I ) HT E U M I N AT 1 0 N S ANATOMIQIIES ET CLINIQUES

aigu était le premier symptôme observé. Dans trois cas la maladie avait d'abord été regardée comme une munie aiguë, el dans deux de ces ras I.' malade avait été transporté dans un asile d'aliénés. » (Murchison. Là esl en effel toul l'intérêl du délire initial : il amène presque fatalemenl une méprise donnant le change pour un accès d'aliénation. Motel ei d'autres auteurs ont rapporté îles exemples de cette erreur. Bucquoy et Eïanot(l) disent, que le délire typhoïdiquedu début peut reproduire exactemenl ce qu'on observe dans les vésanies les mieux caractérisées : délire lypémaniaque, délire mégalomaniâquej aettemenl systématisés. Mais dans le délire typhoïdique initial, il va élévation de température, ce qui doit rendre suspecte la vésanie pure (2).

Délire au cours de la /'. typhoïde. — Quand le délire se montre à ce stade, il apparaît d'abord le soir : quelques paroles incohérentes prononcées dans le demi-sommeil en sont les premières manifestations. Le délire devient ensuite diurne, plus souvent nocturne, ou à la fois diurne et nocturne.

Les formes les plus variées peuvent être observées.

Tantôt c'est un délire actif et continu : le malade cause sans cesse, pousse des cris, tente de s'échapper, se lève même, et doit être contenu. Tantôt le délire est furieux : le sujet esl perpétuellement en mouvement, vocifère, injurie, el peut se livrer aux actes les plus violents. Louis cite un cas, d'ailleurs mortel, où le sujet ne cessa de vociférer pendant douze jours, sans interruption, jusqu'à la terminaison fatale. Cette forme de délire présente quelque analogie avec le délirium tremens.

Dans quelques cas le délire, ordinairement mobile, porte sur des conceptions fixes, etmêmesur une seulcidée, àlaquelle se rapportent non seulement les paroles, mais les actes du sujet.

Un malade de Chomcl demandait à être saigné ; un malade de Trousseau refusait les aliments. Louis a signalé cette singulière perversion, d'un pronostic fatal selon lui, qui fait que le malade déclare sans cesse être en bonne santé. Un malade de Murchison éclatait de rire chaque fois qu'on lui parlait.

Ailleurs enfin, on note un délire mélancolique avec anxiété et, terreurs : il y a des illusions, des hallucinations effrayantes de l'ouïe et de la vue (3).

(1) Arch. de méd., 188 L.

(2) .c Tout individu qui entre dans un délire sans fébriciter est un aliéné. Toul délirant qui délire avec de la fièvre a beaucoup de chance de ne pas èlrc un aliéné et de commencer une maladie aiguë. On peut ajouter qu'assez restreint est le' groupe des maladies aiguës inaugurées par un tel délire, et la dothiénentérie s'y place au premier rang: » (Bucquoy et Ilanot.)

(3) Dans une étude récente, M. Barié avait cru pouvoir décrire un délire typhoïdique systématique de persécution, analogue a., délire de persécution apyrétique et chronique de Lasègue, et un délire systématique auquel il donnait le nom de loue religieuse.

M. Ballet a l'ail observer que ce qu'on peut observer, en réalité, c'est de vagues idées

BnOUAlWEI. ET TlIOINOT. y

La diirce du délire esl variable : dans les cas mortels il peu! durer j ûsqu'à la mort : Louis). Dans les cas graves, mais curables, de Louis, il fut quelquefois assez persistant, mais généralement court, d'une durée de six jours on moyenne ; dans les cas légers il fui encore plus passager.

Il esl de règle que le délire soil variable sur u ôme malade, sui-

vant l'intensité fébrile, augmentant et diminuant avec celle-ci.

Liebermeister a observ é, contrairement à la règle, dans huil à dix cas, un délire avec abaissement de température: c'est ce qu'il appelle excitation cérébrale avec dépression de la température (1).

Des épisodes intercurrents peuvent suspendre le délire ou en diminuer l'intensité : (elles les épistaxis, les hémorragies et perforations intestinales.

2° Délire de la convalescence. — Sa fréquence esl essentiellement variable. Louis ne rapporte que deux cas de délire après la cessation des symptômes fébriles, et sur trois cents cas qu'il observa après la publication de son livre, il ne vit pas un seul trouble psychique chez les convalescents. MM. Bucquoy et Hanot ont fait une remarque intéressante à ce sujet: il en est sans doute, disent-ils, du. délire, comme des autres symptômes ; il varie de fréquence suivant les épidémies.

En règle, il n'y a guère de délire dans la convalescence sans qu'il y en ait eu pendant la maladie : un délire prolongé delà période d'état peut faire prévoir le délire dans la convalescence. (Hutinel.)

On peut classer sous trois formes les apparences du délire des convalescents.

a. Il s'agit, non de délire proprement dit, mais d'un simple trouble de Finlelligence qui se marque tantôt par la suppression totale ou partielle d'une faculté (lacune), tantôt par l'oblusion, tantôt par l'impressionnabilité exagérée. (Hutinel.)

Après les fièvres typhoïdes graves on noie quelquefois des troubles de la mémoire, difficilement réparables quand le sujet a dépassé trente ou quarante ans.

b. Le trouble psychique observé estle délire vrai, de l'orme extrêmement variable d'ailleurs.

de persécution se greffant sur un fond de délire généralisé et ne rappelant que de très loin le délire décrit par Lasèguc. Quant àla folie religieuse décrite par M. Barié, il faut n'y voir qu'un délire mélancolique avec idées de damnation, de ruine (Soc. mèd. des hôp., 1890).

(1) Du douzième au quinzième jour, alors que la température était élevée jusquelà, éclatent des symptômes méningitiques avec inertie des pupilles, délire maniaque, vésanique, le plus souvent lypémaniaque. La température tombe brusquement à 37° et au-dessous, et, pendant toute la durée des symptômes psychiques, oscille entre 37 et 39° au plus. Après quelques jours, une a deux semaines, le délire cesse, la température remonte au degré correspondant a la période où esl parvenue la f. typhoïde, et tout rentre dans l'ordre.

La forme la plus atténuée a été ainsi décrite par Bucquoy cl Hanoi :

« Le malade prononce de temps a autre des mots sans suite, émet des idées sans coordination, puis revient à la réalité des choses, à la logique pour retourner pins ou moins tôl à la même démence aussi superficielle que passagère. On dirait que le malade passe toutà coup de la veille à un sommeil où il rêve tout haut, et qu'à la moindre excitation, il reprend possession de soimême. En réalité, un tel état indique plutôt le retour progressif à l'exercice intéeral d'un oreane dont le fonctionnement a été troublé plus ou moins profondement. »

Le délire des convalescents est quelquefois plus profond et affecte la l'orme d'un délire systématique. Weber, Delasiauve, Thore, Chéron, etc., ont étudié celle forme intéressante (1). On a signalé le délire lypémaniaque , le délire hypocondriaque et le délire mystique. C héron.)

La forme la plus curieuse est le délire ambitieux : il a été étudié par Fauvel, Max Simon, Leudct, Marcé, Christian, etc. C'est une monomanie d'ailleurs passagère, et parfois tellement superficielle que les malades en ont conscience en quelque sorte, et avouent qu'ils ne comprennent pas pourquoi ils débitent de telles insanités (Bucquoy et Hanoi). M. Raynaud a bien montré que ce délire ne devait pas donner le change avec le délire de la paralysie générale (2). Ce délire ambitieux a quelquefois une durée assez longue. Baillarger cite le cas d'un médecin des hôpitaux chez qui le trouble psychique persista plusieurs mois.

Aux troubles psychiques s'ajoutent parfois des troubles de motilité et de sensibilité générale ou spéciale, qui constituent ce qu'on a appelé pseudo-paralysie générale typhoïdique, paralysie générale aiguë (Foville, Gubler, Beau).

Celle rapide revue est loin d'embrasser l'ensemble des troubles psychiques signalés dans la convalescence. On a encore rencontré : une véritable manie aiguë avec hallucination des sens, et prédominance des idées de frayeur (Weber); le délire avec hallucinations

(1) Les deux exemples de Louis sont à rappeler ici. Dans le premier, il s'agissait d'un individu qui « cinq jours de suite, prétendit avoir été, depuis son admission à I h' «pilai, dans son village, d'où il avait rapporté des louveteaux qu'il voulait vendre ... Dans l'autre cas, une jeune tille « soutint deux jours de suite que sa sœur qui habitait Saint-Germain était morte; qu'elle l'avait vue trois jours auparavant ».

(2) « Le délire ambitieux de la paralysie générale est moins systématisé que celui qu'on observe au décours de la fièvre typhoïde ; les idées s'enchaînent moins logiquement les unes aux autres; elles sont plus puériles, moins ridicules. Les paralytiques croient posséder des millions, mais interrogez-les sur l'origine de leur prétendue fortune, ils répondent par des incohérences. Le malade' atteint, de fièvre typhoïde, au contraire, vous débitera une petite histoire vraisemblable jusqu'à un certain point; son délire est plus systématisé, mais il est moins Icnucc que clans la paralysie générale. » (Gaz. hebiL, 1877.)

( rhore); ceque Qelasiauve appelai! aliénation demi-slupide, mélange singulier de torpeur el d'agitation. Bartels a cité un cas de klepto* munit', etc.

c. La troisième formées! plus grave : il s'agil de troubles vésaniques persistants, de folie chronique, affectant souvenl la forme stupidé (idiotisme,'imbécillité, démence) ou la formemélancolique (( îriesinger). Nous reviendrons ailleurs sur celle folie post-typhoïdique (Voy. Séquelles de la fièvre typhoïde).

Les explications qu'on a do Vs du délire des convalescents ne

sont guère admissibles. Taxer ce délire de délire d'inanition Becquet, Trousseau, etc.) n'est pas acceptable. On alimente les convalescents aujourd'hui , et le délire se rencontre pourtant comme à l'époque où régnait la pratique de la diète (Bucquoy et -Hanoi). Dire que le délire lient à l'anémie cérébrale, c'est, donner une explication d'une banalité déplorable. Il faut admettre plutôt le terme vague d'imprégnation des centres nerveux par le poison typhoïdique Eïutinel .

Pronostic général du délire typhoïdique. — Il faut ici encore séparer le délire de la période d'étal du délire de la convalescence.

a. Délire du stade d'étal. — Louisaécritque la fréquence, la violence, la durée du délire sont en rapport avec, le mouvement fébrile, c'està-dire avec l'intensité de l'affection, c'est-à-dire encore qu'un délire violent et long implique un pronostic fâcheux (1).

La formule est vraie dans ses traits généraux, mais des restrictions importantes doivent y être apportées : l'absence du délire n'implique nullement une terminaison favorable.

Huit des malades de Louis, qui n'eurent ni somnolence ni délire, succombèrent, et, sur ces huit, six moururent par perforation intestinale.

Dans deux des vingt-trois cas mortels de Jenner, il n'y eut ni délire ni trouble mental ; 33 sur 100 malades étudiés par Murchison gardèrent leur intelligence : trois succombèrent, deux par perforation intestinale, un par épistaxis.

Le délire seulement nocturne paraît d'un pronostic moins sérieux que le délire diurne, ou à la fois nocturne et diurne.

Exisle-L-il des formes de délire d'un pronostic particulièrement grave pour la vie du sujet? Louis a remarqué que les malades qui présentèrent la singulière perversion intellectuelle de se trouver dans un état satisfaisant au plus fort de leur maladie, de répondre qu'ils étaient bien, ont succombé.

b. Le délire des convalescents n'est pas grave quoad vitam, mais que devient intellectuellement le convalescent qui a déliré?

(I) Les rapports de la fréquence du délire avec la gravité de la maladie ressortant nettement des statistiques de Louis, citées plus haut. Quant au pronostic A tirer de l'intensité du délire, rappelons que sur 17 malades à délire violent Louis en a vu mourri 12; Murchison clans les mêmes conditions a perdu L3 malados sur L8.

La guérison estla règle, exception faitepourlescasqui se conduisent d'emblée à la manière de la folie chronique. Mais les formes ordinairemenl curables peuvent elles-mêmes laisser quelques reliquats intellectuels, soit légers, tels qu'un affaiblissement de la mémoire, etc., soi! graves, et mener le sujet à la démence définitive: nous donnerons ultérieurement à ce sujel les développements nécessaires.

Tremblements et tressaillements musci laires. — Ils sont fréquents et se présentent au moment OÙ les accidents nerveux généraux '-ont au maximum d'intensité.

Murchisona noté 27 fois sur 100 le tremblement aux mains, à la langue et aux lèvres. Aux lèvres ce sont de petits frémissements, des mouvements fibrillaires ; aux mains c'est un tremblement simulant parfois celui des alcooliques, encore qu'il se présente chez des sujets jeunes, en dehors de toute tare éthylique.

Les mouvements sans rythme, choréiformes, de la bouche; le mâchonnement ou grincement des dents sont des symptômes fâcheux, appartenant au stade avancé des cas graves. (Murchison.)

Il faut enfin signaler, dans le même ordre de symptômes, les soubresauts des tendons, soulevant, à peine les téguments, phénomène parfois très précoce, sans grande signification pronostique s'il est passager (1).

Carphologie. — Dans l'état typhoïde apparaissent souvent des mouvements automatiques dont le plus fréquent est connu sous le nom de carphologie. Le sujet « promène ses mains au-dessus du lit, et semble poursuivre de menus objets suspendus en l'air, ou les chercher sans cesse dans ses couvertures dont il tiraille la laine », sans interruption, pendant des heures. Murchison attribue une assez fâcheuse signification pronostique ace signe.

D'autres mouvements automatiques sont encore à signaler : les malades portent sans cesse les mains vers leurs parties génitales, ou bien repoussent les couvertures, et cherchent à se lever sans offrir aucune résistance si on veut les maintenir.

B. Troubles nerveux sensitifs. — La sensibilité générale subit chez le typhoïdique des modifications variables.

« Dans quelques cas, dit Griesinger, la sensibilité de la peau a subi une telle exagération morbide que le malade pousse un cri au moindre contact ; dans d'autres elle est tellement émoussée que le malade ne sent point de profondes piqûres d'épingle. » L'anesthésie n'existe souvent que par places,

Vhyperesthésie a été surtout étudiée par Murchison : elle existait

(1) Un symptôme auquel Piédagnel et Forget accordaient une grande valeur diagnostique et qui, en réalité, n'en a aucune, est le suivant : lorsqu'on pince ou qu'on percute un muscle, surtout le biceps, il apparaît, au point percuté, une bosselure ou corde saillante, où se dessine un mouvement ondulatoire.

dans 5 p. 100 de ses cas, plus fréquente chez les enfants el les femmes, localisée ordinairement àl'abdomenel surtoul aux membres inférieurs. Le plus léger atlouchemenl sur les parties affectées faisait pousser des cris aux malades.

Vanesthésie, des typhoïdiques en étal de stupeur esl d'autre pari Irès fréquente : les malades semblenl ne plus répondre aux excitations que provoquent ordinairement les sensations tactiles, cutanées OU muqueuses. C'est ainsi qu'on voit le clignement des paupières aboli par anesthésie conjonctivale ; c'est ainsi encoreque les boissons pénètrent dans le larynx, le réflexe pharyngien étanl éteint, etc. Celle anesthésie paraît, d'après Murcliison, plus grave chez, les enfants

A côté de ces troubles généraux d'anesthésie, il faut signaler les paralysies sensilives localisées, analogues aux paralysies motrices, appartenant surtout , elles aussi, au déclin ou à la convalescence de La f. typhoïde, et reconnaissant, sans doute la môme substratum anatomique. Les faits de Vulpian el Rosenthal sont très remarquables à cet égard (1).

M. Ferneta cité un cas curieux de phénomène du doigl mort dans la convalescence d'une f. typhoïde : les deux dernières phalanges du médius et de l'annulaire droits étaient blanches, décolorées, exsangues . ces extrémités étaient comme ratatinées. La sensibilité tactile était abolie. Ce phénomène fut tout à fait transitoire.

Rachialgie, arthralgie, etc. ■ — Au début de la f. typhoïde il existe, en règle, des douleurs dans le rachis, et dans les membres, surtout les cuisses et les jambes : il y a là comme une courbature généralisée des plus pénibles.

La localisation à la nuque a é'.é signalée par quelques clinicien-. Gubler entre autres : la pression sur les apophyses transverses et épineuses des deux premières vertèbres cervicales est alors douloureuse. Dans les cas exceptionnels, la rachialgie prend une acuité toute spéciale, accentuée encore par des irradiations névralgiques dans les membres inférieurs. Les douleurs, en se fixant parfois avec prédilection dans les jointures, peuvent momentanément, surtout au début , donner

(1) Vulpian a rapporté le cas curieux d'un médecin qui, au début de sa maladie, fut pris de phénomènes névralgiques intenses dans les membres inférieurs, analogues à une sciatique. Quand le malade revint à lui, après l'évolution d'une fièvre grave, il reconnut à la région antéro-externe de la cuisse gauche, dans la zone de distribution du nerf fémoro- cutané, une plaque d'anesthésie douloureuse avec thermo-anesthésie. Huit ans après les mêmes phénomènes d'anesthésie persistaient, mais les douleurs avaient disparu.

Rosenthal a vu, après la fièvre typhoïde, un cas où les jambes présentaient de l'ancsthésie superficielle el, de l'hyperesthésie profonde (cité par l'itres et Vaillard). Le même observateur a vu, dans un cas où la motilité était intacte, une anesthésie post-typhoïdique de tout le territoire du nerf médian gauche.

Vulpian rapportait à la moelle la cause des troubles observés par lui. Pitres et Vaillard admettent la névrite sensitive, comme ils admettent la névrite mixte, pour les cas de paralysie motrice post-typhoïdique avec troubles divers associés.

(Test aussi la névrite qu'il faudrait incriminer dans les cas de Rosenthal.

le change avec un rhumatisme articulaire aigu: ces faits» l'art hralgie initiale ontétédécritsparA. Robin el Leredde sous le nom d'ctrf/iro-ftjp/ms.

On a signalé enfin 1 Huxhani, A.ndral), dans des f. typhoïdes graves, une pesanteur, unedouleur angoissante épigastrique, analogue à celle qui marque le débul de certaines varioles ou scarlatines malignes.

Dans la période d'état, tous ces phénomènes s'amendent ou se masquent.

Céphalalgie. Vertige. — «La céphalalgie est plus fréquente chez les sujets atteints de l'affection typhoïde que chez ceux qui sont affectés d'une autre maladie ». dit Louis, qui la note cenl vingt-six fois sur cent trente-trois cas. (Louis.)

Murchison l'a rencontrée soixante-dix-sept l'ois sur quatre-vingtdeux cas.

La céphalalgie est non seulement un symptôme de toute fréquence, mais elleest un des premiers en date: cent dix-huit fois sur centvingtsix elle apparut au débul. (Louis.)

Son maximum d'intensité peut être rapporté à la première semaine ; elle cesse avec l'accentuation de l'état typhoïde.

Elle siège ordinairement à la région frontale, quelquefois à la région occipitale, ou allecte un caractère diffus avec hyperesthésie du cuir chevelu. C'est une sensation d'accablement, de lourdeur, soit conLinue, soit quelquefois paroxystique.

A la céphalalgie se rattache le vertige, si commun chez les typhoïdiques, très précoce et souvent très pénible. Debout, ou quand il s'assied, le sujet qui commence une fièvre typhoïde sent (pie la tête lui tourne. A la période d'état, le malade est incapable d'accuser ses sensations, et la notion du vertige disparaît. Le symptôme se montre de nouveau aux approches et au début de la convalescence.

C. Troubles nerveux moteurs. — Piiénom en es spasmodiques. — « Les mouvements ou les raideurs spasmodiques forment, comme l'assoupissement, un des signes les plus précieux de l'affection typhoïde » (Louis), et nous pouvons ajouter un des plus graves.

La rigidité du tronc, du cou ou des extrémités, surtout des membres supérieurs, rigidité continue ou spasmodique, appartient surtout aux <-as mortels. (Louis, Rilliet et Barthcz.)

Dans deux cas, tous deux mortels, de l'épidémie de Pierrcfonds, M. Fernel a observé des accidents tétaniformes violents généralisés, précédant l'agonie. Le tronc et les membres se raidissaient dans une convulsion tétaniforme ; les mâchoires étaient serrées, et il était impossible de l'aire passer plus de quelques cuillerées à café de liquide par la bouche. Il y avait aussi spasme du larynx.

Chomel, Barth, Jackson, onl vu cependanl chacun un cas dans lequel la guérison put être obtenue.

Les spasmes sont souvent beaucoup plus limités : tels le trismùs, le strabisme, lespasme delà glotte, la contracture pharyngée ; tel encore ce spasme palpébral que signale Louis chez quatre sujets qui tous moururent, après avoir eu, dans les derniers jours de leur existence, les paupières doses el contractées au point qu'il était difficile «le les écarter mécaniquement ; Le! enfin le hoquet, précurseur de la mort dans deux cas de Louis.

Lesspasmes peuventericore revêtir la l'orme beaucoup plus bénigne <le la tétanie. C'est là un accidenl peu grave, el se montrant surtout lors de la convalescence. Il semble procéder quelquefois par séries : c'estainsi qu'Aran l'observa douze fois en quatre mois pendant l'épidémie de 1855. Mais la tétanie appartient aussi parfois au cours même

de la f. typhoïde. Hérard Fa vue au début ; Aran ■ fois au seizième

jour; Homolle au dix-septième. Il faut citer, comme tout à fait exceptionnel, le cas d'Archambault, où la tétanie entraîna la mort par spasmes respiratoires.

Convulsions cloniques généralisées. — Elles sont rares, mais souvent du plus fâcheux pronostic. Leur l'orme paraît être souvent celle d'une grande attaque épileptique, avec même écume à la bouche et morsure de la langue.

A l'hôpital des Fiévreux, à Londres, en huit ans (1862-1869), on n'a relevé que six fois ce symptôme sur deux mille neuf cent soixante cas de f. typhoïde, soit 1 sur 493 (Murchison).

Chomel, qui l'a observé cinq fois, l'a toujours vu précéder la mort de quelques heures; Rillict et Barthez,West confirment la signification fâcheuse de ce symptôme chez les enfants.

Murchison a eu l'occasion de l'observer six fois pour sa part, et dans cette série heureuse il nota quatre guérisons. Il a cherché à préciser la signification de ce symptôme.

L'urine recueillie et examinée dans trois des quatre cas guéris ne contenait pas d'albumine.

