DIAGNOSTIC

dans nos pays l'affection qui le plus souvent a été prise pour la f. typhoïde et inversement.

La granulie n'a pas la courbe thermique régulière de la f . typhoïde ; les taches lenticulaires ne s'y voient qu'accessoirement, non plus que la tuméfaction splénique, le dicrotisme du pouls, le gargouillement et la douleur iliaques ; le ventre est plutôt aplati et creusé que météorisé ; la stupeur est moindre, mais la dyspnée beaucoup plus prononcée.

'L'endocardite à forme typhoïde est bien voisine de la dothiénentérie, dont elle reproduit presque entièrement le tableau, avec même parfois des taches roses. L'examen du cœur servira beaucoup au diagnostic. « C'est sur la coexistence des symptômes d infection ai des signes stéthoscopiqiies dont la variabilité, la mutabilité correspondent à la rapidité d'extension des lésions, que repose tout entier le diagnostic » (Hanot) (1). Les embolies viscérales, si fréquentes dans le cours de l'endocardite, seront aussi un indice précieux, ainsi que les embolies cutanées (pustules, ecchymoses, extravasats sanguins, plaques de sphacèle), les embolies rétiniennes saisissables à l'ophtalmoscope, etc. Il faut savoir cependant qu'il existe une endocardite dans la f. typhoïde, si rare soit-elle, et d'autre part, dans l'endocardite à forme typhoïde, l'auscultation peut rester muette.

Près de l'endocardite à forme typhoïde il faut placer la pneumonie typhoïde : l'état de stupeur, dans l'une comme dans l'autre, peut donner le change si on néglige l'organe origine de tous les désordres : le cœur, ou le poumon. La pneumonie typhoïde est d'ailleurs d'un diagnostic plus aisé, à la condition qu'on sache bien que la f. typhoïde comporte, elle aussi, dans son cours, des phénomènes de pneumonie grave. La marche de l'affection, les anamnestiques aideront grandement au diagnostic.

La pyohémie — sans porte d'entrée apparente — un grand nombre d'affections viscérales suppuratives : angiocholite, pyléphlébite, hépatite, néphrite, encéphalite, ostéomyélite, « présentent souvent un ensemble de symptômes qui ressemblent à ceux de la f . typhoïde : état fébrile prolongé, stupeur, diarrhée, souvent quelques accidents thoraciques et des éruptions de caractère douteux » (Homolle).

Le diagnostic se fera en prenant en considération la fièvre qui affecte toujours dans ces cas le caractère rémittent ou intermittent des suppurations, et les symptômes locaux qui cadrent mal avec une f. typhoïde, en même temps que l'ensemble régulier de la f. typhoïde n'apparaît pas dans sa netteté ordinaire.

Nous pourrions encore, dans le même ordre d'idées, appeler l'attention sur les analogies cliniques entre la f. typhoïde et la grippe,

(1) Endocardite aiguë. In collection Léauté.

que les dernières épidémies ont bien mises en relief ; la période de réaction du choléra, ce que les Allemands appellent le choléra typhoïde^ et qu'il suffît d'un simple appel aux commémoratifs pour reconnaître facilement ; la morve aiguë, affection si rare et qui sera entièrement méconnue, si certains symptômes ne viennent mettre le clinicien prévenu sur la bonne voie ; la trichinose aiguë, affection au moins peu commune en France (1); la fièvre continue palustre, presque inconnue dans les climats tempérés, qui a la plus grande analogie clinique avec la f. typhoïde, mais en diffère par l'absence de diarrhée, de douleur iliaque, de taches roses, et surtout par la présence dans le sang de 1 agent causal; les empoisonnements alimentaires : nous avons dit qu'on discutait encore sur la nature typhoïdique ou non d'épidémies causées par l'ingestion de viandes altérées, telle celle d'Andelfingen, etc.; le méphitisme aigu qui, dans certaines circonstances, peut simuler la f . typhoïde, au pomt que quelques épidémies anciennes, entre autres celle de Clapham, citée par Murchison, semblent bien relever de cette cause et non d'une f. typhoïde vraie ; etc..

Il est inutile de prolonger cette énumération des maladies fébriles à état typhoïde.

