V. Typhoïde el tuberculose

— érysipèle-, diphtérie.

— choléra.

— mal. éruptives.

typhus,

polyarthrite rhumatismale aiguë.

— dysenterie.

— paludisme.

c. F. Typhoïde el états J F. Typhoïde el intoxi- \ pathologiques divers. \ cations ou diathèses. I

( F. Typhoïde cl saturnisme.

alcoolisme, diabète.

F. Typhoïde et maladies du cœur.

— affections chroniques du poumo .

/ chorée.

affections nerveuses j épilepsie.

( hystérie.

\F. Typhoïde et affections cutanées.

En d'autres termes, ce groupe comporte les variantes de la f . typhoïde suivant le terrain particulier sur lecpuel elle évolue.

F. Typhoïde d'après l'âge. — La fièvre typhoïde chez les enfants.

— Elle forme une intéressante variété qui mérite quelques développement spéciaux.

Son histoire a été bien établie par Guersant, Blache (1828), Constant (1833-1836), Becquerel (1839), Roger (1840), Taupin, Rilliet (1840), Simon, Parrot, Cadet de Gassicourt, en France ; West en Angleterre ; Gerhardt. Ilcnoch en Allemagne.

I. Le maximum de fréquence delà f. typhoïde chez l'enfant se place entre cinq et neuf ans au dire de Friedrich, Friedleben, Henoch : entre cinq et onze ans pour Griesingcr; entre neuf et quatorze au dire de Rilliet et Barthez et de la plupart des auteurs français. Sur deux cent soixante-seize cas, Cadet de Gassicourt en note soixante-cinq avant huit ans, deux cent onze après, et la fréquence des cas s'élève à mesure qu'on se rapproche de douze, treize et quatorze ans I

(1) Voici le tableau dressé par M. Cadet de Gassicourt :

A 2 ans 3 cas.

et ainsi de suite en progressant :

A 12 ans 32 cas.

SYNTHÈSE CLINIQUE., 223 La T. typhoïde est rare, presque exceptionnelle, au-dessous de deux ans.

Cadet de Gassicourt rapporte des eas a quinze et dix-huit mois ; Rilliet et Barthez à sept, dix et treize mois; Hérard à sept mois. B. IgnatiefT a même noté la f typhoïde chez un aouveau-né de neuf jours, et Legry rapporte un cas très net à quatre mois, avec autopsie et examen biologique.

Rilliet el Barthez admettent que les garçons sont plus frappés que les filles, ce qu'accordent aussi Despine et Picot, tout en faisan! remarquer que l'écart esi peu sensible d'un sexe à l'autre.

Une intéressante question a été soulevée par quelques auteurs : une nourrice atteinte de f. typhoïde peut-elle transmettre Vinfedion à son nourrisson par l'allaitement?

Hérard a cité le cas d'un enfant de sept mois qui, allaité par sa mère atteinte de f. typhoïde, contracta la maladie el mourut. Mais Gerhardt a rapporté l'exemple de cinq nouveau-nés nourris impunément par des mères typhoïdiques. Et d'ailleurs il est bien difficile d'affirmer, sans preuves biologiques à l'appui, que le lait seul, et non une autre source d'infection, devait être incriminé dans le cas cité par Hérard.

II. Les lésions intestinales delaf. typhoïde chez l'enfant se signalent par quelques particularités unanimement admises par les auteurs, et qui peuvent se résumer de la façon suivante : moindre intensité de l'infiltration des organes lymphoïdes de la muqueuse; moindre fréquence des ulcérations; grande rareté des perforations.

Dans tous les cas observés par Rilliet et Barthez, la forme d'infiltration des plaques de Peyer était la forme connue depuis Louis sous le nom de plaque molle. Au dire des mêmes auteurs, l'infiltration des plaques pourrait même quelquefois faire défaut.

Les ulcérations sont rares et tardives : « il est incontestable... que dans certains cas les plaques de Peyer ne s'ulcèrent à aucune période de l'affection typhoïdique : l'infiltration se termine alors par résolution. » Lorsque les ulcérations se rencontrent à l'autopsie, elles sont en petit nombre, de une à six : « Nous n'en avons jamais rencontré plus de douze ou quinze, et, dans ces cas exceptionnels, plusieurs siégeaient sur la même plaque. » (R. et B.). Les ulcérations sont de petite dimension, ne dépassant guère le diamètre d'une lentille.

Le nombre et l'étendue des ulcères sont en rapport direct arec l'âge des malades : plus ceux-ci sont jeunes, plus les ulcères sont petits et rares (R. et B).

Quanl axa. perforations ce sera dire leur rareté que d'énoncer que Rilliet et Barthez n'en ont rencontré que deux dans toute leur pratique hospitalière, Taupin deux aussi sur l'ensemble des nombreux

faits qu'il a rassemblés dans son mémoire, el Despine ei Picot une seule.

Au dire de Langenbeck — cité par Griesinger — les glandes mésenlériques sonl toujours fortement tuméfiées el infiltrées chez l'enfanl typhoïdique, alors même que les lésions dè l'intestin sonl insignifiantes.

111. Les éléments symptomaliques de la f. typhoïde infantile sont, d'une façon générale, les mêmes que chez l'adulte, mais présentent certains caractères spéciaux qu'il faut rapidement passer en revue.

Le début est ordinairement lent et insidieux, niais quelquefois brusque : la f. typhoïde éclate en pleine santé apparente. Barthez el Rilliet admettent que le début brusque implique surtoul une forme qui sera grave.

Fièvre. — La I". typhoïde des enfants a été longtemps décrite sous le nom de fièvre rémittente infantile, c'est-à-dire comme une fièvre rémittente accompagnée de désordres gastriques et intestinaux. Rilliet, Taupin, Lôschner, Slœber, West, démontrèrent qu'il s'agissait en réalité d'une f. typhoïde légitime ; mais la rémittence de la fièvre n'en est pas moins un caractère bien acquis de la f. typhoïde infantile, au moins dans les formes légères. Dans les formes sévères, de beaucoup les plus rares d'ailleurs, la température se maintient constamment entre 40° et 40°5, sans rémissions marquées, pendant dix à quinze jours, mais l'enfant supporte beaucoup mieux que l'adulte les températures élevées (C. de Gassicourl).

Le pouls ne présente aucun caractère spécial. Chez les très jeunes enfants il est en général des plus rapides : 150 à 180 ; chez les enfants plus âgés, il bat de 100 à 140 à la minute. Le dicrolisme se note rarement (Parrot).

Symptômes abdominaux. — L'abdomen chez l'enfant reste souvent plat, mou, facilement dépressible, non douloureux, avec absence de gargouillement iliaque, du commencement à la fin de la maladie : l'explication de ces phénomènes, en opposition si marquée avec ce que l'on voit chez l'adulte, se trouve naturellement dans le peu de profondeur et d'étendue des lésions intestinales.

La diarrhée, elle aussi, peut manquer. 11 n'existe ordinairement que deux ou trois selles liquides dans les vingt-quatre heures, ou une seule selle en purée. La constipation même est possible, pendant toute la durée de la maladie, avec accumulation de matières fécales dans les fosses iliaques.

Les hémorragies intestinales sont presque inconnues dans la I'. typhoïde du jeune âge. - Quand les selles sont noires, le sang

provient presque toujours de l'estomac ou du nez. « (Despine et Picot.)

Les lâches roses font souvent défaul chez le jeune enfant. Rilliel el Barthez les oui sues manquer i luis sur \ dans Ml cas chez les jeunes entants. Dans 107 cas au-dessous de dix ans, Murchison a noté leur absence chez .'57 sujets, soil 34,5 p. loo. Au dire de Cadel de Gassicourt, les lâches n'apparaissenl pas dans le tiers des cas. Taupin seul donne une statistique contraire, car il n'a vu les lâches l'aire défaut que onze l'ois sur 12] cas.

Rarement notées avant le sixième jour, les lâches se i itrenl ordinairement du sixième au douzième jour.

Les taches soid Lantôl abondantes, et tantôt discrètes ou rares : West et Trousseau faisaient de l'abondance des lâches l'apanage des formes graves; Rilliet et Barthez professaient une opinion diamétralement opposée. Avec beaucoup d'autres auteurs, Cadel de Gassicourt estime qu'aucune indication pronostique ne saurait èlre lirée de l'abondance ou de la rareté de l'éruption typhoïdique.

Symptômes fournis par l'appareil respiratoire. — Il n'y a rien à dire des épisfaxis, si ce n'est qu'elles sont peu communes, et qu'elles manquent même presque toujours chez les jeunes enfants (Parrot).

La pneumonie lohaire esl rare : comme chez l'adulte elle peut apparaître au début, au cours, au déclin, dans la convalescence. Parrot disait que le début pneumonique n'était pas rare chez l'enfant, et Cadet de Gassicourt a observé quelques faits de cet ordre, un, entre autres, où la fièvre typhoïde se démasqua au dixième jour de la pneumonie.

Beaucoup plus fréquente que la pneumonie lobaire est la pneumonie lobulaire : c'est à vrai dire l'accident le plus commun, le plus grave de la f. typhoïde infantile. Cadet de Gassicourt a noté la bronchopneumonie dans 12 cas sur 276 f. typhoïdes, soil 4,35 p. 100, chiffre assurément notable, mais qui ne donne pas à la broncho-pneumonie typhoïdique le rôle important de la broncho-pneumonie rubéolique. diphtéritique ou eoqueluchiale.

La pneumonie lobulaire se place soil au début, soil plus rarement au cours, soit enfin au déclin. A quelque momenl qu'elle survienne elle est des plus graves; elle affecte le plus souvent la forme suraiguë disséminée, cl laisse rarement survivre le sujet.

Symptômes nerveux. — Les manifestations nerveuses occupent naturellement une place importante dans la f. typhoïde des enfants surtout dans les formes graves.

On peut, dans ces formes, el chez les tout jeunes enfants, assister à un tableau qui simule la méningite d'assez près pour pouvoir donner le change en quelques cas (Despine el Picot). On observe

Brovardel et Tiioinot. j :j

alors en elfel: des convulsions, ordinairement limitées à quelques muscles de l'œil ou de la l'ace, du strabisme, de l'inégalité des pupilles, <lc l'inégalité et <lc l'irrégularité du pouls, une respiration suspirieuse, des rougeurs subites de la l'ace, la raie méningitique mémo, quelquefois -le coma profond, etc.

L'une des plus eu rieuses déterminations nerveuses de la f. typhoïde infantile esl ["aphasie, que nous avons étudiée à sa place.

Gangrènes. — Il csL rare qu'on noie des escarres du sacrum chez les enfants, el cet accident paraît grave. Rilliet et Barthez ne l'ont vu que six fois sur 107 f. typhoïdes, mais les six sujets moururent.

Le noma intervient quelquefois, soit au cours, soit dans la convalescence de la f. typhoïde, chez des enfants faibles et misera h les.

Il importe de signaler encore la fréquence de Votorrhée, surtout chez les enfants dits scrofulcux. Cette otorrhée peut entraîner la surdité, et même la surdi-mutilé chez les jeunes enfants qui désapprennent à parler (Roger).

La /?207'/ est une terminaison rare, nous le dirons ci-dessous. Elle survient habituellement du onzième au vingtième jour, au milieu de symptômes broncho-pneumoniques ou d'accidents nerveux graves ; au delà du vingtième jour elle est des plus rares.

IV. La gravité de la f. typhoïde est beaucoup moins élevée chez l'enfant que chez l'adulte. C. de Gassicourt donne, pour deux cent soixante-seize cas, vingt-deux décès, soit une mortalité d'environ 8 p. 100 ; une statistique du service d'Archambault pour les années 1870-1879, reproduite par Giraud dans sa thèse, donne douze décès pour cent cinquante cas, soit aussi 8 p. 100.

Mais dans cette appréciation globale il est des catégories à établir. Chez le nouveau-né les quelques raines cas observés sont graves.

Dans la seconde enfance, jusqu'à dix ans, la terminaison fatale est exceptionnelle. Au delà de dix ans, et, à mesure que le sujet approche delà puberté, la f. typhoïde s'aggrave. Il est aussi certain que la gravité est plus grande à l'hôpital qu'en ville. Rilliet et Barthez, qui ne perdaient pas un sujet sur dix en ville, en perdaient un sur quatre à l'hôpital, mortalité d'ailleurs singulièrement élevée.

V. Les rechutes, au dire d'Henoch, sont fréquentes : seize sur quatre-vingt-dix-sept cas observés par cet auteur. La guérison de la rechute a toujours été la règle.

VI. Un point de diagnostic tout spécial à la f. typhoïde infantile doil être indiqué ici rapidement : « Les erreurs entre la méningite tuberculeuse etla fièvre typhoïde ne se comptenl plus, el le praticien le plus

consommé en estréduit, dans les premiers jours au moins, à suspendre son jugement. » (Cadel de Gassicourt.)

F. Typhoïde chezles vieillards. — La I". typhoïde esl rare assurément chez 1rs sujets âgés — et Ton est un sujel âgé pour la f. typhoïde

au delà de quarante ans — mais les exemples ab lent, et des plus

remarquables, de vieillards atteints de la f. typhoïde : c'esl Trousseau citanl un cas à soixante et un ans, Wilks à soixante-dix ans, Lombard à soixante-douze ans, Heulard d'Arcy à quatre-vingt-six ans, et rlamernyck à quatre-vingt-dix ans. L'un denousa perdu par f. typhoïde une proche parente âgée de soixante et onze ans. Le cas le plus curieux en l'espèce est celui que rapporte Noël Gueneau de Mussy en ces termes : « La bisaïeule de ma femme, qui habitait le comté de Cork, contracta la f. typhoïde à l'âge de cent ans ; elle... guérit et prolongea sa vie jusqu'à cent huit ans ».