Dans les deux cas mortels, une fois l'autopsie ne fut pas pratiquée, el il n'y eut pas d'examen d'urine. Dans l'autre, l'urine était albumineuse et la présence de lésions rénales graves n'était pas niable.

C'est aussi à l'urémie que J. Renaut (1880), rapporte un cas de convulsions épileptiformes qu'il observa, etoù l'examen vint démontrer l'atteinte profonde du rein.

L'urémie peut donc entrer ici pour une part, et réclamer un certain nombre des faits de ce groupe.

D'autre part, Rendu a publié un cas où l'accès épileptique, apparu la veille de la mort, reconnaissait vraisemblablement pour cause une méningite exsudative (1882). Mais tous les faits de convulsions cloniques ne rentrent pas nécessairement dans le domaine de ces deux

facteurs : lésions rénales ou méningées, et la pathogénie, dans un certain oombre de cas, reste très obscure.

Pvit.vLYSiKSTYiMioïniQUES. — Rares, et presque sans intérêt, au cours de la fièvre typhoïde, les paralysies acquièrent au contraire un intérêt capital quand elles se montrenl dans la convalescence, ou au déclin de la maladie. Nous maintiendrons donc la division que la clinique nous impose, en étudiant successivement les paralysies au cours de la maladie, el les paralysies post-typhoïdiques.

A. Paralysies au cours de la f. typhoïde. — a. Hémiplégie. — lien existe quelques cas épars dans la littérature médicale. Les uns relèvenl nettement de lésions cérébrales révélées par l'autopsie (1). Les autres semblent aussi la conséquence de lésions cérébrales, encore que le contrôle anatomique lasse défaut, le sujet ayant pu survivre (2).

b. Paraplégie. — Elle est tout aussi rare au cours de la fièvre typhoïde que l'hémiplégie.

Trousseau a cité un cas curieux de paralysie initiale qui rappelle ce qu'on voit quelquefois dans la variole.

La malade entra à l'hôpital pour fièvre, courbature, et surtout faiblesse des jambes. On crut à une myélite rhumatismale, mais au onzième jour de la paraplégie les taches rosées montrèrent la véritable nature de l'affection. Les accidents nerveux ne lardèrent pas à se dissiper.

Trousseau admettait, pour expliquer ce cas singulier, une exagération de la rachialgie commune au début delà f. typhoïde : la congestion médullaire, substratum de la rachialgie, dépassant ses limites habituelles, aurait déterminé la paralysie temporaire.

La paraplégie, au cours même de la fièvre typhoïde, est rare.

J. Simon en a publié un exemple assez net: un enfant de onze ans l'ut pris au quinzième jour d'opisthotonos et de paraplégie flasque avec abolition des réflexes au membre inférieur : l'autopsie décela un foyer médullaire de ramollissement blanc.

c. Monoplégie. — B. Archer (3) a publié un cas de mouoplégie brachiale atrophique déclarée au cours delà fièvre typhoïde. Les cas de

(1) Nous citerons entre autres, clans cette catégorie, les cas : de Iluguenin (embolie sylvienne droite qui démasqua la f. typhoïde latente jusque-là) ; de Sorel (hémiplégie droite précédée d'aphasie, par ramollissement cérébral étendu); de Sevestre cl Latil, de Clarus, de Barberet et Chouct, etc.

^ (2) Tels sont, entre autres les cas : de Sorel, au neuvième et au quatorzième ,i<>ur. l'un incurable, l'autre amélioré dans la suite; de R. Cormack (cité par Landouzy, Th. agr.) où, vers la troisième semaine, apparut graduellement, en même temps qu'une thrombose bilatérale des saphènes, une hémiplégie gauche avec aphasie: tout celo disparul vite, Cormack admet comme lésion causale, dans l'exemple qu'il rapporte, des thromboses multiples, encéphaliques et veineuses. A celte catégorie appartient encore le cas de Berger, on l'hémiplégie s'établit à l'état rigide, etc. (•'!) B. Aitcm at, Brilish med. Journal, isst.

cette espèce sont rares et n'offrent symptomatiqueraent aucun trail de différence avec ce qu'on observe dans la convalescence.

B. Paralysies du déclin ou de la convalescence de la fièvre typhoïde.

— Ce sont là les véritables paralysies typhoïdiques : leurs modes syrnptomatiques sont aussi riches que ceux de la paralysie diphtéritique.

La connaissance de ces paralysies esl bien ancienne, el quand Gubler, en 1 800, appela l'attention sur elles, quelques faits probants avaient été déjà publiés çà el là.

Gubler a signalé les indications fournies à ce sujet par Ilildebrand, Tiss"ol, de Larroque, Barlhez et Rilliet et surtout Graves ; mais ce ne sont pas les seules. Leudet — qui a lui-même publié un intéressant mémoire surce sujet

— a montré clans J. Jackson (1), dans Griesinger (2), surtout dans Magnus IIuss (3), etc., des faits incontestables de paralysies post-typhoïdiques. Depuis lors, la question n'a cessé d'être à l'ordre du jour; on en trouvera une bibliographie très complète dans le mémoire de MM. Pitres et Vaillard (4).

La classification de ces manifestations paralytiques est malaisée. Nous analyserons d'abord les divers aspects cliniques, puis nous les grouperons avec leurs caractères généraux dans une rapide synthèse.

a. Hémiplégie. — ■ Elle est une des formes les plus rares de la paralysie des typhoïdiques convalescents. Elle a été signalée par Nolhnagel, West, Murchison, L. Colin; Schneider en a réuni plusieurs exemples dans sa thèse. Elle est, en général, transitoire, incomplète et s'accompagne d'une diminution notable de la sensibilité, d'engourdissement et de fourmillements dans un côté du corps, d'amoindrissement de la contractilité électrique (Nolhnagel).

L'hémiplégie est loin d'être toujours pure. Henoch (1883) a cité un cas d'hémiplégie droite avec paralysie de la sixième paire, chez un enfant de sept ans, convalescent de lièvre typhoïde. La guérison se fit rapidement.

b. Parapléyie. — C'est la forme la plus ordinaire des paralysies localisées post-typhoïdiques. Nolhnagel, « après avoir déclaré que l'on peut trouver des paralysies dues au typhus abdominal dans le domaine de tous les nerfs, » déclare (pie la paraplégie esl l'accident le plus fréquent. Trousseau professait la même opinion.

La paraplégie est plutôt une paraparésie qu'une paralysie vraie : le malade est impuissant à se tenir debout, mais au lit l'inertie totale est rare et quelques mouvements sont encore possibles. L'atrophie

(1) J. Jackson, Report on the cases of typhoïd lever, in The Massachusetts gênerai llospital, 1838.

(2) Griesinger, Virchow's Handb. der Palh., L857.

(3) Magnus Huss, Statistique et traitement du typhus cl de la fièvre typhoïde. Paris, L855.

( i) Pitiuîs et Vaillard, Revue </<' méd., 1885.

musculaire s'associe fréquemment aux troubles moteurs. Dans quelques cas « on note une fonte dos masses musculaires très accusée dans les points paralysés ». (Landouzy.)

(, || v h , en général aussi, .les troubles sensitifs assez étendus : au début, fourmillements, picotements, engourdissements; puisanesthé-

sie >btusion de la sensibilité cutanée, occupanl les mêmes régions

que la paralysie et s'étendant môme au delà. La vessie (1) et le rectum sont paralysés souvent pendant un certain temps. Ily a des troubles de la contractilité électrique. » (Nothnagel.)

Le débul des manifestations paraplégiques est ordinairement grar duel; cependant la paralysie peut s'établir brusquement. Elle est, en général, d'assez courte durée, persiste quelques semaines, puis disparaît graduellement.

Ordinairement flasque, elle peut quelquefois prendre le type spasmodique (cas de Grossland, in New York med. Journ., 1870).

c. Paralysie multiple ou généralisée. — La paralysie typhoïdique peut se généraliser davantage, à la façon de la paralysie diplîtéritique, et dans ces cas on voit se joindre à la paraplégie telle ou telle localisation variée.

Cormack (in Landouzy) cite un cas de paraplégie à débul lent vers la septième semaine, avec rétention d'urine. L'oblique externe se paralysa pendant huit à dix jours.

Les deux cas suivants, emprunlés l'un à la thèse de Paulin, l'autre au mémoire de Gubler, sont plus complexes encore.

Dans le premier, un mois après la sortie de l'hôpital, il y eut effondrement des jambes, paraplégie avec incontinence rectale et vésicale; les mains devinrent maladroites, et le voile du palais se paralysa lui aussi tardivement ; la parole s'embarrassa; le malade mangeait la moitié de ses syllabes. La sensibilité générale s'altéra (anesthésie complète sur certains points) et aussi la sensibité spéciale (amblyopie, acuité auditive altérée, goût diminué).

Dans le cas de Gubler, à la paralysie amyotrophique des membres inférieurs se joignirent la faiblesse des membres supérieurs (avec contractures parfois) et des désordres de la sensibilité.

Dans l'un et l'autre cas, il y eut des troubles de l'intelligence : simplediminution de mémoire dans le cas de Paulin, folie lypémaniaque dans le cas de Gubler.

Avec < rs cas complexes on arrive à la formule des paralysies généralyséestyphoïdiques de Trousseau, portant sur la motilité,la sensibilité el les sens, cas où les malades sont aveugles et sourds en même temps qu'ils ne peuvent se mouvoir. En ajoutant au tableau les troubles

(l) La vessie esi fréquemment atteinte dans la convalescence delà f. typhoïde, soi I isolément, soil à litre d'épiphénomfene au cours d'autres paralysies.

« Dans preseme toutes les observations de paralysie généralisée, de paraplégie, et même dans l'hémiplégie consécutive à la fièvre typhoïde, on note des troubles importants de la vessie. » (L. Landouzy.)

intellectuels on a la pseudo-paralysie générale de Foville, la paralysigénérale aiguë de Beau. Ces cas, si graves en apparence, sonl pourtant, eux aussi, susceptibles «l'une rapide guérison.

Dansées types de paralysie tendanl à la généralisation, rentrent les cas de Raymond qui, deux fois dans la convalescence de la fièvre typhoïde, observa une paralysie déni les symptômes furenl identiques à ceux de la paralysie générale subaiguë de Duchenne. La paralysie s'arrêta aux confins du bulbe, et les malades guérirent (1).

La paralysie typhoïdique peut, dans quelques cas très rares, revêtir, comme le fait la paralysie diphtéritique, le type de paralysie ascendante aiguë [maladie de Landry), avec son aboutissant fatal, la mort (2).

d. Paralysies à localisations restreintes. — Monoplégies. — Les paralysies très limitées ne sont pas rares dans la convalescence de la fièvre typhoïde.

On a signalé une paralysie du nerf facial, du strabisme (Nolhnagel), ou des l roubles de l'accommodation. Quelquefois il survient une paralysie du voile du palais, avec nasonnement, comme après la diphtérie. Les muscles du larynx peuvent être paralysés isolément (Traube, Turck, Nolhnagel). Rehn cite un cas de paralysie du crico-aryténo'ïdien postérieur. M. Landouzy rapporte une observation, due à M. Villemin, de paralysie des muscles dilatateurs de la glotte, ayant nécessité la trachéotomie. Dans ces paralysies limitées, comme dans les paralysies d'origine médullaire, on a noté la diminution de la contractilité électrique (Ilutinel).

On a encore signalé la paralysie de la troisième paire (Hervieux, 1858), etc.

De toutes ces paralysies limitées, les plus fréquentes, les plus intéressantes, sont celles qui portent sur un membre, un segment de membre, ou, plus exactement, sur la sphère d'un tronc nerveux.

MM. Pitres et Vaillard en ont résumé les caractères dans les lignes suivantes :

« Leur début est annoncé par des douleurs vives, continues, ou exacerbantes, qui généralement se produisent sous forme d'élancements, de fulgurations sur le trajet d'un nerf, et s'accompagnent de fourmillements, d'une sensation d'engourdissement.

» Bientôt la force motrice s'affaiblit dans les muscles tributaires du nerf hyperesthésié, et dès ce moment aussi la contractilité électrique est compromise. A la parésie peut succéder une paralysie complète. Les muscles cessent de réagir sous l'influence des courants faradiques et galvaniques; ils s'éma-

(1) Revue de mèd., 1885.

(2) Parmi les cas publiés dans ce genre, celui de Leudet(Gas. mèd.. 186J et Etudes de palh. el clin, mèd., t. III) est des plus intéressants. Dans la convalescence d'une fièvre typhoïde peu grave, presque d'une fièvre Intente, survint une paralysie qui, commençant dans les membres inférieurs, s'étendit progressivement de bas en haut, ■et frappa les membres supérieurs. La malade mourut au septième jour île sa paralysie par asphyxie.

oient dune manière progressive et rapide, et, dans un délai très court, sonl frappés d'une atrophie considérable, que dissimule parfois l'exubérance du pannicule adipeux sous-cutané.

a Les accidents de cel ordre ne coexistent avec aucun trouble spinal ou cérébral. Ils se cantonnent dans un territoire déterminé, et ne tendenl guère a franchir, par une marche exlensivc, le domaine du tronc nerveux primitivement atteint. »

Au membre supérieur les phénomènes de paralysie atrophique et douloureuse se localisent dans le domaine du plexus brachial, ou surtout dans ledomaine du cubital ; au membre inférieur dans le domaine du nerf musculo-cutané, du saphène, du péronier, etc.

e. En passant en revue tous les faits ci-dessus nous n'avons pas encore épuisé les modalités cliniques de la paralysie typhoïdique.

Dans la thèse de Bailly est insérée une observation de MM. Marotte et Liouville relatant un cas de fièvre typhoïde, à la suite de laquelle le sujet fut atteint d'une paralysie du côté droit, surtout du bras, en même temps que d'une paralysie de la langue. Il resta un an sans pouvoir parler ni déglutir, et la parole demeura profondément altérée. Il s'agit ici évidemment d'une paralysie bulbaire.

Quant aux paralysies hystériques apparaissant dans la fièvre typhoïde, nous en traiterons ailleurs (Voy. Fièvre typhoïde et Hystérie).

Résumé général des caractères cliniques des paralysies typhoïdique* de la convalescence. — Ces paralysies appartiennent, on le voit, à tous les types connus. Tantôt elles reproduisent le type d'une affection cérébrale, spinale, bulbaire, systématisée, fixe ou progressive ; tantôt elles se comportent à la façon des paralysies périphériques. Tantôt ellessont diffuses, presque généralisées, réunissant les localisations les plus dissemblables; tantôt, au contraire, singulièrement limitées, touchant une paire crânienne, ou, moins encore, un simple muscle (au larynx, par exemple).

La règle est que les I roubles moteurs sont ordinairement incomplets : affaiblissement paralytique plutôt que paralysie vraie. La règle encore est que des troubles divers de la sensibilité s'associent aux troubles moteurs; que l'amyotrophie soit le plus souvent présente; ({ue les réactions électriques soient modifiées. Des troubles sensoriels et intellectuels peuvent compléter le tableau.

L'analogie avec la paralysie diphtéritique est donc complète, comme d'ailleurs avec les autres manifestations paralytiques consécutives aux infections.

Etiologie. — Trousseau professait que les paralysies post-typhoïdiques étaient surtout consécutives aux formes graves. La formule esl sans doute exacte dans la majorité des cas ; elle ne l'est [tas dans.

lous, puisque la malade de Leudet, qui succomba à une paralysie ascendante aiguë, avait eu une forme Légèredef. typhoïde. L u des cas personnels de MM. Pitres e1 Vaillard avait trait à un typhus abortif, à la vérité sévère.

Pronostic et durée. — Mettant à part les cas rares, telsquecelui de Lcudct où la terminaison est fatale, on peut dire que, dans la presque unanimité des cas, la paralysie typhoïdique de la convalescence est sans danger pour la vie.

En règle aussi les manifestations paralytiques guérissenl cl cela souvent dans un court délai. Mais ce délai peut quelquefois s'allonger singulièrement, cl surtout, nous a-f-il semblé à la lecture des observations, dans les formes périphériques. Pitres et Vaillard, dans leurs deux cas, n'avaient pas vu de guérison après quatre et huit mois. Il fallut un an dans un des cas de Vulpian (paralysie atrophique des muscles de la région jambière antérieure) pour arriver à une guérison presque complète.

Dans d'autres formes encore la guérison est bien lente : dans le cas de paralysie bulbaire de Mariotte et Liouville, le trouble du langage persistait encore après deux ans.

Ailleurs ce n'est pas la guérison, même lente, qu'on observe, mais l'infirmité permanente. Murchison parle de l'atrophie durable de certains muscles et de la déformation permanente qu'elle entraîne après la fièvre typhoïde. Les cas de Surmay (paralysies atrophiques limitées du membre inférieur) furent incurables.

Aphasie. — L'aphasie, ou du moins un ensemble 'de troubles du langage dont Vanalyse clinique laisse encore à désirer, se montre dans la fièvre typhoïde sous deux apparences qu'il faut distinguer dès l'abord :

a. Dans le premier groupe l'aphasie n'est qu'un trait du tableau : il y a en même temps des symptômes cérébraux graves et le tout est sous la dépendance d'une lésion en foyer. Tels sont un cas de Clarus (embolie sylvienne gauche), et un cas de Sorel auquel nous avons fait allusion dans une autre partie (aphasie puis hémiplégie; ramollissement cérébral étendu à gauche).

b. Dans le deuxième groupe, le plus important, l'aphasie se montre avec des caractères spéciaux.

Elle se voit surtout dans Y enfance; apparaît seulement dans la convalescence, ou en tout cas y prédomine; est isolée, sans trouble moteur correspondant; est enfin transitoire, d'une durée de trois semaines environ, et curable (1).

(1) En 1818, le D' J.-F. Weissc (de Saint-Pétersbourg) avait déjà publié deux observations relatives à deux jeunes garçons Agés, l'un de neuf ans, l'autre de dix ans, <|ui perdirent complètement la parole pendant plusieurs jours, dans le cours de la lièvre typhoïde. L'a la lie se prolongea dans la convalescence et dura environ trois

La pathogénie de ce symptôme ne saurait être clairement établie encore : simple trouble circulatoire passager sans doute.

H fau| noter que dans un cas d'Eisenschritz où la morl, survcnanl accidentellement, permit la vérification anatomique; on ne découvrit aucune lésion (cité par Hutinel).

Réflexes tendineux. — Les réflexes tendineux sonl modifiésdans la lièvre typhoïde. Petitclerc, en 1880,les déclarait diminués. Les travaux de Strûmpell, Ballet, Pluyaud s'accordent à les trouver plutôt exagérés (1).

D. Symptômes fournis par les sens spéciaux. — a. Symptômes oculaires. — Au début on note, en même temps que les vertiges el la céphalalgie, des éblouissements. La vue s'obscurcit quand les malades se mettent sur leur séant : ils cessent alors d'avoir une perception visuelle nette. On a noté parfois un certain degré de photophobie.

Dans l'état typhoïde, on note quelquefois, mais à un degré bien inférieur et beaucoup plus tardivement que dans le typhus, la rougeur de la conjonctive. Sur 60 cas Louis a noté cette rougeur dans plus de moitié des cas. Il la décrit tantôt comme une nuance rosée, très délicate, uniforme, sans vaisseaux distincts; tantôt comme une injection légère, quelquefois inégale d'un côté à l'autre. Murchison l'a notée huit fois sur 100.

Dans l'état typhoïde, les sécrétions annexes sont modifiées; dans

semaines. En 1S62, le même auteur vit un garçon de huit ans chez lequel l'alalie se produisit au moment où il entrait en convalescence d'une fièvre typhoïde ; il présentait, en outre, une paralysie incomplète des membres supérieurs. La parole se rétablit au bout de huit jours, après Vapparition d'un écoulement séro-purulenl par les conduits auditifs. » (L. Landouzy, Th. d'agrég.)

Trousseau (Cliniques, t. II) a signalé trois cas. Deux de ces cas, empruntés aBoucher (de Dijon) concernent des enfants de treize et trois ans:le trouble du langage survint, chez eux, au déclin ou dans la convalescence de la f. typhoïde; le premier des malades n'avait plus conservé que le mot non. Le troisième cas était personnel à Trousseau : il concernait une femme de son service, mais aucun autre détail n'est donné.

Parmi les auteurs qui ont fait encore mention de cet accident, ou l'ont étudié, il faut citer : Henoch (six observations chez des enfants, à la suite de la fièvre typhoïde); Steinhal (trois observations chez des enfants); Friedrich (deux cas chez des enfants, àla troisième et a la deuxième semaine de la maladie) ; II. Joncs, Foi I li . Waring Gurran, Bouchut, Manouvriez, etc.

Clarus (de Leipzig) a réuni douze de ces cas : quatre fois le trouble du langage apparut dans la convalescence; une fois dans la quatrième semaine; deux fois dans la troisième ; une fois dès le huitième jour.

(1) L'examen de dix-sept cas a montré à Ballet l'exagération ou l'état normal, mais jamais la diminution. L'exagération apparaît pendant la période d'étal: elle atteint son maximum pendant, la convalescence. Sur 100 cas étudiés par Pluyaud 58 fois les réflexes (rotuliens) étaient forts, moyens 25 fois, faibles 17. Le réflexe du poignet existait 85 fois; l'épilcpsic spinale, 77 fois; la trépidation massétérine, 5 fois. En d'autres termes, sauf quelques cas, il existait toujours une hypercxcilabilité médullaire se traduisant par des réflexes rotuliens forts, des réflexes supplémentaires (poignet) et l'épilepsie spinale, séparément, ou par les trois signes réunis.

lés cas graves, elles sont môme supprimées : les conjonctives sont sèches, les cils pulvérulents, les paupières chassieuses. C'est dans ces conditions qu'on observe le grave accident signalé par Trousseau, le ramollissemenl el la fonte de la cornée 1).

Jenner, Murchison dans les trois quarts de ses cas, Gairdner, ont signalé une dilatation pupillaire qui contraste avec la contraction ordinaire dans le typhus.

Quant à Vinégalifé pupillaire, c'est un symptôme rare et fâcheux, qui doit faire craindre des accidents méningés.

Nous avons parlé ailleurs, en traitant des convulsions, du strabisme et du spasme palpébral, de si fâcheux augure.

La f. typhoïde comporte un certain nombre d'accidents oculaires, assez rares, que nous allons passer en revue. On a signalé Viridochoroïdite el la chorio-rétinite ; des troubles vasculaires tels que l'embolie de l'artère centrale de la rétine; des phlébites avec phlegmon de l'oeil (Mackenzie et Todd). Le phlegmon de l'orbite a été aussi rencontré (2).

