C. Causes secondes ou adjuvantes de l'infection typhoïdique

— On désigne, on le sait, sous le nom de causes secondes ou adjuvantes d'une infection, celles qui permettent à la cause première de s'implanter dans l'organisme en favorisant son action de façons d'ailleurs variables et qui , théoriquement, peuvent être rangées en deux groupes : Causes qui exaltent la virulence du germe pathogène: Causes qui diminuent la résistance de l'organisme. Nous ne sommes pas en mesure de donner une division aussi parfaite des causes secondes de la f. typhoïde : nous les classerons seulement en causes extérieures à Vindividu, el agissant vraisemblablement de préférence sur le germe, el causes inhérentes à l'individu même. causes qui, par des mécanismes divers, favorisent l'infection typhoïdique.

Mais avant tout se pose une question primordiale : existe-t-il pour

ÉTIOLOGIR.

la f. typhoïde, comme pour quelques autres maladies contagieuses, un état d'immunité ou individuelle ou commune à une collection d'individus, et quelles en sont les conditions?

Dans l'étal actuel, nous pouvons répondre qu'une seule condition donne l'immunité individuelle contre la f. typhoïde : une a/teinte antérieure de l'a /fer lion.

« Les cas 1res authentiques de personnes contractant une seconde fois la f. typhoïde sont plus communs qu'on ne croit généralement, » dit Murchison, qui a observé des exemples de récidives et rappelle que Trousseau en a vu deux, l'un à quatre ans d'intervalle, l'autre à un an; Piedvache, un à huit ans d'intervalle. Michel, Bartlett, Paul et nous-mêmes en avons observé aussi. Mais les exceptions, ici, confirment la règle, et Murchison le reconnaît lui-même.

Les faits cités par Gendron et Piedvache, dit-il, semblent prouver que, lorsqu'une seconde épidémie a lieu dans la même maison ou dans la même localité à plusieurs années d'intervalle, la fièvre attaque presque toutes les personnes qui avaient été épargnées jusque-là, et épargne celles qui avaient été atteints lors de la première épidémie.

Les récidives de la f. typhoïde existent assurément, mais beaucoup plus rares que celles de la variole et de la rougeole, et aussi exceptionnelles que celles de la scarlatine.

Brelonneau avait déjà constaté le fait; Chomel et Louis l'affirment nettement. Budd dit que « dans l'intervalle de sept années, pendant, lesquelles il a observé deux grandes épidémies et un grand nombre de faits isolés, il n'a rencontré que quatre exceptions à cette règle, dont une s'est présentée sur sa propre personne » (1).

Il n'existe pour la f. typhoïde aucune immunité collective de climat ou de race. La f. typhoïde se rencontre dans tous les climats, sous toutes les latitudes; elle frappe toutes les races : du Groenland au cap de Bonne-Espérance, en Asie, en Afrique, en Amérique, en Australie comme en Europe, il y a de la f. typhoïde (Murchison).

1° Causes secondes extérieures a l'individu. — Causes cosmiques: Saisons, humidité, température. — L'influence des saisons est incontestable, et l'automne est la saison de prédilection pour la f. typhoïde, d'après Murchison :

En vingt-quatre ans, l'auteur anglais ne note qu'une exception, l'année 1860, où l'hiver présenta un peu plus de fréquence des cas typhoïdiques.

Les mois de septembre, octobre, novembre se sont toujours montrés les plus chargés, les mois de mars, avril, mai, les moins chargés.

Le résumé de Murchison accuse 2461 cas en automne, 1490 en été, 1278 en hiver, et TuO seulement au printemps.

(1) N. GuENEAU DE MUSSY.

Dans l'Amérique du Nord, il semble en être de même, la f. typhoïde y étant, au dire de Flint, désignée sous Le nom de fièvre d'automne.

Les relevés de Besnier, portant sur les entrées typhoïdiques dans les hôpitaux de Paris pour les années 18C7 à 1874, donnent, à une nuance près, les mêmes résultats que ceux obtenus par Murchison : 'A2T.\ admissions au total en automne, 2100 en hiver, 1801 en été, 1454 au printemps.

Non seulement la f. typhoïde augmente en automne, mais on a remarqué qu'elle était surtout dominante après des étés remarquables par la sécheresse, l'élévation de la température, et qu'elle était exceptionnellement rare dans les étés et les automnes froids ou humides. (Murchison.)