La 1'. typhoïde atteint les vieillards surtout dans les épidémies sévissant en terre jusque-là vierge de f. typhoïde, car l'immunité d'une atteinte antérieure ne protège pas alors les sujets âgés. Elle frappe encore les vieillards dans les grandes épidémies : il semble que le virus renforcé triomphe alors des résistances individuelles acquises.

La fièvre typhoïde chez les sujets au-dessus de quarante ans a deux caractéristiques principales : une symplomaiologie anormale et un pronostic extrêmement grave.

Le début est insidieux et prolongé.

Dans la période d'état, la température axillaire est peu élevée, même dans les cas les plus graves. Les taches sont souvent absentes; la tuméfaction splénique est moins constante et moins forte que dans la f. typhoïde de l'adulte. On note une dureté de l'ouïe prononcée. Mais ce qui domine le tableau, ce qui dément l'apparence symptomatique, par ailleurs si bénigne, si peu éclatante, c'estYadynamie qui se marque 1res rapidement, avec langue sèche, tremblements musculaires, agitation nocturne, durant jusqu'à la convalescence.

La céphalalgie est ordinairement peu prononcée. Les phénomènes pulmonaires jouent un grand rôle, au dire de Griesinger, et la bronchite intense, la pneumonie même interviennent souvent dans la terminaison fatale.

La mortalité est grande au-dessus de quarante ans dans la fièvre typhoïde. Griesinger a noté, sur soixante-six sujets appartenant à cet le catégorie, dix-sept décès, soit 26p. 100. A l'hôpital .Jacob, de Leipzig, Uhle eut neuf décès sur seize cas, soit 52,6 p. 100.

La mort arrive souvent à une période avancée plutôt que précoce, et la perforation terminant une atteinte torpide n'est pas rare.

La convalescence, lorsqu'elle se produit, est toujours traînante, d'une

lenteur souvent désespérante, avec des troubles gastro-intestinaux, cardiaques, intellectuels, el en particulier nue perte de mémoire souvenl définitive.

Les lésions anatomiques a'offrenl aucune particularité «ligne d'être signalée; elles sonl semblables à celles des formes communes.

F. Typhoïde des femmes enceintes. — I. La f. typhoïde, survenanl chez une femme enceinte détermine l'avortement ou l'accouchement prématuré, dans «les proportions el «les circonstances qu'il importe de préciser.

11 semble que l'interruption de la grossesse soi! la règle générale, quoique non absolue.

Griesinger donne cinq avorlemenLs sur cinq cas observés dans sa pratique ; Liebermeister quinze sur dix-huit; Murchison douze sur quatorze; Goldslammcr, à l'hôpital Béthanie de Berlin, dix-sept sur vingt-six.

D'autres statistiques empruntées à Barratte, Duguvot, Martinet — cités par Homollc — donnent les chiffres de 5 sur (3, (i sur 11, 9 sur 15. Siredey, à Lariboisicre, en 1882, sur seize typhoïdiques enceintes, vit neuf fois l'avortemeul se produire. Sacquin, dans sa thèse ( 1 88H) , donne pour 32 i- observations 20'.i avortements ou accouchements prématurés, soil 64 p. 100.

La moyenne générale des avortenïents ou accouchements prématurés causés par la f. typhoïde peut donc être évaluée à deux sur trois.

II. On accepte comme formule ordinaire que l'interruption de la grossesse est d'autant plus à craindre que celle-ci esi plus avancée à l'époque où survient la- f. typhoïde (Hutinel-Siredey). Cette formule ne semble pas s'être vérifiée dans tous les cas : ainsi dans la statistique assez étendue de Goldstammer, sur vingt-six typhoïdiques enceintes, neuf n'avortèrent pas : elles étaienl enceintes pour la plupart de quatre, cinq et six mois ; dix-sept avortèrent : la grossesse datait chez elles de deux ou trois mois. Dans la statistique de Murchison, les douze typhoïdiques enceintes qui avortèrent étaient grosses de quatre à huit mois, et c'est encore ces mêmes dates de grossesse que nous trouvons chez les deux seules femmes qui traversèrent la f. typhoïde sans encombre. 11 semble donc que si une grossesse avancée prédispose plutôt aux avortenïents, aucune époque cependant n'en est à l'abri.

III. L'avortement ou V accouchement prématuré sont-ils le partage de certaines formes de f. typhoïde? Les f. typhoïdes graves paraissent avoir plus d'influence que les f. typhoïdes légères : témoins les faits cités par Griesinger et la statistique de Carre! 1867) qui, dans six f. typhoïdes légères, ne vit se produire aucun avortement. el dans douze f. typhoïdes graves nota douze avorlemenls. C'est aussi l'opinion implicitement admise par Gùsserow lorsqu'il incrimine rhyperthermie comme cause déterminante de L'avortement. Mais

ici encore il do l'aul pas vouloir établir mie règle absolue qui serail contredite trop facilement par les faits. Siredey, en 1882, a vu que les formes les plus légères peuvent se compliquer d'avorte'ment, el que ilitns l<-s formes graves, d'autre part, l'avortement m* se produil pas nécessairement : il cite en effet un cas de f. typhoïde survenant chez une femme enceinte de sept mois et demi, cl où la température, après avoir atteint i 1° un soir, oscilla autour de £0° pendant huit jours : La grossesse se poursurs il néanmoins jusqu'au terme.

IV. L'avortemenl se fait à des époques très variables. Cazeaux admettait que la grossesse était ordinairement interrompue à la fin de la première semaine ou au cours de la deuxième. Murchison a noté pour ses douze cas l'avortement deux fois au deuxième septénaire; une fois au troisième; six fois au quatrième ; deux fois au cinquième; un avortement eut lieu pendant nue rechute. Cet accident peut se produire même dans les premiers jours de la convalescence (Hutinel).

V. Certains auteurs (Siredey, Carret) ont exprimé l'opinion que l'avortement était par lui-même sans gravité pour lanière. « Cazeaux et Fauvcl allaient encore plus loin, et, n'ayant observé aucun décès sur vingt-quatre lièvres typhoïdes avec avortement, ils pensaient que l'état puerpéral était plutôt favorable à la maladie. » (Homolle.)

Il ne semble pas cependant que toutes les typhoïdiques avortant au cours de la maladie courent aussi peu de dangers : Griesingera vu, sur cinq avortements, deux morts certainement dues à cet accident; Liebermeister, sur quinze avortements, a noté six décès; Murchison, sur douze avortements, quatre morts ; Goldstammer sept décès sur dix-neuf avortements. Tarnier et Budin donnent la proportion de un décès sur 10 avortements, et Sacquin a relevé 36 décès sur les 324 cas rassemblés par lui, soit 1 1 p. 100.

Tantôt le décès est attribuable aux progrès de la f. typhoïde même, tantôt l'avortement ou ses suites doivent être directement incriminés. Gusserow a signalé, pendant et surtout immédiatement après l'expulsion du fœtus, des accidents de collapsus grave, avec chute de la température à 35° ou au-dessous ; Goldstammer a vu trois fois intervenir une péritonite purulente aiguë généralisée. Gusserow et Fraenkel ont vu, eux aussi, des accidents puerpéraux à la suite de l'avortement provoqué par la f. typhoïde.

Dans la grande majorité des cas le fœtus est expulsé mort; cependant quelquefois l'enfant naît vivant : Murchison, entre autres auteurs, a cité le cas d'une typhoïdique accouchant au huitième mois d'un enfant vivant.

VI. La cause de la mort du fœtus et de l'avortement au cours de la f. typhoïde a été l'objet de bien des hypothèses, dont aucune n'est encore entièrement prouvée.

Gusserow a admis que l'avortement dans les trois premiers mois delà grossesse, annoncé et accompagné en général par des hémorra-

gies profuses, devail Lenir à une endométrite hémorragique, analogue à celle que Slavianski a décrite pour le choléra. Maie dans ces trois premiers mois même, H en toul cas dans les avortements se produisant au delà, le facteur à incriminer surtoul serait, d'après cel auteur, V hyper thermie, La vie du fœtus serait déjà en danger quand la fièvre maternelle dépasse 39°; à 11" le foetus meurt immédiatement. Les températures de 'M et 1»'" ne tuent qu'à la longue; aussi la plupart des fœtus ne succombent-ils que dans le deuxième ou le troisième septénaire, et sont souvent expulsés plus lard.

L'hypothèse de l'endométrite n'est pas démontrée pleinement; l'influence des houles températures, qui trouve un appui dans les expériences entreprises par Rungc sur des lapines pleines, ne s'applique pas, on l'a vu, à tous les faits.

Reslc l'explication moderne : le fœtus est directement touché par le bacille d'Eberth; l'organisme pathogène passe de la mère au fœtus. La littérature médicale l'enferme quelques faits en apparence assez probants dus à Rehner, Neuhaus, Chantemesse et Widal, Enisl . Legry, où, sur des fœtus expulsés par des femmes atteintes de f. typhoïde, les cultures ont dénoncé dans les organes du fœtus, et surtout la rate ou le l'oie, le bacille d'Eberth (1).

F. Typhoïde et états pathologiques divers. — « D'une manière générale, la fièvre typhoïde est rare chez les sujets dont la constitution est altérée par une maladie chronique, ou même par l'existence d'une maladie aiguë. » (Homolle.) On a dit que la f. typhoïde choisissait ses sujets. Le fait est réel, mais, dans quelques cas pourtant, la f. typhoïde ne laisse pas de se montrer chez un individu en puissance d'une infection, d'une intoxication, d'un étatpathologique quelconque antérieurs, ou bien il arrive qu'une infection aiguë se greffe sur la f. typhoïde en évolution. De celle double éventualité résultent quelques particularités cliniques qu'il faut indiquer sommairement.

F. Typhoïde et maladies infectieuses. — F. Typhoïde et tuberculose. — Il est rare de voir la fièvre typhoïde se développer chez un

(1) Dans le cas de Rehner, une femme enceinte de six mois avorta au dix-neuvième jour de la f. typhoïde. Le fœtus était mort; l'autopsie ne montra aucune lésion spécifique, mais la rate et le foie ensemencés donnèrent le bacille d'Eberth.

Dans le cas d'Ernst, l'enfant vint à terme et vivant après dix jours de f. typhoïde chez la mère. Il mourut à la quatre-vingt-treizième heure. La raie était turgide, l'intestin était sain ; les cultures faites avec le suc splénique furent assez peu concluantes, mais les coupes de l'organe montrèrent des amas bacillaires clans les vaisseaux (?).

Dans le cas de Legry des cultures, faites avec le foie d'un fœtus expulsé au sixième mois, donnèrent des résultats positifs.

11 va sans dire que les réserves que nous formulerons ultérieurement au sujcl des confusions faites dans les examens anciens entre le bacille d'Eberth et le coli-bacille sont applicables ici. La question du passage du bacille d'Eberth au fœtus est à revoir, et à mettre définitivement au point.

tuberculeux et colle rareté a amené quelques auteurs à formuler l'opinion que tuberculose el M. \ re typhoïde s'excluaient mutuellement, ('■/(lien/ antagonistes.

Parmi ces auteurs, il faut citer Forget, Amiral, Louis, Tbirial. Rilliet et Barthez avancent qu'une lièvre typhoïde intercurrente fait passer les tubercules à l'état crétacé; Révilliod croit que dans les cas rapportés de coexistence des deux affections, on a pris pour une fièvre typhoïde des symptômes typhoïdiques de tuberculose aiguë ; Villcmin regardait les deux affections comme « antagonistes l'une a l'autre, au moins dans une mesure générale ».

L'opinion contraire a élé soutenue par un certain nombre d'auteurs : Monneret, Leudet, elc. Et de fait on peut voir la fièvre typhoïde éclore chez des tuberculeux, et d'autre part la phtisie se développer après la f. typhoïde.

Lorsque la fièvre typhoïde éclate chez un tuberculeux, elle ne semble pas revêtir une marche spéciale, mais la tuberculose prend à la convalescence une marche rapide (R. Gral, 1883).

Liebermeister a signalé la gravité de l'association de la phtisie et de la f. typhoïde : dix-sept sur vingt-trois de ses malades sont morts, soit de la f. typhoïde même, aggravée par la présence de la phtisie, soit de la tuberculose qui avait pris une marche rapide après la terminaison de la f. typhoïde.

Quelques observations ont mis en lumière le fait curieux de la coexistence d'une f. typhoïde el d'une tuberculose aiguë. Tels sont les faits de méningite tuberculeuse et de f. typhoïde (Trousseau, Bucquoy), de tuberculose miliaire et de f. typhoïde (Leudet, Roger, Barié). Mais le fait le plus probant est celui que MM. Kiener et Villard ont rapporté à la Société de biologie en 1893 : c'est un cas de f. typhoïde et de tuberculose aiguë combinées, évoluant simultanément, à lésions juxtaposées, et rendu indiscutable par l'autopsie, l'examen histologique et biologique. Ce fait à lui seul réduirait à néant le prétendu antagonisme de la f. typhoïde et de la tuberculose.