La névrite optique est rare et rarement suivie d'atrophie (3).

Les lièvres typhoïdes graves à symptômes cérébraux marqués peuvent provoquer l'amblyopie ou même l'amaurose (3 cas en 1858 à Vienne).

L'amblyopie passagère, l'amaurose peuvent être observées transitoirement dans la convalescence de la fièvre typhoïde (Nothnagel, Henoch). Gillespie, cité par Murchison, a rapporté un cas où la cécité, qui fut totale, persista pendant six semaines environ.

La convalescence comporte aussi des paralysies de l'accommodation et de l'asthénopie (Voy. Paralysies typhoïdiques).

b. Symptômes auriculaires. — L'appareil d'audition est plus souvent et aussi plus sévèrement frappé dans la f. typhoïde que l'appareil

(1) Trousseau expliquait ainsi l'enchaînement des faits conduisant à celle fâcheuse éventualité : non-occlusion des paupières, jour et nuit, clans l'état de stupeur; pas de clignement; dessèchement et irritation de la muqueuse amenant l'attaque de la cornée. Il suffit de traduire cette explication en langage moderne et de dire que. les conditions si ingénieusement invoquées par Trousseau permettent la fixation de microorganismes et leur évolution sur la cornée, pour comprendre le mécanisme complet de l'accident.

Le remède a été proposé par Trousseau : il suffit d'occlure mécaniquement les paupières, et de protéger la muqueuse par l'application d'un bandeau el d'une couche de coton humide pour parer a une aussi redoutable éventualité, qui entraine nécessairement la perte de la vue.

(2) Panas a rapporté un cas de cette espèce. La personne observée avait eu, cinq ans avant d'être atteinte de fièvre typhoïde, un angiome de l'angle supéro-in terne de l'orbite gauche. La fièvre typhoïde intercurrente détermina la suppuration de l'angiome et nécessita l'énucléation de l'œil.

(3) H. Oglesbya attiré l'attention sur des cas de névrite subaiguë survenant dans la convalescence, et déterminant des troubles visuels considérables, surtout chez les femmes, et en particulier même chez les nourrices ou les femmes enceintes : mais, dans tous ces cas, il y avait albuminurie, ce qui vient compliquer singulièrement, ou plutôt modifier l'interprétation donnée.

de la vision. On peut y observer toute nue série de sj mptômes allant des plus légers aux |>lus graves, depuis le simple bourdonnemenl jusqu'aux otites suppurées entraînant la surdité el les accidents les plus sérieux.

L'atteinte porte tantôt sur Voreille interne, tantôt sur Voreille moyenne.

Oreille interne. — «< Elle est touchée «1rs les premiers jours de l'infection. Des bourdonnements, des tintements à timbre élevé l'annoncent, et une surdité qui s'installe d'une façon brusque la confirme. Cette dureté de l'ouïe, qui va rarement jusqu'à la surdité complète, est le plus souvent bilatérale, »

« Il est rare que celle altération soit durable ; on compte aisément les cas où elle a causé la surdité persistante ou delà surdi-mutité (Homolle). En général la surdité oscille parallèlement à la fièvre, disparaissant quand celle-ci cesse, et pouvant se reproduire s'il y a rechute, alors (pie dans la période d'apyrexie intercalaire, l'audition avait retrouvé son acuité normale (1). »

Oreille moyenne. — L'otite moyenne calarrhale est fort rare : c'était à elle que les anciens auteurs rapportaient à tort les bourdonnements initiaux, cl la surdité double qui relèvent de l'otite labyrinthique.

L'otite moyenne suppurée est beaucoup pins fréquente. Elle appartient au slade d'état et quelquefois aussi à la convalescence. Louis la vit 5 fois sur 99 cas; Jesscn, à Altona, la trouva 13 fois sur 186 f. typhoïdes ; Hoffmann, sur 250 autopsies, rencontra A perforations du tympan, etc.

Lorsqu'elle appartient à la période d'état, l'otite moyenne suppurée paraît assez tardive : Louis ne vit pas d'écoulement par l'oreille avant le vingt-deuxième jour, et souvent aux trentième el quarantième seulement.

« Quand la membrane du tympan s'est perforée el a donné issue au pus, il arrive souvent que la lésion se répare et que la surdité disparaisse. Mais si la suppuration est abondanle et persistante, le tympan peut subir une destruction totale, les osselets de l'ouïe sont éliminés, el parfois des polypes apparaissent au fond de la caisse.

» Dans ces cas on observe, une surdité dont les degrés peuvent varier depuis un léger affaiblissement de l'ouïe jusqu'à la cophose complète. Souvent ces otites suppurées sont le point de dépari d'accidents sérieux. » (Hutinel.) Ces accidents sont: la suppuration mastoïdienne observée dans 4 cas, sur 186 f. typhoïdes, par Jessen, avec ses conséquences fâcheuses (paralysie faciale, etc.); la carie du rocher, avec ses propagations méningées et l'abcès cérébral à distance, etc.

i M. Lermoyez. Presse médicale, 189-i.

BnOUARDEL ET TlIOINOT.

LA F] ÈVRE TYPHOÏDE

FOIE ET VOIES BILIAIRES. — A. Foie. — Lésions hépatiques.

Li::sio\s macroscopiques. — Les principales lésions consistent en un changement de volume, de couleur, de consistance, cl dans la pré sence d'abcès.

a. Volume. — Abstraction l'aile des cas rares oti 1<' foie esl en étal d'atrophie jaune aiguë, le volume de l'organe esl peu changé.

h. Couleur. — Quelquefois hyperhémié, quelquefois de teinte normale iras de mort précoce), le l'oie esl ordinaircmen W/rro/o/r, pâle et grisâtre. Souvenl il est absolument gras, cl d'autanl plus que l'affection ;i été de plus longue durée.

A noter encore les ecchymoses sous-capsulaires de volume variable (Legry).

M. Hanoi a signalé sur les foies des typhoïdiques des taches blanches qui, sans être spéciales à la f. typhoïde, sont du moins absolument caractéristiques du foie infectieux. Elles siègent de préférence à la face convexe. Elles sont ou circulaires, ou plutôt ovales, quadrangulaires avec prolongements. Elles varient des dimensions d'une lentille à celles d'une pièce de cinq francs et plus, et tranchent nettement, par leur teinte foncée, sur le parenchyme environnant.

c. Consislance. — Le l'oit- typhoïdique est ordinairement mou el friable.

d. Les abcès du foie. — C'est là une lésion rare. Romberg (1) dit qu'il n'en connaît dans toute la littérature que dix-neuf cas. Que cette statistique soil ou non absolument exacte, la rareté des abcès hépatiques dans là f. typhoïde est bien établie.

On peut classer les abcès hépatiques, simplement d'après le volume, en gros abcès et en petits abcès, les premiers plus souvent solitaires, les seconds plus souvent multiples.

Le mécanisme pathogénique des abcès hépatiques a été schématiquement rangé par Romberg sous trois chefs :

1° Abcès consécutifs à des ulcérations typhoïdiques des voies biliaires : variété rare, comportant un seul cas dû à Klcbs.

'2° Abcès consécutifs à une pyléphlébite suppurée : Romberg cite dans cette catégorie les cas de Tungel, Ascii, Bûckling (deux cas et un cas personnel. Il faut ajouter le cas de Feltz, etc. ("2).

(1) Romberg, Berlin, ktin. Woch., 1890.

(2) Dans le eus de Ascii, les abcès multiples, trouvés a l'autopsie d'un enfanl de 12 ans mort au 35e jour, siégeaient dans les rameaux de la veine porte dont le tissu était rempli de pus. Les ganglions du mésentère iléo-coecal étaient suppures et les veines mésaraïques correspondantes contenaient des thrombus suppures.

Dans le cas de Romberg, où le foie hypertrophié avait sa surface ponctuée de taches jaunes purulentes, il existait une suppuration diffuse du mésentère iléocœcal : à ce niveau, les racines (le. la veine iléo-CÔHquc étaient pleines de thrombus; il y avait thrombose de la veine porte et de ses ramifications. La plupart desthrombus étaient en voie de fonte purulente et dégageaient une odeur putride.

Sorel (Union méd., 1S82) a vu un abcès gros comme une orange, à pus grumeleux.

En élargissant le cadre de cette catégorie, il faut y placer tous les abcès du foie qui reconnaissent pour origine le transport dos matières septiques de l'intestin au foie, que la veine el ses ramifications soienl ou non le siège de lésions grossières: tels les cas de Sorel, de Bokai, etc.

3» Abcès du foie consécutifs à une suppuration d'une autre région du corps: Cette catégorie serait la plus nombreuse. Elle comprend les cas de Louis, de Cvostek, de Freundlich, etc., etc. Dans le cas de Louis on trouva une collection purulente très étendue occupant la surface du foie : le pus peu consistant était contenu dans un tissu aréolaire(\) : il existait en même temps que celle collection hépatique un abcès parotidien et des lésions de méningite fibrino-purulente (Obs. XVII); dans le cas de Cvostek il y avait une périchou. Irile laryngée; dans celui de Freundlich un abcès au doigt et au coude (2).

Lésions microscopiques. — Hoffmann, qui, l'un des premiers, a bien étudié le foie des typhoïdiques dans ses lésions fines, disait que, sur 17 i cas examinés, 38 seulement ne présentaient aucune lésion cellulaire. Mais les lésions cellulaires ne sont pas les seules que présente le parenchyme hépatique. M. Legry, dans une fort bonne thèse, a passé en revue toutes les lésions histologiques du foie typhoïdique : nous lui emprunterons le résumé suivant :

Lésions cellulaires. — Cellules hépatiques. — La dégénérescence granulograisseuse est beaucoup moins considérable qu'on ne le croirait en se fiant à l'aspect macroscopique du foie. Elle consiste en gouttelettes formant par leur réunion des granulations ; exceptionnellement des grosses gouttes occupent presque tout l'élément, el refoulent le noyau à la périphérie. Tantôt, et le plus souvent, la dégénérescence esl péri-porlale ; tantôt pérUsus-hépalique ; ailleurs enfin elle est et péri-porlale et péri-sus-hépatique.

Lesaulres lésions cellulaires sont : la tuméfaction trouble; un (''lai analogue à ce que Hanot et GiLbert ont décrit dans le choléra sous le nom de luméfaction transparente, c'est-à-dire un aspect hyalin de la cellule tuméfiée ; la prolifération nucléaire : il y a toujours, pour ainsi dire, plusieurs noyaux par élé-

siégeant dans la convexité du lobe gauche. On notait dans ce cas un développement singulier des lésions typhoïdiques du gros intestin, où les follicules, du cœcum an rectum, étaient pour la plupart ulcérés.

(1) Cette configuration aréolaihe (mentionnée si expressément par Louis de l'abcès hépatique, qui ne relevait sans doute ici ni de l'angiocholite ni de la pyléphlébite — suivant les deux théories principales admises aujourd'hui — nous semble cligne d'être relevée. Le fait prouve, comme l'a dit récemment M. Achard {Soc. méd. des hùi>.} 189-1) qu'il y a lieu d'élargir encore la pathogénie de ces sortes d'abcès. La disposition aréolaire est affaire purement anatomique et n'implique nullement un mode pathogénique : aux abcès aréolaires, an giocholi tiques, pyléplilébi tiques peutêtre faut-il adjoindre les abcès aréolaires pyémiqaes.

(2) On peut noter aussi dans la f. typhoïde la pyopérihépaliie, consécutive, comme il est de règle en ces cas, à une perforation intestinale. M. Hlocq a rapporté un exemple de ce genre.

ment, le nombre en variant de deux à dix el même plus; mais, dans un même foie, La variété de prolifération nucléaire est ordinairemenl uniforme ; enfin la nécrose de coagulation : les noyaux de cellules ayanl ou non subi la dégénérescence granulo-graisseuse ne se colorenl plus par 1rs réactifs.

Espaces portes et veines sus-hépatiques. — Quelquefois on rencontre îles travées leucocytiques partant des espaces portes pour s'infiltrer dan6 les lissures interlobulaires.

Les parois des veines portés sont dans quelques cas infiltrées de cellules embryonnaires; il y a aussi tuméfaction ou desquamation de l'endothélium de ces vaisseaux : en somme péri et endophlébites portes. La périartérile est peu fréquente. Les canaux biliaires sont sains.

Les veines sus-bépatiques pleines ou vides ont souvent subi la desquamation.

Capillaires des lobules. — Ils sont généralement diminués de volume, à calibre efface, et cela surtout dans les zones périphériques. Ordinairemenl vides de sang, ils présentent parfois des amas de globules rouges, formant de véritables lacs sanguins, qui refoulent les cellules hépatiques à la périphérie. L'endothélium des capillaires est souvent tuméfié.

Nous avons parlé ci-dessus des lâches blanches du l'oie typhoïdique. Il est à noter que c'est au niveau de ces taches que les lésions énoncées sont le plus prononcées.

Il a été beaucoup question dans la littérature médicale des nodules de Wagner. Cet auteur a trouvé (1) dans le foie de quelques typhoïdiques (comme d'ailleurs sur des individus morls d'autres maladies aiguës) de petits corpuscules mous, grisâtres, formés de noyaux serrés les uns contre les autres, petits, ronds, brillants, sans membrane enveloppante ; ces nodules étaient situés soit dans le tissu interlobulaire, soit surtout dans le parenchyme même.

A. Siredey, qui a repris cette question, fait de ces nodules des amas de leucocytes juxtaposés, siégeant dans les capillaires, et refoulant les cellules hépatiques voisines sans les englober.

Legry les considère comme constitués, en majeure partie tout au moins, par des noyaux et des débris du protoplasma provenant de cellules hépatiques tombées en détritus. Il les décrit comme ronds, ou ovalaires, ou encore triangulaires ou irréguliers, de dimension égale au vingtième ou au trentième du lobule, en nombre très variable dans les coupes de foie. Leur siège est ordinairement au contact des espaces portes, des fissures interlobulaires, des veines sus-hépaliques, mais aussi en plein lobule, quelquefois encore au milieu d'une fissure interlobulaire, empiétant d'une façon inégale sur les deux lobules continus.

Symptômes hépatiques. — Les symptômes qui traduisent

les lésions hépatiques variées que nous avons passées en revue sont souvent nuls ou presque nuls, et la maladie peut évoluer tout

0) Arch. der Ileilh., is:;0 eL 1861.

entière sans qu'aucun Irouble extérieur vienne appeler l'attention sur le l'oie.

Los ailleurs anciens a'onl guère noté que le changement de coloration des selles, et l'ictère, si rare d'ailleurs. La voie nouvelle où esl entrée la pathologie Ixépatique offrira, nous le croyons, un plus vaste champ d'observations aux cliniciens. Les modifications anatomiques du l'oie ne peuvent pas être sans action sur la formation des pigments biliaires, sur la fonction glycogénique el sur la fonction d'uréogenèse. La voie esl déjà tracée par les quelques recherches entreprises sur l'urobilinurie et l'excrétion de l'urée : elle promet d'être féconde.

En l'étal actuel, la clinique hépatique esl pauvre dans la fièvre typhoïde. Nous en exposerons les éléments acquis en passant successivement en revue : les modifications des selles sous la dépendance de Valtération de la bile; Yurobilinurie; Y excrétion de l'urée et ["ictère.

a. Caractères des selles. — Il est probable que les altérations de la bile doivent contribuer à la fétidité si spéciale, el souvent plus prononcée dans les cas graves, des déjections typhoïdiques. A la même cause, il faut sans doute encore rapporter la coloration gris jaunâtre ou plus souvent jaune ocre. M. Legry, à qui nous empruntons ces lignes, cile un cas d'acholie, avec décoloration absolue des selles, sans ictère.

b. Urobiline. — La présence de Yurobiline dans l'urine indique, on le sait, un processus morbide hépatique, une perversion dans l'élaboration du pigment biliaire normal. L'urobilinurie a été encore assez peu étudiée dans la lièvre typhoïde.

M.Tissier, clans son intéressante thèse, formule les conclusions suivantes à propos de l'urobilinurie dans la fièvre typhoïde:

« La fièvre typhoïde à évolution régulière ne provoque pas d'urobilinurie : parfois, cependant, au début ce symptôme existe, mais léger et transitoire.

» L'urobilinurie abondante et persistante accompagne les cas graves et souvent mortels. L'urobilinurie d'intensité moyenne et de longue durée se voit dans les formes sévères, mais en général se terminant par la guérison. Dans les complications enfin (accidents pulmonaires, hémorragies), il se produit une poussée d'urobilinurie notable. »

c. Urée. — Depuis les travaux de Murchison cl de Brouardel la relation entre l'état du foie et le taux d'excrétion de l'urée est un fait parfaitement établi. L'étude de l'urée dans la fièvre typhoïde pourrait donc trouver sa place ici, mais nous croyons préférable de la renvoyer à l'article qui traitera des caractères de l'urine.

d. Ictère. — L'ictère, que nous allons étudier ici d'ensemble, quelle qu'en soit la raison, esl un symptôme fort rare, au moinsaujourd'hui, car Gricsingcr fait remarquer avec raison que « beaucoup

d'épidémies de fièvres bilieuses arec ictère signalées par les anciens onl été évidemmenl des épidémies de fièvre lyphoïde »,

Quoi qu'il en soit, les statistiques «les principaux auteurs modernes donnent les résultats suivants :

Louis le signale deux fois (Obs. XVII elXXVI); Amiral, une fois (3° éd., Clinique mécl., t. [, p. 10); Mu rchison quatre l'ois dans sa pratique personnelle et ajoute un cas qui lui a été communiqué (1); Griesinger 10 lois sur 600; Liebermeister 26 l'ois sur 1420 ; Biermer 1 l'ois sur 695.

D'autres exemples se trouvent encore çà et là dans la littérature médicale ; nous en reparlerons en temps el lieu.

Dans celle statistique en bloc il y a bien des divisions à l'aire, car il semble que l'ictère, loul obscure encore qu'en soil la pathogénie dans la f. typhoïde, reconnaisse des mécanismes variables, auxquels répondent une symptomatologie et un pronostic tout différents.

1° L'ictère est le fait d'une colique hépatique intercurrente

Griesinger signale nettement la possibilité du fait. M. Bernheim (2) a vu « trois ou quatre l'ois de véritables accès de coliques hépatiques, deux fois avec de la suffusion ictérique, survenir au cours de la fièvre typhoïde ». M. Legry rapporte un fait probable de cette catégorie.

2° L'ictère est fonction tVangiocholite légère. Il s'agit en général d'ictère précoce, léger et bénin, sans aggravation de la f. typhoïde. C'est sans doute cette variété qui faisait autrefois la fièvre bilieuse avec ictère. Murchison classe dans celle variété un de ses cas guéri, apparu au cours d'une rechute.

3° Les suppurations hépatiques se produisant au cours de la fièvre lyphoïde déterminent quelquefois, mais très rarement, l'ictère.

Tels le cas de Louis cité plus haut (Obs. XVII) où, chez un malade atteint de parotidite et d'ictère, on trouva des collections purulentes dans le foie ; et le cas de pyléphlébite suppuréeaucoursde la fièvre typhoïde rapporté par Romberg.

L'observation XII de Frerichs (3) nous paraît encore rentrer dans cette catégorie. Le sujet, en convalescence de fièvre typhoïde, fut pris de symptômes d'ictère grave. A l'autopsie on trouva un infarctus splénique, et un foie extraordina.irem.ent flasque, rouge brun à la coupe, avec quelques points plus foncés, plus /nous, presque pulpeux.

4° L'iclère est la réaction, même du foie, au processus infectieux typhoïdique ou peut-être à quelque processus infectieux secondaire : c'est la variété la plus intéressante. Cliniquement il apporte une aggravation singulière à la f. lyphoïde sur laquelle il se greffe : il affeele en effet les allures de l'iclère grave ou pseudo-grave (en pre-

(1) Murchison, Maladies du l'oie, édition française, p. 108.

(2) Bernhbim, in Dicl. encycl., art. Ictère.

(3) Fheiuciis, édition française, p. 167.

loi

nanl ces termes dans le sens puremenl clinique), el quand la mort survient, l'autopsie montre souvenl des altérations macroscopiques cl microscopiques analogues à celle de l'atrophie jaune aiguë <lu foie.

L'observation classique de Sabourin (1) présente une esquisse complète de la physionomie clinique et «les lésions hépatiques de celle manifestation.

Au dix-huitième jour environ d'une fièvre typhoïde, un individu est pris d'ictère intense avec réaction biliphéique nette des urines. A dater de ce moment J'éial général devient plus grave; le ventre se ballonne; l'hypocondre droit est sensible; il y a des hémorragies variées (épislaxis, entérorragie) ; l'adynamie est profonde el s'accompagne de délire; la mort survient au dixième jour environ, à daterdu début de l'ictère

Le foie est diminué de volume; il pèse 1100 grammes. Il est flasque et s'étale un peu sur la table d'autopsie. La teinte extérieure est uniforme, jaune •d'ocre un peu verdâtre. A la coupe, tissu mou, friable, pâteux, dans lequel le doigt pénètre sans peine; même coloration uniforme. Çà et là, de même que sous la capsule, il y a de petites extravasations sanguines.

A l'examen microscopique-: dégénérescence graisseuse très considérable des cellules; capillaires très effacés; cellules le plus souvent sans noyau, et fragmentées en blocs irréguliers; nodules à centre caséeux; infiltration embryonnaire des espaces portes et des canaux biliaires.

On rencontre dans la littérature médicale quelques faits analogues à celui de Sabourin, mais rapportes en général avec moins de détails (2).

Dielt avait le premier signalé les lésions d'atrophie jaune aiguë du foie dans la fièvre typhoïde ; elles ont été retrouvées encore par d'autres observateurs allemands : Hoffmann, Oppolzer, Liebermeister, Eppinger.

La mort n'est pas toujours la terminaison de l'ictère infectieux des typhoïdiques : en un mot les faits rentrent quelquefois dans ce qu'on désigne en clinique sous le nom peu approprié d'ictère pseudo-grave.

Le lableau de cet ictère pseudo-grave a été bien tracé par Griesinger qui en a observé deux cas nets, tous deux au cours d'une rechute. Avec l'ictère, on nota des frissons au début; de la douleur et de la sensibilité dans la région du foie; du gonflement de la rate ; des phénomènes nerveux intenses (alaxie ou convulsions); des selles

(1) Sabodruî, Rev. méd., 1882.

(2) Dans l'observation XXVI de Louis, le sujet mourut après trois jours d'ictère : le l'oie examiné à l'oeil nu parut sain.

