins anglais n'ont pas craint, dit Murchison, d'administrer 360, 720 et même plus de 1000 grammes en vingt-quatre heures. La dose usitée par Jaccoud — 30 à 80 grammes de rhum ou cognac dans une potion cordiale, avec ou sans addition d'extrait mou de quinquina — nous paraît dans la juste mesure : elle peut être portée cependant sans inconvénient à 100 grammes. L'addition d'une bouteille de bordeaux est d'une bonne pratique.

Voici, d'après Murchison, les règles de la médication tonique. L'alcool ne doit pas être donné aux malades au-dessous de vingt ans ; il convient surtout aux malades âgés de plus de quarante ans, et aux alcooliques.

Les deux grandes indications de l'alcool sont : la faiblesse et V irrégularité du pouls, et Vétat typhoïde avec stupeur, délire doux, tremblements, soubresauts, évacuations involontaires.

Les contre-indications principales sont, outre le jeune âge, les délires aigus et bruyants et l'oligurie avec albumine.

La caféine et Véther répondent à des indications limitées et précises que nous dirons ailleurs.

D. Médication diurétique. — Provoquer la diurèse chez le typhoïdique, c'est entraîner hors de l'organisme par la voie rénale tous les déchets toxiques. Le haut bénéfice d'une abondante diurèse dans la f. typhoïde a été reconnu par tous les auteurs modernes.

Le traitement par la digitale, auquel s'attachent les noms de Wunderlich en Allemagne, de Hirtz en France, avait été surtout institué

(1) Benzoate de soude 4 grammes.

Naphtol p

Véhicule

A prendre dans la journée.

(2) Salol

Salicylate de bismuth

Pour 15 cachets : 2 à 4 cachets par jour.

pour combattre rhyperthermie et relever le cœur. La diurèse n'était regardée que comme accessoire par ces auteurs. Murchison employait volontiers la digitale comme diurétique ; il l'associait au nitrate de potasse et à Féther, quelquefois aux acides minéraux.

La digitale présentait d'ailleurs trop d'inconvénients (troubles gastriques, nausées, vomissements, prostration) pour que son maintien dans la thérapeutique de la f . typhoïde pût être de longue durée : elle a cédé le pas, en tant que diurétique, au lait, et plus simplement aux boissons aqueuses, à la diète hydrique qui, entre les mains de Debove, est devenue même presque une méthode curative. Tressider, à l'hôpital de Nottingham, a employé le lait à hautes doses. Administrer largement les boissons les plus variées est un principe aujourd'hui universellement admis de tous les auteurs, et figurant dans toutes les méthodes : il est inutile d'insister.

3° MÉTHODES GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. — Dans l'arsenal thérapeutique si varié (et que de médications tombées en désuétude n'avons-nous pas omises!) « les médecins ont choisi soit une seule arme, soit la réunion de plusieurs, pour combattre l'iléo-typhus, et ont constitué ainsi des médications uniques ou des médications complexes^ et, selon qu'ils les ont appliquées d'une façon exclusive à tous les cas de dothiénentérie, ou qu'ils les ont fait varier d'après les circonstances, ils en ont fait des médications exclusives ondes médications suivant les indications » (Dujardin-Beaumetz). Vouloir passer en revue toutes ces méthodes générales de traitement serait faire œuvre aussi inutile que fastidieuse. Nous nous contenterons d'exposer celles qui ont à l'heure actuelle le plus de vogue, et celles qui forment la pratique des maîtres français et étrangers : le lecteur se fera facilement ainsi une idée de la thérapeutique pratique de laf. typhoïde. Autant qu'il sera possible, nous adjoindrons à l'exposé de chaque méthode l'exposé statistique des résultats qu'elle fournit d'après son auteur ou ses adeptes.

1° Méthode de Brand. — Il nous paraît utile d'exposer avec autant de détails que le comporte notre cadre cette méthode célèbre, et de si grande vogue aujourd'hui. Nous emprunterons l'exposé aux brandistes français les plus autorisés, MM. Glénard, Tripier et Bouveret, Juhel Renoy.

La formule générale de la méthode est la suivante : Toutes les trois heures — jour et nuit — si le malade a 39° de température rectale, le baigner durant un quart d'heure dans Veau à 18 degrés (1).

La baignoire, choisie assez grande et assez haute pour que le ma-

(i) Pour atténuer Fimpression pénible du premier bain, on peut le donner à une température plus élevée, à 22» par exemple, en abaissant les suivants de 1° chaque fois, de façon à arriver rapidement à la température d'élection.

TRAITEMENT

lade plonge jusqu'aux épaules alors qu'elle n'est remplie qu'à moitié, sera placée près du lit. Dans les hôpitaux de Lyon, il existe dans les services un cabinet aménagé ad hoc : le malade y est transporté ou roulé sur un fauteuil.

L'eau du bain sera renouvelée chaque jour, ou plus souvent si le malade la souille (1).

Le malade, dépouillé de sa chemise, est porté dans la baignoire, doucement, sans aucune violence : dès l'entrée dans le bain éclate un grand frisson ; le malade est pris d'une assez vive anxiété, mais tous ces phénomènes se dissipent rapidement. Pendant le bain, le sujet sera soumis à la pratique des a/fusions froides, qui se font en versant sur la nuque, d'une faible hauteur, avec un récipient à petite ouverture, soit l'eau du bain lui-même, soit une eau sensiblement plus froide, à 10^ par exemple. Brand conseille les affusions de deux minutes, au début, au milieu, à la fin du bain. MM. Tripier et Bouveret conseillent l'affusion continue.

La formule exacte de Brand veut aussi que, pendant toute la durée du bain, un massage, une friction soient opérés vivement à l'aide d'une forte éponge sur tout le corps, à l'exception de l'abdomen.

Le malade, aussitôt l'entrée dans le bain, ingère soit de la limonade vineuse, soit une potion à l'alcool, soit du vin.

Vers la dixième minute de séjour dans le bain, un peu plus tôt, ou un peu plus tard, suivant les cas, le sujet est saisi d'un grand frisson qui secoue tout le corps et fait claquer les dents : ce frisson est le signal de la cessation du bain. On donne au malade une nouvelle dose de vin et de cognac, et on le retire du bain. On le porte sur son lit, on l'étend sur un drap sec et un peu chaud, et on l'essuie vite et doucement sans toucher à l'abdomen. « Sur les membres inférieurs, on met une couverture de laine, voire même une boule d'eau chaude, et on laisse frissonner le malade. » Après un quart d'heure environ « une détente générale paraît s'opérer. Le malade encore éveillé boit volontiers ; le froid subjectif disparaît ; on en profite pour le revêtir de sa chemise, le faire boire, et puis, comme las, il s'endort souvent. » (Juhel Renoy.)