2° Causes secondes' inhérentes au sujet lui-même. — De ces causes ies unes sont physiologiques: elles prédisposent aux atteintes de la I'. typhoïde ou en défendent relativement par un mécanisme qui nous est inconnu ; d'autres constituent des conditions d'atteinte parce qu'elles multiplient les chances de contagion ; les autres enfin, causes quasi pathologiques, déprimant l'individu, en font une proie plus facile pour la maladie. Parmi les premières, nous trouvons: Vûge, le sexe ; parmi les secondes : les professions, le non-acclimatement, Y encombrement ; parmi les dernières : les fatigues, le surmenage, les exercices immodérés, les causes psychiques en tin.

Age. — L'Age moyen auquel on contracte la f. typhoïde est vingt et un ans, au dire de Murchison. Cet auteur classe ainsi cent cas donnés 46,5 p. 100 s'observent de quinze à vingt-cinq ans; 28,5 p. 100 au-dessous de quinze ans, soit les 3/4 avant vingt-cinq ans, el plus des 6/7 (85,7 p. 100) avant trente ans; moins d'un septième se rencontre après trente ans (13,3 p. 100), et un sujet seulement, sur soixante et onze, était âgé de plus de cinquante ans.

Manson Fraser (1883) a cherché à établir dans quelle proportion les différents âges payaient tribut à laf. typhoïde. Il a prispourbase de sescalculsles admissions dans les hôpitaux de Londres pendant une période de dix ans. d'une part, et le nombre des personnes vivantes aux différents âges, comparé à la population totale de Londres, d'autre part. Il a vu ainsi que la proportion des typhoïdiques s'élevait assez rapidement de un à sept ans, très rapidement de sept à quinze ans, pour atteindre sa flèche entre seize et dix-sept ans. A partir de cet âge la proportion des typhoïdiques décroit rapidement jusqu'à vingt-quatre ans ; et progressivement de vingt-quatre à trente ans. A partir de trente-cinq et surtout au delà de quarante ans, on ne voit pas plus de typhoïdiques qu'à deux ans, âge auquel laf. typhoïde est fort rare, on le sait.

Liebermeistcr « comparant la morbidité avec la population relative (après quinze ans) établit que la prédisposition moyenne étant exprimée par 1, l'aptitude spéciale des individus âgés de seize à vingl ans est représentée par 16; entre vingl et un et trente, par 2; de trente et un à quarante par 0,7; dequarante et un à cinquante par 0.3. etc. » (llomolle.)

ÉTIOLOGIE.

Nous nous bornons ici à ces considérations générales; pour les détails, dans l'enfance et la vieillesse, nous renvoyons aux para graphes sur la f. typhoïde à ces périodes de la vie. ° En résumé, les enfants en bas âge paraissent n'avoir que médiocrement la réceptivité et les vieillards semblent, dans les conditions ordinaires, être assez bien défendus contre la 1'. typhoïde. S'agit-il pour ceux-ci, comme le veulent quelques auteurs, d'une préservation due à une atteinte antérieure légère ou grave? Il y a de bons arguments à l'aire valoir en faveur de cette opinion, entre autres le l'ail de Parkes :

Un village, de temps immémorial, n'avait pas un cas de f. typhoïde : la maladie y éclata un jour et tous les habitants du village furent atteints successivement, les vieux à l'égal des jeunes.

Maintes fois, nous avons aussi remarqué que, lorsqu'une épidémie éclatait dans un milieu oùdepuislongtemps laf. typhoïde ne sévissait que par cas isolés, ou n'avait fait aucune apparition depuis une époque reculée, les gens Agés payaient un lourd tribut, ('levant singulièrement la mortalité de la manifestation typhoïdique, témoin la récente épidémie de Berck-sur-Mer. Mais nous croyons qu'il y a plus encore dans l'immunité relative des vieillards à l'égard delà f. typhoïde, et qu'il s'agit d'un fait physiologique.

Sexe. — Au dire de Murchison, les hommes et les femmes sont atteints dans une égale mesure. Homolle avance qu'un relevé des statistiques de plusieurs grands hôpitaux en France, en Allemagne, en Angleterre, donne une proportion sensiblement plus élevée de typhoïdiques du sexe masculin.

Professions. — Les soldais payent un lourd tribut à la f. typhoïde, mais ici l'explication est complexe. Conditions physiologiques d'âge créant une prédisposition à la f. typhoïde; non-acclimatement dans le sens où nous le définirons ; enfin causes déprimantes, telles que fatigue, surmenage, etc. : toutes les catégories de causes secondes se trouvent à la fois réunies pour expliquer l'atteinte du soldat, atteinte dont la fréquence a fait dire à juste titre que ce groupe social était dans une ville le vérilable réactif de la /'. tgphoïde.