Dans deux cas de Murchison où l'ictère parut pendant la maladie même, on trouva à l'autopsie un l'oie petit à cellules remplies d'huile.

Nous ne comptons pas au nombre des cas d'ictère grave d'origine typhoïdique le cas classique de Frerichs (Observation XX, p. 2i3). La lecture de l'observation nous a fait partager tous les doutes d'HomolIe, cloutes d'ailleurs nettement formulés par Frerichs, qui devait l'observation à niilile. Le début subit par frisson, les hémorragies proruses dès la période initiale, l'ictère au cinquième jour, la mort en huit jours nous font, malgré un gonflement des plaques de Peyer el dos follicules clos, croire à un ictère grave primitif.

très bilieuses. La fièvre fui variable : intense dans un des eus, elle s'abaissa dans l'autre avec l'apparition de l'ictère.

Dans Irais autres cas do Griesinger, le début seul de la jaunisse fut grave ; La suite bénigne : c'est là le degré le plus effacé de cette variété d'ictère.

La date h laquelle apparaissent ces phénomènes ictériques graves dans la f. typhoïde est «les plus variables. Louis, Griesinger, Murchison, Sabourin, Mossé les ont notés à la période d'état, à des époques d'ailleurs variables. Murchison les a vus survenir deux lois dans une rechute.

Dans les cas mortels l'ictère peut persister jusqu'à la mort ; il peul s'effacer au moment de la terminaison fatale (Murchison .

Dans les cas qui guérissent il peut décroître au cours de l'affection (durée do cinq jours dans un des cas graves de Griesinger , persister pendanl tout le cours, OU même se prolonger pendant la convalescence (1).

Quant au pronostic il est grave, sans qu'on puisse le fixer numériquement d'après une statistique des cas publiés, à cause de la trop fréquente difficulté d'interprétation de ces cas.

En résumé, nous voyons l'atteinte des cellules hépatiques dans la fièvre typhoïde tantôt, et le plus souvent, ne donner lieu — dans le degré commun — qu'à quelques symptômes fonctionnels délicats et peu bruyants (urobilinurie, abaissement du faux de l'urée); tantôt, à un degré plus élevé, produire le syndrome de l'ictère grave, mortel on non : dans ces cas, d'après ce que les autopsies nous montrent, on peul présumer qu'à cette intensité maxima des symptômes correspond la mort des cellules, dans une étendue plus ou moins grande.

B. Voies biliaires. — 1° État de la bile. Dans les autopsies de typhoïdiques on trouve dans la vésicule une bile ordinairement diminuée de quantité, pâle, décolorée, fluide et de faible densité : 1010 à 1016 au lieu de 1026 à 1030. Tels sont les caractères généraux admis par les auteurs, mais d'ailleurs très variables, ainsi que le prouvent les autopsies de Louis (2).

(1) 11 en fut ainsi clans un cas communique à Murchison et relaté page 526 de son Traité des maladies du foie. Il s'agit d'un médecin anglais qui, à Paris, fut atteint d'ictère en pleine fièvre typhoïde. Rostan, qui eut connaissance de cet épiphénomène, dit que la chose était bien fâcheuse, que le malade ne n'en tirerait pas. Pendant la convalescence, l'ictère persista. « J'étais connu parmi les habitués du Luxembourg, dit le narrateur, comme le monsieur jaune. »

(2) Chez vingt-cinq sujets, Louis trouva dans la vésicule une bile rousse, quelquefois vcrdàtre, très liquide, qui, chez dix sujets, se montra deux à trois fois plu* abondante que normalement. Chez d'autres, ia bile fut trouvée plus épaisse, visqueuse, noirâtre ou acajou, ou couleur de marmelade d'abricots. Dans un cas. il n'y avait pas de bile, à proprement parler, niais un liquide trouble, grisâtre, peu épais, non purulent; dans deux cas, au lieu de bile, un liquide transparent, aqueux, diaphane.

Louis a le premier signalé expressément la présence de pus dans la vésicule biliaire (trois cas), phénomène sur lequel nous reviendrons ci-dessous.

Les analyses de Gorup, Frerichsonl montré que la bile «les typhoïdiques étail modifiée : le choléate el le cholate desoude diminuent ; le mucus et la graisse augmentent Griesinger).

2° Cholécystite et anglocholite typhoïdiques. — a. Lésions de la vésicule. — On rencontre dans la lièvre typhoïde des lésions du cholécystite qui peuvent aller jusqu'à Vulcération et la perforation des tuniques de la vésicule. La fréquence des lésions légères ne peut être fixée, même d'une façon approximative. Quant aux termes extrêmes el si redoutables, l'ulcération el la perforation, ils sont véritablement rares.

Au degré le plus simple on rencontre une cholécystite superficielle, aiguë, légère, consistant en des lésions de catarrhe, de desquamation, généralisées d'ailleurs à tout le système des grosses voies biliaires. 11 y a accumulation diffuse, mais prédominante en certains points de la couche sous-muqueuse, de cellules embryonnaires (E. Dupré). Rokitansky a décrit dans ces cas légers ce qu'il appelle une cholécystite diphtéri tique, c'est-à-dire un exsudât fibrineux tapissant les parois de la vésicule.

La cholécystite purulente, degré déjà plus élevé de la lésion, a été notée par Louis, Andral, Jenner, Leudet. Hœlscher la signale 5 fois sur 2000 autopsies; Dopfer dans 0,2 p. 100. Hagenmuller la note expressément dans 8 des 18 cas qu'il a rassemblés dans sa thèse. Plus récemment Legcndre, Laffon, Gilbert et Girode, Chiari en ont publié des exemples.

Dans le cas de Louis, on notait, outre la présence du pus, la rougeur el l'épaississement de la muqueuse qui atteignait 3/4 de millimètre.

Dans le cas d'Andralla vésicule était pleine de pus et la muqueuse ulcérée. Le cas de Leudet est fort intéressant : dans la paroi postérieure de la vésicule, existait une collection purulente sans communication avec la cavité ou la surface péritonéale.

La cholécystite ulcéreuse a été notée par Andral (1), Jenner, Charcot (cité par Trousseau , etc. Grisolle parle de deux cas où les parois de la vésicule étaient amincies, ténues comme une toile d'araignée et poreuses. Budd a cité un cas intéressant dont nous reparlerons. Chedevergne a vu la muqueuse décollée, et séparée de la musculeuse par un amas de bile.

La cholécystite perforante est rare, mais a un intérêt capital : elle est le terme extrême de la cholécystite ulcéreuse.

( 1 ) Andral, Clin. méd.

15'i LA FIÈVRE TYPHOÏDE.

Leudel (1) a retrouvé 1rs traces de cel accident dans une observation de Ilunter au siècle dernier. La littérature médicale moderne contient divers cas dus à Hamernyck (1846), Ârchambault (181i2), Rilliet cl Barthez (les deux cas cités par ces auteurs ont clé notés sur des enfants), Leudel, Thierfelder, E. Labbé, L. Colus, Ranvier, Murchison, Liebermeister, E. Vallin, Malvoz, etc.

La perforation esl unique ou multiple : elle étail unique dans les cas (l'Ai'cliamlciull , Murchison, Billiel, etc.; cl l<* était multiple dans les cas de Hunier (i perforations), Leudel (2 perforations), Budd, Vallin, Malvoz, etc. En règle, avec l'ulcère ou les ulcères perforants, la muqueuse présente des ulcères non perforants plus ou moins nombreux, disséminés à sa surface.

La description du cas de Leudel donnera une idée suffisante de l'aspect de ces perforations. « La vésicule examinée à l'extérieur paraissait privée, dans la moitié environ de l'étendue de l'adhérence (au côlon transverse), de son enveloppe séreuse et de sa tunique musculaire dont les lambeaux comme macérés, d'un blanc un peu jaunâtre, pendaient au pourtour de deux petits trajets fîstuleux complets, par lesquels la bile s'écoulait hors de la vésicule. D'autres ulcérations du fond de la vésicule n'atteignaient pas jusqu'à la surface externe. Ces solutions de continuité avaient au plus la largeur d'une tête d'épingle, et étaient cachées au fond du cul-de-sac formé par la vésicule tiraillée. »

La cholécyslitc ulcéreuse et perforante réagit sur le péritoine de façons variées (2).

Le processus peut se borner dans la cholécystite ulcéreuse à quelques adhérences du fond de la vésicule avec l'anse intestinale voisine, le côlon transverse. Ailleurs, il y a péritonite plus étendue : tel le cas cité par Budd, où une péritonite généralisée fut déterminée par une cholécystite à ulcérations multiples, mais sans perforation.

Dans la cholécystite perforante, la péritonite est soit généralisée, soit circonscrite. Elle est généralisée quand les adhérences n'ont pas été suffisantes pour empêcher le déversement de la bile dans la cavité séreuse (cas de Murchison, Leudet, E. Vallin, etc.). Elle est circonscrite, et l'épanchement est localisé, quand les adhérences s'étaient établies assez solides pour faire barrière. Les cas de Rilliet et Barthez, Archambault, Colin, Ranvier sont de beaux exemples de ce fait (3).

(1) Leudet, Mèm. de l'Acad. de méd., 1857 et Clinique, t. III.

(2) La bile peut-elle transsuder dans le péritoine sans perforation de la vésicule biliaire"? Grisolle l'admettait pour ses deux cas cités plus haut, où l'nsnre des tuniques' avait permis, dit-il, a la bile de transsuder, de fluer dans le péritoine.

(3) Dans le cas de Rilliet et Barthez, existait une adhérence intime entre le pylore et la face inférieure du foie. La dissection permettait d'arriver dans une cavité du volume d'une grosse noix, comprise entre le foie, le pylore, le duodénum en partie, et la vésicule biliaire. Remplie d'un liquide vert foncé bilieux, celle cavité semblait tapissée d'une muqueuse teinte en vert. Une ouverture de quatre millimètres conduisait de cette cavité dans la vésicule biliaire.

Dans le cas d' Archambault, le foyer d'épanchement et de péritonite était cir-

b. Lésions des canaux BILIAIRES. — Les canaux biliaires principaux paraisssent participerai! processus qui frappe La vésicule biliaire, el l'histologie a décelé dans les canaux cystique ci cholédoque el dans les canaux de moindres dimensions des légions d'angiocholite catarrhale. V exsudât diphtéritique de Rokitansky s'y retrouve comme dans la vésicule, an «lire de cel auteur; quanl aux ulcérations, le cas de Vallin montre qu'elles peuvenl exister sur la muqueuse du canal cystiqùe connue sur celle de la vésicule.

L ue lésion 1res intéressante esl ['oblitération plus ou moins complète des canaux, cystique ou cholédoque, relevée par Bowman, Archambault, Thierfelder, dans les cas de cholécystite ulcéreuse, perforante ou non, qu'ils oui observés. Dans les cas de Bowman et de Thierfelder l'oblitération portait sur le canal cystique; sur le cholédoque dans les cas d' Archambault. Cette lésion, qui se révèle quelquefois en clinique par un symptôme spécial (la tumeur piriforme , esl bien de nature à préparer la perforation de la vésicule ulcérée, forcée ainsi à la distension, mais elle n'est pas nécessaire : elle était absente en effet dans le cas de eholécyslile perforante observé par Leudet.

Quant aux canaux biliaires des espaces portes leurs lésions sont nulles ordinairement .

c. Étude clinique de la" cholécystite et de l'angiocholite typiioïdi- •oues. — Celle élude est entourée des plus grandes obscurités, el la formule générale esl que presque toujours ces déterminations passent inaperçues, à moins que les formidables accidents delà perforation ne les révèlent.

Les lésions de la vésicule biliaire sont des lésions de révolution même de la f. typhoïde, puisque les accidents ultimes du processus, •c est-à-dire la perforation de la vésicule, éclatent souvent au cours même de la maladie, et que, lorsqu'on les rencontre dans la convalescence, on doit admettre qu'ils ont été préparés de longue date.

L'inflammation des voies biliaires, lorsqu'elle existe sous forme légère dans la fièvre typhoïde, n'a souvent aucun signe clinique révélateur, ni ictère, ni autre manifestai ion saisissable (1).

La cholécystite, ulcéreuse ou perforante, se traduit par un symptôme indirect, la péritonite.

•conscrit par la face supérieure du l'oie en bas, l'abdomen et le diaphragme en haut, le ligament suspenseur et le ligament coronaire en arriére el sur les côtés, enfin, le côlon transversc en avant.

Dans le cas de L. Colin, l'épanchement de bile presque pure s'était fait dans mi foyer circonscrit au cul-de-sac péritonéal situé à droite de l'hiatus de Winslow : les parties limitantes étaienl la lace inférieure du fuie, la vésicule cl le côlon trans verse réunis par des adhérences infiltrées de bile.

Le cas de Ranvicr (Soc. d'anat., JN63) présentait des lésions analogues de péri tonite circonscrite.

(1) On doit admettre cependant que l'fcfére bénin passager du début de quelques l. typhoïdes est fonction de cette angiocholite. Ce sont, sans doute, des cas de celle '■catégorie qui forment le fond des fièvres bilieuses ;wec ictère des anciens.

Il esl cependanl un signe propre à l'angiocholite des gros canaux, cystique et cholédoque, c'esl la tumeur piriforme donl il nous

semble que la première menti* xpresse, avec toute sa signification

dans l'espèce, apparl ienl à Frerichs Mal. du /'oie, obs. < 1XXXVIII) : il s'aj^ii d'un gonflement piriforme siégeant au bord du l'oie, mobile, sensible au loucher. Ce signe a été décril encore par Leudel I el Hagenmuller(2). ( lettetumeur, qui peul n'êtreque passagère, a été vue ailleurs (cas de Yallin) précédant de peu la rupture, qu'elle favorise en effet par un mécanisme que nous avons indiqué.

La péritonite esl soit localisée, soit généralisée, avons-nous dit. La péritonite localisée esl tantôt liée à une cholécystite seulemenl ulcéreuse, plus ordinairement à une cholécysl ite perforante, cas dans lequel elle forme la barrière s'opposant à la pénétration de l'épanchemenl biliaire dans la cavité séreuse, el, détermine l'enkystement de cet épanchement. Elle se traduit par des douleurs dans l'hypocondre droit, une tumeur ou empalement dans celte région, la sensibilité extrême à la pression, des vomisscmenls, le faciès péritonéal, etc.

La péritonite généralisée, résultant de l'épanchement direct du contenu de la vésicule dans la séreuse insuffisamment protégée par les adhérences, a les mêmes symptômes que la péritonite suraiguë ou aiguë de la perforation intestinale : elle peut être tout aussi obscure d'ailleurs, lorsquelc malade est en adynamie profonde (cas deLcudet).

Le début se fait à des époques variables. Nous le notons : au quinzième jour dans le cas de Murchison; au seizième jour dans les cas deLeudct'ct Rillict ; au vingtième dans le cas de Vallin ; au troisième septénaire dans le cas de Colin ; au début de la convalescence dans le cas d'Archambault.

La mort est le terme ordinaire de la péritonite localisée ou généralisée, plus rapide dans les cas où l'épanchement s'est déversé sans obstacles dans la cavité séreuse (vingt-six heures, Murchison; six jours, Leudet) que dans les cas où l'épanchement s'est enkysté (dix jours, Colin; douze jours, Archambault).

Mais ici, comme pour la perforation intestinale, il semble que la guérison soit possible, et le fait de Rilliet et Barlhez en esl un exemple tout à fait probant.

Auseizièmejourd'une fièvre typhoïde grave, une enfanl de douze ans présenta des symptômes de péritonite localisée au niveau de la vésicule : il y avait une tumeur mal limitée dans l'hypocondre droit ; la tumeur disparut peu à peu.

Quand la malade succomba au cinquante-deuxième jour, c'est-à-dire trentesix jours après le début de sa péritonite, et à des complications où celle-ci ne jouait aucun rôle, on trouva, nous l'avons dit, une poche péritonéale complètement enkystée, communiquant avec la vésicule biliaire, c'est-à-dire une lésion qui n'était plus à la période d'aclilivilé.

(1) Leudet, Observation V, p. 88, Clinique Hôtel-Dieu de Rouen, 1874.

(2) Haoenmuller, De la cholécystite dans la /'. typhoïde. Th. Paris, 1 S76.

péritoine. — Péritonitss dans la fièvre typhoïde. La

péritonite dans la lièvre typhoïde reconnaît «les origines multiples.

La source la plus fréquente de l'inflammation péritonéale réside dans 1rs lésions intestinales : tantôt l'intestin est perfore, tantôt la péritonite se (ail par simple propagation suivanl le terme adopté.

Les autres causes .le péritonite doivenl être recherchées dans les lésions de la rate; du foie; de la vésicule biliaire, qu'il y ail, ou non perforation du cholécyste; «les ganglions mésentériques abeédés; «les parois de la vessie ou de ['ovaire ; enfin dans les abcès musculaires du grand <lr>>il ouverts à l'intérieur de la cavité péritonéale.

Nousavons consacré un chapitre spécial à la perforation intestinale. On trouvera aux chapitres Rate, Ganglions mésentériques, Vésicule biliaire, etc., les détails relatifs aux péritonites par lésions de ces organes.

Nous ne retiendrons ici que la péritonite dite par propagation des lésions intestinales non perforantes.

Ces! Thirial qui, en 18(>.'L a attiré l'attention sur cette variété de péritonite ; Jenner l'a également étudiée. Trousseau, Murchison, la plupart des historiens delà fièvre typhoïde, lui consacrent quelques lignes.

Elle est ordinairement très limitée, circonscrite au niveau des plaques malades, superficielle et sans importance clinique. Mais dans d'autres cas, si les ulcères sont nombreux et confluents, ou entament profondément jusqu'à la séreuse, la péritonite peut être à grand rayon. On admet que son point de départ est plus souvent dans le gros intestin que dans le petit. Quelquefois précoce, la péritonite par propagation est ordinairement tardive, apparaissant à dalcr de la fin de la deuxième semaine.

Les symptômes sont ceux de la péritonite par perforation et sa gravité, au dire des auteurs, est tout aussi grande. Mais il importe de bien noter que c'est, somme toute, un fait rare, et que devant une péritonite généralisée mortelle, on ne doit admettre la simple propagation à l'exclusion de la perforation qu'après l'enquête la plus minutieuse, et encore doit-on se rappeler qu'une perforation évidente peut échapper à l'aulopsie (1).

APPAREIL URINAIRE. — 1° Reins. — A. Lésions — C'est à Rayer et à Grégory (d'Edimbourg) que l'on doit la première notion nette de lésions rénales et de symptômes cliniques correspondants au cours de la f. typhoïde.

(1) Nous mentionnons, à Litre de rareté, les abcès péritonéaux enkystés en dehors de toute perforation, sans cause anatomique saisissable, dont Fraenkel (1887 et Lehmann (1891) ont rapporté chacun un exemple. Dans le cas de Fraenkel, l'abcès se déclara quatre mois et demi après le début de la maladie; dans celui de Lehmann, au cours même de la f. typhoïde. Nous verrons ailleurs la nature de ces abcès.

Gregory (1), en 1831, mentionne tes caractères principaux des urines, ci b présence d'albumine pendanl La vie des typhoïdiques avec, a l autopsie, des Lésions de néphrite, donl l'observation de S. S... esl un forl bel exemple,

Rayer (2) appelle formellement l'attention sur les lésions juscpje là assez ignorées en France. Cl donne des lésions trouvées par lui dans cinq cas, et coïncidant fréquemment avec l'émission d'albumine pendant la vie, une description donl nous reproduirons ci-dessous les traits essentiels. Il montre le rôle possible de la détermination rénale dans la mort des typhoïdiques.

Martin Solon.en 1847, étudie de prés l'albuminurie typhoïdique et cite une statistique précise portant sur cinquante-quatre cas où vingt et une fois l'albuminurie fut présente pendant un temps pinson inoins longs; il insiste aussi sur les lésions rénales des cas à albuminurie prolongée.

La question esl posée désormais, et la néphrite typhoïdique prenant place à côté <le la néphrite scarlalineuse va faire l'objet de nombreux travaux à la l'ois cliniques, anatomiques el pathogéniques, dont nous aurons à ciler les auteurs au cours de cel article.

1. Altérations macroscopiques. — L'examen macroscopique donne en général peu de renseignements, et l'on jugerait difficilement à l'œil nu des modifications souvent profondes que le rein peut avoir subies.

Il semble, en règle générale, que le rein soit hyperhémié dans les cas où la mort est survenue à une époque rapprochée du début, pâle au contraire et offrant l'apparence de la stéalose si la maladie a duré pl us longtemps.

Quelquefois le rein présente à l'œil nu des lésions beaucoup plus grossières : tels les infarctus, et les abcès.

Les infarctus rénaux sont assez fréquents, puisque Hoffmann les a relevés 10 fois sur 250 autopsies. Murchison et Gricsinger en ont noté chacun deux exemples.

Les abcès des reins ont été, il y a longtemps déjà, décrits par Rayer :

« On voit à la surface externe un certain nombre de petits points rouges entremêlés de points purulents, et entourés d'un cercle rouge. Ces points, légèrement saillants, se réunissent quelquefois de manière à former des plaques peu élevées. Cette altération s'étend rarement jusque dans la substance lubuleuse. »

Rayer réunissait déjà six observations de celle espèce. MM. Taprel el Roger ont publié en 1883 (3) un bel exemple d'abcès miliaires du rein dans la f. typhoïde, et M. Gallois (4) a réuni tous les cas

i Gregory, On diseased slatesof Ihe kidney, ele, Edinh M. and S. Journ. .

(2) Rayer, Traité des maladies des reins, 1840.

(3) Taphet cl Roger, Annales des maladies des voies urinaires.

(4) Gallois, Thèse inaugurale, 1885.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQl'ES ET CLINIQUES.

publiés jusqu'à lui eu y ajoulanl deux observations inédites, l'une personnelle et l'autre «lue à .M. Straus (1).

A oôté desaôcês miliaîres il l'aul mentionner le phlegmon périphérique observé surtout dans la convalescence, el donl Duplay a rapporté plusieurs exemples.

2. Lésions histologiques. — Les altérations fines du rein typhoïdique onl l'ail l'objel «les études de Wagner, Renaut(de Lyon el -m élève Petit, Siredey, Comil cl Brault, etc.

La aéphrite typhoïdique ne présente aucun type spécial : c'esi une néphrite aiguë diffuse attaquant tous les éléments du labyrinthe, mais revêtant, comme les autres néphrites infectieuses (scarlatineuse, variolique, etc.), diverses formes anatomiques répondant à l'atteinte prédominante de Ici ou tel élément, ou à l'intensité générale des lésions.