Dans l'intervalle des bains, Brand veut que le thorax en avant et sur les côtés, et l'abdomen, soient couverts de compresses trempées dans l'eau à 10°, et renouvelées chaque fois qu'elles s'échauffent (2).

(1) Cette précaution est indispensable. M. Chaviffard attirait récemment à la Soc. méd. des hôpitaux (1894) l'attention sur les accidents cutanés résultant des inoculations par une eau malpropre sur la peau des typhoïdiques excoriée, et toujours de résistance amoindrie. L'eau de Seine, à peu près seule en usage dans les hôpitaux de Paris, pour les bains, constitue d'ailleurs à elle seule une cause d'accidents. L'eau de source devra toujours être préférée.

(2) Brand, on le voit, a utilisé et réuni toutes les méthodes réfrigérantes conseillées par ses prédécesseurs : l'affusion de Gurrie, les compresses de Jacquez (de Lure), en ajoutant le bain froid qui, d'ailleurs, n'était pas un inconnu, il s'en faut, dans la thérapeutique des fièvres, mais un méconnu.

LA FIÈYRE TYPHOÏDE.

La température du sujet est prise dans les dix ou quinze minutes qui suivent la cessation du bain, et reprise de nouveau trois heures après, pour décider l'utilité d'une nouvelle balnéation.

Il ne doit être mis fin à l'application de la méthode que quand le thermomètre n'atteint plus 39", et jamais avant ce moment, quelle que soit la modification apportée dans l'état du typhoïdique par la balnéation.

« Les formes bénignes de la f . typhoïde ne comportent en général que quinze à trente bains répartis dans un espace de cinq à six jours. Les formes moyennes réclament, en général, de quarante à soixante bains, dont la moitié au moins est prise dans la première semaine du traitement, les autres s'espaçant dans les deux semaines qui suivent. » (Juhel Renoy.)

Quant aux formes sévères, formes hyperpy rétiques ^ cardiaques, rénales, pulmonaires, adynamiques, elles comportent jusqu'à amélioration une technique particulière, la méthode intensive.

Voici, d'après M. Juhel Renoy, la conduite à tenir : « Premier bain à 26°, deuxième bain à 24°, et ainsi de suite, en diminuant de deux degrés chaque bain pour arriver au huitième bain à la température réglementaire de 18°. Durée plus courte, huit à dix minutes. Nécessité d'obtenir et de prolonger le frisson, et pour cela, chez les malades dont la lutte est très tenace, abaisser la température du bain jusqu'à 15°. A ffusion très froide [S" k 10°) pendant toute la durée des bains, avec massage ou friction énergique sous l'eau sans arrêt... Nécessité impérieuse d^s grandes compresses thoraciques et abdominales... A la moindre aggravation, porter à deux heures au lieu de trois la prise d'un nouveau bain, et, si l'appareil cardiaque faiblit, substituer aux compresses froides la vessie de glace appliquée sur la région précordiale qu'on protégera par un morceau de flanelle. Dès que les symptômes s'atténuent revenir au traitement ordinaire. »

Telle est la méthode de Brand, qui ne comporte pour le typhoïdique, en dehors des complications éventuelles spéciales telles que hémorragie, perforation, aucune médication étrangère. La réfrigération fait tous les frais du traitement. On ajoutera une alimentation dirigée d'après les principes connus, des boissons toniques, (vin, cognac), le lait à la dose de deux litres environ, et l'on mettra tous ses soins à faire boire largement le malade.

Dans la pratique des adeptes de Brand, la méthode ne comporte aucune autre contre-indication que l'hémorragie intestinale abondante et la perforation, et elle n'est responsable d'aucun des accidents qu'on l'a accusée de favoriser : entérorragies, pneumonies, accidents cardiaques. Nous ne nous arrêterons pas sur tous ces points qui ont donné lieu aux plus vifs débats, et où chaque parti a présenté des statistiques qu'il jugeait également probantes pour sa doctrine, et défavorables à l'adversaire.

TRAITEMENT

Nous devons dire ici en quelques mots les résultats cliniques de la balnéothérapie, le pourquoi des effets produits, et rapporter les statistiques qui ont trait à la méthode de Brand et qui devraient servir à la juger.

Le faciès, Fétat général des typhoïdiques baignés, présentent quelque chose de tout particulier et qui n'a pas laissé de frapper tous les observateurs. Cette physionomie a été tracée, d'une façon peut-être un peu trop optimiste par M. Juhel-Renoy : « Faire le portrait du typhique traité hâtivement par le bain, même dans les formes intenses, c'est montrer un individu éveillé d'esprit au bout de quelques jours de traitement..., ayant une soif vive qu'il apaise volontiers par de copieuses boissons, ne présentant pas cette langue collante, noirâtre, si connue ; c'est au résumé un malade qui ne tousse pas, dont le cœur est vaillant, dont le rein fonctionne avec une activité surprenante, dont l'intestin est en général silencieux, et qui, durant tout sa maladie, ne présentera qu'un symptôme constant : la fièvre que modérera et adoucira le bain. »

.La diurèse, telle paraît être la raison vraie de l'action favorable du bain froid. On peut dire sans crainte — quelque ardeur que les adeptes de Brand mettent aujourd'hui à repousser l'épithète de médication symptomatique — que la méthode de l'éminent médecin de Stettin n'a été conçue et réalisée que comme une simple médication symptomatique. Brand chercha à réunir le maximum de moyens propres à combattre la fièvre, et toute la technique de sa méthode repose sur la lutte contre ce seul symptôme, auquel il opposa l'ensemble des moyens réfrigérants connus et possibles.

Il semble cependant que ce ne soit pas comme antithermique que la méthode ait réussi, mais comme diurétique de premier ordre.

« Après une expérience de six années, basée sur un nombre considérable de cas personnels, j'ai acquis la conviction clinique que là est le grand succès de la balnéothérapie, que c'est là que gît son incontestable prééminence sur tous les autres modes de traitement, parce qu'aucun n'est capable de provoquer une pareille émission d'urine, et partant aucun ne permet le rejet au dehors d'une aussi grande quantité de matières extractives. » (Juhel-Renoy.)

MM. Roque et Weil (de Lyon), dans un article déjà cité, ont apporté l'appui de l'expérimentation à cette interprétation. Ils ont montré que <( dans la fièvre typhoïde traitée par les bains froids, Vélimination des produits toxiques est énorme dans la période d'état de la maladie. Le coefficient urotoxique devient cinq à six fois plus considérable qu'à l'état normal. Cette hypertoxicité décroît à mesure que les symptômes généraux s'amendent et que la température diminue, si bien que l'apyrexie et la convalescence survenant, l'élimination des toxines est terminée, et le coefficient redevient normal. »

Brouardel et Thoixot. 21

Voici maintenant quelques chiffres statistiques relatifs aux résultats de la méthode de Brand.

