II. Stade initial ou

DES OSCILLATIONS ASCEN- DANTES. — La description donnée par Wunderlich de ce stade — que le médecin a bien rarement l'occasion d'observer — est classique : la voici tout d'abord.

La température monte en zigzag, de façon à s'élever clans les trois ou quatre jours que comprend cette période de un à un degré et demi du matin au soir, et tomber de un demi à trois quarts de degré du soir au matin, jusqu'à ce que, vers le troisième ou quatrième soir, elle ait atteint ou dépassé 40°. La formule de cette ascension peut être représentée comme il suit :

OMIQUKS ET CLINIQUES. 191 vres graves à ulcérations profondes

Premier jour, Deuxième — Troisième — Quatrième —

Matin. 37»

Soir.

La durée de cette période ascendante en échelons, est variable : 4, 5,6, plus rarement 7 et 8 jours (Wunderlich).

Gricsingcr fixe au troisième ou quatrième jour le fasligium entre 39°,b et 40°,;L

de celle période, et le degré atteint alors

Relevant quatre-vingt-quatorze cas personnels, M.,Jaccoud(Citn. mêd., 188ij), trouve que le maximum thermique (fin delà période en échelons) a été atteint :

Au deuxième jour 1 l'ois.

Au troisième — 6 —

Au quatrième — 17 —

Au cinquième — 26 —

Au sixième — 13 —

Du septième au neuvième jour 22 —

Du dixième au douzième — fl — (1).

III. Stade de fastigium ou des oscillations stationnair.es. — Ici la figure générale du tracé change : à la ligne ascensionnelle brisée va succéder une ligne brisée, une ligne d'oscillations, se mouvant dans un plan horizontal. Les oscillations sont déterminées par les exacerbations vespérales et les rémissions matinales.

Ce stade correspond à la période d'état de la C. typhoïde. Et de môme que la clinique nous montre deux grandes variétés de f. typhoïde, une à période d'état de durée relativement courte, évoluant sans complications, l'autre à période d'état grave, toujours incertaine, traversée par des complications de toutes sortes, de même le tracé thermique se divise, dit Wunderlich, en deux types différents indiqués et figurés ci-dessus, et dont nous allons étudier maintenant le détail.

Type léger. — Au début du stade, c'est-à-dire ordinairement dans la seconde moitié du premier septénaire, l'élévation vespérale oscille « entre 40° et 41°, 5 mais le plus souvent entre 40°, 2 et 40°, 8. Les températures matinales sont pendant cette époque plus basses de un demi-degré à un degré et demi, rarement de moins, mais aussi rarement de plus, avec cette exception que, parfois, pendant un seul jour se présente une rémission profonde, mais transitoire (2). »

(L) Une ligne ascensionnelle brusque, le maximum atteint au deuxième ou troisième jour, présageraient, pour M. Jaccoud, des cas fâcheux à durée longue ou à forme ataxique.

(2) Wunderlich fixait au septième jour cette rémission, parfois très accentuée encore qu'elle ne ramène que rarement la température à la normale.

Griesinger a confirmé le fait signalé par .Wunderlich pour un grand nombre de cas. Il a vu, en particulier dans une observation, une rémission matinale au septième jour, de 40°, 1 à 36°, 8 avec tous les signes d'un collapsus intense, mais tout à fait transitoire. Thierfelder, dans les cas légers ou moyens, a vu celte défervescenee momentanée à la fin de la première semaine.

M. Jaccoud, analysant avec soin 75 cas observés par lui, est arrivé aux résultais suivants :

Sur 10 cas mortels la rémission ne s'est présentée qu'une seule fois, au 7e juillet fut de

Dans les cas guéris, la rémission ne s'observa que 42 fois, soit 5ti p, 100, seulement. Elle se plaça :

Au 5e jour 3 fois.

— JOo — 2 —

DÉTERMINATIONS ANATOMIQl'ES ET CLINIQUES. 193

Le traoé garde cette allure pendant une demi-semaine environ, deuxième moitié du premier septénaire ordinairement, puis son niveau o-énéral s'abaisse dans la demi-semaine suivante, c'est-à-dire ordinairement dans la première moitié du second septénaire. « Bien qu'au total la marche s'accorde encore avec celle de la demi semaine précédente, la hauteur d'exacerbation quotidienne esl un peu moindre que dans celle-là, au moins dans les cas favorables, et les rémissions sont aussi plus profondes. »

Le fastigium du type léger se décompose donc on deux parties : une première à exacerbations considérables et à remissions en moyenne peu profondes: et une seconde à exacerbation plus modérées et a rémissions un peu plus liasses.

La fin delà première période du fastigium tombe le plus fréquemment entre le septième et le huitième jour, rarement vers les sixième, neuvième et dixième jours.

Le stade des oscillations slationnaires ainsi défini schématiquement — le lecteur en retrouvera les éléments principaux sur notre graphique n°l3— touche à sa fin vers le milieu delà deuxième semaine.

