TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

Au cours de la fièvre typhoïde certains symptômes normaux de la maladie peuvent s’exagérer et constituer une aggravation, telle la diarrhée, quand elle devient profuse et rebelle. Ce ne sont là que des accidents. Les vraies complications sont « l’hémorragie et la perforation intestinales, la congestion pulmonaire et la pneumonie, la myocardite et la faiblesse cardiaque, la néphrite, toute conséquence de lésions, de dégénérescences et d’infections propres aux fièvres typhoïdes graves ou tardivement traitées ». (Merklen). Ces accidents et ces complications comportent des indications thérapeutiques spéciales que nous indiquerons brièvement.

Accideûts intéressant l’appareil digestif. — Diarrhée. — 11 faut se garder de combattre trop tôt la diarrhée. 11 suffira pour l’enrayer de donner du lait stérilisé, coupé d'eau de chaux, et d’espacer les prises. Guéneau de Mussy administrait des lavements à l’eau distillée avec quinze à vingt-cinq centigrammes de nitrate d’argent. On prescrira la limonade à Vacide lactique (10 grammes) avec sirop de ratanhia ou de limons ; le benzo-naphtol, le salicylate ou le sous-nitrate de bismuth ; les poudres absorbantes de craie préparée et de charbon ; le dermatol (sous-gallate de bismuth).

Constipation. — S’abstenir de laxatifs et de purgatifs après le premier septénaire.

Recourir au lavage intestinal ou aux lavements. Le lavement quotidien d’eau bouillie, froide, quand il ne donne pas de coliques, ou tiède suffit le plus souvent. Les lavements émollients (mauve, racine de guimauve) ont été recommandés. On pourra ajouter à l’eau de l’huile ou de la glycérine. Quand la constipation est rebelle, s’accompagne de douleurs abdominales et de météorisme, on fait prendre du calomel (10 à 25 centigrammes).

Yomisseménts. — Dus parfois à l’ingestion en trop grande abondance de boissons alcoolisées, la diminution ou ta suppression de ces boissons suffira pour les faire disparaître. Les boissons glacées ou gazeuses, les compresses froides ou la glace en application sur le creux épigastrique produiront également d’heureux effets. La limonade chlorhydrique, à 2 ou 4 grammes pour 1000, \a potion de Rivière, les pulvérisations d'éther, les inhalations d'oxygène, le menthol (à la dose de cinq centigrammes en trois ou quatre prises espacées), donneront de bons résultats. Souvent les vomissements sont assez fréquemment un symptôme d’insuffisance surrénale ; l’efficacité de la médication adrénalinique tend à l’établir (Khoury).

Hémorragies intestinales. — On prescrira le repos absolu. On supprimera les bains; on placera le malade dans le décubitus dorsal avec une vessie de glace sur l’abdomen; les boissons seront glacées, très peu abondantes : champagne, limonade à l’eau de Rabel glacée ou potion avec :

Eau. . . ..130 gr.

Sirop de ratanhia. 3Ô gr-

Eau de Rabel .. 2 gr. (Dieulafoy).

administrée par cuillerées.

TRAITEMENT

Far vingt-quatre heures on fera ingérer 5 à 4 grammes de 'chlorure de calcium, avec ou sans grands lavements chauds (Mathieu).

L'ergotine ou Yergotinine pourront être données en injection sous-cutanée. Enfin, s’il s’agit d’hémorragies abondantes, rebelles, on supprime absolument toute ingestion de liquide par voie buccale, on fait une injection de se'rum artificiel (600 c. c. à 1800 c. c.) à 39 ou 40». Dans bien des cas l’injection de sérum gélaliné a donné de bons résultats. L’abondance de l’hémorragie peut être telle que le malade tombe en syncope. Dans ce cas on le place la tête aussi basse que possible, on lui fait une injection d’ergotine, puis, dès qu’on le peut, une injection de sérum naturel ou artificiel. On essaie de le réchauffer. Les injections d'huile camphrée, d'éther sont parfois utiles.

Perforations intestinales. Péritonites. — « Toute perforation intestinale certaine commande l’intervention chirurgicale. » (Michaux.)