Laënnec avait, il y a longtemps, avancé que toutes les fièvres graves pouvaient favoriser Véclosion de la tuberculose ; Taupin cilail de nombreux exemples de tuberculose après la f. typhoïde ; Griesinger avance (pic la f. typhoïde peut parfois donner l'impulsion au développement de la tuberculose pulmonaire. 11 n'est pas très rare, en effet, quoi qu'en pensent certains médecins autorisés (Hérard, Polain, etc.), que la tuberculose débute ou tout au moins devienne cliniquement appréciable dans la convalescence de la f. typhoïde. Hardy et Béhier ont publié deux cas de ce genre. Mettenheimer en a observé de nombreux exemples chez les prisonniers de Schwérin, etc.

Il semble que, dans un grand nombre de cas, la tuberculose posttyphoïdique prenne l'allure aiguë.

Iluguenin a vu deux l'ois la tuberculose niiliaire avec méningite, quelques semaines après la î, typhoïde.

Fernel [1883) a vu une phtisie rapide amener La mari en moins de trois mois après une f. typhoïde. Une observation de IJabinsky montre que la phtisie aiguë se développant après une fièvre typhoïde peul donner toul d'abord le change avec une rechute.

Fièvre typhoïde et érysipèle. — L'érysipèle était autrefois un accident fréquent au cours de la lièvre typhoïde; il paraîl plus rare aujourd'hui.

La localisa/ion la plus ordinaire esl à la l'ace, mais le troue el les membres, surtout les membres inférieurs, n'eu sont pas exempts: il en a été sur toul ainsi clans quelques épidémies (Griesinger). On peul même voir sedévelopper un érysipèle sur la muqueusedu pharynx, etc.

La fréquence de l'érysipèle a été de neuf cas sur cent trente-quatre fièvres typhoïdes observées par Louis (> p. 100).

Chomel indique quatre érysipèles sur quarante-deux I'. typhoïdes mortelles: Jenner sept sur ses vingt-trois cas mortels.

Griesinger indique 2 p. 100 dans sa statistique personnelle, el rapporte les chiffres de Znccharini qui, à Vienne, en 18ii2,dans la clinique de Gielt, l'observait dix-sept fois sur quatre cent quatre-vingts cas de f. typhoïde.

On voit que la fréquence de cet accident est très variable ; elle dépend de causes diverses (contagion etc.), trop connues aujourd'hui dans l'histoire de l'érysipèle pour qu'il soit nécessaire de s'y arrêter davantage.

L'érysipèle survient dans le stade d'élal, ou le déclin de la fièvre typhoïde, rarement dans la convalescence ; on l'observe surtout après le vingtième joui'.

Le point de départ esL quelqu'une des lésions des muqueuses si ordinaires dans la fièvre typhoïde, à la bouche, au nez ou à l'oreille ulcérations, catarrhes, etc.), ou une lésion cutanée telle que plaie de vésicatoires, escarre, pustule d'ecthyma, etc.

L'érysipèle survenant au cours de la f. typhoïde a été regardé par quelques auteurs comme un phénomène critique, dont l'apparition esl suivie de bien-être général: c'est l'opinion qu'ont formulée entre autres Zehetmayer, Dielt, Zuccharini. Mais le plus souvenl il en esl tout autrement : c'est un accident des plus graves, donnant une mortalité élevée (6 sur 9 [Louis], 4 sur 9 [Murchison]), s'aceompagnanl d'un redoublement de lièvre, de collapsus, d'accidents cérébraux, el trop souvent terminé par gangrène ou suppuration (érysipèle gangreneux, phlegmoneux). L'érysipèle détermine quelquefois mécaniquement la mort : tel le cas deComby où le su jet succomba par œdème glottique au cours d'un érysipèle de la gorge.

Dans la convalescence l'érysipèle semble loin d'avoir la même gravité, surtout quand il siège à la face.

SYNTHÈSE Cf. INIQUE.

V. TYPHOÏDE ET DIPHTÉRIE. — La diphtérie n'est pas un accident rare au cours de la f. typhoïde, et elle est parliculièrement i'récpienle dans les hôpitaux d'enfants. La localisation ordinaire est l'angine diphtéritique, le croup est beaucoup plus rare : l'évolution dure en général trop peu pour que les fausses membranes se propagent «le la gorge au larynx. Au dire de Griesingerla diphtérie se montre à une époque peu avancée : il semble cependant qu'on puisse l'observer dans tout le cours et même pendant la convalescence.

La seule chose qui soit à noter, c'est la gravité très grande de celle complication. Sauf un seul, fous les cas réunis par Oulmonf, en 1854, se sont terminés par la mort; la marche de la diphtérie secondaire est en règle rapide et fatale : en quarante-huit heures au plus elle amène la mort du sujet dans le collapsus (1).

Fièvre typhoïde et choléra. — Le choléra et la lièvre typhoïde peuvent s'enchaîner de deux façons: on peut voir apparaître le choléra au cours d'une f. typhoïde, comme aussi la f. typhoïde succéder au choléra.

Friedlaender a recherché dans le service de Wunderlich (1867) l'influence du choléra intercurrent sur les symptômes typhoïdiques et en particulier sur la température. Nous avons parlé ailleurs des résultats obtenus par cet auteur (V. Température).

L'attaque cholérique survenant au cours d'une fièvre typhoïde parait ordinairement des plus graves.

Trousseau (2) a rapporté un lait de choléra des plus violents survenu pendant la convalescence de la f. typhoïde. Girode à Rouen, en 1892, a vu quatre cas de cette sorte terminés rapidement par la mort.

La f. typhoïde peut, au lieu d'être la première en date, succéder au choléra. L. Galliard a rapporté, en 1893, à la Société médicale des hôpitaux, deux exemples de f. typhoïde évoluant à la tin du choléra : l'un de ces cas au moins paraît indiscutable. Une réserve très grande, en effet, s'impose dans l'interprétation des cas où l'on voit la fièvre typhoïde suivre une attaque cholérique, carie choléra comporte une période terminale de réaction, dite typhoïde, à lésions offrant une analogie plus ou moins lointaine avec celles de la f. typhoïde. L'examen biologique peul seul fournir une preuve indiscutable, et à ce titre un cas de M. Girode, où l'on trouva, chez un malade qui succomba, les caractéristiques réunies delà f. typhoïde et du choléra, est particulièrement intéressant.

i La diphtérie secondaire à la Bcvre byphoïde n'a pas l'ail l'objet de recherches précises •. il est possible qu'il s'agisse non de diphtérie légitime, mais de fausse diphtérie (streptococcique, ele. .

.2) Tmu ssiî.u-, Cliniques.

LA FIEVRE TYI'IIOIM'.

Les cas de cette sorte peuvenl s'interpréter en supposanl une infection simultanée cholérique et tj phoïdique :1e choléra, à incubation plus courte, occupe le premier la scène, el à sa guérison La f. typhoïde se démasque.

Dans les cas, au contraire, où le choiera se montre au cours de la f.

typhoïde, il faul admettre une infection accidentelle chezle malade en évolution lyphoïdique.

F. TYPHOÏDE ET MALADIKS ICHUI'TIVKS. — NOUS n'avons |)U relc\i l'

aucun exemple de coexistence de variole et de f. typhoïde. Il semble d'ailleurs aussi que ces deux maladies s'enchaînent rarement; lorsque la variole succède à la f . typhoïde elle prendrait facilement, au dire de Rillict etBarthez, la l'orme hémorragique.

La vaccine paraît se développer mal chez les typhoïdiques : les pustules sont pâles, peu saillantes, et notablement retardées dans leur évolution.

La rougeole et la f. typhoïde peuvenl coexister : il y en a quelques exemples, assez rares d'ailleurs. Tantôt la rougeole précède cliniquement la fièvre typhoïde : il en était ainsi dans un cas dTIomolle (1882) où les symptômes typhoïdiques devinrent évidents au septième jour de la rougeole. Tantôt la rougeole se montre au cours de la 1'. typhoïde. Rilliet et Barlhez ont noté cette association, et M. Bergeron a vu un enfant de quatre ans avec la rougeole au vingt-huitième jour d'une f. typhoïde : elle fut grave, comme d'ailleurs toute rougeole posttyphoïdique,

ha scarlatine peut coexister avec la f. typhoïde, el celle association se voitsurtout, comme d'ailleurs celle de la rougeole avec lai', typhoïde, dans les hôpitaux d'enfants. Mais dans les grands hôpitaux d'adultes, là où on réunit toutes les maladies dans un salle commune, la même coexistence des deux affections peut se présenter. « A l'hôpital des Fiévreux de Londres, quand il était d'usage de Irailer loules les formes de fièvre dans les mêmes salles, il n'était pas rare de voir un malade atteint de la fièvre typhoïde contracter la scarlatine, el j'ai huit observations dans lesquelles les deux maladies coexistaient. » (Murchison.)

L'enchaînement le plus ordinaire est celui qu'indique Murchison : la fièvre typhoïde est la première en date, puis, à un moment quelconque, le plus souvent à une époque tardive, la scarlatine apparaît. Sur cent vingt et un casde f. typhoïde, Taupin vit huit fois la scarlatine apparaître dans la convalescence. Eichhorst a vu un cas très précoce : scarlatine au quinzième jour de la f. typhoïde.

Il est bien plus rare que la scarlatine précède la fièvre typhoïde. Murchison, Jcnncr, Baudeloque, ont eilé des faits de ce genre.

La scarlatine compliquant la f. typhoïde ne paraît avoiraucune gra-

vite spéciale. Les cas cités par Murchison, -Guersanl, Blache, Sauné, etc.,onl l«>ns été «les cas bénins (1).

Il faut toujours être en garde, en portant le diagnostic de scarlatine au cours de la f. typhoïde, contre les érythèmes scarlatiniformes ou les érythèmes médicamenteux.

F. Typhoïde et typhus. — Murchison a vu cinq fois le typhus évoluer en se greffant sur une f. typhoïde; il cite d'autres observations semblables.

F. TYPHOÏDE ET POLYARTHRITE RHUMATISMALE AIGUË. — Faisant la

part des faits de pseudo-rhumatisme infectieux liés au processus typhoïdique lui-même, ou aux processus infectieux secondaires qui l'accompagnent, il reste quelques faits de polyarthrite rhumatismale aiguë évoluant soit avant la fièvre typhoïde, soit pendant son cours (Spillmann et Ganzinotty, 1886). Dans un fait de Spillmann le rhumatisme articulaire parut au cinquième jour de la f. typhoïde et survécut à celle-ci. Dans deux cas de Sée les déterminations articulaires avaient précédé la f. typhoïde.

F. Typhoïde et dysenterie. — Dans les pays chauds la dysenterie peut compliquer la convalescence de la f. typhoïde, d'une façon parfois très fâcheuse.

F. Typhoïde et paludisme. — Dans les pays à malaria la f. typhoïde légitime peut s'observer, la distinction étant soigneusement faite avec la fièvre continue palustre des pays tropicaux. Mais dans ces régions il est des cas où paludisme et dothiénentérie s'associent sur un même individu : c'est là ce qu'on appelle la lypho-paluslre, ou typhomalarienne (2). Les noms de Jacquot, Maillot sont associés à l'histoire première de cette entité morbide.

La typho-malarienne paraît avoir été fréquente pendant la guerre de Sécession où Woodward l'étudia dans l'armée du Nord, Drake, Dickson et Wood dans l'armée du Sud.

Les principales indications sur ce sujet ont été fournies en France par Colin, Laveran, Kelsh et Kiener.

Il existe différents types cliniques de la typho-malarienne : le plus

(1) Nous donnons ici le sommaire d'un cas publié par G laser L886), un des rares cas mortels que renferme la littérature. Au dixième jour environ de la f. typhoïde, un homme, soigné à l'hôpital de Hambourg, fait une scarlatine qui évolue normalement ; la f. typhoïde guérit de son côte, mais une rechute a lieu avec taches roses Au treizième jour de la rechute, néphrite, pleurésie gauche, anasarque, anurie el mort. L'autopsie montre une double néphrite, une grosse rate et des lésions intestinales.

2) Cf. Kelsh et Kiener, (Traité des maladies des pays chauds] auxquels nous empruntons ce résumé.

LA FIÈVRE n PHOÏDE.

intéressant esl celui où les deux infections s'effectuenl simultanément. << Le processus mixte qui en résulte est une fièvre proportionnée dans laquelle chacun des deux éléments étiologiques conserve son activité propre; les deux affections s'aggravent cl se modifienl réciproquemenl . »

Voici, en quelques mois, les Lcaits cliniques de ce type de typhopalusl re :

Début à la façon (l'une quotidienne ou d'une double tierce, donl les accès s'allongenl el se rapprochenl progressivement jusqu'à la continuité.

Alors entrenten scène les symptômes dothiénenténiques, el la période d'état s'établit, dans laquelle la f. typhoïde se marque par ses symptômes cardinaux (diarrhée, épistaxis, bronchite, taches roses, météorisme, symptômes nerveux), et le paludisme par la pâleur terreuse^ la mélanémie, la spléno-mégalie, l'hépato-mégalie, et enfin les allures périodiques ou irrégulières de la fièvre, sur laquelle la quinine n'a d'ailleurs qu'une action médiocre. C'est dans celle période qu'interviennent parfois les symptômes de l'accès pernicieux (coma, algidité, convulsions, délire). Le malade meurt-il, on trouve à l'autopsie les lésions de l'impaludisme et celles de la f. typhoïde, celles-ci à vrai dire très exiguës, ne dépassant guère l'hypertrophie et la pigmentation des follicules clos et agminées (Woodward), avec très grande rareté des ulcérations. Si le malade guérit la fièvre tomlx' au troisième ou quatrième septénaire.