Nous croyons devoir éliminer les statistiques telles que celles d'Abel, médecin principal du 2° corps d'armée de Poméranie, qui déclare que la mortalité typhoïdique, égale à 15,9 p. 100 avant l'application de la méthode de Brand, est tombée à 0 depuis cette application. De pareils chiffres se jugent eux-mêmes : il y a erreur ou omission.

Les chiffres suivants, présentant plus de garantie, à notre sens, sont empruntés à des statistiques militaires et hospitalières d'Allemagne et de France.

En Allemagne, Brand, sur trois cent trente-cinq malades, accuse une mortalité de 4,6 p. 100. Mais de ces trois cent trente-cinq malades, deux cent onze sont des malades de la ville et aucun ne meurt ; cent vingt-quatre sont traités à l'hôpital et donnent 12 p. 100 de mortalité. Le même auteur, réunissant une statistique de 8141 cas où sa méthode a été appliquée, arrive à une mortalité de 7,4 p. 100 dans les services hospitaliers.

Les résultats obtenus à Thôpital de Munich, où de 1868 à 1875 la méthode de Brand a été appliqué dans toute sa rigueur sur 2224 typhoïdiques, ont donné à Ziemssen une mortalité de 9,2 p. 100 et à Zaubzer une mortalité de 8,8 p. 100.

De 1868 à 1881, la statistique dressée à Thôpital Béthanie, de Berlin, par Goldtammer et son assistant Gesenius, donne pour 3141 cas traités rigoureusement par (( le Brand », 423 décès, soit 13,4 p. 100. Le chiffre le plus bas a été 10 p. 100 en 1868 ; le plus haut 19,3 en 1874 (1).

La statistique de Schmidt (d'Erlangen) est résumée dans le tableau suivant :

Liebermeister, appliquant la méthode de Brand, de 1867 à 1874, obtient une mortalité de 8,8 p. 100.

Des statistiques françaises nous retiendrons celles de : M. Juhel- Renoy qui, de juillet 1887 à juillet 1892, sur 227 malades a 18 morts, soit 7,92 p. 100; et celle de MM. Tripier et Bouveret, qui donne, de 1882 à 1885, à l'hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon, 7,30 p. 100 de mortalité.

La statistique la plus favorable en France est celle que cite M. Juhel-Renoy d'après MoUière (de Lyon), statistique encore inédite. De 1887 à 1891, 164 typhoïdiques ont été traités à l'Hôtel-Dieu de

(1) C'est là, entre autres, une preuve de ce fait bien connu, que la f. typhoïde a sa virulence très variable, et que tout traitement doit compter avec les séries malheureuses.

(■2) Tous ces chifî'ressont empruntés à \sl Clinique Thérapeutique de M. Dujardin- Beaumetz.

De 0 à 15 ans 16 à 30 — 31 à 45 —

TRAITEMENT

Lyon : 8 sont morts. La mortalité aurait donc été de 4,75 p. 100.

En résumé, avec la méthode de Brand, à en juger par les statistiques diverses, on obtient une mortalité c/e 8 à 11p. 100 environ.

2" Méthodes diverses. — Sans les classer, nous allons passer en revue un certain nombre de méthodes, ou complexes ou simples, qui offrent comme un résumé de toute la thérapeutique moderne de la f. typhoïde.

M. Jaccoud a préconisé une méthode complexe qui repose sur les trois indications suivantes : épargner et soutenir dès le début les forces du malade ; combattre la calorification fébrile ; combattre les congestions passives de l'appareil respiratoire.

M. Jaccoud remplit ces trois indications :

a. Par l'administration de toniques : extrait de quinquina, vin de Bordeaux ; alcool ; bouillon et surtout lait ;

b. Par les prises d'acide salicylique et de quinine alternantes, et la pratique des lotions : la quinine est donnée trois jours de suite suivant une méthode que nous avons déjà exposée ; l'acide salicylique est donné aussi trois jours de suite par 2 grammes ou 1*^'',50 le premier jour, 50 centigrammes le second et le troisième; l'intervalle entre les deux séries médicamenteuses est, sauf urgence, de quarantehuit heures au moins :

c. En appliquant dès le début des ventouses sèches matin et soir sur les membres, et à la base de la poitrine, pendant toute la phase active des phénomènes broncho-pulmonaires.

Les résultats obtenus pour M. Jaccoud ont été, pour le chiffre considérable de 636 cas traités en quinze ans, 11,16 p. 100 de mortalité.

La méthode de M. Bouchard est, elle aussi, une méthode complexe dont l'antithermie et l'antisepsie intestinales font les frais : les agents principaux en sont la quinine, le bain tiède et le naphtol.

Nous avons ailleurs parlé du bain tiède de Bouchard ; la quinine est donnée lorsque la température rectale dépasse 40° le matin et 41° le soir; elle est administrée tous les trois jours à la dose de 2 grammes dans les deux premiers septénaires, de ls'^,50 dans le troisième septénaire, de 1 gramme ensuite.

Un purgatif est donné méthodiquement tous les trois jours, et le malade, après avoir pris pendant quatre jours consécutifs 40 centigrammes de calomel par 20 prises de 2 centigrammes, absorbe quotidiennement ensuite un mélange de naphtol et de salicylate de bismuth (Voy. ci-dessus). Un lavement à l'eau naphtolée matin et soir complète le traitement.

Les résultats ont été, pour 554 cas, 54 morts, soit 9,74 p. 100.

Le traitement de M. Debove est d'une extrême simplicité : c'est un

traitement purement diurétique et où l'auteur cherche à réaliser sous la forme la moins compliquée le bénéfice de la diurèse, que la méthode de Brand n'acquiert qu'à grand appareil, un peu lassant peutêtre, et pour le malade et pour les gardes.

M. Debove administre au typhoïdique 6 à 7 litres de liquide en vingt-quatre heures : // le fait boire. Ce traitement, complété bien entendu par le régime diététique et hygiénique ordinaire, a donné, de 1884 à 1890, sur 154 typhoïdes, 17 décès, soit 11 p. 100; la statistique des deux dernières années portant sur 54 cas n'avait même donné que 9,92 p. 100.

M. Dujardin-Beaumetz a exposé dans sesLeço/is sa méthode, qu'il appelle Vexpectation armée : elle consiste à abandonner pour ainsi dir^ le malade à lui-même, dans les cas légers où la température ne dépasse pas 39°. Le traitement diététique et hygiénique, l'administration de purgatifs salins tous les deux jours pour régulariser les garderobes, des prises de salol mélangé de salicylate de bismuth, suivant une formule donnée plus haut, constituent le traitement.