Cette intervention doit être aussi hâtive que possible. En attendant le chirurgien, le malade doit être immobilisé dans son lit; on supprimera toute ingestion de liquide, on essaiera de calmer les douleurs par l’opium, le laudanum, par une injection de morphine. On fera une injection intra-musculaire de 0 gr. 50 de nucléinate de soude (Mikulicz, Chanteraesse, Tuffier). Le nucléinate de soude a la propriété de provoquer une poussée leucocytaire qui augmente la résistance du malade. Au besoin on pourra faire des injections d’éther, d’huile camphrée, de caféine.

A cela se borne l’action du médecin. Seule l’intervention chirurgicale peut sauver le malade.

Accidents cardiaques. — Dans les formes moyennes le cœur est, en général, suffisamment soutenu par l’alimentation : jus de viande, thé alcoolisé, vin. Dans les formes plus sévères on mettra de la glace sur la région précordiale, les bains seront donnés plus chauds et surveillés de très près, espacés ou même supprimés. On fera des injections répétées et alternées d’huile camphrée, d’éther, de spartéine, de sulfate de strychnine, de sérum artificiel. Enfin, depuis que l’on connaît mieux le rôle des glandes surrénales, on rapporte bon nombre d’accidents de collapsus à une insuffisance surrénale aiguë (E. Sergent, Huti-

nel). On donne au malade de l’adrénaline soit en injection souscutanée de 1/4 à 1/2 centimètre cube de solution au millième ou mieux de sérum adrénalinisé obtenu en ajoutant im centimètre cube de solution d’adrénaline au millième (c’est-à-dire 1 milligramme d’adrénaline) à 250 ou 500 centimètres cubes de sérum artificiel (Josué). Il faut se défier de la caféine et ne pas employer la digitale qui est à peu près sans elîet. Dans certains cas l’électrisation faradique du cœur a été employée avec succès, l’électrode positive sur le pneumogastrique, la cathode au niveau du cœur.

Accidents pulmonaires. — Les accidents pulmonaires sont loin d’être une contre-indication des bains. Tout au plus pourra-t-on parfois les donner un peu plus chauds. On a vu qu’il est du plus grand intérêt pour le typhique de changer fréquemment de position dans son lit. Ce changement préviendra les complications pulmonaires ou les limitera. Si elles se produisent, les ventouses sèches on scarifie'es seront le meilleur traitement. Ne jamais appliquer de vésicatoire.

La pleurésie séreuse ou hémorragique se résorbe générale ment et ne nécessite que très rarement la thoracentèse. Quant à \3l pleurésie purulente, si la thoracentèse ne suffit pas, il peut être nécessaire de pratiquer la pleurotomie.

Si les accidents laryngés ne cèdent pas aux compresses chaudes humides, aux inhalations, il faut, dans les cas graves suffocants, recourir à la trachéotomie.

Accidents nerveux. — Les bains, chauds ou froids, exercent une action sédative remarquable sur la plupart des symptômes nerveux. Cependant ceux-ci peuvent, par leur intensité et leur ténacité, nécessiter un traitement spécial.

La céphalalgie, qui diminue ou disparaît même par les affusions, les compresses froides ou glacées, est parfois beaucoup plus rebelle. La ponction lombaire, outre qu’elle permet l’examen du liquide retiré, apporte un soulagement presque immédiat. Une seule ponction est souvent suffisante (Rocaz et F. Caries; Breillet; Richard Stein; Lereboullet; Hirtz ; Widal et Weil; Oddo et Marge; H. Roger et J. Baurael, etc.).

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Le délire, l'insomnie seront traités, outre les bains, par le sulfonal, le chloral combinés à de petites doses d’opium ou de codéine (?). Le bromure de potassium à la dose journalière de ■ 2 à 3 grammes a été recommandé dans les formes nerveuses, délirantes à prédominance ataxique (Dieulafoy). On pourra leur adjoindre l’éther, l’huile camphrée, la caféine, la strychnine, dans les cas extrêmes.