Il est une autre catégorie d'affections pouvant simuler la f. typhoïde, ou plutôt il est certains cas où la f. typhoïde perd son apparence si spéciale pour revêtir le masque d'une autre entité morbide : cela se produit quand un des symptômes de second plan de la dothiénentérie prend le pas sur les autres.

Par ses symptômes cérébraux, ou mieux méningitiques, prédominants, la f. typhoïde peut arriver à être méconnue et prise pour une méningite : l'erreur est fréquente dans l'enfance surtout, où méningite tuberculeuse et dothiénentérie prêtent à des confusions toujours nouvelles. Le détire apparaît-il dès le début, mas([uant tous les autres symptômes, la f . typhoïde est méconnue, et le malade considéré comme atteint de manie aiguë, h'ictère, si rare dans la f. typhoïde normale, vient-il à prédominer, la f. typhoïde peut être prise pour un ictère grave. Une f. typhoïde compliquée d'albuminurie intense peut être prise pour une néphrite avec accidents urémiques, etc., etc.

Est-il nécessaire d'établir un diagnostic entre la f. typhoïde et la synoque ou embarras gastrique fébrile? Au point de vue pronostique, peut-être, mais on se rappellera les liens étroits qui paraissent exister entre l'embarras gastrique fébrile et la f. typhoïde légitime. Tout se réduit donc à distinguer deux formes cliniques : l'une légère et passagère, l'autre de durée longue et d'issue incertaine.

(1) C'est pour une fièvre typhoïde qu'était soignée, à l'hôpital de Dresde, la jeune fille sur laquelle Zenker — alors occupé de ses belles recherches sur la myosite typhoïdique — fit la première constatation de trichinose humaine.

La trichinose aiguë a trois stades : le premier, d'entérite ; le second, cVétat typhoïde] le troisième, de cachexie et d'infiltration.

YII

PRONOSTIC ET GRAVITE

Pronostic. — En analysant un à un les symptômes de la f. typhoïde, nous avons essayé de fixer pour chacun d'eux la valeur pronostique. En traçant le tableau des formes cliniques, nous avons dit aussi comment, et à quel degré, l'intervention de tel ou tel facteur (physiologique ou pathologique), influait sur l'issue de la f. typhoïde.

Il est donc inutile de refaire ici d'ensemble un chapitre dont tous les éléments ont été exposés à leur place au courant de cet article.

Gravité. — Il faut entendre par ce mot le rapport entre la morbidité et la mortalité typhoïdiques : cent sujets sont atteints de f . typhoïde, quinze succombent : la gravité est exprimée par 15 p. 100.

Rien n'est plus variable, plus complexe, plus difficile à formuler d'une façon générale que la gravité de la f. typhoïde. Croire que les statistiques des hôpitaux civils des grandes villes en peuvent donner une idée juste est une erreur. Elles ne représentent qu'un côté de la question, et n'expriment qu'une chose : la gravité de la f. typhoïde dans le milieu hospitalier.

En réalité la f . typhoïde est de gravité très largement variable suivant qu'il s'agit de sujets hospitalisés ou de malades c/e /a ville ; ehe varie suivant les âges, le sexe ; n'est pas la même dans les milieux militaires que dans les milieux civils; diffère encore d'une épidémie ou d'une période d'endémie k /'aw/re ; etmême — fait qui semble presque ignoré malgré sa haute importance — se montre variable suivant les régions diverses d'un même pays.

I. Gravité de la f. typhoïde d'après les statistiques hospitalières. — Les sujets traités dans les hôpitaux civils pour f. typhoïde appartiennent, en règle, à la classe pauvre, à la fraction misérable et débilitée de la population : un élément intervient encore qui rend pour

eux rissue de la f. typhoïde plus douteuse : l'arrivée tardive à l'hôpital (1).

La statistique brute en trente-trois ans au London Fever Hospital donne, suivant Murchison, 1034 décès pour 5988 malades, soit 17,27 p. 100 de mortalité. Déduction faite des individus moribonds à l'admission, il reste 15,82 p. 100 de mortalité.