Au delà de 39°, l'auteur pratique les lotions fraîches qu'il renouvelle deux, trois et quatre fois par jour selon l'élévation de la température qui doit être maintenue aux environs de 39 degrés.

A 39°, 5 et 40°, M. Dujardin-Beaumetz administre l'antipyrine, par 1 gramme toutes les quatre heures dans du café noir, jusqu'à ce que la température redescende vers 38°. La médication tonique intervient à son tour quand Fêtai du pouls le commande : au delà de 90 pulsations le malade prend soit une potion de Todd, soit plutôt des grogs à l'eaude-vie, des vins d'Espagne ou de Sicile.

Il serait facile de prolonger cette revue : c'en est assez. Le traitement général de laf. typhoïde, à l'heure actuelle, est résumé dans les quelques méthodes exposées : méthodes réfrigérantes et diurétiques exclusives; simple expectation dans les cas légers; enfin association de nos divers moyens d'action antithermiques, antiseptiques, toniques. M. Merklen, en 1890, rangeait sous quatre groupes les méthodes générales de traitement usitées alors dans les hôpitaux de Paris :

1 ° Méthode de Brand pure ;

2° Emploi combiné des antipyrétiques, des lotions froides ou du drap mouillé, et des toniques ;

3° Combinaison de la quinine et des bains tièdes;

4° Quinine dans les cas bénins et moyens; bains froids diurnes dans les cas graves.

On retrouve dans ces groupes les lignes générales de notre exposé. Mais parmi toutes ces méthodes laquelle adopter ? quelle est, en un mot, la meilleure? la méthode de choix? Un point d'abord est accordé par tous : nulle d'entre elles ne peut

TRAITEMENT

prétendre à se dire la méthode spécifique du traitement de la f. typhoïde : nulle ne peut donc s'imposer absolument

Elles ont toutes, sans exception, soulevé des critiques acerbes : ces critiques, nous n'avons garde de les reproduire. Dans le livre de M. Juhel-Renoy toutes les méthodes autres que le Brand sont impitoyablement mises à néant, et les arguments abondent sous la plume de l'auteur : inutile de dire que les adversaires du Brand ont agi de même à l'égard de la méthode du médecin de Stettin, et qu'ils ont fourni sur les dangers de la méthode, en quelques cas, des arguments aussi nombreux et de même valeur décisive apparente.

La statistique comparée peut seule nous permettre de décider de la supériorité de telle ou telle méthode. Mais il s'en faut, et de beaucoup, que la chose soit aussi aisée qu'elle paraît au premier abord. L'interprétation vraie des chiffres bruts d'une statistique def. typhoïde est malaisée, et plus malaisée encore est évidemment la comparaison entre des statistiques de provenances les plus variées. Les causes qui rendent un jugement si difficile, les voici résumées rapidement :

La mortalité varie naturellement et quelle que soit la méthode curative adoptée, d'une épidémie ou d'une période d'endémie à une autre ; elle est différente à la ville — où souvent la mortalité est presque nulle, surtout dans les classes aisées — et à l'hôpital ; telle épidémie encore où dominent les cas infantiles donne peu de décès, alors que telle autre où les adultes et les vieillards payent un large tribut est très meurtrière ;

Tel auteur fait entrer dans sa statistique des fébricules typhoïdiques, des typhus abortifs légers, et sa statistique obituaire en bénéficie d'autant, alors que tel autre écarte de parti pris ces sortes de cas. Les statistiques relatives à la méthode de Brand sont plus que toutes autres justiciables de cette cause d'erreur : le typhoïdique doit être baigné dès le début, et, pour arriver à temps, force est de baigner des affections d'apparence typhoïdique qui sont à peine des fébricules ou des affections étrangères. « Le bain reconnaît les siens », dit Bard, mais la statistique doit quelquefois les méconnaître (1).

Il n'existe à notre avis que deux moyens valables de juger une méthode curative de la f . typhoïde :

1° Essayer la méthode en litige concurremment avec une ou plusieurs autres méthodes données, dans un hôpital militaire, au cours

(1) Brand a certainement guéri, jugulé par l'eau froide un grand nombre de fébricules et de courbatures fébriles; il s'en défend en disant que la rate était volumineuse dans tous les cas. Mais Stettin est situé dans vm pays marécageux où les grosses rates sont communes. Brand dit encore que son traitement fait avorter l'éruption de taches roses ; c'est dire qu'il est intervenu à une époque bien précoce, alors que le diagnostic est encore fort incertain. L'absence de taches roses était-elle bien, d'ailleurs, le fait de l'intervention thérapeutique, et comment prouver qu'elles devaient apparaître ? E. V. — Note à la traduction Griesinger.

cVune même épidémie ou d'une même période d'endémie^ et faire porter chaque série expérimentale sur un chiffre égal et imposant de sujets à diagnostic certain ;

2° Faire, d'après les mêmes principes généraux, l'essai dans les hôpitaux civils d'une grande ville, en catégorisant soigneusement les formes cliniques traitées, et en dressant les tableaux des résultats d'après Vâge et l'époque de la maladie à laquelle les malades sont entrés à l'hôpital.

Nous ne possédons guère par malheur de documents étendus de cette sorte. Les éléments de comparaison les plus valables nous paraissent être ceux qu'a réunis M. Merklen dans ses rapports à la Société médicale des hôpitaux. Ils ont été fournis par une même catégorie de malades : les typhoïdiques soignés dans les hôpitaux de Paris pendant une même période.

En bloc les traitements symptomatiques ont fourni pour 863 cas 122 morts, soit 14,13 de mortalité pour 100 ; et le traitement de Brand pour 282 cas a donné 28 décès soit 9,92 p. 100. Le détail donne les résultats suivant à opposer au chiffre de 9,92 p. 100 de la méthode de Brand.

1° Emploi combiné des antipyrétiques, des lotions froides ou du drap mouillé et des toniques : mortalité 11,97 p. 100;

2° Quinine et bains tièdes : mortalité 7,33 p. 100;

3° Traitement éclectique par la quinine dans les cas bénins et moyens, les bains froids diurnes de 20*^ à 30° dans les cas graves : 120 cas, 13 morts, soit 10,83 p. 100.

Faut-il rappeler ici les statistiques de Riess et Afanassieff qui, dans le traitement par les bains tièdes, ont obtenu — pour un chiffre assez faible il est vrai de sujets traités — une mortalité de 5,4; celle de Debove avec 11p. 100, s'abaissant en deux années à 9,92 p. 100; celle de Sorel qui, sans traitement systématique, arrive à 32 morts pour 871 cas de f. typhoïde (1879-1888), soit 9,5 p. 100, la mortalité variant d'ailleurs infiniment d'année en année : 0 en 1883 ; 15 p. 100 dans l'année la plus chargée ; 6 p. 100 dans l'année la moins meurtrière en dehors de 1883, etc., etc., etc.