Accidents urinaires. — Quand le malade urine peu, appliquer des ventouses sèches dans la région rénale. Mais les meilleurs des diurétiques sont encore le bain froid, le lait et la lactose. Les médications diurétiques ont généralement peu d’action. Si le malade présente de la rétention d'urine, on devra le sonder en prenant les précautions aseptiques qui ont été précédemment indiquées. En cas de bactériurie on pourra pratiquer de grands lavages vésicaux avec des solutions faibles de permanganate de potasse.

Accidents cutanés. — 11 importe d’insister, à propos des soins d’hygiène à donner au typhique, sur les lésions cutanées que l’on préviendra par l’asepsie. Si Vescarre vient, malgré toutes les précautions prises, à se produire, on la désinfectera soigneusement et on la surveillera de très près, car elle peut être le point de départ de septicémies secondaires. Outre les moyens déjà indiqués précédemment on pourra faire des pansements au salol, à l’aristol, au dermatol ou encore, avec la poudre antiseptique de Vincent.

Acide borique pulvérisé.100 gr.

Hypocblorite de calcium frais.gr.

Les abcès et phlegmons, et en particulier les parotidites, seront incisés sans retard.

MÉDICATIONS SPÉCIFIQUES Sérothérapie. — Vaccinotbérapie.

Depuis longtemps on cherche une médication spécifique efficace de la fièvre typhoïde et des fièvres paratyphoïdes. Deux

méthodes ont été proposées : la sérothérapie et la vaccinothérapie.

Sérothérapie. — Chantemesse a utilisé un sérum provenant de chevaux soumis à une longue immunisation. Ces chevaux recevaient uniquement de la toxine typhoïdique soluble. Actuellement on pratique tantôt des injections de cette toxine, tantôt, suivant la méthode deRodet et Lagriffoul, des injections intraveineuses de bacilles vivants.

La toxine soluble s’obtient en cultivant des bacilles typhiques très virulents sur un milieu spécial dans la composition duquel entrent du sang défibriné et du bouillon de rate et de moelle, osseuse (Chantemesse).

Dans ce milieu on constate la présence d’une toxine résistant à une température de + 55". Au bout d’une semaine on chauffe la culture à cette température, on centrifuge et on décante.

Le sérum le plus actif est obtenu vingt jours après la dernière injection faite au cheval. Mais l’activité de ce sérum est variable. Au début Cbantemesse injectait au malade 5 à 15 centimètres cubes de son sérum. Plus tard il a injecté des doses extrêmement faibles, quelques gouttes seulement.

D’après Milhit, le sérum stimule les organes producteurs d’opsonines dont la sécrétion devient rapidement intense. Dans les 48 heures qui suivent l’injection au malade, l’indice opsonique atteint 4, 4,50, 5 même quelquefois. En même temps se manifeste une hyperleucocytose élevée (jusqu’à 18000 gloWes blancs par mm. c.) avec polynucléose et éosinophilie (Balthazard.)

D’après Chantemesse, plus le patient est malade, et plus faibles doivent être les doses de sérum injecté. Il conseille expressément de ne pas négliger, conjointement à la sérothérapie, la balnéation froide. Des statistiques publiées par lui, par Josias et Brunon, il ressort que la mortalité dans les cas traités par cette méthode a été de 4,5 pour 100.

Un grand nombre de sérums ont été préparés en injectant à des animaux des cultures fdtrées (Shaw, Meyer, Bergell, Aronson, Richardson, etc.), des extraits de bacilles broyés dans l’air liquide (Macfadyen). Besredka a inoculé à l’animal des cultures de bacilles d’abord tuées, puis vivantes. Jez a utilisé les organes hématopoiétiques (moelle osseuse, rate, thymus).

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broyés et filtrés, d’animaux fortement immunisés contre le bacille typhique. H. Vincent a préparé un sérum antityphoidique en injectant au cheval des cultures très virulentes et surtout très toxiques de races de bacilles cultivées en sac de collodion, dans le péritoine du cobaye.