Dans la conception hislologique actuelle des néphrites infectieuses, telle que l'ont formulée MM. Cornil et Brault en 1884, telle que M. Brault l'a exposée de nouveau dans son article du Traité de médecine, la néphrite typhoïdique répond aux types histologiques suivants:

a. Néphrite passagère à type congestif, la moins grave, la plus curable de toutes, bien voisine de la congestion cl sur laquelle il est inutile d'insister.

b. Néphrite passagère arec prédominance des j)hénomènes de diapéilèse. — Elle est faite sur le type de la néphrite scarlatineuse initiale, si connue.

c. Néphrite arec prédominance des phénomènes dégénéraiifs. — C'est là un type assez spécial à la néphrite typhoïdique. C'est à lui que se rattachent les cinq cas cités dans le Mémoire de MM. Hanot et, Legroux, où la sléatose de l'épithélium rénal est signalée comme la lésion principale.

« Les épithéliums sont gonflés, infiltrés de grosses granulations translucides; le noyau est vésiculeux. La coloration du corps cellulaire et du noyau

(1) Voici le sommaire du cas de M. Gallois. Chez une femme qui avait avorté et avait eu une rétention putride des membranes et aussi des noyaux pneumoniques, on trouva des abcès miliaires du rein sous-capsulaires, du volume d'un grain de mil, siégeant tous dans la substance corticale, sphériques ou un peu ovoïdes, entourés d'un petit anneau rougeàtrc. Dans le cas de M. Straus avec des abcès souspleuraux cunéiformes du poumon gauche et de la pneumonie lobulaire supjmrée du poumon droit, existaient à la surface du rein gauche deux petits abcès gros comme une tête d'épingle, entourés d'une auréole rouge ; dans la zone intermédiaire, il y avait de petits foyers purulents. Le rein droit contenait également de petits abcès.

Le sujet de MM. Tapret et Roger présentait, avec dos abcès ganglionnaires du cou et de la région épitrochléenne, de nombreux points jaunâtres à la surface de chacun des reins, ressemblant à un semis de granulations tuberculeuses, ahecs miliaires dont on comptait une vingtaine sur chaque face. Sur quelques points, les foyers avaient fusionné. Une zone ecchymotique rouge entourait chaque foyer. Les abcès ne dépassaient pas la couche superficielle du rein, sauf en quelques points des colonnes de Berlin.

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se l'ail difficilement, elle pi-ul même manquer. La cellule renferme alors deux ou trois corps vitreux dérivés de la précipitation 'les substances albuminoïdes <lu protoplasma : c'esl La nécrose de coagulation... Le rein est gros, lisse, grisâtre ou légèrement jaunâtre. » (Brault.)

Les lésions glomérulaires ne t'ont pas défaut dans celle variété, mais elles sonl au second plan.

M. J. Renaut(de Lyon) avait donné en 1»«| (l) une description de la néphrite dothiénentérique ddnl les traits principaux nous semblent devoir être rappelés ici.

Cet auteur signale l'altération constante de l'épithélium des tubes contournés et dos canaux d'union, altération qui n'est autre que la nécrose de coagulation. Les tubes de Ilenle sont normaux à côté de la lésion de l'épithélium sécréteur, et de la distension sanguine des capillaires corticaux. La lésion principale est Vœdème aigu des reins : un épanchement albumineux distend les glomérules, envahit les tubes contournés, les gonfle, aplatit leur épithélium et rupture même la paroi ; cet œdème infiltre aussi le tissu interstitiel du rein à la périphérie des lobules, et devient le point de départ d'une sclérose insulaire et périglomérulaire.

La néphrite typhoïdique peut encore prendre, en passant à l'état permanent, les allures elle type anatomique d'une néphrite subaiguë ; nous reviendrons sur ce point en traitant des séquelles rénales.

Il n'est pas utile d'insister ici sur la description hislologique des abcès miliaires bien étudiés par Reeklinghausen et E. Wagner, et des infarctus rénaux, qui ne présentent rien de spécial à considérer.

B. Symptômes. — La néphrite typhoïdique est d'expression très variable : tantôt elle n'a qu'un symptôme révélateur, Y albuminurie . et sans un examen de parti pris des urines, elle passerait inaperçue; tantôt elle occupe une place de premier ordre dans la clinique et les terminaisons de l'affection.

1. Albuminurie. — Murchison, réunissant les diverses statistiques publiées par les auteurs sur l'albuminurie typhoïdique, donne le tableau suivant :

Parkes :

21 cas,

albuminuries,

soit

Brailler :

Ma i lin Solon

Becquerel :

Finger :

Friedrich :

Abeille :

Smoler :

Baumlcr :

(I) Renaut, Arch. Je physiol.

DETERMINATIONS A.NATOMIQl'ES ET CLINIQUES.

toi

Murchison lui-même donne 5 cas d'albuminurie sur 25 malades observés quotidiennement, soil *25 p. 100. Griesinger noie l'albuminurie dans un tiers des cas. Gubler.el son élève, M. A. Robin, onl donné pour l'albuminurie typhoïdique une proportion encore plus élevée, ils la déclarent constante, comme l'avançai! déjà Trotter en 1854 Murchison .

Nous ne parlerons que pour mémoire des caractères de rétraclilitê et de rcon-rétractilité que M. Bouchard avait relevés dans l'albuminurie typhoïdique comme dans celle des autres infections, l'albumine non rétractile étanl un phénomène du début, lié à la fièvre, l'albumine rétractile appartenant à une période plus avancée, et indiquant une lésion rénale. Ces caraclères physiques tiennent sans doute à la qualité de l'albumine éliminée (serine ou globuline), et, d'autre part, la doctrine actuellement admise par la majorité des auteurs veut que toute albuminurie indique une lésion rénale.

Griesinger fixe l' apparition de l'albuminurie ordinairement dans la seconde semaine, mais souvent dans la première : Murchison l'a vue rarement avant le milieu de la troisième semaine, et jamais avant le seizième jour; Finger la note du seizième au vingt-cinquième jour. Gublerla considère comme aléatoire dans la première semaine, mais à dater delà deuxième, elle devient un symptôme constant.

Il s'agit d'un phénomène passager le plus souvent, au moins dans les cas légers on moyens, et en dehors de l'apparition des complications.

La quantité d'albumine émise n'a pas été appréciée dans des statistiques assez étendues pour être fixée d'une façon précise : elle semble varier avec la gravité de la f. typhoïde. C'est qu'en effet une relation — très réelle, mais non absolue — peut être établie d'après les données de Griesinger, Murchison, Robin, etc., entre la précocité, l'abondance et la durée de l'albuminurie, et la sévérité de la f. typhoïde.

Les auteurs qui, contrairement à l'opinion de Gubler et Robin, n'admettent pas la constance de l'albuminurie, la noient surtout dans les cas graves: Weil (1885), par exemple, la signale dans 37 p. 100 des cas graves et moyens, et dans 18 p. 100 seulement des cas légers. Tous d'ailleurs s'accordent pour la déclarer plus tenace, plus considérable dans la f. typhoïde sérieuse. Une faudrait pas conclure cependant que tout typhoïdique avec albuminurie abondante et persistante est voué à la mort : le pronostic est aggravé dans ces cas, mais non désespéré.

L'albumine, quelle qu'ait élé sa durée, disparaît en général au moment de la défervescence ; mais à un moment quelconque de l'évolution elle peut, après disparition, se montrera nouveau si quelque complication intervient (Griesinger). Dans quelques cas rares elle ne disparaît pas : la lésion rénale est définitivement créée (Voy. Séquelles' rénales).

Caraclères de l'urine, — Les caractères physiques généraux de

BnouAitniir. ht Thoinot. 1 i

l'urine seronl décrits ailleurs, el nous insisterons alors sur l'abaissement du taux de la sécrétion urinaire qui peut, en partie au moins, ressortir à la néphrite aiguë- Mais ce qui dépend bien de la néphrite c'esl ledépôl urinaire contenani de l'épithélium rénal, des globules sanguins, et des cylindres, soil fibrineux, soit granulo-graisseux.

Dès 1852, Zimmermann observait les cylindres fibrineux dans l'urine des typhoïdiques ; MM. Hanoi el Legroux, dans leur intéressant Mémoire, ont signalé les cylindres granulo-graisseux, les tubes hyalins et épithéliaux : on sait que c'est la un signe habituel des néphrites, témoin du processus pathologique qui se poursuit dans les tubes contournés.

La présence de sany dans l'urine n'est pas toujours liée à des lésions rénales; elle peut être due à des lésions du bassinet ou de la vessie. Les lésions congestives et hémorragiques du labyrinthe expliquenl d'ailleurs facilement l'hémorragie rénale dans la néphrite typhoïdique, comme dans toute autre néphrite aiguë. Murchison, Griesinger. Liebermeister, ont signalé la coexistence de l'hématurie avec l'albuminurie.

M. Robin a décrit une forme hémorragique de la néphrite dothiénentérique, et M. Amat la néphrite avec hématurie. Lécorché, Duckworth (1885) ont décrit des cas intéressants de néphrite avec hématurie (mortelle dans les deux cas de Duckworth).

L'observation de Greenhow (1) est un exemple à citer :

Dès le deuxième jour (?) l'urine était noire, contenant de l'albumine en grande quantité, du sang, et des cylindres épithéliaux. L'urine resta sanglante jusqu'au treizième jour où le malade succomba. Les reins furent trouvés hypertrophiés, congestionnés et en dégénérescence granulo-graisseuse.

L'hématurie n'a ordinairement ni celle précocité, ni cette ténacité, ni cette gravité, et les typhoïdiques hématuriques peuvent guérir comme les typhoïdiques albuminuriques.

3. Œdème et anasarque. — Ces symptômes paraissent assez rares : Buhl n'a constaté que une ou deux anasarques d'origine rénale chez trois cents typhoïdiques observés par lui. Liebermeister signale un léger degré d'anasarque chez quelques sujets présentant des symptômes urinairesde néphrite. Dans un fort beau cas de-néphrite dothiénentérique rapporté par Lancereaux, l'œdème siégeait à la l'ace. Mais, sommetoute, malgré l'opinion de Rosenstein, l'œdème et l'anasarquc sont exceptionnels.

4. Phénomènes urémiques. — Ils ne sont pas non plus 1res fréquents.

(i) Greenhow, Laurel. L880.

Immennann, en 1872, signalait deux cas de f. typhoïde avec néphrite aiguë, terminés par des phénomènes urémiques.

Parmi les rares cas de convulsions générales qu'il rapporte, Murchison signait1 un exemple où les convulsions se déclarèrent après un violent délire au seizième jour, et le malade tomba dans le coma une demi-heure après. I. 'urine était alhumineuse, et l'épithélium rénal fut trouvé huileux.

Dans un cas de Renaul (de Lyon), le sujet eut une série de crises éclamptiques et mourut au vingt-huitième jour au cours d'un accès. La néphrite de ce sujet a fait l'objet d'une description histologique dont nous avons reproduit les termes essentiels ci-dessus.

L'observation de Robert et Gaucher (!) est un curieux exemple d'urémie typhoïdique guérie. A la troisième semaine de sa f. typhoïde, le malade sans albuminurie est pris d'urémie convulsive, puis de coma qui va s accentuant et dure cinq jours environ pour disparaître entièrement.

.">. Il y aurait lieu encore de signaler les douleurs lombaires que Zimmermann rapportait à l'état du rein, et qui peuvent avoir quelquefois en effet celle origine, ainsi qu'en témoigne un cas de Hardy avec albuminurie et douleurs néphrétiques intenses; Y œdème cérébral, Y œdème pulmonaire qui compte d'ailleurs lant d'autres l'acteurs, etc. .Mais il est inutile d'insister : les signes de la néphrite sont déjà la plupart du temps bien difficiles à démêlerait milieu du tablëau complexe de la f. typhoïde ; il ne faut retenir que ceux qui sont indiscutables.

La fièvre typhoïde à lésions rénales a-l-ellc une physionomie clinique spéciale, et la lésion rénale intervient-elle, outre ses symptômes urinaires et urémiques spéciaux, pour donner un cachet particulier à l'affection générale? Gubler et Robin font affirmé en décrivant une forme rénale, et Amat, Didion, etc. les ont suivis dans cette voie. Robin a formulé de la façon suivante les traits cliniques généraux de cette forme rénale : diarrhée peu considérable; grand abattement; adynamie ; pâleur terreuse des téguments; douleurs lombaires; dyspnée, épistaxis abondante; phénomènes cérébraux précoces; températures très élevées avec refroidissement facile; gravité spéciale: six décès sur huit cas. La création d'une l'orme aussi spéciale n'a pas paru justifiée à tous les auteurs.

•2° Bassinet. — Les principales localisations pathologiques portant sur le bassinet, localisations d'ailleurs exceptionnelles, sont — ainsi que Louis et Rayer l'avaient depuis longtemps signalé — des hémorragies et la pyélite. Les hémorragies de la muqueuse se produisent quelquefois SOUS forme de pointillé (Rayer). Dans une de ses autopsies Louis trouva de 25 à 30 grammes de pus dans un bassine!

Les symptômes qui traduisent la pyélite sont, ainsi qu'on l'a

f] RouEnt et Gauchei», Revue de méd., 1881.

observé dans un cas très net dû à M. Rendu, une élévation de température, la purulence de l'urine el une douleur au niveau de la région rénale.

Quant à l'hémorragie «lu bassinet, (die se traduit par une hématurie ayant les caractères que nous assignerons aux hémorragies vésîcales.

3° Uretère. — Les lésions de Vuretère sontrares : elles coïncident avec celles du bassinet, et consistent en un épaississement de la muqueuse rétrécissant le calibre du conduit.

4° Vessie. — La vessie est peu touchée dans la f. typhoïde, à l'exception de quelques cas exceptionnels et graves, où interviennent des inflammations pseudo-membraneuses, ulcéreuses, phlegmoneuses, el des déterminations hémorragiques (1).

Les symptômes vésicaux ordinaires de la f. typhoïde consistent en émission involontaire d'urine survenant dans quelques cas, ou bien en paralysie vésicale avec rétention exigeant l'évacuation parla sonde. Ces accidents peuvent intervenir dans les formes graves avec stupeur, mais aussi dans quelques formes de gravité moyenne.

Quant aux déterminations anatomiques ulcéreuses, pseudo-membraneuses, phlegmoneuses même, elles se traduisent par une exagération de la fièvre, de l'adynamie, des douleurs dans la région vésicale, et de la dysurie.

Les hémorragies de la muqueuse vésicale se traduisent par des hématuries anxquelles M. Létienne assigne comme caractère, ainsi qu'aux autres hémorragies extra-rénales, de se produire sans prodromes, sans troubles fonctionnels, de n'apparaître pas nécessairement à chaque miction. Elles sont en général peu intenses, sans influence sur la température, et n'entraînent par elles-mêmes aucun pronostic fâcheux.

5° Syndrome urologique de la f. typhoïde. — Dans l'étude de burine typhoïdique il faut faire deux parts : quelques-unes des modifications qu'elle présente tiennent à un processus rénal : albumine, sang, cylindres, etc. : cela a été étudié ci-dessus. Les autres relèvent d'un processus général, la nutrition pathologique du typhoïdique : ce sont elles que nous allons étudier maintenant. La place que nous donnons à tel article est donc tout artificielle : il devrait constituer un chapitre à part, mais il sera sans doute plus commode pour le lecteur de le trouver ici.

Caractères objectifs de l'urine. — Quantité. — Aspect. — Densité. — Réaction. — La quantité d'urine émise en vingt-quatre heures

(l)Murchison parle A' abcès de la paroi vésicule, donnant origine à la péritonite.

par le typhoïdique, est, dans la période d'état, inférieure à la normale ; ['urine présente alors une teinte bouillon de bœuf, à reflets verts, rouges, ou bruns (Gubler el Robin). La densité esl augmentée : Becquerel la fixait à 1023 en moyenne, Parkes à 1025, 1030 et même 1038. L'acidité est extrême au début, et dans la période d'état.

V la période de déclin, la quantité augmente, tendanl à dépasser la normale, el dans la convalescence il se fait une véritable polyurie, une décharge urinaire (1). La densité s'abaisse au déclin à 1017-1019; pendant la convalescence elle peut tomber à 1005 ou même 1003 (Murchison).

L'urine devient de plus en plus limpide et pâle, et ces caractères s'accentuent encore dans l'urine abondante des convalescents. L'actditè s'atténue, et peut même être remplacée par Y alcalinité dans la convalescence.

Urée. — La loi générale des variations dans l'excrétion de l'urée au cours de la f. typhoïde paraît être la suivante, d'après les travaux de S. Vogel, A. Vogel, Moos, Brailler, Parkes, H. Jones, Murchison, Griesinger.

L'urée augmente notablement dans la première semaine : Parkes a donné le chiffre de 28 grammes au lieu de 24 et jusqu'à 57 grammes même ; Murchison a trouvé 62Br,5, et Vogel le chiffre énorme de 78 grammes (2).

Cette excrétion s'abaisse ensuite progressivement pendant la période d'état, tout en restant plus élevée que la normale; à l'établissement île la convalescence, elle peut descendre pendant quelques jours audessous du taux normal.

A côté de ce fait général il existe des faits particuliers qu'il faut signaler rapidement :

C'est d'abord la loi de Braltler qui veut qu'aux températures les plus élevées corresponde l'excrétion maxima d'urée. Hirlz (article Chaleur du Dictionnaire deJaccoud) confirme ce fait, qui ne paraît pas cependant aussi absolu à Murchison.

Dans les f. typhoïdes adyndmiques, à symptômes typhiques et cérébraux très prononcés, l'excrétion de l'urée semble s'abaisser pendant que s'établissent les symptômes graves : tel un cas de Unruh où l'urée tomba à ce moment à 10-13 grammes; avec l'amélioration l'urée se relève (Unruh, Murchison).

La diarrhée est sans influence sur l'excrétion de l'urée, mais une

(1) La crise polyurique n'est pas constante : Robin l'a vue manquer clans un cinquième des cas. 55 fois sur 100 elle se plaça de un à six jours avant la chute en lysis, 17 fois au début de la chute thermométrique, et 15 fois dans la convalescence. Elle se limite habituellemenl entre deux litres et demi et trois litres, mais peut s'élever jusqu'à six litres et se maintenir pendant, plus de quinze jours.

(2) « Sur trois urines de cas de moyenne gravité, l'urée existait en si grande abondance qu'en y ajoutant de l'acide azotique, toute l'urine se solidifiail en nue masse cristalline formée d'azotate d'urée... (Gricsingor.

complication locale, telle une pleurésie, peut abaisser le taux de l'urée (Parkes).

Acide urique. — Il est toujours augmenté à la période fébrile : il peut être tl'iplé, et même (la normale étant 0,40), II. Jones a pu doser jusqu'à 7", 30 au dix-septième joui-. L'acide urique décroîl au moment de la défervesc.ënce, et peut même pendant, la convalescence tomber au-dessous de la normale pendant, quelques jours.

Chlorures, phosphates. — Les chlorures, les phosphates ainsi que les sulfates et les carbonates, diminuent à la période d'étal , augmentent dans la défervescençe, et dépassent la normale dans la convalescence.

Le chlorure de sodium peut, dans la période fébrile, être quelquefois réduit à de simples traces : il semble que dans la f. typhoïde comme dans le typhus, il y ait parfois rétention absolue des chlorures (Mur.chison),

Matières extractivks .

« La leucine et la tyrosine furent trouvées dans l'urine de onze malades sur vingt-six, dans vingt-quatre explorations.

» Parfois on ne trouvait que de la leucine et encore en petite quantité ; dans certains cas, à côté d'une grande quantité de leucine, il y avait peu de tyrosine; dans d'autres la quantité de tyrosine l'emportait beaucoup; la tyrosine ne fut jamais trouvée sans la leucine.

» Deux fois seulemenlla tyrosine fut obtenue en quantité considérable : une fois sur 300 grammes d'urine on en obtint 0^,040, une autre fois 0sr,0b2... Ces deux substances ne se retrouvèrent que dans les cas graves et moyens, jamais dans les cas tout à fait légers. Dans les cas très graves, on les retrouva toujours, lorsque la recherche en fut faite : des onze cas où on les reconnut, huit se terminèrent par la mort.

» La créatinine fut cherchée dans trente et une urines; clans tous les cas on obtint des quantités pondérables. L'élimination dans les vingt-quatre heures était de0sr)35 à l%r,02... Quant au rapport à établir entre cette élimination et la gravité ou la légèreté des cas, il n'y a rien de constant. » (Griesinger.)

Produits toxiques. — Les recherches sur la toxicité urinairedans laf. typhoïde, sont encore bien peu nombreuses. MM. Roque et Weil(l), onfpu,dans un cas unique, établir le coefficient urotoxiqne pour tonte la durée d'une f. typhoïde abandonnée à elle-même. Il résulte de leur travail que, dans la période d'état, la toxicité de l'urine est doublée, et que celle h yperloxicité se prolonge au delà de la maladie pendant la convalescence, jusqu'à quatre et cinq semaines après la cessation de la lièvre.

Notons que M . M. Lépine cl GUënn signalent la présence d'alcu/oules (1) Roque et Wkil, Revue de mèd., 1891,

dans l'urine de deux Lyphoïdiques examinés à ce poinl de vue, l'un au déclin, l'autre au cours même de la f. typhoïde.

Nous bornerons là cette analyse du syndrome urologique dans la T. typhoïde, négligeant quelques points secondaires, el assez obscurs, tels que les principes colorants, etc., etc. I .

Caractères pronostiques tirés de l'urologie. — Une urine abondante, couleur bouillon de boeuf, une excrétion élevée des matériaux solides, d'urée, d'acide urique, une densité forte, des sédiments peu abondants el constitués par des principes organiques, de l'albumine à dose minime et peu d'indican : tels sont pour M. Robin les caractères généraux de l'urologie des cas favorables.

Une quantité d'urine au-dessous de «00 grammes, à reflets rouges ou verdâtres, une densité inférieure à 10-20, les matériaux solides abaissés au-dessous de 10 grammes, l'urée au-dessous de 15 grammes, beaucoup d'albumine, de l'indican : tels sont, pour le même auteur, les caractères de l'urine dans les cas gravés et mortels.

GLANDES SALIVAIRES. - PANCRÉAS. — CORPS THYROÏDE. - TESTI- CULE. — SEIN. — 1° Glandes salivaires. — Les glandes salivaires, sous-maxillaire, sublinguale el parotide participent fréquemment au processus ty p h o ï d i qu e .