Les statistiques d'hôpitaux allemands, que rapporte Griesinger, donnent les résultats suivants :

En trois ans et demi Thopital de Zurich reçoit 510 typhoïdiques : éliminant de parti pris quarante fébricules on a, pour 470 f. typhoïdes, 99 décès : soit 18,8 p. 100 de mortalité.

A l'hôpital Jacob, de Leipzig, Wunderlich pour 600 cas avait 111 décès, soit

928 cas en 1861-1862 donnent, à l'hôpital Wiedener à Vienne, 171 décès ou 18,4 p. 100.

A Hombourg, Tïmgel a pour 504 cas, en quatre ans, 96 décès, soit 19 p. 100.

Tous ces chiffres concordent assez bien : il est cependant des statistiques hospitalières plus chargées, et d'autres un peu moins.

L'hôpital Hedwig (de Berlin), en cinq ans, a 100 décès sur 410 typhoïdiques, soit 23,9 p. 100.

De 1846 à 1858, l'hôpital général de Vienne a eu 22,5 p. 100; de 1859 à 1861,

Au contraire à l'hôpital de Dresde, d'après Fiedler, il y eut en onze ans, sur 1497 cas, 13,1 p. 100 de décès.

C'est dans un chiffre voisin de ce dernier que se maintiennent les statistiques de Senator (cité par M. Merklen) qui trouve à Berlin, en 1875, pour les huit grands hôpitaux, 15 p. 100; et en 1884, 14,5 p. 100.

Dans les hôpitaux de Paris la période 1866 à 1881 donnait 21,5 p. 100 d'après les chiffres rassemblés par M. Merklen; la période de 1882 à 1888, 14,1 p. 100.

La période de 1888 à 1894 inclus (soit sept années) (2), donne les résultats suivants d'après les chiffres insérés dans la statistique municipale. On trouve en bloc 8803 entrées pour fièvre typhoïde dans les hôpitaux — seuls les malades âgés de plus de quinze ans figurent

(1) Dans une statistique de l'hôpital Béthanie, Gesenius a bien mis ce fait en lumière.

Pour les sujets entrant du 1^^ au 4^ jour, la gravité fut de 8, i p. 100,

— — 5e au 7e — — 10,10 —

— — dans la 2^ semaine — — l i,l —

— — 3c — et plus tard — 37 —

(2) Nous ne disposons actuellement que des chiffres des onze premiers mois de 1894 ; mais les résultats du seul mois de décembre ne changeraient vraisemblablement que fort peu la moyenne totale.

PRONOSTIC ET GRAVITE. 303

dans cette statistique — et ces 8803 cas ont donné 1816décès, soit une gravité globale de 20,6 p. 100. Les résultats annuels sont les suivants .

1888 1192 entrées 195 décès, soit 16,8 p. 100

1894 (iesiiie,-s„.ois.) 1292 — 277 — 21,4 —

On voit que la gravité générale moyenne de la fièvre typhoïde dans les hôpitaux de Paris se rapproche sensiblement des résultats fournis par les statistiques des hôpitaux anglais et allemands.

II. Gravité EN ville. — Lesdocuments précis manquent pour établir létaux de la mortalité typhoïdiquepour les malades soignés en ville, malades en général d'aisance suffisante, et sachant se soigner dès les premières atteintes de Taffection. Il est cependant de notion vulgaire que la mortalité de ce groupe est de beaucoup inférieure à la mortalité hospitalière et qu'il est des séries entières de malades de la ville qui ne fournissent que de très rares décès.

III. Gravité suivant l'âge. — Murchison dit que la gravité de la f. typhoïde ne varie pas avec l'âge, comme cela se voit dans le typhus : elle serait plus uniforme aux différentes périodes de la vie, bien qu'augmentant avec l'âge. La plupart des auteurs ne partagent pas le sentiment de Murchison.

Nous avons ailleurs {Fièvre typhoïde des enfants et des vieillards) signalé le peu de gravité de l'affection dans l'enfance, les premiers mois exceptés, et la haute gravité au-dessus de quarante ans. Nous n'avons donc qu'à reprendre rapidement la question dans son ensemble.

Le tableau suivant, emprunté à Griesinger, comportant des cas de même provenance et traités dans un même milieu, l'hôpital de Zurich, est des plus instructifs.