Rodet et Lagriffoul injectent dans les veines de moutons et de chevaux des cultures vivantes de bacilles. D’après eux, les sérums les plus actifs proviendraient d’animaux n ayant reçu qu’un petit nombre d’injections et à des doses minimes. Les sérums provenant d’animaux ayant reçu de trop nonabreuses et trop abondantes injections auraient une action nocive et présenteraient même un pouvoir favorisant la toxi-infection expérimentale. En pratique, Rodet estime que le traitement avec son sérum doit seulement être, institué quand la fièvre typhoïde a été diagnostiquée par l’hémoculture ou le séro-diagnostic, sans autre infection antécédente ou surajoutée. La myocardite, l’hémorragie intestinale constituent des contre-indications absolues. Le sérum doit être administré en injections souscutanées, de façon précoce, c’est-à-dire au plus tard au dixième ou onzième jour de la période fébrile. On donne 15 à 20 c. c. en une fois ou en deux, à intervalle de deux jours. L’injection ne provoque ni phénomènes thermiques, ni réaction. Au bout de 56 à 48 heures on observe, d’après Rodet, une baisse de la température, une amélioration de l’état général, et malgré la température élevée, une euphorie marquée. Chez les malades non baignés on constate une véritable polyurie qui précède de plusieurs jours l’apyrexie. Dans nombre de cas la maladie est abrégée. L’auteur reconnaît que le « résultat est facteur de la qualité du sérum, car il est difficile de faire produire aux chevaux un sérum de valeur constante ».

Vaccinothérapie ou bactériothérapie. — En 1892, pour la première fois, Fraenkel traita 57 malades en leur injectant des cultures de bacilles typhiques chauffées à 63“ (0 c. c. 5 à 2 c. c.). 11 eut 5 décès, soit 8,7 pour 100.

Depuis cette époque, nombre d’auteurs ont employé la vaccinothérapie par des méthodes diverses, en Angleterre (A. E. Wright), aux États-Unis (Petrovitch), en Italie, etc.

Les vaccins employés pour la vaccinothérapie peuvent être divisés en trois catégories :

1“ Les vaccins a bacilles vivants ;

2“ Les vaccins a bacilles tués par la chaleur;

3“ Les vaccins à bacilles tués par l’éther : vaccin bacillaire et autolysat de Vincent.

Vaccins à bacilles vivants. — Vaccin sensibilisé vivant (Besredka). — Ce vaccin injecté à doses croissantes, à quatre injections, une tous les trois joùrs (un milliard, deux, trois et quatre milliards) produit localement du prurit, un érythème plus ou moins marqué, avec élévation de température accentuée, amélioration de l’état général en 24 ou 48 heures, diurèse franche, parfois véritable polyurie. Quelques jours après, descente progressive de la courbe thermique. Ardin-Delteil, Nègre et Raynaud l’ont employé dans 37 cas, chez des malades qui étaient soumis au traitement général ordinaire : diète liquide, lait, tisanes, boissons abondantes, potion tonique à l’extrait de quinquina et de kola, potion sédative et antithermique au pyramidon. Ils n’eurent pas de décès et deux de leurs malades seulement firent des rechutes.

Sablé estime que le vaccin de Besredeka a, dans certains cas, produit une action indéniable sur la température et l’état général. Pour Deléarde et Leborgne, qui l’ont employé dans la fièvre typhoïde infantile, il ne paraît pas devoir supprimer, jusqu’à présent, les anciens procédés thérapeutiques : bains froids, frigothérapie précordiale, boissons abondantes.

Faucher et Lafosse ont obtenu d’assez mauvais résultats avec ce vaccin chez des typhoïdiques militaires fatigués, hors d’état de fournir une réaction de défense et de répondre à l’appel du vaccin.

2“ Vaccins à bacilles tués par la chaleur. — Josué et Belloir ont utilisé des autovaccins, c’est-à-dire des vaccins obtenus de cultures de bacilles provenant du malade lui-même, chauffées à 56" pendant 6 heures. Ils pratiquent trois injections à deux cents millions de bacilles, à douze heures d’intervalle. Les auteurs disent avoir obtenu de bons résultats, sans accidents.

Les autres vaccins employés sont pour la plupart des hétérovaccins.

Parmi ceux-ci est le vaccin bacillaire stérilisé par chauffage à 56", employé en Angleterre, aux États-Unis, etc., ainsi qu’en

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France. Le vaccin à employer contient en moyenne cent millions de bacilles par centimètre cube.