Sur 70 cas, Hoffmann a relevé 47 fois au cours de la f. typhoïde, el le plus souvent à la deuxième et troisième semaine, des altérations, macroscopiques et histologiques des glandes salivaires. Ces organes sont indurés, distendus, d'une teinte jaunâtre.

Les acini, d'une consistance presque cornée, sont remplis par un amas de cellules volumineuses, granuleuses, à plusieurs noyaux.

Quand la lésion se prononce davantage encore, les cellules glandulaires subissent une infiltration graisseuse : la glande devient plus volumineuse, plus molle, rougeâtre, et, même clans les cas où aucune suppuration ne s'est révélée pendant la vie, le microscope peut déceler, dans la parotide surtout, de petits foyers abeédés situés dans le tissu conjonctif interlobutaire, foyers dont la résolution paraît possible, s'ils ne sont pas en très grand nombre.

La conséquence clinique de cette altération des glandes salivaires est, suivant Hoffmann, l'arrêt des sécrétions, et la sécheresse de la bouche.

A côté de ces lésions liées au processus typhoïdique même, et que le microscope presque seul a fait connaître, il est une manifestation clinique beaucoup plus connue, beaucoup plus redoutable, et qui joue dans les terminaisons de la f. typhoïde un rôle qui n'a pu échapper à aucun des observateurs qui ont écrit sur cette maladie : nous vou-

(1) Vurobilinurie a été mentionnée dans une autre partie (Voy. Foie).

Ions parler de la parotidite, le plus souvenl Buppurée, à laquelle la dénomination de critique a été si faussemenl appliquée quelquefois.

La parotidite ne paraîl pas être un accidenl très fréquent, du moins aujourd'hui.

Pinel, au siècle dernier, la notail dans quatorze cas sur quatre-vingt-treize (Homolle) ; la statistique de Hoffmann donne dix-neuf pumlidites sur seize cents cas;celle de Liebermeister, beaucoup plus faible encore, deux sur onze cents cas. Gairdner, Cbomel, Louis, n'en citenl qu'un eus chacun ; Murchison six seulement. Hogg relève sur les registres du Fever Hospital de Londres quinze parotides sur trois mille cinq cent quarante-trois c;is.

La parotidite est un accidenl du cours, mais surtout du déclin et même de la convalescence de la f. typhoïde ; elle succède surtoul aux fièvres adynamiques et prolongées, et se relie souvenl à divers autres accidents pyémiques.

'La parolidile est le plus souvenl suppurée; elle s'accompagne de sphacèle, de l'usées purulentes et étendues, et entraîne le pronostic le plus sévère, par elle-même et par l'état général grave, pyémique, dont elle n'est souvent que l'expression. C'est donc bien à tort que la qualification de critique lui avait été appliquée autrefois : Andral avait déjà réfuté cette appréciation qui tenait sans doute seulement à l'époque (déclin) où se place l'accident. Hogg a noté huit morts sur quinze parotidites, Betke six sur onze; Murchison cinq sur six. Trousseau déclarait la parotidite fatale. Quelquefois, cependant, la résolution s'obtient; d'autres fois la suppuration même ne compromet pas la guérison.

2° Pancréas. — Hoffmann a signalé les lésions du pancréas; elles sont analogues à celles des autres glandes salivaires.

3° Corps thyroïde. — La Ihyroïdile est rarement notée en France : elle a été beaucoup plus souvenl rencontrée en Suisse, pays à goitre endémique.

Liebermeister l'a notée quinze fois sur dix-sept cents cas; Hoffmann la mentionne, et Griesinger parait l'avoir vue assez fréquemment puisqu'il signale, outre quatre cas de thyroïdite suppurée mortelle, un grand nombre d'abcès thyroïdiens, sans influence sur la terminaison heureuse de l'affection.

Dans les quelques cas publiés en France, on retrouve également cette notion de goitre antérieur : il en était ainsi chez un malade de Huchard (1), chez les deux malades de Forgue (188G), chez le malade de Jeanselme (1893) (2), etc.

(1) HirciiAiin; in Th. dn Pinchaud.

(2) Les deux observations détaillées de Morgue et celle de Jean^elnie. rapidement

( '.'est le plus ordinairemenl danslaco/iya/escencequesemontrela thyroïdite :ellepeul toutefois s'établir plus tôt,aucoursmême de l'affection.

I.a résolution est la terminaison signalée le plus souvenl par Liebermeister. .Mais la suppuration esl loin d'être exceptionnelle; le pus sr l'ail jour au dehors soil spontanément, soil par intervention chirurgicale. Forgue l'a vu, dans un de ses cas, s'évacuer par la trachée. Les suites de l'abcès thyroïdien sont, ordinairemenl simples, et la convalescence poursuit sa marche après cet épisode aigu. Mais la mort peut survenir du l'ail même de la thyroïdite : Griesinger a signalé dans un de ses cas la mort par suffocation, par compression trachéale. Il est encore une circonstance où l'abcès thyroïdien peut être suivi d'une terminaison fatale, c'est quand la thyroïdite n'est plus isolée, mais accompagne d'autres phénomènes pyémiques, dont elle n'est alors qu'une localisation à son rang : il en était ainsi dans trois cas de Griesinger.

4° Testicule. — L'orchite typhoïdique est un accident rare.

Louis, Chomel, Bouillaud, Forget, etc., n'en font nulle mention. Velpeau la signale le premier. Depuis lors elle a attiré l'attention des observateurs, et Ollivier (1) lui a consacré une étude d'ensemble sur laquelle nous nous appuierons pour la rédaction de ce paragraphe.

Ollivier rassemblait déjà dix-neuf observations d'orchite typhoïdique dans la littérature médicale, auxquelles il ajoutait trois cas personnels. Depuis lors divers auteurs en ont publié quelques exemples : Laveran, quatre cas ; Tavel un cas ; Sorel, trois cas sur 871 f . typhoïdes ; Girode, un cas; Ménétrier et Thiroloix un cas (in thèse Pein). Mais, somme toute, la lésion peut être dite rare (2).

esquissées, donneront une idée de la relation si manifeste du goitre préexistant et de la thyroïdite typhoïdique.

Dans le premier cas de Forgue, le malade était porteur, depuis son enfance, d'un goitre de la grosseur d'un petit œuf : la fièvre typhoïde créa une thyroïdite aiguë, d'ailleurs terminée par la résolution.

Le deuxième sujet entrait à l'hôpital pour une thyroïdite aiguë; alors qu'elle s'amendait survint une fièvre typhoïde et, dans la convalescence, il s'établit une nouvelle poussée de thyroïdite avec suppuration.

Le malade de Jeanselme était originaire du Jura, et porteur d'un goitre : au quinzième jour, le goitre durcit et suppura pendant la convalescence.

(1) Ollivier, Revue de méd., 1883.

(2) Les principaux mémoires publiés sur cette question, sont dus :

En France, à : MM. Hanot, Soc. .mat., 1873 et Arch. de méd., 1.K7X; — Cervelle, Th. Paris, 1874 ; 3 observations; — Vallîn, Annulai, à Griesinger; — Widal, Soc. clin., 1877 ; 3 observations; — Sauourin, Soc. clin.. 1878, 1 observation; — Laverait, art. Oreillons du Dicl. Dechambre, i cas; — Sorel, Soc. méd. des hôp., 1889. 3 cas; — Girode, Arch. de méd.. L892, I cas: — Elov, Un. méd.. 1883. — Larquier Th. 1882; — Sadrain, Th. 1883; — Pein, Th. 1891.

Eu Angleterre, à Duffey (de Dublin) (1872); Effis(1881); Hamilton (1882); Manuy (1882), etc.. v "

En Allemagne à Liebermeister, in Ziemssen, 187(1, 3 cas sur 200 f. typhoïdes: — Tavel, 1887, etc.. .

L'orchite s'observe surtoul chez [es jeunes sujets, de seize à trente

ans; an delà elle esl plus exceptionnelle.

La formede la I'. typhoïde où intervient l'orchite paraîl assez indifférente: on l'a notée dans les I'. typhoïdes légères, moyennes, graves, adynamiques, mais elle semble cependant liée surtout aux formes moyennes (10 cas sur '>:> d'Ollivier).

L'orchite esl surtoul un accident île ta convalescence .

Ollivier indiquai! déjà pour ses vingt-deux cas l'apparition six l'ois au cours de l'aU'edion, du onzième au vingt-deuxième jour, et seize l'ois dans la convalescence, souvenl mêmeà une période très lointaine du déclin de la f. typhoïde. Les cas de Laveran ont Ions été observés chez des convalescents ; les trois cas de Sorcl également, et aussi les cas de Tavel et Ménétrier-Thiroloix.

L'orchite typhoïdique est le plus souvent, sinon toujours, unilatérale; elle frappe le testicule seul, ou plus rarement le testicule el Vépididyme, exceptionnellement Vépîdidyme seul, caractères qui l'a rapprochent de Vorchite ourlienrié, et la différencient de l'orchite blennorragique. Uépanchement dans la tunique vaginale est exceptionnel : Ollivier ne l'a noté que trois fois dans les vingt-deux observations réunies par lui.

Le début esl ordinairement brusque et fébrile, si la détermination apparaît dans la convalescence. La douleur, soit subite, soit graduelle, apparaît alors, puis se montrent tous les symptômes ordinaires de l'orchite isolée, ou associée à l'épididymite, ou de l'épididymite isolée.

L'évolution est rapide ; la durée moyenne est de douze jours (Ollivier), mais elle peut être plus longue : un mois, un mois et demi et au delà, si la suppuration, dont nous allons parler, intervient.

Les terminaisons sont variables. La plus ordinaire est la guérison complète, quelquefois avec un noyau d'induration à la queue de l'épididyme. L'atrophie, ou du moins un certain degré d'atrophie, esl exceptionnelle. La suppuration a été notée dans sept cas (1) : six l'ois elle porta sur le testicule qui s'élimina sous forme de bourbillon blanchâtre où l'examen microscopique fit reconnaître les tubes séminifères : ces six cas guérirent; une seule fois il s'agit d'épididymite et le malade succomba (Girode).

5° Sein. — La tuméfaction des lobules du sein chez la femme au cours de la f. typhoïde a été indiquée pour la première J'ois par Leudct(2). Elle semble se l'aire surtout au déclin ou dans la convalescence de l'aU'eclion, est uni ou bilatérale, n'offre aucune gravité par ellemême el guérit spontanément. Leudet a signalé expressément dans quatre de ses cas les relations de ce léger accident avec une dispo-

(1) Cas de Êiaribt, Cervelîë, Duftey, Tavel, Girtide, Ménétrier-Thiroloix el Laveran.

(2) Leudet, Clinique médicale, p. 113.

sition aux hémorragies, qui furent deux fois des hémorragies utérines, une fois une hémorragie nasale opiniâtre, une fois enfin une hémorragie intestinale.

APPAREIL LOCOMOTEUR. — 1° Muscles. — A. AjS'ATOMIE PATHOLO- GIQUE. — Les lésions musculaires de la f. typhoïde n'ont été connues qu'à une époque relativement récente. Louis et Stokes les ignoraient 1 1 .

Velpeau, dans son article Abdomen du Dictionnaire en XXX volumes, mentionne la fréquence relative des ruptures et suppurations du grand droit de l'abdomen dans ta f. typhoïde, et S'étonne du silence des auteurs à leur sujet. Rokitansky signala également les déchirures des droits de l'abdomen au cours de l'iléo-typhus, et Virchow montra que ces déchirures étaient en quelque sorte préparées par l'altération du tissu musculaire. Tel était l'état de la question lorsque Zenker, à Dresde, de 1859 à 1862, recherchant de propos délibéré, sur plus de cent sujets, les altérations des muscles dans la t'. typhoïde, montra leur importance, leur fréquence, et sut en donner une description que les travaux ultérieurs de Waldeyer, O. Weber, E. Hoffmann, Hayem n'ont fait que compléter sur quelques points. M. Straus (2) a résumé la question dans un excellent article, auquel nous ferons de fréquents emprunts.

L'altération musculaire fondamentale de la f. typhoïde est la myosite de Zenker, dont les conséquences sont les ruptures, les hémorragies el les abcès musculaires.

I. Myosite ou dégénérescence musculaire. — Zenker admettait l'extrême fréquence de cette lésion, qui « ne le cède guère, dit-il, sous le rapport de la constance, à l'altération caractéristique des plaques intestinales ». Et, de fait, Hoffmann a rencontré une de ses formes anatomiques, la dégénérescence vitreuse, dans 75 sur 100 des autopsies; deux fois sur trois, la lésion (Mail étendue à plus d'un muscle.

L'altération est inégalement répartie sur les muscles volontaires. Par ordre de fréquence on trouve : les adducteurs de la cuisse el les psoas; puis les grands droits de l'abdomen, les grands et petits pectoraux, les transverses de l'abdomen, les muscles de l'épaule, et les jumeaux (3). « Ce sont donc les masses musculaires qui continuent à fonctionner, même dans le décubitus horizontal, soif pour la respiralion, soit pour la défécation, qui deviennent surtout le foyer du mal. »

(I) « On ne trouvait, dit Louis, de lésions semblables (à celles du cœur) dans aucun autre organe musculaire : tous les muscles qui président aux mouvements volontaires cohsenràieni au milieu du désordre général la consistance et la couleur qu ils offrent dans l'état naturel. »

(2 Straus, Dictionnaire de médecine et île chirurgie de Jàccoud 3 l lcIVuiaun indique l'ordre suivant , un peu différent de celui que nous adoptons ,t ap.vs M. Straus : diaphragme, 93 p. 100; droit de l'abbnmcn lis h 100- adducteurs de la cuisse, fiâ p. 100.

Straus). Mais la pluparl des autres muscles peuvenl être atteints, sinon «mi totalité, <lu moins en quelques-unes de leurs fibres. Nous avons ailleurs tracé l'histoire de la myocardite typho'idique; il n'est pas jusqu'aux muscles lisses eux-mêmes qui ne puissenl être atteints, puisque le microscope a révélé l'altération des fibres stomacales (Ad. Meyer).

Les lésions musculaires semblenl débuter dansla première semaine ; elles atteignent leur maximum dans la deuxième et la troisième.

Les muscles ou les parties de muscles dégénérés sonl pales, comme anémiques, faisant contz'aste avec la coloration rouge normale démuselés avoisinants. A un degré plus avancé, on trouve la couleur gris rougeâtre, gris sale, ce qu'on désigne sous le nom de chair de poisson. A la section, on voit un tissu sec, anémié, de consistance molle, pâteuse et friable. Le muscle, d'abord gonflé, engorgé, ne tarde pas à s'all'aisser et à se flétrir.

Lésions histologiqu.es. — Elles ont été décrites de façons un peu différentes par Zenker el les auteurs qui l'ont suivi. Nous donnerons la description de Zenker et nous marquerons les traits nouveaux que lui ont ajoutés Waldeyer, Hayem, etc.

L'altération typhoïdique musculaire comporte, suivant Zenker, deux formes, d'ordinaire associées d'ailleurs, la dégénérescence granuleuse et la dégénérescence cireuse ou vitreuse (1). Dans la dégénérescence granuleuse, de fines granulations envahissent la substance contractile du faisceau primitif et en effacent peu à peu la striation. La striation disparaît enfin totalement, et le faisceau primitif apparaît « entièrement opaque, blanc à la lumière incidente, foncé à la lumière transmise, et semblant constitué seulement par un amas de fines granulations ». (Zenker.)

La dégénérescence vitreuse ou cireuse est « la transformation de la substance contractile du faisceau primitif en une masse totalement homogène, incolore, analogue à la cire, qui s'accompagne de la disparition complète de la striation, avec conservation du sarcolemme ». (Zenker.) La masse vitreuse, fragile, se segmente en blocs quadrilatères allongés, et prend ainsi l'aspect de cierge avec cassures. Les fragments s'écartent, leurs angles s'émoussent, et la gaine de sarcolemme apparaît à demi vide. L'altération cireuse n'envahit jamais un muscle dans toute son étendue, elle siège par places, par foyers; à côté des fibres altérées on trouve des fibres saines.

Les recherches deWaldeyer et de Hayem ont ajouté la connaissance :

a. De la participation active delà cellule musculaire au processus, c'esl-à-dire du proloplasma qui enloure le noyau musculaire (Waldeyer) ;

b. De la prolifération du tissu conjonctif interstitiel (Hayem :

c. Des lésions vasculaires (endartérite ei périartérite des artérioles des muscles atteints.

(1) Synonymie : Altération vitreuse (0. Weber, Cornil et Ranvier). —.1. colloïde (E. Wagner). -- .1. granulo-vitreuse (Hayem).

DKTIÎKMINATIONS ANATOMFQl'ES ET CLINIQUES.

Ces découvertes histologiques ont rectifié sur quelques points l'interprétation première de Zenker. Ce savanl voyait dans l'altération vitreuse un phénomène dégénératif. Waldeyer, 0. Weber, Hoffmann, Hayem voient l'origine du processus dans la prolifération inflammatoire des cellules musculaires et du tissu conjonctif interstitiel : ces altérations — véritable myosite — déterminent un trouble nutritif secondaire de la substance contractile qui subit alors l'altération vitreuse (1).

Après avoir étudié l'altération du muscle, il convient de dire un mot du processus réparateur.

Au voisinage des blocs vitreux, des cellules mullinucléaires rondes ou anguleuses apparaissent, qui s'allongent progressivement en forme de fuseaux et prennent par leur élargissement et leur allongement un aspect rubané (corps myoplasticpies de Hayem) : ces éléments ne sont autre chose que des fibres musculaires jeunes en voie d'évolution. Zenker pensait que ces éléments de nouvelle formation provenaient des cellules du périmysium et résultaient de la prolifération des corpuscules du tissu conjonctif, matrice du néo-tissu musculaire. 0. Weber, Hoffmann, Rindfleisch, Hayem, ont montré que c'est dans la gaine même du sarcolemme, et non en dehors, que se développent les jeunes fibres musculaires, les détritus granulo-vitreux se résorbant.

C'est à la fin du troisième septénaire que commence la réparation musculaire qui se continue pendant presque loute la convalescence.

II. Ruptures. — Hémorragies. — Abcès. — La lésion de Zenker peut n'avoir aucune conséquence immédiate; mais ailleurs le muscle friable se rompt, la rupture s'accompagne d'hémorragie, et le foyer hémorragique peut suppurer. Tel est l'enchaînement des diverses altérations musculaires rencontrées au cours de la f . typhoïde.

a. Ruptures. — Nous avons, au commencement de cet article, signalé les recherches de Velpeau, Rokitansky, Virchow sur les ruptures musculaires dans les pyrexies et la f. typhoïde en particulier. C'est à Zenker (pie l'on doit, nous le savons déjà, nos notions véritables sur cet accident et sa pathologie.

La dégénérescence cireuse s'accompagne toujours de ruptures

1) Ces questions de doctrine ont l'ait quelque bruit à une époque encore rapprochée de nous; il nous semble qu'elles ont quelque peu perdu de leur intérêt, d'autant que la prolifération des cellules musculaires du sarcolemme est révoquée eu doute par quelques auteurs, M. Metchnikoff, entre autres, qui ne voit dons ces corps que des phagocytes et non des cléments prolifères sur place. Quelques ailleurs encore, ont dénié à l'altération vitreuse de Zenker toute signification. Erb cl après lui Bernheim, admettent qu'il ne s'agit que d'une modification cadavérique du contenu musculaire. L'opinion de Rindfleisch, qui fait de la myosite typhoïdique une lésj,,,, spécifique, est aussi à citer. Pour ce savant, la transformation vitreuse esl accessoire: la lésion primordiale est une infiltration à la fois parenchymateuse et interstitielle par les cellules lyphiques, c'est-à-dire, en somme, une lésion de tous points analogue à celle des organes lymphoïdes.

musculaires microscopiques (fibrillaires el fasciculaires) qui forment tous les degrés de transition avec les grandes ruptures, constatables à l'autopsie.

( les grandes ruptures ne sont pas rares, puisque sur deux cent deux cadavres de typhoïdiques, ouvertsà la Charité de Berlin, onze fois on trouva la rupture du seul grand droit de l'abdomen Jankowski . Le grand droit, vers son tiers inférieur, esl en effet le siège de prédilection "de l'accident, mais le psoas (Virchow), les muscles de la jambe Bulli le transverse de l'abdomen, le grand et petit pectoral, le sous-scapulaire, plus rarement le biceps brachial, peuvent aussi être affectés.

h. Hémorragies. — Elles soûl, moins communes que les ruptures dont elles paraissent cependant dépendre : Hoffmann les a rencontrées onze fois sur cent cinquante-neuf autopsies. Leur siège d'élection esl le même que celui des ruptures.

Zenker a distingué suivant leur étendue les hémorragies musculaires delà f. typhoïde en : ecchymoses; infiltrations hémorragiques ou sugillations ; et foyers hémorragiques. Les ecchymoses sont des stries hémorragiques dirigées dans le sens des libres musculaires. Les infiltrations ne présentent aucune solution de continuité visible : la section montre des noyaux rouges plus ou moins foncés. Quant aux foyers proprement dits, ils sont constitués par du sang liquide, ou coagulé, épanché dans les interstices séparant les fragments du muscle divisé. Le sang peut rester indéfiniment fluide, même dans les foyers de grande étendue. Ordinairement il subit les métamorphoses habituelles, et le foyer arrive ainsi soit à la cicatrisation, soi! à la formation de kyste hémalique, soit à la suppuration, ou très rarement à la gangrène (un cas de Seiler cité par Straus : rupture du grand droit de l'abdomen, gangrène, mort).

La doctrine de Zenker, Virchow, etc., est, nous l'avons dit, que l'hémorragie est le résultat et non la cause des ruptures. Il faut mentionner que Stcin attribuait autrefois cet accident à la dégénérescence des vaisseaux, opinion reprise par Hayem, qui a fait jouer le rôle prépondérant clans la production de l'hémorragie à Vendartérite musculaire. PopofT (Virchow's Archiv, 1874), a pu confirmer l'opinion de Hayem par le résultat de ses examens histologiques : il a rencontré des hémorragies musculaires sans dégénérescence des fibres, mais l'artérite était constante.

c. Suppurations musculaires. — Elles sont beaucoup plus rares que les hémorragies. Leur origine est constamment un foyer hémorragique.

L'abcès est de volume variable; généralement unique, il peut former deux ou trois foyers dans le même muscle; rarement deux muscles différents sont affectés à la fois.