Telleest, rapidement résumée, celte typho-malarienne qui esl assez nette en clinique, mais devient, semble-t-il, beaucoup plus discutable devant l'anatomie pathologique. La réalité de l'association du paludisme et de la dothiénentérie, à laquelle d'ailleurs l'esprit ne répugne en rien à priori, ne sera légitimement établie que par des examens biologiques nombreux et concordants, et lous les faits publiés, anciens pour la plupart, manquent de ce critérium.

Fièvre typhoïde et intoxications ou diathèses. — Fièvre typhoïde et saturnisme. — Les documents sur ce point sont assez peu nombreux. M. Mathieu (1886) a eu l'occasion d'observer une f. typhoïde survenant au cours d'une colique de plomb. La fièvre typhoïde fut normale, mais pendant la convalescence il se fit un retour des accidents saturnins.

Fièvre typhoïde et alcoolisme. — Chez les alcooliques on observe communément, et à une date précoce, les accidents el les lésions des formes hyperpyrétiques, avec cependant des températures relativement peu ('-levées : le délire, l'ataxie, la pneumonie, la parésie cardiaque, les escarres el les hémorragies caractérisent la f. typhoïde des alcooliques.

Fièvre typhoïde et diabète. — Laf. typhoïde, lorsqu'elle se montre par exception chez les diabétiques, esl le plus souvenl incomplète el modifiée. La température esl peu élevée, au dire de Gerliardt, Gnesinger, Bamberger, etc. ; souvent même la f. typhoïde esl latente.

Le diabète ne paraît ni enrayé ni modifié par la f. typhoïde intercurrente; la glycosurie persiste malgré la fièvre.

Fièvre typhoïde et affections du cœur. La fièvre typhoïde paraît apporter un élémenl de trouble nouveau dans le fonctionnement du cœur, chez les sujets atteints d'une affection antérieure de cet oreane : il Paul craindre chez eux la parésie cardiaque.

Andrerey a rapporte- deux observations de ï. typhoïde chez des mitraux : dans un des cas Le malade fut de bonne heure sujet aux palpitations, à des accès d'étouffement et aux lypolhymies. Henoch a signalé les irrégularités du tracé thermique chez les mitraux.

Fièvre typhoïde et affections chroniques du poumon. — Les indi vidus souffrant de bronchite chronique, d'emphysème, etc., sont, lors d une atteinte de f. typhoïde, menacés comme les cardiaques, et par le même mécanisme.

Fièvre typhoïde et affections nerveuses. — Fièvre typhoïde et chorée. — Pciper (1885) a rapporté un l'ait de chorée développé chez une fille de seize ans au premier septénaire de la fièvre typhoïde, sous une influence morale grave. La chorée disparut au cours de la f. typhoïde.

Fièvre typhoïde et épilepsie. — L'adage Febris spasmos solvit est appliqué ici, mais peut-être à tort : Wcill cite une épilepsie symplomatique cédant à un érysipèle phlegmoneux, reparaissant après lui, cl résistant à une f. typhoïde ultérieure.

Fièvue typhoïde et hystérie. — Comme un grand nombre d'intoxications et d'infections, la f. typhoïde peut provoquer la mise en jeu de l'hystérie, chez les femmes ayant ou non présenté antérieurement les symptômes de celle névrose.

Le cas de Trousseau est classique : il s'agit d'une paraplégie survenant chez une fille de douze ans au cours d'une 1'. typhoïde el don! la disparition subite révéla le cachcl hystérique.

M. Sorel (1883) a rapporté un cas d'hémiplégie droite avec aphasie chez un soldat de vingt-quatre ans, au neuvième jour d'une I'. typhoïde. L'hémianesthésie concomitante fit songer à l'hystérie (?).

Fièvre typhoïde et affections cutanées. — On attribuai! autrefois à la lièvre typhoïde une influence curai ive sur certaines affections cutanées. La réalité est que celles-ci ne sont modifiées que temporairement .

La gale semble guérir quand survient une f. typhoïde chez le suie) qui en esl affecté : la dermite s'éteint, les démangeaisons disparaissent; mais la f. typhoïde terminée la gale reprend son cours. Hardy affirmait que, par exception, certaines f. typhoïdes de très longue durée pouvaient guérir La gale.

Au dire «le Lailler les chancres indurés se dessèchent pendant la f. typhoïde, et perdent leur induration pour la retrouver ensuite.

La f. typhoïde suivant les climats et les régions. — Cette question, assurément très intéressante, est encore assez mal connue. Il semble cependant qu'à côté du type classique, — celui qu'on observe en France, en Allemagne, en Angleterre, etc., et sur lequel tous les maîtres de la pathologie s'accordent, — il y ait en certaines contrées, et sous des influences qui ne nous sont guère connues, des modifications profondes du type normal, modifications qui ont longtemps égaré les auteurs, et fait hésiter à rattacher à la f. typhoïde légitime ces types erratiques. Il semble aussi, d'un autre côté, qu'on ail indûment rapporté à la f. typhoïde dans ces derniers temps des ijpes régionaux qui doivent lui rester étrangers. La question, d'aileurs, ne pourra être tranchée définitivement, dans un sens comme dans l'autre, que par les examens biologiques, qui ont quelque peu fait défaut jusqu'ici.

Parmi les formes erratiques que revendique la f. typhoïde il faut mentionner la f. typhoïde de Y Herzégovine. Parmi les formes en discussion nous noierons la f. typhoïde sudorale italienne cl la fièvre de Malle.

F. Typhoïde de l'Herzégovine. — En 1882, A. Pick a décrit celle f. typhoïde atypique, connue dans le pays sous le nom de maladie de chien [Hundskrankheit). Karlinski est revenu plus récemment sur ce sujet (1890), et nous emprunterons à son mémoire (1) les quelques lignes suivantes.

Après deux à cinq jours de prodromes caractérisés par de la céphalalgie, de la courbature, de l'inappétence, de la constipation, le début se fait par une élévation brusque de température; la langue est chargée, sèche, rouge à la pointe. Des douleurs abdominales se montrent, modérées, avec constipation; le malade souffre du dos, de l'occiput, et dans la continuité des membres.

Au cinquième ou sixième jour, après un violent frisson, la température s'abaisse ; si on n'a pas eu soin de vider l'intestin, la diarrhée s'établit pendant douze à quinze jours. La guérison se fait au bout de trois semaines environ. La mortalité est faible(l sur 100 cas) ;il y ades récidives, mais elles sont bénignes. A l'autopsie, on trouve du gonflement des plaques de Peyer, des ulcérations intestinales ; de la mégalo-splénie ; de la myocardite : îles lésions du foie : bref, toute la série des lésions anatomiques de la f. typhoïde.

(1) Karlinski, Analyse in Rev. des se. méd.

Celte maladie frappe les immigrés el les étrangers non acclimatés. Ses rapports avec la t'. typhoïde ne sauraient faire de doute, puisque Karlinski a pu déceler dans la raie Le bacille d'Eberth. Quant à la raison de l'anomalie du type, Karlinski, remarquant que cette forme sévi! surtout chez des gens atteints antérieurement de lièvre intermittente tandis que ceux qui ont échappé au paludisme font leur fièvre typhoïde suivant le mode ordinaire, croit à une f. typhoïde atténuée par l'atteinte paludique.

F. Typhoïde sudoiîale. — Fièvre de Malte. — Fièvres méditerranéennes. — Borelli, en 1877, a étudié une fièvre fréquente on Italie, et tout particulièrement dans l'Italie méridionale, à laquelle conviennent également les noms d'intermittente et de suclorale. Borelli en fit un mode spécial de la I'. typhoïde, et M. Jaccoud, qui a vulgarisé en France les travaux de Borelli, adopte pleinement cette interprétation.

A Malte, d'autre part, et sur les bords de la Méditerranée, existe un type de fièvre étudiée en 1861 par Marston, en 1865 par Charters, et rattachée, au moins pour quelques cas, à la 1'. typhoïde par Boileau , l *66)etDufl'ey (1872). Que quelques cas de fièvre de Malle soient des I'. typhoïdes légitimes, cela peut, semble-t-il, être admis. Mais, pour la plupart, ces faits constituent, suivantBruce (1887) et Hughes (1892) (1), un type autonome, dont l'analogie avec la f . typhoïdene repose que sur quelques signes cliniques, et qui est fonction d'un microcoque, baptisé par H u ghes, qui l'a découvert en 1 887 , du nom de Micrococcus melitensis . Pour Hughes la/", typhoïde suclorale italienne est bien probablement de même nature que la fièvre de Malte, et il en est de même pour beaucoup de ces fièvres dites méditerranéennes, appelées tantôt adénotyphoïdes, tantôt typhoïdes intermittentes, tantôt typhoïdes atypiques, etc., etc.

B. LES TERMINAISONS DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. — La 1. typhoïde,

comme les grandes infections aiguës, ne reconnaît comme terminaisons que la guérison ou la mort: le passage à la chronicité n'existe pas.

La guérison comporte, avant le retour complet à la santé, une période intermédiaire, dite de convalescence, dont la connaissance est d'un intérêt capital.

La convalescence .peut être définitive d'emblée, ou être interrompue par une poussée typhoïdique a novo ou rechute.

Après la convalescence, le typhoïdique guéri peut garder des reliquats de son affection, reliquats parfois très graves : ce sont les suite* ou séquelles de la f. typhoïde.

Le chapitre des terminaisons comprend donc :

1° La mort;

(1) V. Ann. deVlnst. Pasteur, avril etaoùt iso.i.

2° La convalescence ; 3° Les rechutes.

Les suites Tonneront une division à pari.

La mort dans la f. typhoïde. — La terminaison fatale dans la f. typhoïde reconnaît bien des facteurs divers qu'il faul passer en revue au moins sommairement. En outre la f. typhoïde présente comme la variole, comme la diphtérie, elc. etc., un mode particulier de terminaison d'un intérêt capital : h» mort subite,

I. Ér-oouiis m: la mort. — Il faut d'abord préciser les époques où peut intervenir la terminaison fatale.

Sur centdouze cas mortels, réunis par Murchison,la durée moyenne de la maladie a été de vingt-sept jours. La mort survient rarement, en effet, avant le quatorzième jour, mais elle peut être, d'une part. I, eaucoup plus précoce, et, d'autre part, retardée jusqu'à la convalescence même.

Murchison a vu la terminaison fatale plusieurs fois au douzième jour, une jois au septième et une fois au sixième. Brelonneau, Korget, Brislowe, Trousseau, ont cité des cas de mort au cinquième jour ; Hoffmann et Trousseau au quatrième.

11 faut n'accepter qu'avec la plus grande réserve le diagnostic de f. typhoïde dans les cas très rapidement mortels : tout au moins peulon douter de l'évaluation faite de la date du début.

Ouant aux cas terminés par la mort au deuxième et au premier jour, tels que ceux (pie Murchison rapporte à propos de l'épidémie de Clapham, il est, nous l'avons dit, au moins douteux qu'il s'agisse là de f. typhoïde légitime.

II. Causes de la mort. — Faisant abstraction de la mort subite, on peut dire que les causes de la mort dans la f. typhoïde sont extrêmement variées : le typhoïdique meurt soit par les progrès mêmes de la maladie, ce qu'on pourrait appeler Vexés d'intoxication; soit par un accident pathologique localisé ; soit enfin d'une infection surajoutée. Nous allons esquisser rapidement chacun de ces trois groupes.

La mort par intoxication typhoïdique est celle que l'on rencontre dans les formes hyperpy ré tiques, formes alaxo-adynamiques des anciens. Il est impossible ici d'attribuer la morl à une localisation morbide quelconque : il faut l'attribuer à l'ensemble même du processus pathologique. Il y a là quelque chose d'analogue si l'on veut à la mort dans le typhus exanl hémal ique grave, dans la varioleconfluente, la scarlatine maligne, etc.

On peut rapprocher de ces f. typhoïdes graves laf. typhoïde hémorragique; là encore l'intoxication générale, avec sa traduction si par-

Liculière, paraît seule en jeu : les hémorragies par elles-mêmes, si répétées soient-elles, ne soûl pasplusla cause vraie de la morl que les hémorragies «I»' la variole hémorragique tuant en quelques heures.

Panai les accidents localisés entraînant le plus fréquemment la mort, il faut citer la perforation intestinale; la perforation de la vésicule; ['hémorragie intestinale; la myocardite, avec sou collège symplomatique décrit sous le nom de collapsus (1); la néphrite; la laryngonécrose; Vembolie pulmonaire, etc. Nous ne rappelons ici que les facteurs intervenant ordinairement dans la terminaison fatale, : la partie analytique de cet article doit être consultée pour de plus amples détails.

Les infections sura joutées entraînant la mort sont surtout la pyohémie avec ses localisations diverses, parmi lesquelles une des plus redoutables est la parotidite: la diphtérie ; Vérysipèle; la pneumonie et la broncho-pneumonie; les gangrènes, etc.