L’injection est faite au niveau de la région deltoïdienne. Au début de la maladie, dans des cas graves, il faut donner des doses faibles. La première injection est de 30, 40, 50 millions de bacilles; la seconde, faite cinq jours plus tard, sera moitié moindre, la troisième et la quatrième, également espacées, ne seront que de 10 raillions.

L’injection du vaccin pourrait, d’après Chantemesse, créer une hypersensibilisation de l’organisme au poison typhique, un état anaphylactique dont il faudra se défier.

La courbe de la température descend régulièrement en lysis, sans à-coups après le traitement par ce vaccin. D’Œlnitz, chez des enfants, a obtenu des résultats analogues avec hyperleucocytose et augmentation nette du volume de la rate. Castaigne a publié une série de courbes'thermiques intéressantes présentant des ascensions en clocher après chaque injection de vaccin. Ces ascensions sont suivies, dès Je lendemain, d’une descente assez prononcée.

D’une manière générale les vaccins bacillaires chauffés employés à doses un peu fortes ont une action brutale que l’on ne peut ni mesurer ni prévoir. Les réactions thermiques dans les deux sens sont assez souvent très marquées. Un certain nombre d’auteurs font des réserves sur leur emploi, qui peut s’accompagner de frissons, de collapsus, d’ictère et même de rupture de la rate. Mais ces derniers effets résultent de l’emploi de quantités trop massives.

Pour éviter les injections sous-cutanées, Courmont et Rochaix ont proposé de donner aux malades deux lavements par jour avec 100 centimètres cubes de culture de bacille typhique tuée à -+- 55“. Ces lavements sont continués jusqu’à la défervescence. ■> i j

3° Vaccin bacillaire polyvalent stérilisé par l ether. Autolysat. — H. Vincent a montré que le vaccin préventif exerce une action d’arrêt s’il intervient au début de la période d incubation, lorsqu’on peut préciser le moment où a eu lieu 1 ingestion de bacilles typhiques (cas de laboratoire). On a, de plus, constaté que les individus vaccinés en période d’incubation ont réalisé des formes abortives, bénignes et raccourcies de fièvre typhoïde ou même peuvent être protégés.

D’une manière générale, la vaccinothérapie, ayant pour objet de réveiller et de stimuler les forces défensives latentes de l’organisme infecté et de provoquer la sécrétion d’un excédent d’anticorps (sensibilisatrice, bactériolysine, etc.), doit être maniée avec prudence.

Les questions d’opportunité thérapeutique, de date des injections, de doses d’antigéne, offrent une réelle importance.

Les indications et les contre-indications de la vaccinothérapie par le vaccin à l’éther (autolysat) se résument comme suit :

1° On ne doit pas traiter par la vaccinothérapie un malade trop gravement et surtout trop anciennement infecté. Il ne pourrait subir, sans inconvénients, le choc que détermine nécessairement l’inoculation d’un surcroît d’antigène. C’est donc au début ou dans les deux premières semaines de la maladie — alors que le patient possède encore des réserves défensives et qu’il n’est pas intoxiqué à l’excès — que la vaccinothérapie pourra être employée le plus utilement.

2“ Les doses d’antigène trop élevées peuvent être dangereuses. Il en est évidemment du vaccin antityphoïdique comme de tout médicament très actif. Mais, par contre, les doses trop faibles, répétées ou non,..sont sans effet.

L’expérience a montré que les extraits ou autolysats de bacilles vivants, stérilisés ensuite par l’éther, donnent chez l’adulte des résultats très supérieurs à ceux que donne le vaccin bacillaire proprement dit. Ce dernier, au contraire, a donné des résultats remarquables chez l’enfant (E. Weil). On prépare des vaccins bacillaires et des autolysats spécifiques à l’éther, antityphiques, antiparatyphiques A ou B.

Avant de pratiquer la vaccinothérapie, on doit s’assurer du diagnostic par l’ensemencement précoce du sang. A défaut d’hémoculture la recherche de la spléno-réaction, pratiquée avec l’autolysat (elle est très inconstante avec le vaccin bacillaire) pourra aider à la découverte du diagnostic.

La première dose d’antigène à injecter à l’adulte est de 1 centimètre cube.