11 n'en est pas de même pour les cas graves, que nous allons analyser maintenant.

Type grave. — Le stade d'oscillations slationnaires y est au début semblable à ce qu'on voit dans les cas légers. Mais la différenciation se fait entre les deux types, au milieu du second septénaire. La période de fastigium, dans les cas graves, se prolonge largement et souvent entre le fastigium et le déclin s'intercale une période singulière, phase d'indécision, d'incertitude : le stade amphibole de Wunderlich.

Rien de plus difficile que de fixer la figure du tracé thermomét'rique des cas graves où tant d'éléments interviennent pour déformer la courbe fébrile. Les deux types suivants, esquissés par Wunderlich, donneront une idée de ce qu'on peut observer ordinairement.

a. Les exacerbations vespérales sont très hautes, au-dessus de 40° et s'élèvent parfois jusqu'au-dessus^ de 41", mais les rémissions matinales sont d'un degré et demi et même plus, et cela dure avec la même intensité jusqu'au milieu du troisième septénaire, ou même jusqu'à sa fin; à celle époque les exacerbations diminuent un peu et une rémission profonde se présente par moments qui prépare l'amélioration définitive.

Quelquefois le type se modifie : la température du soir est plus liasse quoique encore très élevée, mais les rémissions matinales sont insignifiantes, jusqu'au momenl où apparaissent les grandes rémissions, indice d'une

I. 'étendue de la rémission varia entre L«,2 (minimum) et 3" (maximum); elle fut ordinairement de 1°,8 a2°,4, et 12 fois sur 42, ramena la température au chiffre physiologique, 37 à 37°. S.

Cette analyse serrée fixe les proportions réelles du phénomène découvert par Wunderlich et qu'un de ses élèves, Thomas, n'a pas rencontré une fois sur 200 cas. BnouARDEL kt Thoinot. )'»

détente ; celle-ci se présente, dans lescas relativement Favorables, vers laqua-

I rième semaine.

Ii. Ici tous les éléments fâcheux se combinent : températures du soirélevées rémissions matinales insignifiantes, prolongation démesurée du fastigium.

La température reste aussi élevée que dans la deuxième semaine, la dépasse même et persiste ainsi au moins jusqu'au milieu du troisième septénaire et souvent jusqu'à la fin du quatrième.

Dans ces cas les températures du soir sont aussi élevées , presque aussi hautes que dans la période précédente, les rémissions sont moindres, et la différence quotidienne ne s*élève pas souvent au-des- . sus d'un demi-degré, sauf

Ifl , ai

-* clans les cas où l'exacerba- .£> tion a présenté une élévation excessive. Les températures du matin se maintiennent le plus souvent entre 39°,bet40°, entre 40° et 40°, b ; les exacerbations vespérales mon lent parfois au-dessusde 40°,etpeuvent même atteindre 42 degrés.

(Wunderlich.)

Le slade amphibole.

particulier aux cas graves, se place le plus souvent au milieu de la troisième semaine, rarement au début, ou encore dans la quatrième semaine. Il se caractérise essentiellement par des irrégularités plus ou moins considérables, des aggravations ou des améliorations non motivées, imprimant à la courbe une indécision, une incertitude des plus caractéristiques. Dans son ensemble le stade amphibole peut durer plusieurs jours, mais il peut s'étendre même à plusieurs septénaires.

Le tracé reproduit page 191 (fig. 14) présente pendanl toute la troisième et la quatrième semaines un stade amphibole des plus nets. Nous donnons (fig. 15) un autre exemple non moins typique

DÉTERMINATIONS ANATOMIQl'KS ET CLINIQUES.

emprunté encore à Wunderlich i fièvre typhoïde grave guérie), dans lequel le stade amphibole s'obsen a du quinzième au vingt-deuxième jour.

Le stade amphibole est le stade des complications multiples et des complications graves (hémorragies, perforations), des recrudescences déterminées par des poussées nouvelles d'altérations anatomiques, etc., tous phénomènes qui interviennent pour troubler la marche régulière de la maladie et de son cycle thermique.

Si la guérison doit terminer ce stade d'état, la défervescence intervienl avec ses caractères que nous éludierons ci-dessous.

Si la terminaison doit être fatale, le thermomètre l'annonce soit par une élévation extrême dépassant il0 el se maintenant à ce niveau même le malin, soit par une élévation suinte allant jusqu'à 42°, 5 et au-dessus même (43°) ; soitparun abaissement profond et brusque avec collapsus. Dans Y agonie même, le thermomètre peut baisser rapidement, mais beaucoup plus sou vent la température prend une marche ascendante d'autant plus rapide que la mort est plus proche : il y a quelquefois élévation d'un degré et plus en une heure; la mort survient ordinairement entre 42 et 43 degrés. Le tracé ci-dessus (fig. 16), emprunté à Wunderlich, montre cette élévation agonique.

W underlich a signalé des élévations post-morle/n, mais en général peu intenses et peu durables.