L'atteinte fréquente des blanchisseuses, surtout dans les hôpitaux, celle beaucoup moindre des infirmiers, garde-malades, s'expliquent oaturellement par l'exposition plus spéciale à l'infection.

Parent-Duchâtelel (1828) et Guy (1848), ont, avancé ce l'ait — longtemps fort accrédité — que les égouliers el v.idangeurs jouissaient d'une réelle immunité pour la f. typhoïde. Murchison, s'appuyanl sur les observations mêmes de ces auteurs, a réduit à néant cette légende, et montré, ainsi que Peacock, que la f. typhoïde n'était pas rare chez les égoutjers.

Non-acclimatement. — Petit a signalé, il ya bien longtemps, le fail que les nouveaux venus dans une grande ville — il s'agissait de Paris en l'espèce — sont des victimes particulièremenl désignées à la f. typhoïde: 79 p. 100 des typhoïdiques de Louis, étaienl à Paris depuis moins « le vingt mois; 67 p. 100 des main. les de clioiucl habitaienl Paris depuis moins de deux ans.

Colle donnée peut naturellement être généralisée à toutes les grandes villes, ou pour mieux dire à tous les foyers typhoïgènes : les nouveaux venus y payent un tribut plus large «pie les acclimatés. M. L. Colin (1) a rassemblé une série de documents frappants à cet égard. Nous lui en empruntons quelques-uns :

A Nancy, sur 119 malades observés à l'hôpital militaire en 1874, M. Daga constate que : trente-trois avaient moins d'un an de service; quarante-six avaient un an; dix-huit, deux ans; douze, au delà de deux ans.

A l'hôpital militaire de Vincennes, sur 473 malades typhoïdiques notés par M. Lanza de juillet à octobre 1875, plus de la moitié (283) avaient de un à cinq mois de service, plus des trois quarts (380) avaient au plus dix-huit mois.

La longue série d'épidémies typhoïdiques qui ont décimé la garnison de Lorient, a mis en telle évidence l'atteinte prédominante des recrues de l'artillerie de marine, que le fait est signalé pendant des années par les observateurs de ces diverses épidémies (Voy. Travaux du conseil central d'hygiène du Morbihan).

En d'autres termes, on est d'autant plus exposé à contracter la f. typhoïde qu'on s'expose pour la première fois au poison typhoïdique, et l'acclimatement pour la f. typhoïde peut être comparé à la mithridatisation.

Encombrement. — Toute influence est déniée à ce facteur par Murchison. Il nous a cependant semblé souvent voir la f. typhoïde atteindre son maximum dans les quartiers les plus chargés de population d'une ville frappée par une épidémie, et le Havre, en particulier, est à citer comme exemple. Dans l'armée, en maintes circonstances, « on a vu et l'on voit encore la fréquence de la f. typhoïde en une même caserne varier parallèlement aux oscillations des chiffres de l'effectif, » dit Colin, qui montre très justement, qu'il faut interpréter l'encombrement comme l'agglomération d'individus présentant une disposition identique et marquée à la f. typhoïde : le nombre des atteintes sera donc d'autant plus grand que la f. typhoïde trouvera plus de victimes désignées.

Fatigues, exercices immodérés, surmenage. — Murchison dénie toute inlluence à ces facteurs; c'est peut-être être trop exclusif, cl nous croyons que, dans bien des cas, leur action n'est pas sans efficacité.

(1) Colin, Études sur la f. typhoïde dans l'armée. Paris, ls"s et isvj.

ÉTIOLOGIE.

Elle nous semble marquée surtoul dans des épisodes comme L'épidémie du camp du Pas-des-Lanciers. M. Duchemin, peu partisan des idées actuelles, a prononcé le m<»t d'auto-typhisation a cette occasion : il est plus simple d'admettre que le germe présent dans le camp ( i a plus facilement triomphé de sujets surmenés.

Causes psychiques. — Gricsinger reconnaît une influence, d'ailleurs très secondaire, à la nostalgie, aux chagrins, aux efforts intellectuels, « circonstances adjuvantes qui, tantôt diminuent la résistance au principe morbide, tantôt par des troubles amenés dans la nutrition générale et dans l'appareil digestif, favorisent l'action de la véritable cause de la f. typhoïde ».

Nous avons exposé l'étiologie delà f. typhoïde suivantlcs doctrines qui ont le plus cours à l'heure actuelle, et se présentent comme satisfaisant le mieux l'esprit : nous croyons fermement d'ailleurs, pour notre part, que le maximum de vérité connue actuellement réside dans ces doctrines.