L’inoculation se fait sous la peau de la région claviculaire (et non en arrière, comme pour le vaccin), parce que le malade reste couché. Faire l’injection de préférence le matin. Si le vaccin détermine une élévation anormale de température ou de

TRAITEMENT. " 1^'

la douleur, on donne, une heure après, sauf intolérance ou contre-indication spéciale, 0 gr. 50 d’aspirine.

Si la température ne descend pas 36 heures ou 48 heures après, d’une manière appréciable, on peut renouveler l’injection lorsque la rate, qui avait grossi, est revenue à ses dimensions précédentes. Cette régression se produit ordinairement deux ou trois jours après. La dose à injecter la seconde fois est de

^ Cependant, si la chute thermique survient, il faut se garder de troubler cette défervescence salutaire par une nouvelle injection de vaccin. Cette injection aurait pour effet d’arrêter la décroissance de la fièvre et de créer une sorte d’état négatif, par neutralisation de la sensibilisatrice déjà existante, ün ne fera une autre injection que lorsque la température sera remontée à son niveau antérieur ou au voisinage de celui-ci.

L’hypertrophie très accusée de la rate constitue une contreindication à l’emploi de la vaccinothérapie (Netter).

11 n’y a pas lieu, chez les malades traités parla vaccinotherapie de modifier ou de suspendre le traitement par les bains froids.

L’injection de vaccin détermine ou peut déterminer une diminution des symptômes toxi-infectieux, et, deux ou trois jours après, un abaissement de la température du malade. La convalescence peut survenir en deux, trois, quatre jours. Malheureusement cette amélioration des symptômes n est nullement constante.

Les rechutes semblent plus rares que chez les malades non traités par le vaccin,

Variot, Grenet et Dumont ont traité 16 malades avec le vaccin polwalent de Vincent. Un seul mourut, injecté au naoment d’une perforation. Quatre fois la défervescence a été obtenue en douze jours. Chez un malade, au cours d’une rechute grave avec phénomènes méningés et érythèmes infectieux, la température tomba en 48 heures après une injection de 1 c. c. de vaccin. Dans les autres cas la durée fut abregee, letat general

amélioré, le pouls ralenti.

Dans 34 cas sur 50, traités par Thiroloix, la maladie a ete

rendue plus légère et plus brève.

E Weill a traité 14 enfants par le vaccin bacillaire preventit, à l’éther. Ces fièvres typhoïdes, d’intensité moyenne, ont ete prises du 3« au 10' jour.

Chaque jour 1/4 de c. c.; 1/2 c. c. ; 1 c. c., puis, après un jour de repos 1 c. c. 5 et 2 c. c. furent injectés aux enfants au-dessus de 5 ans. Au-dessous de cet âge on commençait par 1/8 de c. c. pour finir le traitement à 1 c. c., ou à 1 c. c. 5. La guérison fut obtenue en une ou deux semaines, une seule fois en 20 jours. II n’y eut aucun décès, aucune rechute, aucune complication.

Lenglet a traité par la vaccitiothérapie ses paratyphoïdes A. Sans atténuer toujours la durée de la période d’état, le vaccin a, serable-t-il, empêché toute récidive. Les complications, pour la même raison thérapeutique sans doute, ont été exceptionnelles.

Rathery et Michel ont traité 147 cas de fièvre paratyphoïde B confirmée parle laboratoire, avec l’autolysatpara B de Vincent. Ils n’ont eu que 5 décès, soit 3,40 pour 100. Ils considèrent la vaccinotfaérapie comme un adjuvant utile du traitement, une amélioration fort nette de l’état général ayant suivi d’une façon presque constante les injections. Dans un assez grand nombre de cas, la maladie semble écourtée dans son évolution et des phénomènes de crise hâtive se produisent (chute thermique, polyurie, etc.). Chez quelques sujets la vaccinothérapie semble au premier abord ne produire aucun effet sensible, sans qu’on puisse incriminer en quoi que ce soit un traitement trop tardif.

Même dans ces cas il semble bien, d’après ces auteurs, que la méthode thérapeutique n’ait pas été sans influencer heureusement la marche de la maladie.