On conclura sans peine de tout ceci que les typhoïdiques mieux soignés, mieux surveillés, mieux alimentés, ont cessé de payer à la mortalité le tribut exorbitant du commencement du siècle, du temps où la saignée se combinait à l'inanition systématique ; on admettra aussi que la f. typhoïde est peut-être devenue moins grave d'elle-même aujourd'hui, et qu'elle offre à tout traitement rationnel et attentif une plus large part de succès. Une sorte de balance paraît s'être faite entre tous les traitements actuels, avec d'assez faibles écarts dans les résultats ; la plus favorisée n'a donc pas lieu de se montrer intolérante à l'égard des autres.

Nous ne voudrions pas cependant être taxés de scepticisme thérapeutique, et il n'est que juste de reconnaître que la méthode qui

TRAITEMENT

gagne le plus de terrain aujourcrhui est la méthode de Brand. Elle le doit en bonne part à l'enthousiasme communicatif de ses adeptes; elle le doit aussi à sa simplicité apparente, à ses règles inflexibles qui libèrent le praticien de toute recherche d'indication en lui faisant suivre une voie tracée, où tout est mathématiquement prévu; elle le doit enfin — c'est justice de le reconnaître — à ses succès dans des cas désespérés, car elle semble être le traitement par excellence des formes graves et malignes.

4° TRAITEMENT DES COMPLICATIONS. — Ce n'est pas tout d'opposer à laf. typhoïde un traitement général bien dirigé : il est des acciclenis qu'il faut savoir combattre par les moyens appropriés. Nous allons rapidement résumer cette thérapeutique spéciale.

a. Accidents pulmonaires. — La position dans le lit est un des meilleurs moyens de prévenir et d'empêcher l'extension des lésions hypostatiques. On tiendra le malade demi-assis dans son lit, ou couché tour à tour sur un des côtés, rarement dans le décubitus horizontal, pour prévenir la congestion pulmonaire ; si celle-ci se déclare, on couchera le sujet sur le côté opposé à la congestion. Dans le cas de congestion bilatérale, Duguet recommande, comme très efficace, le décubitus abdominal.

D'une façon générale, le meilleur traitement à opposer aux accidents pulmonaires de toutes variétés, c'est l'application de ventouses sèches, aussi abondantes et aussi répétées que besoin est. On pourrait à la rigueur scarifier quelques-unes de ces ventouses. La majorité des auteurs actuels conseillent l'abstention du vésicatoire, même laissé peu de temps, et protégé par une feuille de papier huilé. : Les accidents laryngés ne réclament une intervention spéciale que lorsqu'ils prennent la forme grave de laryngo-typhus suffocant : dans ce cas, une seule ressource existe, c'est la trachéotomie

b. Accidents portant sur le tube digestif. — Au cours de la maladie, les vomissements seront combattus par les moyens usuels : glace, boissons frappées, potion de Rivière. Ces moyens classiques échouent-ils, l'application locale du froid (vessie de glace, pulvérisation d'éther, etc. donne quelquefois de bons résultats. Le régime lacté rendra des services signalés dans les cas où une lésion ulcéreuse de l'estomac est en jeu.

La diarrhée est un symptôme normal, mais il faut l'opposer aux flux intestinaux abondants : dans ces cas, le salicylate de bismuth, à la dose de 3 à 4 grammes par jour, sera d'un bon effet. L'opium, sagement administré, sera également utile.

Le météorisme exagéré est souvent un danger, et favorise les perforations intestinales. Pour le combattre, on a conseillé les poudres absorbantes, le charbon en particulier. « Je dois avouer que j'y ai

depuis longtemps renoncé, n'en ayant obtenu aucun effet avantageux, » dit N. Gueneau de Mussy, qui conseille « d'introduire aussi haut que possible une grosse sonde dans le rectum : on peut souvent obtenir par ce moyen l'évacuation de gaz et de matières liquides ». La dernière ressource consiste en une ponction capillaire de l'abdomen.

Perforation intestinale. — Le traitement médical de ce terrible accident consiste dans V immobilité absolue du malade, l'emploi delà glace intus et extra, l'administration d'opium à larges doses (1), pour supprimer tout mouvement de l'intestin. Les injections de morphine pourront suppléer à l'administration de l'opium (2).

Hémorragies intestinales. — Aux hémorragies intestinales abondantes, on opposera les applications glacées sur le ventre, le perchlorure de fer à l'intérieur, et surtout l'ergotine, ou mieux encore Vergotinine en injections sous-cutanées (3).

c. Accidents cardiaques. — Le café ou la caféine, l'alcool, constituent les meilleurs agents dans ces cas. L'ergot de seigle, et surtout l'ergotine peuvent rendre des services. Démange, chez une jeune fille de onze ans qui, avec une température élevée, présentait une série de syncopes, supprima les syncopes, releva le pouls et le cœur par l'injection sous-cutanée d'un gramme d'ergotine.

d. Accidents de lappareil urinaire. — De la néphrite, il y a peu de choses à dire. L'indication dans la f. typhoïde est d'ouvrir le rein autant que possible : les diurétiques répondent à cette indication, et surtout le lait.

La vessie doit être surveillée avec soin : l'accident le plus ordinaire, la paralysie vésicule, sera combattue en sondant le malade avec toutes les précautions antiseptiques usuelles.

(1) On peut aller jusqu'à 1 gramme et lS'',5o d'opium en vingt-quatre heures: la tolérance pour le médicament est proportionnelle à l'intensité des douleurs.

(2) Avec les méthodes antiseptiques chirurgicales actuelles, l'idée devait naturellement venir d'opposer la laparotomie à la perforation intestinale : l'opération a été tentée, en efl'et, en Allemagne et en Angleterre.

En Allemagne, Lûcke, intervenant douze heures après l'accident sur un malade en coUapsus, n'obtint pas un bon résultat : le malade mourut de collapsus.

Fûrbringer, dans l'épidémie de 1889 à Berlin, a fait six laparotomies, il a eu six morts, et a renoncé à cette inutile intervention.

En Angleterre, Weller Van Hook a eu un succès, en intervenant neuf heures après l'accident : il fit un large lavage du péritoine, sutura la perforation de deux millimètres ; le malade guérit. Mais il échoua dans deux autres tentatives. En résumé, il existait, à l'époque de la publication de Van Hook, dans la littérature médicale, dix-neuf tentatives de ce genre : un seul succès est avéré ; trois autres portent sur des cas à diagnostic quelque peu douteux (cas de Mikulicz, Taylor, Escher).