Il y a toutefois plus d'un dissident, et de haute autorité. Au nom d'expériences de laboratoire, un auteur, souvent cité dans ce livre, M. Sanarelli, met en doute la présence du germe typhoïdique dans les selles et refuse à l'inoculation, par les voies digestives, le rôle prépondérant que nous lui avons attribué. C'est remettre en litige l'étiologie actuelle tout entière de la f. typhoïde. Mais des expériences de laboratoire ne sauraient prévaloir contre les centaines de faits d'observation qui nous montrent la f. typhoïde pénétrant avec l'eau dans notre organisme.

Dans ces derniers temps, les travaux de MM. Roux et Rodet sur l'analogie du bacille d'Eberfh et du coli-bacille, ont lancé quelques auteurs dans une voie nouvelle, qui n'est d'ailleurs qu'un retour, avec l'appui de la microbiologie, vers la doctrine pythogénique de Murchison. Nous avons dit ce que valait, à notre sens, le travail de MM. Roux et Rodet.

La doctrine d'Arnould est la base de toutes ces théories contemporaines qui n'acceptent qu'avec répugnance la filiation des faits telle que nous l'avons établie : elle mérite d'être rappelée.

S'appuyant sur les nombreuses épidémies aquatiques où l'on ne peut nommément désigner raideur de la souillure spécifique de l'eau. cl ne voyant alors que la souillure banale (2), Arnould admet « que

(1) Rietscii, La f. typhoïde au camp du Pas-des-Lanciers. Celte intéressante relation laisse bien peu dj doute sur le rôle de l'eau dans cette circonstance.

(2) La doctrine qu'Arnould a développée avec un incontestable talent pèche doublement par la base, à notre avis : reconnaître qu'une eau est souillée par des matières fécales, c'est, dans l'immense majorité des cas, reconnaître implicitement qu'elle reçoit des matières typhoïdiques.

D'autre part, les exemples abondent de groupes consommant une eau banalement

le rôle de l'eau sale en étiologie typhoïde esl aussi évidenl el aussi considérable que sou rôle de véhicule des germes esl obscur, el limité », et ce rôle de I ran sale, Arnould l'explique en disanl qu' >• elle prépare au mieux les récepteurs à recueillir Vagent typhoïgène et à s'en laisser pénétrer ».

Mais où se trouve cet agent? En nous, comme le pneumocoque.

Los théories étiologiques de la typhoïde changeront sans doute, mais les faits resteront, et parmi eux le rôle de l'eau, quelle nue soit l'explication qu'on en donne. Qu'on revienne scientifiquemen! à la pythogénie de Murchison, qu'on prouve que l'eau n'a qu'une action préparante, peu nous importe. Un fait dominera toujours la prophylaxie de la I'. typhoïde : écarter l'eau malpropre de la consommation; ce sera un des grands mérites de l'école française moderne d'avoir imposé à l'attention publique cette notion primordiale, trop discutée jusque-là, et demeurant le partage du seul monde médical. Ses applications en pratique ont sauvé déjà bien des existences, et oui fait, partout, où on a su vouloir, la fièvre typhoïde plus rare. En dépit des interprétations changeantes d'hier et de demain, la f. typhoïde, grâce à la doctrine delà transmission par l'eau, est devenue une maladie évitable.

Les exemples de Rennes et d'Angoulême, ceux — moins typiques parce que le remède a été moins énergique — d'Amiens, de Saint- Etienne, sont là pour servir de guides et de démonstrations éclatantes. Ce qui s'est passé dans l'armée française, du jour où on a basé la prophylaxie de la f. typhoïde sur l'amélioration, même relative seulement de l'eau, est non moins édifiant. Comparées aux années 1880 et 1887, la morbidité et la mortalité typhoïdiques de 1889 et 1890 dans l'armée française, ont été l'une de 36 et 49 p. 100, et l'autre de 25 et 34 p. 100 inférieures à celles de la période précédente 1).

souillée pendant Aoi années sans qu'une manifestation typhoïdique s'y déclare, et frappés, au contraire, d'épidémie typhoïdique des que cette eau vient à être polluée spécifiquement, dès qu'à la souillure banale s'est ajoutée la souillure spécifique. Les épidémies de Villervillc, Trouville, Lausen, pour ne prendre que celles qui figurent dans le cours de cet article, en sont un exemple évidenl.

(1) Nous n'avons mentionné nulle part les faits de f. typhoïde causée par les viandes altérées : épidémies de Kloten (1878), Andelfingen, Chemnilz, etc. Malgré les discussions ardentes dont ces épidémies, celle d' Andelfingen en particulier, ont été l'objet, malgré l'appui de quelques hautes autorités, il n'est nullement prouvé qu il s'agissait de f. typhoïde légitime.