III. Mort subite. — /. « Certains malades, dans des cas quelquefois en apparence peu graves, parvenus à une certaine époque delà maladie, souvent au moment de la défervescence ou au commencement de la convalescence, meurent brusquement ; ils sont comme foudroyés. Ils pâlissent, poussent un l'aible cri ; on accourt, et déjà ils sont morts. Quelques-uns même succombent sansproférerune seule plainte ; ils tombent à la renverse, comme dans une syncope, et ne donnent plus signe de vie. Quand on assiste à cette mort soudaine, on constate, chez quelques malades, au moment de la perte de connaissance, de légers mouvements convulsifs dans la face ou dans les membres supérieurs, ou à la fois dans ces deux parties... Les malades succombent presque toujours dès la première syncope ; quelquefois cependant ils ne meurent qu'à la seconde ou à la troisième. Je ne connais qu'un seul exemple de survie à la suite d'une syncope complète et prolongée. » (Hayem.)

Tel est le tableau de cet effroyable accident si connu sous le nom de mort subite dans la f. typhoïde : dans l'immense majorité des cas c'est bien la mort subite, imprévue, rapide. Parfois le médecin peut être mis sur ses gardes par quelques signes prémonitoires dont il ne faut d'ailleurs pas exagérer la fréquence ni la valeur : les convulsions, soit localisées à la face ou au membre supérieur, soit généralisées, simulant l'épilepsie; Y intermittence du pouls; la tendance aux lipothymies Dewèvre).

//. La mort subite a été relevée dans quelques cas de Louis (IV0 obs.), Ghomel, Andral, Virchow, Chedevcrgne, Zenker (3 obs.), Wunderlicb, etc!

M. Dieulafoy a eu le mérite d'appeler vivement l'attention sur cet accident, et de tenter un premier essai de pathogénie (1867-1869). M. Hayem, endiver-

(1) Le collapsus typhoïdique, tel qu'il estdécrit àl'articleMYOCARnE.peutégalement se rencontrer dans la mort par perforation intestinale, par hémorragies intestinales proruses, par diarrhée excessive, etc. Mais, dans tons ces cas, la cause est saisissable : le collapsus primitif, sans cause apparente, est un collapsus cardiaque, Brouardel et Thoinot.

ses publications, a étudié de près cette question pour laquelle il a formulé la théorie qui reste encore la plus vraisemblable. Nous relèverons dans le cours de ccl article quelques-uns des nombreux travaux qu'a suscites ce singulier accident; nous noterons seulement ici l'article d'ensemble écrit par M. Dewèvre en 1887, dans les Archives de médecine, article auquel nous ferons de larges emprunts.

///. La fréquence de La mort subite est, exprimée par les statis- I iques de façon assez variable.

La statistique de l'hôpital du Gros-Caillou donne treize morts subites sui deux cent vingt-huit décès, soit '.'), 7 p. 100; la statistique de Leudet 5 sur 221, soit2,2 p. 100, chiffre qui est aussi celui donné par Dieulafoy.

La statistique de Czernicki, relative à la f. typhoïde dans la campagne de Tunisie, donne une morl subite sur six décès, proportion véritablement énorme. Il semble d'ailleurs que certaines épidémies, — telle celle de 1882 au dire de Dujardin-Beaumetz, — soient plus particulièrement riches en laits de cet ordre.

Les malades âgés de vingt à vingt-cinq ans paraissent tout spécialement prédisposés à cet accident (1).

Le plus grand nombre des morts subites semblent appartenir aux formes moyennes qui, dans la statistique de Dewèvre, réunissent quatre-vingt-six morts subites contre vingt-huit revenant aux f. typhoïdes légères et Irente-deux aux 1'. typhoïdes graves. Les rechutes n'en sont nullement exemptes.

L'époque de la f. typhoïde où se place la mort subite est assez tardive ; la fin de la troisième semaine paraît l'époque le plus souvent notée (2).

(1) Dewèvre, d'après les cas qu'il a réunis, a dressé le tableau suivant :

Jusqu'à 10 ans 6 cas.

De 10 — à 15 ans 1 —

jo — 20 — 22 —

Au delà 1 —

(2) Dieulafoy a donné le relevé suivant

Au 1 Ie jour

2io

2 je

Dewèvre indique :

lrc semaine

3« — 5e et au delà

2 cas de mort subite.

2 cas de mort subite.

Quanlaux causes occasionnelles, celles qu'on invoqueordinairement (efforts, mouvements, émotions) sont si banales que mieux vaut ne pas insister.

IV. L'intérêt capital do la question réside dans M explication de l'accident. Les théories les plus diverses onl été données : il faul les passer en revue, d'abord ; nous discuterons ensuite leur valeur.

c-i. La théorie de l'embolie pulmonaire a réuni quelques partisans. Magnus IIuss l'indiquait dès 1 8H5, et Griesinger l'a invoquée pour quelques cas de mort foudroyante observés par lui. Celte embolie a été notée dans sept îles autopsies réunies par Dewèvre.

6. La thrombose cardiaques été mise en cause surtout par M. Marvaud. Dans quatre cas à complications thoraciques graves, où la mort subite survint aux treizième, dix-septième, trente-huitième et trente-neuvième jours, cet auteur trouva des concrétions sanguines développées dans les cavités cardiaques et surtout dans le ventricule droit. Quelques réserves s'imposent naturellement aux conclusions de M. Marvaud qui a noté en même temps un cœur pâle, flasque, mou, dans toutes ses autopsies, c'est-à-dire une lésion qui a été invoquée dans une théorie que nous retrouverons ci-dessous.

c. La théorie rénale ou urémique a été adoptée par quelques auteurs : on sait en effet que la mort subite chez les rénaux, à l'occasion d'une cause quelconque, souvent minime, et même sans aucune cause appréciable, n'est pas rare.

Présentée incidemment par Lecorché, Fauvel, etc., la théorie urémique a été formulée en 187b, par Genuit dans sa thèse. Depuis lors, diverses observations, fournissant appui à celte explication, ont été rapportées par Menaut (1876), Barberet et Chouet (1877), Burlureaux et Chouet (1878), Graux (1878), Rabère (1878), Barberet (1879), Bonnefoy, Bouchaud (1879), Defontaine (1881), Petit (1881), Magnart (1882), etc.

Les lésions rénales se trouvent notées dans 1 1 p. 100 des cas de mort subite réunis par Dewèvre.

d. La théorie de Yanémie cérébrale a été formulée par Laveran. « La mort subite qui enlève trop souvent les convalescents de fièvre typhoïde est tout à fait comparable à celle qui survient quelquefois chez les anémiques et Les leucocythémiques. A la fin de la maladie ne sont-ils pas anémiques et leucocythémiques?... Toujours nous avons constaté à l'autopsie une anémie cérébrale remarquable ; dans un cas le cœur était complètement vide de sang. »

Bussard, adoptant les idées de Laveran, attribue la terminaison brusque et fatale à l'anémie cérébrale généralisée et subite, intéressant aussi le bulbe cl amenant comme conséquence l'arrêt immédiat de l'organe central de la circulation.

o. La théorie réflexe k point de départ intestinal a été formulée par Dieulafoy en 1807-1809. « La syncope de la fièvre typhoïde est duc en partie à une action réllexc ayant son point de départ dans l'intestin malade; l'excitation est transmise par les Mets centrifuges du grand sympathique jusqu'aux cel- [ules de 1:1 """•|l*' 1111 bulbe, et produit sur les noyaux du pneumogastrique

nœud vital) une véritable action sidérante ».

f. M. Bernheim en L882 a cuis la théorie toxique : l'action directe du poison typnoidique sur le centre de l'innervation cardiaque. Le poison typhoïdique

2Vj LA FIEVRE TYPHOÏDE.

comme la digitale, et peut déterminer à doses massives, pur une concentration subite sur le centre cardiaque, nue morl foudroyante,

g, La théorie myocardique a été formulée par M. Hayem. u La Nvncope n'est rendue possible el surtoul définive qu'en raison de l'altération du cœur.

Zenker avait déjà trouvé la dégénérescence du myocarde chez une jeune fille qui mourut subitement au troisième septénaire, M. Hayem, dans tous les cas de ce genre qu'il a eus à examiner, a trouvé les lésions myovasculaires du cœur que nous avons étudiées dans une autre partie.

Le grand nombre de théories émises sur la pathogénie de la morl subite indique la difficulté d'une interprétation précise et de portée générale.

Peut-être même une explication univoque ne convient-elle pas, el faut-il renoncer à faire rentrer tous les faits de mort subite dans un seul et môme cadre. La théorie de l'embolie pulmonaire peut certainement revendiquer quelques cas, peu nombreux à la vérité; la théorie rénale s'applique aussi sans doute à bon droit à quelques autres. Mais deux théories se sont avant tout partagé la laveur: la théorie du réflexe intestinal, et la théorie myocardique : ni l'une ni l'autre ne peut cependant prétendre à expliquer tous lescasde layon satisfaisante.

La théorie de M. Dieulafoy pèche en ce que les lésions intestinales sont au minimum d'activité à l'époque où l'on veut en faire le point de départ du réflexe arrêtant le cœur ; d'ailleurs la variole, le typhus, la diphtérie, affections où, comme dans la f. typhoïde, intervient la mort subite, n'ont pas de lésions intestinales.

La théorie de M. Hayem a réuni à bon droit le plus grand nombre de partisans. Le typhus, la variole, la diphtérie, affections à mort subite possible comme la f. typhoïde, comptent, comme celle-ci, des déterminations myocardiques. L'examen histologique du cceura donné d'autre part à M. Hayem, danstousles cas de mort subite, une solution satisfaisante du problème, comme autrefois à Zenker, comme encore plus récemment à M. Déjerine (1885), el à d'autres auteurs. Mais la théorie même de M. Hayem, si elle explique valablement un grand nombre de cas ne les explique pas tous. « Il faut reconnaître, dit un élève de M. Hayem, M. Galliard, que les lésions du myocarde el des artères du cœur ont fait défaut dans un grand nombre de cas. »

Ces cas où on ne trouve rien, ni au cœur, ni ailleurs — et M. Dewèvre en signale quarante-huit dans ses relevés — est-ce la théorie de M. Laveran, ou celle de M. Bernheim qui peuvenl les expliquer? Est-ce la théorie émise par M. Dewèvre — après une critique serrée de toutes les autres, de leur insuffisance absolue ou relative — la théorie de la névrite du pneumogastrique, qui peut les contenir tous? Mieux vaut reconnaître que si quelques laits nous sont bien acquis à l'heure actuelle dans l'élude de la mort subile au cours de la f. typhoïde, nous ne tenons pas encore la solution, ou mieux peut-être, loutcs les solutions diverses du problème.

Convalescence. — Le thermomètre seul indique La fin de La r. typhoïde comme il en avait indiqué Le commencement. Il y a-convalescence quand Vapyrexieest établie, apyrexie persistanl «au moins deux jours successifs ». (Hutinel.)

Il y a lieu d'envisager séparément les symptômes variés de La convalescence normale, et les accidents multiples aussi qui trop souvent interrompent ou traversent celle période, c'est-à-dire la convalescence compliquée. Nous ferons dans cel exposé de nombreux emprunts à la thèse d'agrégation de M. Hutinel.

A. Convalescence normale. — Symptômes. — 1° Aspect général. — « Le convalescent est pâle, d'une pâleur spéciale, qui ne ressemble en rien à celle de la chlorotique ou du cachectique : il a la figure d'un inanitié. La l'ace amaigrie et comme rétractée esl souvent sillonnée de rides et de plis qui s'accentuent lorsqu'il rit ou qu'il parle. Ces sillons n'existaient pas avant la maladie, ils disparaîtront avec le retour de la santé et de l'embonpoint. L'œil est vif et reprend tout son éclat. »

•2° Anémie et modifications du sang. — Le convalescent a toute l'apparence d'un anémique; l'habitus général, la décoloration des muqueuses, tout plaide en faveur de Yanémie admise par la majorité des auteurs. La convalescence est en réalité une période de réparation globulaire : les hématies augmentent de nombre progressivement pendant cette période.

3° Appareil circulatoire. — Le pouls des convalescents est lent, irrégulier, et donne au Sphygmo graphe un polyerotisme spécial. (Lorain). Il s'accélère à la moindre émotion, au moindre effort.

4° Calorification. — Au début de la convalescence la température peut être souvent moins élevée qu'à l'état normal: 36°à 36°, 5 le matin, 37° ou au-dessous le soir. Aussi le convalescent, analogue en quelque sorte aux inanitiés, craint-il le froid et recherche-t-il la chaleur.

5° Appareil digestif. — La langue du convalescent est humide, débarrassée de toutes fuliginosi tés, mais gardant encore quelquefois un enduit muqueux à la base.

Le retour de V appétit esl un des signes les plus constants de la convalescence : « L'appétit apparaît, pressant et impérieux, laissant à peine aux sujets la force de résister, et les poussant à manger même les aliments les plus indigestes... c'est une vraie faim provoquée par l'inanition, mais une faim qu'il est dangereux de satisfaire. »

6° Système nerveux. — Les convalescents clef, typhoïde sont impressionnables, à caractère mobile ; ils offrent souvent des lacunes intellectuelles et en particulier des (roubles et parfois même La disparition de la mémoire.

Leurs sens sont fréquemment exaltés : les yeux sont liés sensibles à la lumière vive ; l'ouïe est nette à moins de complications d'otite; le goût et l'odorat reprennenl leur acuité normale.