(3) Dans un cas d'hémorragie considérable (1500 grammes) mettant, dit-il, en péril la vie de son malade, M. Gibert (du Havre) pratiqua la transfusion de 30 gr. de sang le premier jour, de 90 gr. le second, et le malade guérit. M. Darène, inspiré par jSI. Gibert, a réuni huit observations de cette pratique : trois fois elle fut couronnée de succès, et dans les autres cas, la transfusion aurait produit une amélioration. Noël Gueneau de Mussy a été moins heureux dans une tentative semblable.

TRAITEMENT

e. Accidents cutanés. — Le plus usuel est Vescarre. Les soins minutieux de propreté, les changements de position, la poudre d'amidon, étendue largement sous le malade, là où l'escarre peut être menaçante, enfin le matelas d'eau, suffisent ordinairement à prévenir l'escarre, dans les cas rares où il y a lieu de la craindre chez les sujets soumis à un régime et un traitement rationnels. Si l'escarre s'est formée, il faut la soumettre aux pansements antiseptiques : le salol et les solutions antiseptiques nous paraissent préférables aux anciens pansements avec la poudre de quinquina, les vinaigres aromatiques, etc., etc.

hes abcès et phlegmons, et en particulier les^^czrof/dzïes, seront incisés sans tarder.

f. Accidents nerveux. — Le délire a été combattu par bien des moyens : l'administration du musc a été classique, mais l'odeur insupportable de cette préparation est un obstacle difficile à vaincre.

En dehors des bains, véritablement héroïques dans les cas de délire hyper thermique, le chloral et le sulfonal peuvent donner des succès.

A V insomnie on opposera les mêmes moyens.

L'adynamie sera combattue parle traitement tonique élevé à sa plus haute puissance ; les injections sous cutanées de caféine ou d'éther rendent souvent d'utiles services dans les cas extrêmes.

On se rappellera que le traitement par excellence de tous les accidents nerveux, c'est la balnéothérapie .

5« TRAITEMENT DE LA CONVALESCENCE. — Un mot est ici nécessaire, touchant non pas les accidents de la convalescence auxquels les médications ordinaires s'appliquent sans peine, mais le régime des convalescents. Le danger primordial de la convalescence, c'est l'écart de régime qui conduit à la rechute et à pire encore.

Autant le médecin avait été au-devant des désirs de son malade au cours de l'affection, autant il avait alors dû le pousser à s'alimenter, autant il doit le retenir pendant la convalescence, ne lui permettre qu'une alimentation légère et graduellement croissante, en bannissant soigneusement tout mets indigeste, toute substance offensante pour l'intestin à peine cicatrisé.

Dans la convalescence interviennent quelquefois des vomissements tenaces : ils ont deux origines bien différentes. Tantôt il s'agit d'une alimentation mal dirigée, ou de lésions stomacales persistantes : un régime sévère, le lait en particulier, remettra alors les choses en état.

Tantôt, et Trousseau a insisté sur ces formes, l'intolérance stomacale relève de l'inanition : l'estomac demande à être violenté, et il faut lui infliger de force, non plus des aliments doux et parcimonieusement comptés, mais des viandes rôties, un régime substantiel qui seul pourra triompher de son inertie.

PROPHYLAXIE

En commençant ce chapitre nous devons rappeler brièvement la conception étiologique générale actuelle de la fièvre typhoïde, conception qui dicte les règles de la prophylaxie. La fièvre typhoïde est fonction d\in microorganisme connu sous Fappellation de bacille d'Eberth. Ce microbe émigré de l'organisme du typhoïdique avec les selles, et s'introduit par la voie digestive dans l'organisme sain, qui se trouve ainsi sous la menace d'une atteinte de fièvre typhoïde, si le microbe réussit à s'implanter et à proliférer.

Pour pénétrer ainsi dans le tube digestif, le microbe emprunte diverses véhicules, dont le plus usuel de beaucoup, mais non le seul, est l'eau : en manière de formule générale, on peut dire que tout objet ou substance souillé de façon directe ou indirecte par les selles de typhoïdiques peut être une source de contagion en venant au contact de la muqueuse digestive.

La pratique nous montre la prophylaxie de la fièvre typhoïde sous deux faces différentes, qu'il faut exposer séparément : il y a lieu de considérer le mode de protection de l'individu isolé, c'est-à-dire la prophylaxie individuelle, et le mode de protection d'une agglomération, c'est-à-dire la prophylaxie urbaine.

Enfin il y a lieu de créer une catégorie toute artificielle, mais qui se justifiera d'elle-même, en étudiant la protection contre la fièvre typhoïde d'agglomérations restreintes (casernes, lycées, etc., etc.).

A. Prophylaxie individuelle. — L'individu considéré isolément peut avoir à se protéger contre les germes typhoïdiques dans deux circonstances bien différentes.

1° Il est au contact direct de ces germes, et c'est le cas quand il soigne ou approche un malade : il est, en un mot, sous la menace d'une contagion typhoïdique directe, quelque peu puissant que soit en général ce mode de contagion.

2° Il n'est pas au contact immédiat de germes, et ce qui le menace, c'est la contagion indirecte, plus puissante et plus fréquente, nous l'avons dit, que la contagion directe.

1° Voyons d'abord comment on se défend de la contagion directe,

PROPHYLAXIE

ou, en termes plus compréhensibles, quelles sont les règles prophylactiques à adopter à l'égard d'un typhoïdique :

Désinfecter les selles, et tout ce qu'elles ont pu souiller : telle est en deux mots la formule générale à appliquer.

Dans la pratique du traitement des selles on s'arrête à deux substances : le lait de chaux et le svdfate de cuivre.

Le lait de chaux a été préconisé d'abord en Allemagne, et conseillé en France par MM. Richard et Chantemesse.

Voici la technique d'après ces auteurs :

La chaux vive, mélangée en fragments avec les matières fécales liquides, se délite mal ; elle agit moins bien et surtout bien plus lentement que le lait de chaux. La chaux éteinte pulvérulente ne convient pas plus, parce qu'elle se pelotonne dans les selles diarrhéiques et que le mélange ne se fait jamais intimement. La chaux éteinte a l'avantage de se conserver bien mieux que la chaux vive, et c'est elle qui, dans la pratique courante, devra servir à préparer le mélange. Voici la meilleure façon d'avoir toujours à sa disposition du lait de chaux actif. On fait se déliter de la chaux de bonne qualité, en l'arrosant peu à peu avec la moitié de son poids d'eau. Quand la délitescence est effectuée, on met la poudre dans un récipient soigneusement bouché et placé en un endroit sec. Comme un kilogramme de chaux, qui a absorbé SOO grammes d'eau pour se déliter, a acquis un volume de 2', 200, il suffit de le délayer dans le double de son volume d'eau, soit 4^,400, pour avoir un lait de chaux à 20 p. 100. Ce liquide doit être employé tout frais; on peut le conserver pendant quelques jours, à la condition de le maintenir dans un vase bouché. Le lait de chaux avec lequel nous avons fait nos expériences datait de trois jours. Lorsqu'on n'est pas sûr de la qualité du lait de chaux qu'on a à sa disposition, on peut l'essayer en l'ajoutant aux matières à désinfecter jusqu'à ce que le mélange bleuisse nettement le papier de tournesol.