Le siège de prédilection est encore — el pour des raisons faciles à saisir — le grand droit de l'abdomen. D'autres muscles (oblique,

DÉTERMINATIONS ANATOMIQIÎES ET CLINKH ES.

psoas, adducteurs, jumeaux, péroniers, etc.) peuvent être atteints.

Le pus de l'abcès musculaire esl de couleur brune ou chocolat ; il contient des Leucocytes altérés, des débris de globules sanguins el de faisceaux musculaires.

B. Symptômes. — Les signes attribuables à La myosiie typhoïdique sonl bien obscurs. Onesl peut-être endroit de lui faire jouer parallèlement à l'atteinte du système nerveux — un rôledansla courbature, la fatigue, la douleur musculaire spontanée ou à La pression, La trémulence parétique des membres et de la langue, les troubles de l'articulation de la parole, au cours de La maladie (Straus). L'altération cireuse entraîne aussi sans doute la débilité musculaire si notable des convalescents, débilité marquée surtout aux adducteurs de la cuisse. On sait enfin que quelques auteurs (Jaccoud) ont voulu voir dans les paralysies de la convalescence des phénomènes myopathiques, résultats de la myosiie typhoïdique.

Les ruptures musculaires s'observent surtout à dater du troisième septénaire el pendant la convalescence : elles succèdent ou peuvent succéder aux moindres ellorls physiologiques, aux moindres mouvements du malade (toux, efforts de défécation, action de s'asseoir, etc.)(l).

La rupture peut passer inaperçue et n'être reconnue qu'à l'autopsie. Quelquefois, cependant, une douleur vive et subite, perceptible dansles casmême oùl'état typhoïde rend la sensibilité obtuse, annonce la rupture. « Une gène notable des mouvements, une sensibilité exagérée à la pression, et une légère tuméfaction sont les seuls signes de cet accident dans les cas les plus simples ».

L'hémorragie concomitante de La rupture donne à ce niveau une tumeur molle et fluctuante. La peau est normale ordinairement, mais elle peut, quelques jours après l'accident, présenter les teintes de Y ecchymose. La rupture de l'extrémité inférieure du droit de l'abdomen, accompagnée d'hémorragie, s'est montrée à Griesinger avec une apparence toute spéciale :

« J'ai constaté, dit cet auteur, la présence d'ecchymoses considérables s'étendant de l'ombilic aux parties génitales, et latéralement jusqu'à l'articulation de la hanche. Il y avait une infiltration sanguine de tout le tissu cellulaire entre les muscles de l'abdomen, et, à l'intérieur, une sulTusion sanguine du péritoine jusqu'à la partie de la séreuse qui recouvre la vessie. L'extrémité inférieure du muscle droit était réduite en bouillie sanguinolente. »

La rupture et l'hémorragie peuvent guérir sans donner lieu à aucun symptôme fâcheux; mais dans quelques cas rares la suppuration intervient.

I) Jankowski, cité par Straus, rapporte un cas où, chez un typhoïdique avant souffert de bronchite intense ave- toux fréquente, on trouva les droits de l'abdomen forcis de noyaux hémorragiques,

l.A FIÈVRE TYPHOÏDE

Cette suppuration se marque par la réapparition d'un mouvemenl fébrile peu intense, une tuméfaction, mie saillie fluctuante, la rougeur de la peau à ce niveau, etc. La cicatrisation, après ouverture, esl la règle. Dans quelques cas la suppuration, en raison desonsiège, amène des accidents graves : Wenzel-Gruber a rapporté le <-;is d'un sujet qui, au cours <le sa f. typhoïde, fui enlevé par une péritonite généralisée, consécutive à la rupture dans la séreuse d'un abcès musculaire du grand droil de l'abdomen (Slraus .

■2° Système osseux. — Le système osseux n'échappe pas aux déterminations typhoïdiques. « La moelle osseuse lymphoïde et la moelle sous-périostale paraissent modifiées par l'agent microbien de la maladie au même titre que le lissu de là rate (1). »

L' hyper/icin te de la moelle osseuse a été notée par Ponfick, Neumann, Litlen et Orlz, Bouchard. Ponfick a en outre décrit des foyers de ramollissement de cette moelle.

La croissance exagérée, si manifeste chez le jeune typhoïdique quand il quitte le lit pour la première fois, les vergetures de croissance, sont autant de phénomènes cliniques qui traduisent l'irritation du lissu osseux au cours de la f. typhoïde.

Mais de tous ces phénomènes, les plus intéressants sont assurément les ostéopérioslites de la convalescence.

Signalées par Chassaignac et Maisonneuve, Parsons, Droin, ces déterminations ont été étudiées par Keen (2), Mercier (1879), Levesque, Bourgeois (1887), etc. Elles ont fait encore l'objet d'études de Sacchi (1889) et Furbringer, d'une thèse d'ensemble de Bosnières et de notes intéressantes de Valentini, Rendu, Orloff, Ebermaïer, Cornil etPéan, Achalme, Colzi, Mouisset, Dupraz, Barbacci, Mclchior, etc., qui ont cherché surtout à éclairer la nature réelle de ces accidents.

L'apparition de l'ostéopériostite est ordinairement tardive ; c'< -I un accident de la convalescence, où souvent même il se place à une époque très reculée du déclin delafièvre. Le cours de la maladien'en est pas cependant absolument exempt, ainsi que le démontre un cas d'Ebcrmaïer, où l'abcès périostique se montra au vingtième jour.

L'ostéopériostite atteint surlout les os longs, et de préférence le libia, mais les os plats (sternum et surtout les côles) n'y échappent pas, non plus que les os courts.

Elle est souvent multiple, et symétrique : les observations de périostilc frappant les deux tibias, simultanément ou successivement . ne sont pas rares.

Elle se voit surlout chez les en/'an/s, ou encore de vingt a vingt-

(1) ConNiL et Péan, Acad. de méd., L891.

(2) On the surgical complic. and scqucls of the continuée! levers [WèshingUm's Smithsonian Insiit., I S77).

cinq ans, mais raremenl après : en somme, surtoul chez Les sujets donl le système osseux n'a pas encore atteint son complel développement (Hutinel).

Les individus débilités et lymphatiques, les sujets à croissance rapide, semblent surtout prédisposés.

Le plus souvent il u'existe aucune cause extérieure saisissable à la déterminatiou pathologique; quelquefois un traumatisme actuel ou antérieur paraît devoir être incriminé. M. Terrillona rapporté en 1884 un cas où les lésions portèrent sur le tibia et le cubitus, aux points mêmes qui avaient clé quelques années auparavant le siège de fractures.

Les accidents ostéopériostiques de la I'. typhoïde peuvent se classer de la façon suivante (Hutinel) :

1° Périostite circonscrite, sans symptômes fébriles sérieux, accident simple, durant peu, se réparant complètement : c'est la forme qui a le moins attiré l'attention, et c'est pourtant celle qui paraît la plus fréquente ;

2° Osléopériostite aboutissant à Vabcédaiion. Ici il y a des phénomènes généraux et locaux très nets : la fièvre s'allume; l'os se gonfle en un point limité ; la peau se soulève et rougit, el donne passage, soit spontanément, soit après intervention chirurgicale, au pus d'un abcès sous-périosié limité.

Cette forme est moins fréquente que la première : elle constitue un peu moins du quart des observations recueillies par Bourgeois. Ebermaïer, sur huit cas d'ostéopériostite post-lyphoïdique, n'en a vu que deux aboutissant à la suppuration.

L'aspect de la lésion est bien décrit dans l'observation de Péan el Corail, où, dans la convalescence d'une f. typhoïde de trenlejours, apparurent deux foyers de périoslilc du tibia gauche, et un foyer du tibia droit.

« A la surface de la tumeur, qui l'ait une saillie notable de 1 centimètre 1 2 à 2 centimètres et qui est de consistance dure, osseuse, la peau est amincie et le périoste épais et soulevé. A ce niveau, il existe dans l'épaisseur du périoste une inflammation caractérisée par un tissu infiltré de petites cellules rondes... Au même niveau, le tissu compact de la diaphyse est creusé lui-même d'une cavité contenantde la moelle embryonnaire, et limitée par des parois éburnées. Cette cavité n'intéresse nullement la cavité médullaire. Les deux foyers périostes et osseux communiquent par une boutonnière. »

Les observations d'Hclferich (1890) sont à placer en regard de la lésion portant sur le tibia, que nous venons d'étudier.

Soit au cours de la f. lypboïde, soit pendant la convalescence, cet auteur a pu rassembler huit cas d'inflammation des côtes thoraciques, spécialement . ni niveau des parties cartilagineuses; dans la moitié des cas plusieurs côtes étaient atteintes. La lésion se traduisait par une tuméfaction osseuse augmentant Brouardel et Thoinot. 12

graduellement, puis la peau se soudai! aux tissus Bous-jacents, rougissait de plus en plus, cl lii lissa il par se rompre, donna h i lieu à une Qstule sécrétant un peu de pus. Le trajet Qstuleux aboutissail à une petite cavité remplie de granulations, nu fond de laquelle apparaissait le périchondre dénudé, épaissi. Le cartilage (Mail souvent calciûé, cl même nécrosé. Von Bergmann a ol)servé plusieurs cas semblables.

L uc particularité intéressante de l'ostéopériostite Lyphoïdique est, <laus certains cas, sa longue durée.

L'observation d'Orloff esl typique à cet égard.

Une jeune Bile de vingt-deux ans eul, à la fin de janvier 1890, une lièvre typhoïde; six semaines après, une douleur suivie de tuméfaction se montra au niveau du tibia droit. Ce ne fut qu'en septembre, soil huit mois après le début de la I'. typhoïde, six mois et demi après la guérison, que l'intervention chirurgicale devint nécessaire.

M. Chanlcmesse a cité une osléopériostite ayant duré trois ans.

L'ostéopériostite suppurée aboutit ordinairemenl à la guérison après intervention chirurgicale, mais, lorsqu'elle a duré longtemps, elle peut laisser des altérations ostéopériosliques considérables, des trajets fistuleux, cl même déterminer la production de séquestres à élimination toujours longue (Keen) (1).

3° Une troisième forme clinique se caractérise par un début lent, la déformation et la tuméfaction de l'os sur un point : il se fait une véritable j)érinslose persistante.

3° Articulations. — La connaissance des déterminations articulaires delà f. typhoïde esl de date récente, et c'est à Keen (1877) qu'il faut rapporter l'honneur d'en avoir donné la première description à la fois originale eL complète.

Avant Keen on cite : Roser qui, en 1857, « émit l'idée qu'un certain nombre de luxations spontanées, attribuées au rhumatisme articulaire aigu, devaient être rapportées à la fièvre typhoïde», Stromeyer, Volkmann, Gulerbock, etc., en Allemagne; Capelle en Belgique. Le travail de Keen fut le point de départ de mémoires nombreux, parmi lesquels nous mentionnerons en France les thèses de Bonnet, Buot, Bazin, Fouque, Bosnières, les mémoires et observations de Robin, Lannelongue, etc... MM. Bourcyetde Lapersonne ont consacré quelques mots à l'arthrite typhoïdique, et nous ferons en particulier à la thèse d'agrégation de M. de Lapersonne de larges emprunts.

Volkmann a proposé des arthrites typhoïdiques une classification

i I.a nécrose osseuse post-typhoïdique peu t reconnaître encore un autre mécanisme que l'ostéo-périoslite. Ainsi dans une observation de Mansel, citée par Ilomollc, on vit survenir la nécrose d'une partie des os du crâne : il s'agissait là d'une nécrobiose par défaut d'irrigation sanguine, la branche antérieure de la méningée moyenne étant thrombosée.

clinique intéressante : il admet une arthrite suppurée on pyohémique, une arthrite poly articulaire, el une arthrite monoarticulaire.

a. L'observation de M. Robin (1881) est unbel exemple d'arthrite pyohémique :

Un homme de vingt-six ans, au dixième jour d'une f. typhoïde un peu anormale, présenta des collections purulentes dans plusieurs articulations, dans plusieurs gaines synoviales, une périostite suppurée du tibia, el un abcès de la région sous-hyoïdienne et chondro-coslale gauche : il mourut au vingttroisième jour.

L'autopsie révéla des lésions I yphoïdiques nettes.

6. La forme polyarticulaire envahit un pins ou moins grand nombre d'articulations, sans règle fixe, mais les grandes jointures sont surtout atteintes. Elle peul quelquefois, suivant MM. Robin et Leredde, apparaître au début, el occuper seule la scène un certain temps, masquant ainsi la fièvre typhoïde à l'examen du clinicien.

c. L'arthrite monoarticulaire est la forme la pins intéressante. Elle frappe surtout la hanche, puis le genou, rarement les autres articulations. Elle se caractérise parles phénomènes cliniques ordinaires : empâtement, tuméfaction, douleur, et a des terminaisons variables. Elle aboutit souvent à la guérison, mais il n*cst pas rare d'observer Yankylose et surtout la luxation spontanée. Sur 43 cas d'arthrite, Keen trouva 30 luxations spontanées, dont 27 delà hanche, deux de l'épaule, une du genou. M. Lannelongue a pu réunir trois cas de celle sorte.

L'arthrite qui aboutit à la luxation spontanée peut être bruyante, accompagnée d'un grand épanchement, et même il a pu se former « des collections purulentes qui fusent à une dislance plus ou moins considérable, et la tête articulaire, profondément altérée, sort de sa cavité à la première occasion ». Mais souvent il est spécifié « que la luxation s'est produite sans qu'aucun des signes de l'arthrite ail été constaté, méritant ainsi son épithète de spontanée». Pour expliquer ce fait, ilfaut admettre que l'extrémité osseuse est le siège delà lésion originelle (Lannelongue) : « A la hanche une ostéite de la cavité acétabulaire chassera petit à petit la tête fémorale, et produira une luxation qui se fera toujours vers la fosse iliaque. » Ainsi- s'explique la difficulté, presque l'impossibilité, de réduction de ces luxations, qu'on constate en clinique dans bon nombre de cas.

APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME. — On a signalé, an cours de la I'. typhoïde, le gonflement inflammatoire des grandes lèvres, avec quelquefois suppuration terminale.

L'hématocèle rétro ou péri-utérine a été notée dans la convalescence par Trousseau (1 cas); Gignoux (de Lyon) (4 cas : 2 guéris. 2 suppurés .

LA t'JKVmi TYIMIOÏDK.

Mais ce qu'il convienl d'étudier surtout, ce soûl les hémorragies utérines, ei la gangrène des organes génitaux.

Les mètrorragies — abstraction faite <l<'s règles — constituent une détermination rare : elles m- s'observent guère <| lans [a f. typhoïde hémorragique. Quanl aux règles, Griesinger a dil avec raison que l'écoulement menstruel qui devail coïncider avec le débul de la maladie csl tirant e et augmenté d'abondance; au cours même de la I'. typhoïde, les règles son I irrrégulières el généralemenl faibles.

La gangrène des organes génitaux de la femme paraîl avoir été signalée pour la première lois par Bernutz el Goupil.

Hardy et Béhier en l'on) mention (1); X. Gueneau de Mussy rapporte un cas très intéressant de gangrène valvulaire. A l'étranger, Buhl, en 1854, observait un cas de gangrène de la vulve; Hoffmann rapportait une série de cas intéressants, et Liebermeister, en 1874, citait un cas nouveau.

A propos d'une épidémie à Nancy, où sur soixante-six cas de f. typhoïde chez la femme, il observa quatre cas de gangrène génitale (trois cas de gangrène vulvaire, un cas de bartholinitc gangreneuse), M. Spillmann a écrit sur cet accident un mémoire d'ensemble inséré dans les Archives de médecine de 1881.

L'accidenl que nous étudions est rare, et assez tardif. M. Spillmann donne pour ses cas les dates suivantes : 15e, 17°, 23e, 25e ( deux cas), 28° jour.

Les formes anatomiques el les localisations peuvent, d'après l'ensemble des cas observés, èlre classées de la façon suivante :

a. Simple œdème gangreneux de la vulve ;

b. Abcès gangreneux de la glande vulvo-vaginale ;

c. Gangrène partielle ou totale de la vulve ;

cl. Destruction gangreneuse de la paroi recto-vaginale Liebermeister), el du corps de l'utérus (Hoffmann).

La gangrène peut s'étendre plus loin encore, et Hoffmann cile un cas où chez une typhoïdique, en dehors de toute grossesse, l'ovaire gauche avait 7 centimètres de largeur sur 4 de hauteur, et était transformé en une cavité à deux loges, contenant un liquide sanieux : les parois des loges avaient l'aspect gangreneux.

Les symptômes sont le pins souvent nuls : la gangrène interne passe inaperçue; la gangrène externe peut elle-même être méconnue, si l'examen direct n'est pas fait de propos délibéré.

La gangrène externe vulvaire ou vaginale limitée peut être bénigne, mais laisser des suites graves, telles que fistules recto-vaginale, rétrécissement el atrésie du vagin avec rétention des règles. La gangrené profonde est naturellement de toute gravité.

Fournier, Vigla, Spillmann, Woldcr, Amiral, etc., ont observé la gangrène du pénis.

(1) Hardy et BéniEn, Traité de pathologie.

DETERMINATIONS ANATOM1QUKS KT CLLNIQU-S. 181

PEAU ET TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ. Deux ordres de signes sonl à relever ici : les uns, A) sont des signes généraux; les autres, B) sonl l'expression d'une détermination localisée : éruptions diverses; sudamina; abcès; gangrènes.

A. Symptômes généraux. — La peau des typhoïdiques présente en général un degré de chaleur correspondanl ;'i l'élévation de la température centrale; elle esl ardente, mordicante, el ne retrouve sa fraîcheur normale qu'au début de In défervescence.

Quand la température centrale s'abaisse,la peau donne une srnsition froide d'autanl plus marquée que le refroidissemenl central esl plus prononcé : ce signe s'observe dans la période algide des frissons, dans le collapsus cardiaque, chez les sujets épuisés par les diarrhées profuses, aux approches de l'agonie dans certains cas.

A la chaleur de la peau s'ajoute en général la sécheresse. Dans les formes régulières, la peau, aux premières heures du matin et pendant. Ja nuit — c'est-à-dire aux moments de la rémission diurne thermique — s'humecle de sueurs. Dans les formes graves, hyperpyrétiques, la peau reste sèche. « L'aridité de la peau n'est aussi prononcée dans aucune maladie, » disait Andral. La transpiration cutanée constitue donc un signe favorable : quand la peau longtemps sèche devient halitueuse, moite, on peut considérer que l'étal général s'amende; au moment de la défervescence il se fait parfois des sueurs profuso. dites critiques, et le stade de déclin comporte souvent une transpiration abondante.

B. Symptômes localisés. — Éruptions. — Des éruptions diverses qu'on rencontre au cours de la f. typhoïde, une variété esl vraiment spéciale à celle affection : c'est l'éruption de lâches rosées : les autres sont accessoires ou anomales.

1° Taches rosées. — Fréquence. — La fréquence absolue des taches rosées lenticulaires est grande dans la fièvre typhoïde.

« Il m'est arrivé bien rarement, depuis dix ans, disait Louis, de ne pas trouver de taches rosées lenticulaires dans le cours de l'alTection typhoïde. Recherchées sur trente-cinq des malades morts de fièvre typhoïde, les taches rosées furent trouvées vingt-six fois, sans pouvoir dire, ajoute Lou'is ciu'elles n avaient pas existé dans les autres cas, « plusieurs des sujets dont il s'agit étant venus à l'hôpital après le vingt-quatrième jour, à une époque où les taches avaient peut-être disparu ».

Des cas graves mais guéris traités par Louis, trois seulement n'eurent pas de taches, et encore deux de ces malades ne furent- ils observés pour la première fois qu'aux quatorzième et quarantième jours. Dans tes cas légers enfin, les lâches ne manquèrent pas une fois.

Mnn hiso,,, relevant 5998 cas traités en vingt-trois ans au London Fever Hosp.tal, dit que les taches furent notées dans 4606 cas, soit 70,92 p. iOO.

Weil (de Hcidelbcrg) donne le ehillYc de 8!> p, 100 comme exprimant le degré de fréquence de la roséole typhoïdique.

Trousseau enseignail que l'absence des lâches, réelle en quelques circonstances, tenail au caractère épidémique même : « Dans plusieurs épidémies qui ont régné dans certains départements, on ne les a jamais rencontrées ». Cvostek ;i fait la môme observation. De 1857 à isiil il remarqua souvent l'absence de Lâches, qui devinrenl remarquablement abondantes, jusqu'à envahir la face, de 1864 à 1866.

Il semble qu'il faille encore faire entrer eu ligne décompte en celle question d'autres facteurs, tels que Vûge, le sexe des malades, et la forme même, intense ou bénigne, de la maladie.

Murchison et W. Jenner ont démontré qu'au dessus de trente ans la fréquence des taches était moins grande : sur L413 cas observés au Fever Ilospital chez des sujets de dix à trente ans il n'y cul que 10 fois sur 100 absence des taches ; sur 2b2 cas au-dessus de trente ans il y eut absence 16 fois sur 100.

Les registres du même hôpital montrent encore que, sur neuf cent cinq hommes atteints de f. typhoïde, cent vingt-sept fois il n'y eut pas de taches, et que celles-ci manquèrent seulement quatre-vingt-dix-sept fois chez neuf cent quinze femmes typhoïdiques.

Il esl bien certain en outre que l'absence de la roséole se voit surtout clans les formes imparfaites, abortives, ou remarquablement bénignes, confinant à l'embarras gastrique.

Siège. — Le siège d'élection de la roséole typhoïdique esl la l'ace antérieure de la poitrine, le ventre el aussi le dos, où on la rencontre souvent alors quelle n existe pas ailleurs (Murchison). Le ventre présente presque toujours une éruption plus abondante que la poitrine (Louis).

Il est rare de voir les taches sur les bras et les jambes : Murchison n'a noté ce siège que huit fois sur 98 cas ; il est plus rare encore de les voir à la face (un cas seulement de Murchison et un cas de Louis).

Peu abondante, la roséole typhoïdique n'existe guère que sur le dos. la poitrine ou le ventre, se bornant même quelquefois à ce dernier siège. Ce n'est que dans les cas à éruption très accentuée que les membres et même la face peuvent être envahis.

Nombre. — Rien n'est en effet plus variable que le nombre des taches rosées. Ordinairement restreint, vingt ou trente à la fois, quelquefois beaucoup moindre encore (3 àl2), ce nombre peut s'élèvera 100 et plus.

Murchison, recherchant le nombre des taches dans quatre-vingt-dix-huit cas. est arrivé au résultat suivant : soixante et une fois il en trouva vingt présentes à la fois ; trente-sept fois plus de vingt ; neuf fois plus de cent ; une fois enfin il en existait plus de mille (1).