La sensibilité cutanée esl souvenl modifiée, en plus ou en moins : Pluyaul a trouvé, dans 17 p. loo de ses cas, une exaltation de la sensibilité cutanée.

Nous avons parlé ailleurs de l'exagération des réflexes, assez fréquente dans la convalescence.

7" Appareil locomoteur. — Le trait le plus marquant esl l'affaiblissement du système musculaire, indice des graves altérations subies pendant la maladie. La démarche du convalescent est hésitante et incertaine; il chancelle, el peut, à peine se soutenir; il fléchit sous le plus Léger poids el se fatigue avec une grande rapidité. La force revient peu à peu, mais il se passera des semaines avant qu'elle soit absolument normale. (Hutinel.)

8° Peau. — L'épiderme se renouvelle au moment de la convalescence delà f. typhoïde, et la desquamation est en ces cas surtout abondante à la paume des mains et à la plante des pieds, où l'épiderme se soulève, jaunit, et se détache par plaques arrondies.

La même desquamation en aires se voit sur la face dorsale de la langue: c'est là ce que Caspary appelait plaques fugitives bénignes de la langue.

La chute des cheveux est un phénomène très connu de la convalescence; l'alopécie consécutive à la f. typhoïde est toujours passagère:

Les modifications subies par les ongles ont été signalés pour la première fois par Reil (dans la convalescence de la fièvre maligne). Etudiées plus tard par Beau, etc., « elles sont constituées par des dépressions et des sillons transversaux. Ces sillons une fois formés progressent du bord adhérent vers le bord libre. » On sait que ce signe est commun à toute affection aiguë causant un trouble de nutrition générale qui retentit sur la formation de la matière onychogène.

Lailler a signalé la chute d'un grand nombre d'ongles.

Gueneau de Mussy a noté chez certains sujets une rainure transversale qui coupe les stries longitudinales de la couronne dentaire, el porte surtout sur les incisives : il admet que c'est là l'indice d'une fièvre typhoïde dans l'enfance à l'époque de la deuxième dentition.

9° Appareil urinaire. — Nousavons cxposéassezlonguemenl ci-dessus les caractères des urines dans la convalescence. Nous nous bornerons à rappeler ici la pâleur, la diminution de densité de l'urine el surtout la polyurie qui peut s'élever à trois, quatre et cinq litres en vingt-quatre heures. Cette polyurie est passagère, et les urines reviennent ensuite au taux normal.

On a signalé dans l'urine des convalescents la présence de pus, mélangé ou non à des cristaux de phosphates terreux (ammoniacomagnésiens). Le pus persiste trois ou quatre jours ou plus, et disparaît ensuite.

M. Hobin attribue la purulence de l'urine à une pyélonéphrite

SYNTHÈSE CLINIQUE. 2'i7

causée par les éliminations urinaires de la période de défervescence.

Nous oe reviendrons pas sur ce que nous avons dil de l'urée, de

l'acide urique, etc...

10° Appareil génital. — Chez l'homme au momenl de la convalescence le sens génital se réveille; les appétits sexuels reparais-cul, les érections cl les pollutions sonl fréquentes.

Chez la femme les règles supprimées pendant la fièvre typhoïde reparaissent .

11° Nutrition. — L'individu qui sort de la fièvre typhoïde est dans un état d'amaigrissement le plus souvent extrêmement, prononcé; l'œuvre de la convalescence consiste en une réparation qui se traduit par l'augmentation de poids rapide et graduelle (Vov. art. Nutrition).

Un fait bien connu est la rapidité de la croissance chez les jeunes sujets convalescents de f. typhoïde. Cette croissance, qui a sa cause dans une prolifération active des cartilages des épiphyses, détermine au voisinage des grandes jointures, dans le sens de l'extension, des vergetures signalées par Trousseau et d'autres auteurs, et étudiées plus récemment par M. Bouchard: comme les vergetures de la grossesse, elles persistent indéfiniment.

La durée de la convalescence varie suivant diverses circonstances dont il faut dire un mot. La fièvre typhoïde légère est, foutes choses égales d'ailleurs, suivie d'une convalescence plus courte que la f. typhoïde grave. Les f. typhoïdes à diarrhée abondante, celles qui ont été accompagnées d'hémorragies intestinales ont une convalescence lente. Les formes ataxiques et adynamiques sonl suivies de méiopragie intellectuelle longtemps prolongée.

La convalescence est rapide dans l'enfance; elle est beaucoup plus traînante chez le typhoïdique qui a dépassé la quarantaine. (Hutinel.)

B. Convalescence compliquée. — 11 est peu de convalescences de f. typhoïde qui ne donnent lieu à aucun accident. Tantôt il ne s'agil que de troubles passagers, tantôt au contraire de complications des plus graves.

Nous avons, dans la partie analytique de cet article, signalé la plupart des lésions ou symptômes morbides qu'on rencontre chez les convalescents: nous ne ferons donc que les rappeler rapidement ici.

r Appareil digestif. — On rencontre chez le cohvalescenl «les accidents buccaux ordinairement sans grande importance, tels (pie plaies et ulcérations fissurâtes delà langue, muguet, etc..

La gangrène de la bouche est beaucoup plus grave, mais elle esl tout à fait exceptionnelle.

La parotidite se place fréquemment dans la convalescence : «die

se caractérise par les symptômes généraux et locaux que nous avons décrits ailleurs, et a une gravité sur laquelle il est inutile d'insister à nouveau.

Les Iroiihlcs gastriques de la convalescence sont nombreux, et quelques-uns môme sonl fort graves. Nous avons dit que le retour de l'appétil était un des bons signes de la convalescence : il se pcul cependant que l'appétit fasse défaut, soit par persistance d'embarras gastrique, soit par suite de lésion stomacale, etc.

Plus inquiétants de beaucoup sont les vomissements; nous rappelons ici qu'ils peuvent être passagers et dus à une simple indigestion ; ou de plus longue durée, presque incoercibles, incoercibles même, entraînant le marasme et la mort : les vomissements de celte sorte sont dus, soit à l'inanition typboïdique (Trousseau), soit plutôt aux lésions de la muqueuse gastrique que nous avons décrites plus haut.

Parmi les accidents intestinaux il faut citer la persistance de la diarrhée qui, dans les cas normaux, disparaît à la défcrvesccnce. Cette diarrhée, quelquefois passagère, conséquence d'un écart de régime, doit être attribuée, dans les cas où elle dure, à des ulcérations du gros intestin non cicatrisées. La diarrhée peut alors avoir une ténacité désespérante, et conduire le malade, comme les vomissements incoercibles, au marasme et à la mort.- La diarrhée prend parfois le caractère dysenléri forme, indice de lésions profondes et étendues du gros intestin.

La constipation est fréquente : ordinairement elle est sans importance, mais elle est parfois l'origine appendicites simples ou suppurées. Gouronnier, Blatin et Millard, entre autres, ont rapporté des cas de cette typhlile posl-typhoïdique.

Les hémorragies intestinales sont exceptionnelles dans la convalescence ; il en est de môme des perforations dont Murchison, Griesinger, Tweedie, ont pourtant rapporté quelques cas bien caractérisés.

2° Appareil circulatoire. — La mort subite est un accident rare de la convalescence; elle survient ordinairement à une période plus précoce.

Les accidents appartenant surtout à la convalescence sont la thrombose artérielle avec ses conséquences, et la thrombose veineuse ou phlegmalia alba dolens.

3° Appareil respiratoire. — Le laryngo-lyphus est un accidenl assez spécial à la convalescence.

Les pneumonies sont rares et ne présentent aucun caractère spécial.

L'embolie pulmonaire des gros troncs est liée à la présence de caillots veineux périphériques, c'est-à-dire à la phlegmatiq alba dolens,

La pleurésie avec ses diverses variétés d'épanehements, et spécialement l'épanchemcnf purulent, appartient surtout à la convalescence.

•i° Système nerveux. — Nous n'avons plus à décrire ici les délires

divers de la convalescence; les paralysies surtout périphériques; les complications du côté des yeux et de L'oreille.

y Parmi les accidents cutanés nous signalerons surtout les aôcés tubéreax se plaçant soit au décours, soit dans la convalescence de la f. typhoïde, abcès auxquels M. Chauffard accorde une signification critique peut-être exagérée (1).

6° Appareil locomoteur. — Nous nous bornons a signaler les lésions musculaires qui appartiennent plutôt à une période moins tardive, et les ostéopériostites, accident presque spécial à la convalesccnc6«

7° Appareil urinaire. — Il y a fort peu de choses à dire des lésions de cet appareil. V albuminurie disparaît en général avec la convalescence; la néphrite post-typhoïdique sera étudiée ultérieurement.

A l'élude des troubles de l'appareil urinaire, nous lierons une rapide esquisse des œdèmes des convalescents. Abstraction faite de l'œdème par phlébite, cl du léger œdème des membres inférieurs consécutif aux premiers levers, on peut observer une anasarque étudiée surtout par Leudet (2), après B. Martin, Griesinger, Rilliet et Barthez. Leudet a publié sept cas de f. typhoïde avec anasarque dans la convalescence, observés à Rouen, et de l'observation de ces sept malades, il a déduit les caractères suivants :

L'anasarque, généralisée ou localisée aux membres inférieurs, survient le plus souvenl sans prodromes, et coïncide avec une légère cxacerbalion du mouvement fébrile, avec des sueurs, une éruption abondante de sudamina, et une bronchite intense.

L'œdème est indolore et incolore. Il se déclare ordinairement pendant la convalescence, quelquefois un peu plus tôt, mais se prolonge alors pendant cette période.

II n'y a pas lieu de le rattacher à une lésion rénale, car l'albuminurie fait absolument défaut, et d'ailleurs la guérison, après deux ou trois semaines de durée, est pour ainsi dire la règle.

Cette variété d'anasarque est un accident rare. A Paris, Leudet n'en avait observé aucun cas. Elle semble plus fréquente à l'étranger : Griesinger l'a constatée dans un quart des cas observés par lui dans une population famélique.

8° Organes génitaux. — Nous rappelons Vorchite chez l'homme.

(1) « On voit se former, coup sur coup, aux régions sacro-iliaque cl fessière, de petits abcès tubèreux, gros comme une noisette ou une noix, isolés ou agminés el tout ù fait caractéristiques dans leur évolution, lisse forment à polit bruit, presque sans douleur, et s'àccompagnént à peine de poussées fébriles rémittentes et d'un peu d'oedème périmalléolaire, si bien qu'ils pourraient passer inaperçus, si l'on ne surveillait de près le malade. En tout cas, il n'y faut pas chercher la fluctuation ; dès qu'on les sent sous forme de noyaux arrondis, durs, il faut les inciser et, l'on est étonné de voir qu'ils contiennent presque toujours plus de pus que leur volume nepourraitle faire supposer, pus ('-pais el sanguinolent. » (Chauffard.) Ces abcès incisés se recollent avec la plus grande rapidité.

(2) Lei;iu:t, Recherches anatomiques et cliniques sur les hydropisies consécutives à la fièvre typhoïde (Arch. de méd., 1858).

divers troubles tels qu'aménorrhée, dysménorrhée, hématocèle périutérine chez la femme.

Il faul signaler encore les abcès de la grande lèvre, les gangrènes génitales étudiées longuemenl plus haut, et ['engorgement du sein signalé par Lcudel .

U° Il faut enfin faire mention de la thyroïdite, décrite ci-dessus.

10° Vapyrexie esl par définition la règle absolue delà convalescence, mais il arrive que le thermomètre monte, soif pour quelques heures, soi! d'une façon plus durable, indice alors d'une interruption réelle de la convalescence, d'une rechute.

Avant d'étudier les rechutes, disons un mot des élévations passagères de la température chez le convalescent. Une émotion, nue fatigue, peuvent déterminer une ascension thermométrique : on sait que pareil fait est la règle dans les hôpitaux à la suite des visites du jeudi et du dimanche.

« Au début delà convalescence, il se produit presque toujours une perturbation sans importance et de courte durée, qui a été signalée autrefois sous le nom de febris carnis, et qui se manifeste après la première ingestion de viandeou d'aliments nourrissants. Brusquement le thermomètre monte le soir de 2 et même de 3 degrés. » (Hutinel.

Rechutes. — I. « La rechute dans la fièvre typhoïde est la reproduction, après Y établissement apparent de la convalescence, de la totalité ou d'une partie des symptômes qui ont caractérisé la première at taque. Pour qu'il y ait rechute il est indispensable que la convalescence ait commencé, c'est-à-dire que la température ait oscillé matin et soir pendant deux jours au moins au voisinage de 37°. »

Celle définition, que nous empruntons à M. Hutinel, nous semble poser sur son véritable terrain une question trop longtemps obscurcie par l'abus de termes impropres sur lesquels il faut s'expliquer.

La rechute est une reprise de la f. typhoïde chez le convalescent; la récidive est une nouvelle f. typhoïde apparaissant au milieu d'une santé parfaite, alors que la première atteinte est totalement guérie, el souvent depuis un laps de temps fort long.