Il suffit, lorsqu'on veut désinfecter des selles typhiques, de verser sur elles une proportion de ce lait de chaux égale en volume à 2 p. 100.

Ce mélange donnerait, d'après MM. Richard et Chantemesse, une sécurité absolue. Mais il faut avouer ({ue le maniement n'est pas des plus aisés ; nous croyons — pour avoir tenté l'expérience — que, dans les milieux hospitaliers, une exécution irréprochable de ce mode de désinfection serait assez difficile à obtenir. D'ailleurs une étude toute récente de M. Vincent {Annales de r Institut Pasteur, 1895) est loin de placer le lait de chaux au rang où le mettaient MM. Richard et Chantemesse ; son pouvoir désinfectant serait bien inférieur à celui du sulfate de cuivre.

Le sulfate de cuivre s'emploie en solution forte à 5 p. 100. Il aura plus d'action si on ajoute 1 p. 100 d'acide sulfurique à la solution.

Voici la façon de procéder : on remplit au tiers avec la solution désinfectante le bassin qui doit recevoir la selle typhoïdique, et lorsque le malade a rendu cette selle dans le bassin, on verse un excès de la solution de sulfate de cuivre, de façon à recouvrir entièrement

les matières. On laisse au contact une demi-heure ou davantage, et on jette alors dans les cabinets, ou bien, pratique préférable à la campagne, on fait un trou en terre et on y enfouit les matières typhoïdiques qu'on recouvre ensuite de terre.

Les objets qui peuvent être souillés par les selles des typhoïdiques sont divers : ce sont, d'une façon générale, les vêtements que le malade portait au moment où il a dû s'aliter, ceux dont il fait usage pendant sa maladie, et tous les objets composant sa literie.

Tous ces objets doivent être soumis à la désinfection : cette désinfection se fera soit au cours de la maladie, au fur et à mesure de la contamination; soit en bloc, à la terminaison de la maladie, mais en ce cas tous les objets souillés doivent être soigneusement gardés à l'abri de tout contact, jusqu'au moment choisi pour la désinfection.

Les vêtements de drap, les matelas, les couvertures, les oreillers, les traversins, sont surtout justiciables de la désinfection par la vapeur humide sous pression ou sans pression, à la température de 100° prolongée : en un mot, de la désinfection par l'étuve à vapeur humide.

Les linges sont aussi fort bien désinfectés par ce traitement, mais on peut les soumettre également, et d'une façon plus simple, à l'action de l'eau bouillante prolongée pendant un quart d'heure, ou à l'immersion d'une durée d'une demi-heure à une heure dans une solution à 1 p. 1000 de sublimé. Le linge doit toujours être soumis à la désinfection avant d'être remis au blanchisseur : c'est en effet le maniement du linge contaminé qui explique la proportion élevée de cas de fièvre typhoïde, que nous avons signalée ailleurs, parmi les blanchisseurs. On n'oubliera pas en pratique que les taches de matières fécales sont imprimées par le passage à l'étuve à vapeur humide avec des températures de 100'' et au-delà.

La maladie terminée, il est recommandable — mais il ne nous paraît pas d'une nécessité absolue, si toutes les pratiques conseillées ci-dessus ont été rigoureusement suivies — de désinfecter les meubles, rideaux et tentures garnissant la pièce habitée par le malade, ainsi que le sol, les murs et le plafond : on procédera à cette opération par les moyens appropriés.

Telle est la série des mesures prophylactiques à apphquer quand on se trouve en présence d'un typhoïdique, mais nous aurions oublié les précautions capitales que doivent prendre les personnes qui, à un titre quelconque, approchent ou soignent les typhoïdiques, si nous ne parlions de la désinfection de leurs mains, que doivent effectuer ces personnes, avec tout le soin possible, après chaque contact du malade, et qu'elles doivent renouveler d'urgence au moment de prendre leurs repas.

S'il est une voie ouverte aux germes pour passer directement du

PROPHYLAXIE

lyplioïdique aux individus qui l'entourent et le soignent, c'est bien assurément celle-là : au contact du malade on court grand risque de se charger les mains de germes typhoïdiques, et les mains non désinfectées sont des agents naturels de transmission des germes à la bouche. Un simple lavage à l'eau ne suffît pas, il faut faire un lavage à la brosse et au savon, avoir soin d'approprier minutieusement les ongles, et terminer par l'immersion dans une solution de sublimé.

2° Pour se défendre de la contagion typhoïdique médiate — celle qui, dans les agglomérations où la fièvre typhoïde, épidémique ou endémique, est une menace constante pour chaque indi^ddu non protégé par une attaque antérieure — il existe un moyen sûr, découlant du mécanisme de la contagion à distance : c'est par l'eau de boisson que s'effectue cette contagion, c'est donc l'eau qu'il faut purifier de tout germe typhoïdique, c'est-à-dire stériliser.

Il existe, on le sait, deux moyens de stérilisation des eaux : la filtralion (1), et Vébiillition.

L'ébullition est le plus simple des deux procédés, et c'est peut-être aussi celui qui donne le plus de sécurité.

L'usage des eaux minérales est fort répandu : il faut être en garde contre nombre d'eaux soi-disant minérales ou de source, et qui n'ont rien à envier aux eaux les plus polluées et les plus typhoïgènes : il y a donc lieu, si on fait usage d'eaux minérales, de s'adresser à des eaux de bon aloi, sous peine de n'avoir que l'illusion de la protection contre une attaque de fièvre typhoïde.

C'est une grave erreur de réserver l'eau purifiée pour la seule boisson, et de faire usage pour la toilette, la cuisine, etc., d'une eau qu'on sait être typhoïgène : On s'expose ainsi à laisser ouverte à la pénétration du germe une porte dont il saura toujours profiter.

L'eau suspecte doit être bannie de tous les usages domestiques ayant trait à la boisson, à la préparation des mets, et à la toilette.