De 1 à 9 ans

(103 cas) la gravité fut

On voit nettement ici la gravité croissante de laf. typhoïde de vingt à soixante-dix ans (1).

(1) On pourra aussi tirer de ce tableau une idée de la fréquence variable de la f, typhoïde suivant l'âge.

Gesenius, pour Thopital Béthanie de Berlin, a dressé le tableau suivant qui confirme de tous points les résultats exposés par Griesinger :

De 16 à 20 ans la gravité fut 9,9 p. 100.

Au delà de 41 — — 31,1 —

La notion de la gravité croissante de la f. typhoïde avec Fâge est d'ailleurs classique, malgré les réserves de Murchison (1).

IV. Gravité suivant le sexe. — Les deux sexes ne paraissent pas égaux devant la gravité de la f. typhoïde.

Murchison, s'appuyant sur les relevés du London Fever Hospital, trouve 1 p. 100 en plus de mortalité typhoïdique chez les femmes.

Les statistiques de Forget et de Ghomel parlent dans le même sens, ainsi que celles de Friedrich etFriedleben en Allemagne.

M. Hayem parlait même en 1890, à la Société médicale des hôpitaux, d'un écart considérable entre les décès typhoïdiques chez les femmes et chez les hommes.

Cette appréciation se trouve pleinement justifiée parla statistique hospitalière de ces dernières années à Paris. Nous voyons en effet que, de janvier 1888 inclus à décembre 1894exclusiA^ement, 5169 typhoïdiques hommes adultes (au-dessus de quinze ans), entrés dans les hôpitaux, ont donné 996 décès : soit 19 p. 100, tandis que 3634 femmes typhoïdiques adultes (au-dessus de quinze ans), fournissaient 820 décès : soit 22,5 p. 100.

Le même écart dans la gravité de l'un à l'autre sexe se retrouve chez les sujets au-dessous de quinze ans. En effet 1126 garçons hospitahsés pour fièvre typhoïde, de 1888 à 1894, donnaient 158 décès, soit 14 p. 100, tandis que 951 filles donnaient 157 décès, soit 16,5 p. 100.

Griesinger dit seulement que la femme est plus en danger que l'homme à l'époque de la vie où la f. typhoïde est le plus fréquente :

(1) Nous donnons ici les statistiques des entrées et des décès pour lièvre typhoïde dans les hôpitaux de Paris chez les sujets âgés de moins de quinze ans, pour lapériode 1888 à 1894. Ces indications permettront déjuger quelle est à l'heure actuelle la gravité hospitalière globale de la fièvi^e typhoïde chez les sujets de cette catégorie à Paris.

De janvier 1888 inclus à septembre 1894 exclusivement, 2077 enfants ont été hospitalisés à Paris pour fièvre typhoïde ; 315 ont succombé, soit une gravité très élevée de 15,1 p. 100.

Le détail fournit les résultats suivants:

1888 333 entrées 36 décès, soit 10,9 p. 100,

1894 les ii{i"sniois.) 384 — 75 — 19 —

PRONOSTIC ET GRAVITÉ

entre vingt et trente ans il a vu 17,5 p. 100 des typhoïcliqu es femmes succomber, et seulement 13,2 p. 100 des hommes.

V. Gravité dans l afimée. — La statistique médicale de l'armée française nous fournit des documents précieux : les cas typhoïdiques y sont soigneusement enregistrés, ainsi que les décès correspondants. On peut donc avoir une approximation suffisante de la gravité moyenne de la f. typhoïde, dans ce milieu spécial où âges, conditions de vie, régime, tout, en un mot, est à peu près équivalent.

De 1875 à 1891 inclus, Tarmée a compté à l'intérieur 129156 cas typhoïdiques, et ces cas ont fourni 15 835 décès.

La gravité moyenne de la f. typhoïde dans la population militaire est donc exprimée de 1875 à 1891 parle chiffre 12,2 p. 100.

Il est intéressant de connaître dans cette longue période les variations de la gravité : le tableau ci-dessous fournit les éléments nécessaires.

La fièvre typhoïde da?is Vm^mée (à Vinlérieur) de iSlo à 1891.