Quant aux recrudescences, on peut dire, avec M. Hutinel, « qu'elles consistent en une surélévation de la température qui se produit ordinairement pendant la défervescenec delà lièvre typhoïde et s'accompagne toujours d'une aggravation relative des symptômes typhiques. Entre la première et la seconde phase de la maladie il n'y a jamais eu apyrexie continue ; jamais, en un mot, la convalescence n'a commencé lorsque la température remonte. »

En Allemagne, chez les grands classiques qui ont écrit sur la f. typhoïde, Wunderlich, Griesinger, Liebermeister, la terminologie esl loin d'être celle paraît définitivement adoptée chez nous, et il n'est pas inutile de préciser la façon dont ces auteurs ont entendu les choses.

La récidive pour Wunderlich, commence une fois L'apyrexie atteinte, ou seuleraenl pendanl la convalescence ; elle aune marche très normale, le plus souvent favorable, et, la pluparl «lu temps, se termine au vingt et unième jour à partir du début. C'est donc exactement ce que nous entendons en France sous le mot de rechute.

Liebermeister donne au mol récidive le même sens que Wunderlich.

Quant à Griesinger il se place surtout au point de vue anatomique : l;i récidive c'est « la répétition véritable de tout le processus morbide, ou au moins de L'éruption de la muqueuse intestinale el des lésions 'les glandes mésentériques.

» A une époque tardive de la f. typhoïde, à la fin de la première ou dans le cours de la seconde période, un nouveau travail pathologique recommence sur la muqueuse : la maladie tout entière recommence son cours : c'est là la récidive. Elle débute parfois à une époque où la température du malin devenait déjà normale, celle du soir restant encore un peu élevée, parfois même au moment oûla convalescence s'achève, el même quand elle est tout à fait terminée. »

La récidive de Griesinger, expression purement anatomique, correspond donc à la fois à la recrudescence, à la rechute et à la récidive telles que nous les avons définies.

En France le sens actuel si précis du mot rechute n'a pas été adopté sans discussion. M. Jaccoud préférait pour dénommer cette modalité le mot de réversion, déjà employé par Michel (1839). Lorain,pour éviter toute confusion entre les termes rechute et récidive, a proposé le terme de fièvre typhoïde doublée, qui n'a pas prévalu.

En Angleterre, Murchison, entendant les choses dans le même sens que les auteurs français contemporains, décrit la rechute comme une seconde évolution du processus spécifique après que la convalescence de la première attaque s'est nettement étalilie.

II. La fréquence absolue de la rechute esl exprimée dans les statistiques suivantes :

Murchison, sur les registres du London Fever's Hospital, de 1862 à 1868, en note quatre-vingt sur deux mille cinq cent quatre-vingt-onze f. typhoïdes, soit 3 p. 100.

Liebermeister, sur dix-sept cent quarante-trois cas traités à Baie, observe cent cinquante récidives (rechutes), soit 8.0 p. 100.

Jaccoud, sur cinq cent quatre-vingt-quatorze cas, trouve cinquante-quatre rechutes, soit 9,09 p. 100.

Dans l'épidémie de Zurich, en 1884, sur quatre cent onze cas traités à l'hôpital, Eichhorst note vingt-neuf rechutes, soit 3,6 p. 100.

On voit que les proportions de 3 à 10 p. 100 expriment la moyenne habituelle des rechutes.

La fréquence est d'ailleurs variable avec les épidémies : l'épidémie parisienne de 1882 a paru très riche en rechutes.

Des causes occasionnelles apparentes ou prédisposantes des rechutes (nous étudierons ailleurs la pathogénie), il y a peu de <hose n dire.

U âge ni le sexe ne paraissent avoir aucune influence; quant aux refroidissements, aux écarts </<■ régime, à la fatigue, nolés el invoqués par quelques auteurs, il se peul que leur rôle soit réel comme agents de mise en jeu de la cause profonde el vraie des rechutes.

La rechute survient-elle plutôl après les formes bénignes, ambulatoires même, ou les formes graves? Il semble que nulle forme n'en soit à l'abri. Liebermeister, sur cenl ouzo récidives (rechutes . indique que quatre-vingt-deux fois la première atteinte avait été grave.

Weil, quia observé dix-huit rechutes sur cenl cinq cas, a vu cinq fois la rechute succéder à une f. typhoïde légère, deux fois à une f. typhoïde moyenne et onze fois à une f. typhoïde grave. M. Jaccoud a noté que trente-deux fois sur quarante-sepl rechutes la première atteinte avail dépassé vingt jours de durée, que quarante fois sur les quarante-sepl cas le maximum thermique enregistré dans la première atteinte s'élaii élevé à 40° et au delà, atteignant même il0 à il", -2 dans huit cas, ce qui fait la preuve de la sévérité de l'atteinte première.

III. La durée de la période apyrétique séparant la rechute de l'atteinte première est variable. M. Jaccoud, dans un relevé exaetporlant sur quarante-sept cas, a noté:

2 l'ois un intervalle de

Les cinq autres cas présentèrent un intervalle de dix-huit, dix-neuf, vingtdeux, trente-huit, quarante jours d'apyrexie.

En somme frcntc-irois l'ois sur quarante-sept la durée de l'intervalle apyrétique fut inférieure ou au plus égale à dix jours : après dix jours écoulés la rechute est donc beaucoup moins à craindre.

IV. Symptômes. — Existe-t-il des signes prémonitoires de la rechute? En d'autres termes, dans la période apyrétique qui sépare la première atteinte de la rechute, conslate-t-on quelques symptômes pouvant faire prévoir celle-ci ?

Gerbardt et Henoch indiquent la persistance de la tuméfaction. de la rate comme indice menaçant d'une rechute. M. Chauffard a noté comme signe prémonitoire l'absence de la diurèse critique.

Il semble d'autre part que, dans la plupart des cas, l'intervalle apyrétique, ce qu'on a appelé finisse convalescence, ne présente rien de particulier.

Quoi qu'il en soit, le début réel de la rechute est marqué par l'ascension thermique.

2 jours.

8 à 10 jours.

M. Hulinel indique les trois modalités suivantes clans la courbe ascensionnelle de la température :

a. Ascension brusque; la température s'élève d'emblée à son

maximum ;

l>. L'ascension se fait rapidement, mais en échelons: « en deux ou trois zigzags le maximum esl atteint après trente-six ou quarantehuit heures a

c. L'ascension esl lente, par oscillations ascendantes comme dans la première atteinte.

VVunderlich a fait remarquer que c'était surtout dans les rechutes que l'on trouvait le plus nettement le type ascensionnel indiqué par lui comme caractéristique du début de la f. typhoïde.

La rechute comporte la plupart des phénomènes de la f. typhoïde première.

Les lâches roses y sont ordinaires, mais non pas constantes. Murchison les a observées trente et une fois sur trente-huit cas ; M. Jaccoud, quinze fois sur cinquante-quatre cas, soit 22,77p. 100 seulement.

Leur apparition se fait à une date variable, mais presque toujours d'une façon plus précoce que dans la première atteinte. M. Jaccoud, dans les quinze cas cilés ci-dessus, indique comme dates cinq fois le deuxième jour, quatre fois le quatrième; deux fois le cinquième; deux fois le sixième et deux fois le huitième. Murchison les a vues aux troisième, quatrième, sixième et septième jours, et deux fois seulement à une date postérieure.

L'éruption typhoïdique est généralement moins abondante que dans la première atteinte (Jaccoud), mais ce caractère n'est pas absolu.

Les maxima thermiques de la période d'état sont très variables. M. Jaccoud indique pour ses cinquante-quatre cas, neuf fois un maximum inférieur à 40°, et quarante-cinq fois une température supérieure à 10 degrés. Dans- un cas qui guérit, le thermomètre atteignit même il0, 1.

Les autres symptômes de la rechute ne diffèrent guère de ce que l'on voit dans la première atteinte : on observe la tuméfaction splénique, la diarrhée, les phénomènes nerveux divers, etc. ; il n'y a pas lieu d'insister.

L'allure de la rechute est ordinairement assez bénigne, mais dans bien des cas la maladie est sévère : sur ses cent onze rechutes Liebermeistera vu soixante-quatre fois des symptômes graves, et quarantesept fois des symptômes légers.

La défervescence « se fait par de grandes oscillations descendantes qui, en quarante-huit heures ou trois jours, ramènent la température à la normale ; d'autres fois elle se fait en quelques jours ». (HutineL)

V. La terminaison de la rechute est, dans la grande majorité des cas, la guérison. Murchison cite treize cas de Mac Aglan et huit de Baumler terminés tous invariablement par la guérison. Guyard, sur

LA FIÈYRE TYPHOÏDE

vingt-deux cas, n'a pas aoté un seul décès. Sorel, dans quarante cas de rechute sm- huit cent soixante et onze f. typhoïdes, n'a pas

perdu un malade.

Il ne faudrait pas cependanl prendre la bénignité comme règle; absolue dans la rechute.

Murchison, sur cinquante-trois cas, a eu sept morts dont deux par perforation intestinale, soit 15 p. 100 environ : c'est là nue proportion très élevée que l'on ne retrouve guère chez les autres auteurs. Ainsi Liebermeister a eu sept morts sur cent onze rechutes, soit 6p. 100 environ. Ziemssen indique, pour les faits observés à sa clinique de 1878 à 1881, une mortalité de 2,8 p. 100.

En tous cas la bénignité des rechutes est beaucoup plus marquée que celle de l'atteinte première.

VI. La durée de la rechute est nettement exprimée dans le tableau statistique suivant, emprunté à M. Jaccoud, et portant sur cinquantequatre cas.

7 l'ois la durée fut de 7 jours.

10 — — .- 8 a 10 jours.

Il peut être intéressant de comparer la durée de la rechute à la durée de Y atteinte première. •

M. Sorel relève, sur ses quarante rechutes, une durée vingt-sept l'ois inférieure à celle de la première atteinte, onze fois sensiblement égale, et deux fois supérieure.

M. Jaccoud, sur quarante-quatre cas notés, indique dans un cas une durée de la rechute égale à celle de l'atteinte première ; dans deux cas, une durée supérieure de trois à cinq jours; et dans les autres cas une durée moindre, variant comme différence entre un jour et trentetrois. Il est à noter que, dans les cas de M. Jaccoud, les rechutes les plus longues ont correspondu aux atteintes premières les plus longues.

VII. Il arrive parfois que la convalescence qui suit la rechute n'est pas définitive, et qu'on assiste ensuite à une ou plusieurs nouvelles poussées typhoïdiques : en un mot on peut observer des rechutes multiples.

La rechute double a été vue par Wunderlich et Griesinger, la rechute triple a été notée par Tuckwell, Bucquoy, Jaccoud, Irvène ; la rechute quadruple par Hallopeau.

M. Jaccoud a publié un cas à cinq rechutes successives (1).

(l) La première atteinte dura vingt-cinq jours; l'apyrexie consécutive deux jours. L<i première rechute dura vingt-six jours; l'apyrexie consécutive neuf jours el demi; la deuxième rechute dix-neuf jours el l'apyrexie consécutive, dix-neuf jours également; la troisième rechute, onze jours, l'apyrexie, huit; la quatrième rechute dix-neuf jours, L'apyrexie huit; la cinquième rechute, quinze jours.

VIII. La mortdansla rechute typhoïdique a'esl pas commune, nous l'avons dit, aussi les renseignements anatomo-pathologiques précis sont-ils peu nombreux. L'n grand nombre d'auteurs ont admis que le substrahim anatomique de La rechute consistai! en une poussée intestinale nouvelle déterminant, à côté «les ulcères cical risés, des infiltrations el des ulcérations portanl sur les plaques et les follicules non atteints dans le premier acte de la f. typhoïde.

C'est là l'opinion soutenue en Allemagne par Wundcrlich, Thierfelder, Hamernyk, Ehstein, etc. (1); en Angleterre par Stewart, Peacock, Murchison, etc.; en France par Grisolle, Jaccoud, Potain, Raynaud, etc. Murcbison a l'ail, observer avec raison que « comme les glandes qui avaient d'abord échappé au mal sont seules atteintes, les lésions de la rechute sont moins étendues que celles de la première atteinte, et pour la même raison plus éloignées de la valvule iléo-cœcale ».

Dans quelques cas pourtant il n'existe, à l'autopsie de sujets succombant dans la rechute, rien autre chose que des traces de catarrhe intestinal. C'est sur un l'ait de cet ordre que M. Cornil s'appuyait en 1872 pour admettre que Yentéro-côlite était le subslralum anatomique de la rechute.

La première opinion, celle d'une poussée typhoïdique nouvelle, a pour elle la majorité des faits : les cas semblables à celui de M. Cornil sont rares, et il ne faut pas vouloir trop généraliser les exemples de rechute dans lesquels les lésions des plaques de Peyer ont fait défaut à l'autopsie.

C. SUITES OU SÉQUELLES DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. — Au cours delà fièvre typhoïde se créent des lésions qui, pour une partieau moins, ne se réparent pas et passent à l'état de lésions acquises et définitives.

D'autres lésions apparaissent dont l'évolution ne se termine pas avec la f . typhoïde, et qui, après un temps plus ou moins long, arrivent à leur maximum d'organisation.

Enfin chez l'individu guéri de la f. typhoïde, et souvent depuis un fort ong temps, se montrent des états pathologiques qui sont d'une façon irrécusable sous la dépendance de l'infection typhoïdique antérieure.

Nous décrivons donc sous le nom de suiles ou séquelles de la /'. typhoïde toute lésion, toute infirmité, fout état pathologique survivant à la lièvre typhoïde, ouse créant en dehors d'elle, mais sous son influence.