(l) C'esl, dans ces cas à éruption confluente que l'aspect de l'exanthème peut simuler la rougeole ou la variole au début (Hérard, Laveran, Villemin).

D'une façon générale, 1rs lâches semblent plus abondantes el sont plus accusées chez les sujets à peau line et blanche, chez les adultes ou les jeunes gens, que chez les sujets âgés et les enfants.

Caractères de l'élément érythémateux. — La lâche rose lenticulaire est arrondie, à contours nets, de coloration rose ou rouge, mais jamais pétéchiale dans les formes régulières. Elle est d'un diamètre d'une demi ligne à 2 lignes, ditMurchison, c'est-à-dire de3à émillimètres au plus. Elle ne fait à la surface «les téguments aucun relief, ou l'orme seulement une très légère élevure non acuminée. Dans des cas rares elle peut cependant former papule: Kraft-Ebing (1), à Mannheim, aurait observé celle roséole papuleuse dans seize cas sur cent soixante-quinze.

Elle gefface entièrement à la pression du doigt ou par traction légère de la peau, mais reparait tout aussitôt : jamais la roséole typhoïdique ne se retrouve sur le cadavre. La durée d'une tache rose est de trois à cinq jours (2). Après ce laps de temps elle s'efface entièrement, ou, pendant quelques jours, laisse à sa place une macule cuivrée.

Dans quelques cas rares, dans les éruptions abondantes, il se fait une légère desquamation à la place où siégeait la tache : cela provient d'une minime vésicule qui, dans ces circonstances exceptionnelles, occupait le centre de la tache.

Évolution de l'éruption typhoïdique. — La roséole typhoïdique est un symptôme précoce, de la fin du premier septénaire, ou du commencement du second. « On ne s'éloigne pas beaucoup de la vérité en admettant qu'elle apparaît du sixième au neuvième jour dans la moitié des cas. » (Louis.)

Murchison, qui a soumis un certain nombre de cas à une analyse minutieuse, est arrivé aux résultats suivanls : Irente-neuf fois sur quarante-six le début se fit duseptième au douzième jour inclus; dans quatre cas les taches apparurent avantlc sixième jour, a;; cinquième jour; dans trois cas elles ne se montrèrent pas avant le quatorzième . Dans un cas Murchison ne nota les taches qu'au 20e jour. Louis a cité un cas à début encore plus tardif: au 3ii° jour.

Chomel n'avait pas observé d'éruption avant le sixième jour.

L'éruption ne se fait pas d'un seul coup, mais par poussées successives : quelques papules se montrent d'abord; les jours suivants, et pendant que se fanent les premières, d'autres apparaissent.

La durée moyenne du cycle éruptif était fixée par Louis à huit jours et demi, avec trois et quinze jours comme chiffres extrêmes. Murchison admet que l'éruption dure de sept à vingt et un jours; la moyenne pour trente cas bien notés fut de quatorze jours et demi, avec quatre jours comme minimum et trente-cinq jours comme

(1) Cité par Homolle,

(2) Trousseau dit de trois a quinze jours.

maximum. Trousseau donnai! huil jours comme chiffre «le durée moyenne, les termes extrêmes élanl trois, dix-sepl el vingl jours.

En règle, huile l race de roséole a disparu au débul de la convalescence, mais on peul voir encore des taches même après la chute de la lièvre, el c'esl là souvent, dil Murchison, un symptôme précurseur de rechute.

Il convient de noter les faits rapportés par Louis, qui, dans un cas (Obs. XXVIII), vil un malade chez lequel l'administration d'un bain détermina la confluence d'une éruption jusque-là discrète M ; : el par Murchison, qui a vu la roséole débuter sur la partie de la peau où l'on avait appliqué un sinapisme.

Valeur spécifique des lâches roses lenticulaires. — Louis, revenanl en 1841 sur l'opinion qu'il avait émise en 1829, déclare formellemenl qu'il a vainement depuis douze ans cherché les lâches roses ailleurs que dans l'affection typhoïde. Murchison leur accorde aussi, el pour les mêmes raisons, une valeur spécifique absolue. (Waller de Prague) et Rilliet et Barthez ont établi .pie dans la tuberculose granulique on peut rencontrer des lâches semblables; mais il n'en reste pas moins vrai que ces taches, avec l'évolution particulière ci-dessus décrite, sont le partage exclusif de la fièvre typhoïde.

Valeur pronostique de la roséole typhoïdique. — Dans le typhus exanlhématique une éruption abondante est du plus fâcheux pronostic : y a-t-il de même, dans la f. typhoïde, rapport entre l'abondance de taches et la gravité de l'affection ?

« D'après mes observations propres, surtout en ces derniers temps, disait Griesinger, je trouve que les exanthèmes abondants, avec plusieurs centaines de taches, appartiennent plutôt aux cas graves qu'aux cas légers. » Trousseau, de son côté, formulait l'opinion que l'abondance et la persistance des taches coïncident généralement avec une gravité, plus grande, ou, pour mieux dire, avec une durée plus longue de la maladie.

Une opinion diamétralement opposée a été formulée par Louis, Stewart, Rilliet et Barthez, Dielt. Louis a vu l'éruption plus restreinte de préférence dans les cas mortels; Stewart considérait l'éruption abondante comme plutôt favorable; Rilliet et Barthez ont trouvé les taches plus rares dans les cas graves; Dielt enfin pense, après une longue étude de ce point, que le pronostic est plus favorable dans les cas à éruption abondante.

Murchison croit qu'il n'y a rien à tirer, quant au pronostic, de l'abondance ou de la rareté de l'éruption : sur trente-sept de ses malades chez lesquels les taches dépassaient vingt à la fois, sept ont succombé ; sur soixante el un chez lesquels les taches ne sont jamais arrivées à vingt, douze sont morts : la moyenne de la mortalité dans les deux séries a donc été a peu près semblable.

2° Eruptions accessoikes ou anomales (2). — Au coursde la f. typhoïde

(1) W. Jenner a cité tics faits analogues.

(2) Les lâches bleues, qui ont donné autrefois lieu a tant, de discussions, n'ont aucun droit aujourd'hui a figuier dans une description do f. typhoïde: on sail qu'elles sont seulement un indice de pédiculose.

DÉTERMINATIONS ANATOMIQIES ET CLIXKH KS.

peuvent se placer, on dehors àel'éruption typhoïdique, dos éruptions évoluant sous les types les plus divers: 1rs unes son! d'aspect purpurique ; d'autres prennent les divers aspects de l'érythème polymorphe' les autres enfin no peuvent recevoir de dénomination précise.

I. Lepurpura est rare(9cassur Trio, dit Liebermeister . Léger et précoce, il n'a pas d'importance pronostique. Tardif, il n'est ordinairement qu'un des symptômes «lu cortège de la fièvre typhoïde hémorrayique, cl, comme les autres manifestations qui lui sont asso ciées, il a alors la signification la plus grave.

■2. Murchison avance que dans quelques cas, surtout chez les malades à peau blanche cl délicate, l'éruption lenticulaire spécifique est précédée de deux ou trois jours par un léger exanthème yénéralisé, scarlatini forme, et cédant à la pression.

Jenner a vu au débul d'une f. typhoïde un érythème accompagné d'angine qui fit croire à une scarlatine. Keromnès, dans sa lhèse(1881), a rapporté des cas d'érythème scarlatiniforme aux quatorzième cl dix-neuvième jours de la f. typhoïde.

Des cas d'exanthème morbilliforme ont été rapportés par Wyndham Caille, Raymond, Lemaigre. Celui-ci, dans sa thèse f 1883), a publié des cas de celle sorte au seizième, vingtième, vingt et unième jour de la f. typhoïde.

On a encore signalé dcsérylhèmesanalogues à la roséole copahivique (Raynaud), des érythèmes à caractère populeux, noueux, ortié (Homolle. Griesinger), etc.

De ces laits il faut rapprocher les cas curieux publiés par MM. Hutinel et Martin de Gimard en 1890.

Sur trente-huit enfants atteints de 1'. typhoïde, soignés dans une période de six mois aux Enfants Malades, ces auteurs notèrent douze cas d'érythème infectieux. Sur les membres étaient semées des taches rouge vif, peu saillantes, irrégulièrement arrondies ou ovalaires qui, sur le tronc, prenaient une apparence rosée et scarlatiniforme. Exceptionnellement on rencontrait dos ecchymoses et des vésico-pustules. L'éruption durait quatre jours et se terminait par une desquamation. Le début se faisait dans les cas légers par une fièvre peu marquée, de l'abattement, des vomissements. Les cas graves évoluaient avec un abaissement de température, des vomissements abondants, de la diarrhée, de l'albumine, une altération profonde du faciès, et amenaient la mort en deux ou trois jours. La nécropsie révélait des altérations du foie, du sang et des reins, communes à toutes les infections graves. Il est à noter que presque tous les enfants victimes de cet accident portaient une éruption aphteuse à la bouche et aux lèvres.

3. Enfin, pour clore cechapitre des éruptions anomales, il faut dire quelques mots de Vecthyma qui se montre soit dans la période d'état, Soit au déclin et dans la convalescence, eclhyma tantôt superficie/. tantôt profond avec cicatrices consécutives, ecthyma auto-inoculable. Rappelons aussi que M. Bouchard el M. Hanoi ont eu l'occasion

d'observer au < léc lin de cas de I'. typhoïde une éruption confluenle de vésicules ou de pustules donl le liquide contenait des bactéries en grand nombre. I);his un cas cette éruption coïncida avec un notable amendemenl des symptômes, el pul ainsi recevoir la qualification de critique. Amiral avait aussi observé dans la première semaine une éruption analogue d'ecthyma, dont il qualifia.il bien l'aspect sous le nom de varioliforme.

La nature de toutes ces éruptions anomales, polymorphes et autres, est bien mal fixée encore.

Il semble qu'elles sont étrangères à la f. typhoïde, qu'elles sont le produit d'infections surajoutées, en un mot qu'elles constituent des éruptions infectieuses secondaires. C'est ainsi que MM. Hutinel et Martin de Gimard ont interprété les érythènies observés par eux, et les organismes trouvés dans les casdeMM. Bouchard et Hanot, organismes étrangers à la 1'. typhoïde, semblent bien l'indice d'une infection secondaire, d'ailleurs mal définie.

Sudamina. — Ce sont de petites vésicules bien connues, el qui ne diffèrent en rien dans la f. typhoïde de ce qu'elles sont ailleurs. Généralement hémisphériques, delà dimension d'une tète d'épingle, elles prennent quelquefois de plus grandes dimensions, deviennent oblongues comme les larmes dont elles ont alors l'aspect, suivant l'heureuse comparaison de Louis. Elles siègent sur la paroi thoracique antérieure, et, surtout, au voisinage de l'aisselle, sur les parties latérales et inférieures de l'abdomen ; on les voit fréquemment au cou. D'ordinaire elles sont discrètes, mais quelquefois confluentes, cl Griesinger cite deux cas où l'exanthème fut si considérable qu'on pul recueillir plusieurs centimètres cubes de liquide (1).

La miliaire ne se rencontre pas dans tous les cas.

Plus des deux tiers des sujets examinés par Louis (104 sur 141) la présentèrent. Taupin la rencontra cent quatre fois sur cent vingt et un enfants.

Il semble qu'en Angleterre elle soit moins commune : Jenner la trouve sept fois sur vingt-trois de ses cas mortels ; Murchison dans un tiers des cas.

L'apparition des sudamina est tardive ; en général on les voit entre le vingtième elle trentième jour, au moment des grandes oscillations périodiques.

La signification des sudamina a donné lieu à des opinions variées <d contradictoires. Trousseau les regardait comme le symptôme d'un symptôme (la sueur). Bouillaud, Andral, Murchison leur donnent la même signification. Louis a formulé une opinion radicalement différente, en contestant leur rapport avec les sueurs, et en avançant que les sudamina sont souvent en raison inverse delà transpirai ion cutanée.

(1) Le liquide des sudamina est soit neutre, soit légèrement acide, au dire de Gricsingcr. Andral, Ilebra, le déclarent acide.

Il croyait à leur caractère presque spécifique dansla f. typhoïde. Griesingera soutenu plus fermement encore l'indépendance absolue de la miliaire typhoïdique el «1rs sueurs i 1 1.

M. Baradal de Lacaze (1887) a cru voir dans 1rs sudamina à apparition tardive (après le quinzième jour) un phénomène critique, annonce de l'entrée en convalescence.

Abcès et furoncles. — Il faut distinguer, avec Griesinger, deux formes cliniques: tantôt l'abcès est isolé; tantôt la suppuration est multiple: abcès et furoncles couvrent la surface cutanée, et la suppuration se fait aussi bien alors dans les séreuses et les parenchymes qu'à l'extérieur ; c'est Yinfection purulente avec sa haute gravité.

Les abcès isolés se font à la fin de la première semaine, dans la deuxième semaine, ou plus tard encore. Ils tiennent sans doute à une inoculation locale : on les voit en effet se placer aux points qui supportent les pressions les plus fortes : région fessière, mollets, quelquefois cuisses et région lombaire. Ils ont leur siège clans le tissu cellulaire sous-cutané, mais souvent dépassent cette limite, gagnent le tissu cellulaire sous-aponévrotique, et les masses musculaires même. Leur développement est insidieux, souvent rapide ; ils se traduisent par un empâtement profond, et quelquefois par une tuméfaction diffuse ou de l'œdème. Ils constituent souvent un accident grave par la suppuration profuse qu'ils déterminent, les hémorragies, les destructions de tissu qui les accompagnent : c'est donc bien à tort que Chomel lui a accordé une signification favorable ou critique.

Les suppurations multiples sont tardives, elles appartiennent aux formes graves, et suivent souvent l'apparition des escarres ; elles consistent en abcès considérables du tissu cellulaire sous-cutané, qu'accompagnent la suppuration des cavités séreuses et articulaires, 1rs abcès du corps thyroïde, les abcès mélastatiques viscéraux du poumon, de la rate, du foie, des reins, du myocarde, etc . Cette forme est presque toujours mortelle: c'est la grande pyohémie typhoïdique.

A côté d'elle se placent des formes moins graves où la suppuration multiple se limite au tissu sous-cutané : telles les éruptions de furoncles multiples, quelquefois même apparaissant par centaines; telles les apparitions d'abcès sous-cutanés, se succédant en grand nombre et fort longtemps, et arrivant à simuler le farcin (Lailler).

Gangrènes cutanées. — La peau se sphacèle assez souvent dans la

L) « Je ne conteste pas que la sudation favorise l'éruption, mais je m'élève d'une manière absolue contre ceux qui prétendent qu'elle est uniquement due aux sueurs. J'ai pu me convaincre, de la manière la plus certaine, qu'elle peut apparaître parfois sur une peau tout à fait saine, sans trace de sudation antérieure ou concomitante; on la retrouve aussi fort souvent très clairsemée avec des sueurs profuses, et très abondante avec une transpiration faible. »

f. typhoïde: on voit quelquefois des points gangreneux au pavillon de l'oreille el surtout aux orteils, niais ce que l'on voit surtout c'esl Vescarre cutanée ou décubitus typhoïdique.

Les escarres se font aux points où la surface cutanée est soumise à «les pressions continues : lesacrum el l' isch i on sonl les régions les plus atteintes; puis viennent, avec une moindre fréquence, les fondes, les /aluns, la région des omoplates, plus raremenl encore l'occiput. Dans les cas où le sujet prend plus volontiers le décubitus latéral on peul voir l'escarre porter sur la région des trochanters, de la crête iliaque, el sur les parties latérales du genou ; t .

Les escarres sonl de fréquence variable, mais, à l'heure actuelle, avec les méthodes améliorées de traitement que nous possédons, elles tendent à devenu- rares. Louis les nota dans un sixième de ses cas ou 17 fois sur 100 ; Liebermeister donne 9 p. 100.

Rares avant le quatorzième jour, elles appartiennent surtoutà la fin de la période d'état ou au déclin, à la troisième cl à la quatrième semaines. Il est pourtant des escarres précoces, et celles-là sont d'un pronostic encore plus fâcheux.

Les escarres sont le partage des f. typhoïdes graves, hvperpvrétiques ou ataxo-adynamiques ; des sujets amaigris, épuisés par des hémorragies, une diarrhée profuse; des malades mal tenus.

Le début de l'escarre est variable : Griesinger en a donné une bonne description. Tantôt on voit un érythème superficiel où quelques points prennent une apparence fâcheuse et s'ulcèrent ensuite ; tantôt c'est une plaque enflammée, avec éruption huileuse ou pustuleuse, dont les éléments se rompent, laissant à nu le derme qui se mortifiera ; tantôt enfin c'est une ecchymose qui est envahie par la gangrène

L'escarre peut rester superficielle : elle guérit alors lentement. Lorsqu'elle gagne en profondeur, il se fait un sphacèle purulent du tissu cellulaire transformé en bouillie sanieuse ; les téguments se décollent, et la mortification s'étend en surface comme en profondeur. Il arrive que la gangrène gagne les aponévroses, le périoste même, et jusqu'à l'os qui se dénude. On a vu des cas de méningomyélite purulente succédant à l'extension progressive d'une escarre au sacrum, ou produite par l'irruption du pus dans le canal rachidien.

L'escarre typhoïdique est encore la source d'autres dangers, en formant un foyer producteur d'embolies gangreneuses, foyer d'où les germes septiques se répandent dans l'organisme. Elle peut être enfin le point de départ d'érysipèle souvent mortel.

Le danger des escarres est d'ailleurs de toutes façons très grand, et les escarres profondes aggravent beaucoup la situation du typhoï-

(1) L'escarre a quelquefois pour point de dépari la surface d'un vésicaloirc niellant le derme à nu : cet accident était à ce point fréquent autrefois, que Louis le note avec soin dans toutes ses observations.

dique, outre qu'elles sonl par elles-mêmes L'indice d'un mauvais étal général.

LA fièvre. — Frissons. - Syndrome thermique. — A. Frissons, Le frisson n'a pas dans la f. typhoïde l'importance majeure qu'il prend dans quelques autres affections comme la pneumonie, H''., donl il marque solennellement le début. Cependant c'esl un symptôme qui n'esl pas à négliger, surtout en tant que symptôme initial .

Sur trente-trois cas mortels où Louis le rechercha, le frisson fut constaté [renie et une fois, dont vingt-cinq à titre de symptôme initial. Sur quarantecinq cas graves, le frisson fut trouvé quarante-deux fois.

Ces chiffres donnent une évaluation satisfaisante de l'importance numérique du frisson dans la période de début.

Rarement il s'agit d'un frisson intense et unique, marquant le dé: but; le plus souvent il s'agit de petits frissons plus ou moins violents, plusou moins répétés, se montrant pendant les premiers jours.

La période de début n'est pas la seule où s'observe le frisson, mais elle est celle où il a le plus de valeur. Dans la période d'état, l'apparition d'un frisson doit mettre en garde contre la survenance d'un accident tel que pneumonie, érysipèle, el plus rarement perforation. Au déclin, la réapparition du frisson traduit un écart de régime, une émotion, etc. A cette même période, le frisson procédant par accès irréguliers indique la pyémie ou une suppuration localisée (1). Dans la convalescence, le frisson marque le début d'une rechute, ou indique quelques troubles dans l'équilibre encore instable de la santé.

B. Syndrome thermique. — « La fièvre typhoïde présente dans sa marche une telle régularité typique qu'il est vraiment impossible de la méconnaître. Il suffit pour s'en convaincre de jeter les yeux sur un tracéde la température clans cette maladie, et de comparer entre eux un certain nombre de ces cycles thermiques : après les fièvres récurrente et intermittente, le typhus abdominal est la maladie qui peut le mieux servir de preuve et de justification à la théorie des types. » Wunderlich.)

Les premières éludes thermomi triques de la f. typhoïde remontent à Gierse | L842) ; Ilallman (1844), Roger (1844) (2), Zimmermann (1846 à 1854).

La question entre clans une voie véritablement scientifique avec Traube

l ' M. Bouveret a noir dans quatre cas, à la période de défervescenec, de grands accès fébriles, en tout semblables aux accès palustres : la quinine échoua complètement, et l'on ne constata aucune cause saisissable à ces accès, que, faute de mieux, M. Bouveret attribue, très hypothétiquement, à une pénétration plus intense de virus au niveau des cicatrices intestinales. (2) Roger, Arch.de mèd., t. IV à IX.

(I8!i0) cl Bareosprung (I8!')l); elle atteint son maximum de précision avec les recherches de Wiinderlich il) el de ses élèves Thierfelder, l'Ile, Thomas.

Depuis lors, les travaux n'ont cessé de s'accumuler sur ce sujet, tant en Allemagne qu'en Angleterre et en France. Citons les noms de Friedler, Wachsmuth, Griesinger, Jûrgensen, Zimmermann; Compton, Thompson; Carville, Charvot, Lorain, Jaccoud, etc.

I. Marche générale de la température. — Stades i:t types thermiques. — Dans une représentation schématique, le tracé thermique (l'une I'. typhoïde est, suivant une comparaison de M. Jaccoud. exactement semblable aux trois côtés supérieurs (l'un trapèze : une ligne oblique ascendante correspond à la période de début; une ligne horizontale indique la période d'état; enfin une ligne oblique descendante traduit la période de déclin. Wunderlich donnait à la première période le nom de stade initial, à la seconde celui de fastigium, el celui de déclin à la dernière. Jaccoud dénomme les trois périodes : péi'iodes des oscillations ascendantes, des oscillations stationnaires, et des oscillations descendantes.

Les tracés de la température dans la f. typhoïde peuvent être ramenés à deux types généraux, nettement distincts.

« Dans le premier de ces types la marche est brève, continue, et la terminaison se fait d'ordinaire après trois semaines révolues. Dans

Fig. 13. — Fièvre typhoïde, l'orme simple (Wunderlich;.

l'autre, il s'interpose, entre l'ascension et la descente, une périodeassez longue de grande intensité fébrile et d'oscillations thermiques. Dans ce dernier type la maladie persiste pendant quatre semaines cl demie, assez souvent cinq, six et parfois huit à dix semaines. » (W.) En un mot le premier type est celui d'une f. typhoïde régulière, sans compli-

(1) WunderiiICii, Path. etthérap., 1856, 2' édit. — Arch. fiir physiol. Heilk., 1855 el 1857-58. — Arch. der Heilkunde, lsoi. — La température dans les maladies. Leipzig, 1X68,2° édit., isTii. Traduction française de Labadie-Lagrave, 1872.