On n'oubliera pas enfin que le germe typhoïdique est souvent présent à la surface des légumes, des herbes, des salades qui entrent dans l'alimentation, ayant pu être déversé sur ces substances par des arrosages avec une eau typhoïgène. Ceci n'offre aucun inconvénient quand la substance doit être consommée cuite, comme cela a lieu pour les légumes et certaines herbes ; mais pour les substances consommées à l'état cru, comme par exemple les salades, il en va différemment *. il y a un véritable danger à les faire entrer dans l'alimentation. Le lavage même à l'eau pure ne suffirait pas pour entraîner tous les germes malfaisants : le mieux est donc, lorsqu'on a quelque

(1) Il est bien entendu que nous n'entendons pas par filtrationla simple clarification faite au charbon, etc., mais la véritable stérilisation par filtration, celle qui est réalisée par les filtres de porcelaine dégourdie et appareils analogues. (Voir pour tous les détails sur la purification des eaux la remarquable thèse de M. Guinochet; Paris, 189 i. J.-B. Baillière et fds, éditeurs.)

raison de craindre la souillure éventuelle d'une de ces substances, de la proscrire de son alimentation.

B. Prophylaxie urbaine. — C'est la mise à Fabri d'une colleclion d'individus contre la fièvre typhoïde ; c'est l'écartement des causes qui font, non les cas isolés, mais l'endémie, l'endémo-épidémie, ou l'épidémie s'étendant à toute l'agglomération : c'est en un mot Y assainissement d'une ville contre la fièvre typhoïde.

Il n'est qu'un seul agent qui soit de puissance assez grande pour disséminer la fièvre typhoïde dans toutes les parties d'une agglomération : c'est Veau véhiculant le germe typhoïdique. Le terme majeur de l'assainissement d'une ville contre la fièvre typhoïde revient donc à ceci : donner à la ville de l'eau défendue contre l'accession de tout germe typhoïdique.

Quelques hygiénistes ajoutent volontiers à cette formule la suivante : assurer d'une façon satisfaisante l'éloignement de toutes les matières fécales.

Ce terme a certes une grande valeur générale ; et, dans l'espèce, il complète le système de défense contre la fièvre typhoïde, mais d'une façon tout indirecte, en prévenant la pollution des eaux de boisson par les matières dangereuses au sein de l'agglomération. C'est donc à tort qu'on a voulu donner pendant longtemps à cette partie de l'assainissement urbain la première place dans la lutte contre la fièvre typhoïde ; c'est à tort que quelques hygiénistes continuent à la préconiser avant tout. Il existe des Ailles, nous en avons cité des exemples indiscutables, où la fièvre typhoïde a été efficacement combattue par la seule amélioration du régime des eaux; on en est encore à citer un exemple d'une ville arrachée à l'endémo-épidémie typhoïdique par la seule adoption d'un bon système d'évacuation des matières fécales, l'eau restant de mauvaise qualité, polluable ou polluée.

Nous allons passer en revue les divers régimes d'eau utilisés à l'heure actuelle pour l'alimentation des villes, leur A^aleur et leur protection.

La meilleure alimentation est celle qui utihse une eau de source émergeant purement d'une nappe pure, amenée à l'agglomération, et jusqu'au verre des consommateurs, dans une conduite étanche du point de départ au point d'arrivée.

La réunion de toutes les conditions comprises dans cet énoncé est nécessaire. Il est de fausses sources, telles que les rivières souterraines, qui donnent l'illusion de la pureté et qui sont aussi dangereuses et aussi polluées que les rivières coulant à l'air libre ; elles sont à rejeter.

Il est des sources dont la nappe n'est pas suffisamment protégée par un filtre fissuré, crevassé, comme cela se voit dans certains terrains calcaires : ces sources-là sont encore condamnables.

PROPHYLAXIE

Une source pure perd d'autre part toutes ses qualités si elle est polluée à son émergence par des infdtrations de fumiers, de fosses d'aisances, des irrigations malencontreuses, etc. ; et si la conduite qui la mène à l'agglomération et la distribue n'est pas absolument étanche, et par conséquent défend mal l'eau contre les souillures dangereuses.

Une source est — qu'on nous permette l'expression — une saignée naturelle à une nappe souterraine : on comprend donc qu'une saignée artificielle, faite dans de bonnes conditions à une nappe pure, ait la môme valeur que la source : un bon puits sur nappe profonde, un puits artésien encore, constituent donc d'excellents modes d'alimentation en eau potable, sous la réserve naturellement que les conditions ultérieures de conduite de cette eau au verre de l'habitant soient irréprochables.

Toutes les agglomérations ne peuvent disposer d'eau de source : il est des contrées peu favorisées où ce mode d'alimentation ne peut être utihsé, les sources manquant.

Force est alors d'utiliser une eau de qualité contestable ou même notoirement dangereuse ; c'est un pis-aller auquel on doit remédier dans les mesures du possible, en purifiant en grand cette eau polluée. Cette purification se fait soit mécaniquement sur des filtres à sable — c'est la méthode usitée dans des grandes villes comme BerHn, etc. — soit au moyen d'appareils de purification chimique, comme l'appareil Anderson, établi à Anvers et dont l'application doit être tentée pour l'eau de Seine desservant la banlieue de Paris, etc.

Bien d'autres solutions encore ont cours, ou ont été préconisées pour l'alimentation en eau d'agglomérations dépourvues de sources : telles les galeries filtrantes, les puits filtrants, etc.

Nous ne pouvons entrer dans les détails à ce sujet, ni discuter la valeur, d'ailleurs contestable, des eaux de ces provenances ; nous avons dû nous contenter d'esquisser les formules générales de la protection urbaine contre la fièvre typhoïde.

G. Protection des ag-g-lomératîons restreintes. — Si nous sommes amenés à traiter à part la protection de ce groupe formé par les casernes, les établissements d'instruction, les prisons, les hôpitaux, etc., c'est qu'il existe des moyens de purification des eaux s'adressant spécialement à lui. Ici la filtration par les appareils qui peuvent servir à un ménage, à un individu isolé, ne suffît pas : la quantité d'eau fournie serait trop restreinte ; ici la pratique de l'eau bouillie est difficile à mettre en œuvre, étant donnée la quantité relativement considérable à fournir. Mais nous disposons de deux moyens perfectionnés qui trouvent ici leur emploi : à savoir la filtration en grand par batteries de fdtres et les appareils stérilisateurs fournissant quotidiennement plusieurs centaines de litres d'une eau

portée sous pression à la température de 115 à 120*^, c'est-à-dire absolument privée de tous ses germes, mais ayant, grâce à la pression, gardé la majeure partie de ses gaz.

Telles sont les lignes générales de la prophylaxie de la fièvre typhoïde. Elles se résument en deux termes qui doivent être gravés dans l'esprit de tout médecin : détruire le germe typhoïdique où qu'il puisse se rencontrer ; n'ingérer que de l'eau pure ou débarrassée de tout germe typhoïgène.