Il esta remarquer que toutes ces séquelles diverses, que nous allons passer rapidement en revue, manquent dans bien des cas. et l'on a pu

(1) Pour Griesinger, nous L'avons dit, la rechute ou mieux la récidive est par finition, adéquate à une poussée typhoïdique nouvelle sur l'intestin et les ghons mésentériques. b

dire avec quelque apparence de raison qu'une /'. typhoïde antérieure était pour l'icn des années une garantie de parfaite santé.

1° Système nerveux. — La f. typhoïde laisse chez quelques sujets un affaiblissement intellectuel qui peul aller jusqu'à l'étal d'idiotie.

La folie est une suite relativement fréquente de la fièvre typhoïde comme d'autres infections aiguës : rhumatisme, puerpérisme, etc. Kllr éclate quelquefois au sortir même de la maladie, ailleurs après un temps plus ou moins long.

La forme en est très variable : soit mélancolie, soil manie, soit délire mystique, mégalomanie, folie du doute, etc.

Tantôt il ne s'agit que d'un accès passager, comme dans la manie aiguë durant quelques heures ou tout au plus quelques semaines tantôt il s'agit «le formes plus persistantes. La guérison, même dans ces cas, paraît être la règle, mais les asiles d'aliénés comptent plus d'un incurable dont la vésanie est imputable à la f. typhoïde. Masse, sur deux mille aliénés soignés à Sigburg, en noie quarante trois atteints de folie post-typhoïdiqué. Schlager, Christian, Jacobi, notent aussi une proportion relativement élevée d'aliénés chroniques par fièvre typhoïde. Le pronostic des psychoses post-typhoïdiques est donc, on le voit, tout à t'ait réservé.

La question de la prédisposition héréditaire a été posée ici par quelques auteurs qui n'admettent pas que la vésanie puisse suivre la f. typhoïde sans intervention de ce facteur. Celte opinion n'a pas rencontré cependant l'unanimité.

« La clothiénentérie, disent MM. Bucquoy et Hanoi, joue le rôle de ces traumatismes qui sont capables de modifier de fond en comble la constitution cérébrale d'un homme sain, lequel manifestera cette constitution morbide acquise par des troubles variés, non seulement immédiatement après l'accident, mais encore {tins ou moins longtemps après. »

L'influence de la f. typhoïde sur le système nerveux ne se borne pas aux psychoses; elle agit encore sur tout le système cérébro-spinal pour y créer des lésions qui se révèlent à une échéance quelconque.

Les relations de la sclérose en plaques avec les maladies aiguës sont connues depuis les Iravaux de Charcot, de Kahlcr cl Pick (1879), et de M. Marie. Parmi les infections antérieures qu'on peut invoquer comine causes efficientes delà sclérose en plaques, la fièvre typhoïde est une des mieux établies. « Elle vient en tète avec une grosse avance, puisque sur vingl-cinq observations que j'avais rassemblées dans mon travail sur ce sujet, on ne la rencontrait pas moins de onze fois. » (Marie.)

Une observation, rapportée' par M. Landouzy (1), cl empruntée à M. Chauffard, esl très démonstrative à ce sujet : il s'agit d'un indi-

(1) Landouzy, Thèse d'agrégation.

Sï NÏHÈSE CLINIQUE

vidu <[ui, cinq mois après une fièvre typhoïde sévère, entra à l'hôpital avec tous les signes d'une sclérose en plaques commençante.

D'autres accidents plus complexes peuvenl survivre à la f. typhoïde. Dans un cas d'Ebsteinle malade présenta, avec des phénomènes ataxiques, des trouilles de la parole : l'autopsie inonlia, nous l'avons dil ailleurs, des noyaux scléreux disséminés sur le bulbe. Charcol avait depuis longtemps noté la filiation qui unit certains tremblements, passagers ou définitifs, aux maladies aiguës. Nothnagel a signalé des tremblements musculaires el la choréepost-typhoïdiques. M. Clémenl a consacré un mémoire aux tremblements développés à la suite <!<•

Comme la sclérose en plaques la poliomyélite antérieure aiguë peut paraître relever parfois d'une f. typhoïde antérieure: on a vu la paralysie infantile éclater au décours île la f. typhoïde.

11 est certain que la f. typhoïde entre parmi les agents provocateurs d'hystérie, au même litre que les autres infections ou intoxications aiguës. Nous avons cité ci-dessus un cas dû à Trousseau de paraplégie hystérique au cours de la f. typhoïde. M. Grasset a rapporté des exemples d'hystérie post-typhoïclique.

2° Appareil circulatoire. — Les localisations artérielles si fréquentes dans la f. typhoïde peuvenl laisser des stigmates indélébiles sur le système vasculaire, et le typhoïdique guéri porte souvent, au dire de MM. Landouzy et Siredey, une artérite qui évoluera chroniquemenf après la f. typhoïde avec toutes ses conséquences, c'est-à-dire aboutira à la sclérose cardiaque, à la sclérose rénale, à la sclérose hépatique, etc. Mais l'arlérile typhoïdique ne porte pas que sur les artères viscérales : elle frappe de gros troncs comme l'aorte, et peut créer par évolution progressive une lésion aortique, ordinairement une dilatation, qui se révèle à une date plus ou moins prochaine.

3° Néphrite post-typhoïdique. — L'influence de la f. typhoïde comme agent efficient d'une néphrite chronique évoluant après la guérison a été diversement appréciée.

Pour quelques auteurs, l'albuminurie typhoïdique, bénigne ou grave, n'est qu'un accident du cours de la maladie : provoquée par le processus typhoïdique, elle s'éteint avec. lui. Quelques autres auteurs ont admis l'influence possible de la f. typhoïde sur le développement d'une néphrite, mais avec des réserves plus ou moins nettemenl formulées.

11 semble aujourd'hui (pie la question ne fasse pl us de doute, et. pour être exceptionnelle, la néphrite consécutive à la f. typhoïde n'en parait pas moins bien établie.

Griesinger écrivait déjà que l'albuminurie typhoïdique peut former « le début d'un véritable mal de Brigbt : c'est alors une maladie consécutive qui presque toujours conduit à la mort ». Hardy professait la même opinion :

BnOUARDEL ET ThOIXOT. j ~

LA FIÈVRE I 1 PHOÏDE.

Uregory ;i ilil il y a longtemps que « la néphrite se reproduit souvent sous une forme plus grave, et sans causé connue, après la guérison, et lorsque le malade est en bonne santé apparente ». On trouve dans Murehison un cas très démonstratifde celte sorte. MM. Lecorché et Talamon ont cité deuxohservalions Irrécusables, et M. Vignerot, dans sa thèse récente, après avoir rassemblé tous les faits antérieurs, cite trois cas où le mal de Bright éclata deux mois, deux ans et cinq ans après la f. typhoïde : celle-ci avait toujours été accompagnée d'albuminurie.

4° Appareil digestif. — Les lésions stomacales peuvenl passerâ l'état chronique, cl devenir l'une des causes probables de cel étal de marasme post- typhoïdique, mortel, que nous déorirons ci-dessous.

L'ulcère simple semble être dans quelques cas une suite plus ou moins éloignée de la f. typhoïde.

Les Ira vaux de M. Bouchard et de ses élèves attribuent, on le sait, à la f. typhoïde une influence marquée sur la genèse de la dilatation stomacale.

Les ulcérations intestinales, celles du gros intestin en particulier, peuvent rester atoniques, et conduire elles aussi à la cachexie, au marasme.

Un chapitre nouveau et curieux de la pathologie hépatique esl la relation de la f. typhoïde avec l'éclosion ultérieure de la lithiase biliaire. On sait que, dans l'esprit de quelques auteurs et en particulier de Naunyn, qui a le plus solidement développé cette théorie, la lithiase biliaire a pour origine le catarrhe, l'inflammation, c'està-dire, en d'autres termes, l'infection antérieure de la bile et du cholécyste. Dans la f. typhoïde la cholécystite — constituant seulement un fait anatomique ou se traduisant plus ou moins nettement en clinique — est fréquente : comme toute autre cholécystite, elle doit pouvoir être lithogène.

M. Bernheim a attiré l'attention sur les crises de colique hépatique éclatant au cours de la f. typhoïde et a posé la question de savoir s'd n'y avait pas là relation de cause à effet.

La lithiase consécutive à la f. typhoïde est, nous semble-t-il, assez bien établie, en attendant d'autres faits confîrmatifs, par les deux observations suivantes.

On lit dans la thèse de Dupré (Obs. IX) qu'un sujet affecté huit mois auparavant de f. typhoïde grave eut des accidents de lithiase biliaire qui nécessitèrent l'intervention chirurgicale. La bile recueillie au cours même de l'opération contenait le bacille lyphoïgène à l'état de pureté.

Dans un cas rapporté par MM. Gilbert et Girode, un individu, pris de f. typhoïde de moyenne gravité, présenta pendant sa maladie des phénomènes de cholécystite. Cinq mois a près, l'existence d'une cholécystite ex lai /eu se nécessita une intervention chirurgicale qui montra une cholécystite purulente avec un calcul. Le raclage de la muqueuse donna le bacille lyphoïgène à l'état pur.

M. Tuffier a relaté un cas analogue.

M. Dufourt (de Genève) est revenu tout récemment sur celle question 1) et a adopté, faits à l'appui, L'hypothèse de la lithiase biliaire par cholécystite typhoïdique.

L'infection est une des causes les mieux établies en llièse générale du développement des hépatites. La f. typhoïde entre-t-elle n l'heure actuelle en jeu coi u me cause de telle ou telle hépatite? On peut, comme l'ail d'attente, citer le cas de M. Bourdillon qui vil. une cirrhose atrophique se développer au déclin d'une f. typhoïde, chez un sujet de vingt-trois ans.

5° La f. typhoïde ne laisse guère de traces sur Vappareil respiratoire : la plus remarquable esl le rétrécissement laryngé, survivanl au laryngotyphus opéré, et nécessitant la canule à demeure.

6° Appareil locomoteur. — Les diverses paralysies alrophiques que l'on noie au déclin et dans la convalescence de la f. typhoïde, ne sont pas sans laisser de traces plus ou moins durables, telles qu'impuissance longtemps prolongée, el môme quelquefois atrophie musculaire localisée chronique.

M. Lésa ire a rapporté un curieux fait de myopathie hyperlrophique, localisée aux muscles du mollet et de la cuisse gauche, à la suite de la f. typhoïde. Il existait dans ce cas une artérite pariétale de la pédieuse el de la poplitée à laquelle M. Lesage attribue, à tort ou à raison, la myopathie.

La fièvre typhoïde laisse après elle des lésions osseuses nombreuses, telles que ces osléopériosliles étudiées ailleurs. Les nécroses osseuses comptent au nombre des mutilations consécutives à la fièvre I yphoïde : nous avons rapporté ailleurs des exemples de nécroses du tibia, du maxillaire inférieur, du maxillaire supérieur, des os nasaux, du temporal.

Des lésions articulaires peuvent s'établir à demeure sous l'influence de la f. typhoïde : telles la coxalgie et la luxation coxo-fémorale.

Enfin il faut noter ici les mutilations des membres par gangrène ischémique, constituant des infirmités permanentes chez les rares sujets qui survivent à ces terribles accidents.

7° Sens. — La surdité et la surdi-mutilé, si l'otite a porté sur de très jeunes sujets, sont une des suites possibles de la f. typhoïde.

Parmi les séquelles portant sur l'appareil de la vision, il faut signaler la cataracte.

8" Les relations de cause,', elïel éloigné entre la f. typhoïde el la /<>//cocgthémie,Yadénie (Reynaud), la pseudo-leucémie sp/é„i,pie (Mosler , son! admises assez généralement. La f. typhoïde entre aussi dans l'él iologie de celle entité morbide si mal définie qu'on appelle Vanémie pernicieuse, de Biermer. Peut-être d'ailleurs le marasme consécutif à

(l) DuFouuT. /(<•('(;<! de mèd., ls!».i.

la f. typhoïde décril par Rokitansky, Griesingcr, Murchison, AJbutt, etc., n'est-il que ce que l'on désigne aujourd'hui sons le nom d'anémie pernicieuse progressive.

Quoi qu'il en soit, ce! état de marasme qui apparaît à une. époque tardive, cl qui entraîne la mort après un délai varianl «le quelques mois ;'i une ou plusieur: années, se traduit par l'anémie extrême, l'amaigrissemenl squelettique, avec un lissu adipeux cependant assez bien conservé, des œdèmes, de la dian-hée, des vomissements et un affaiblissement croissant jusqu'aux dernières limites. Rokitansk\ attribuait cet étal à l'incapacité fonctionnelle et à l'atrophie des glandes mésentériques et de l'appareil absorbant de l'intestin. On l'a rapporté plus récemment à des lésions stomacales, etc. : en somme la pathogénie en est inconnue.

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

Les déterminations de la f. typhoïde sont à ce point complexes qu'elles embrassent pourainsi dire la pathologie entière. De tout temps on a cherché àdémêler dans cet ensemble le principal etl 'accessoire.

On connaît le procédé que Louis a si magistralement mis en œuvré pour édifier la conception anatomique et clinique de l'affection typhoïde. Analyser de près les déterminations pathologiques; noter celles qui se présentent avec une constance, sinon absolue, du moins liés grande, et regarder ces déterminations comme la signature réelle du processus morbide ; reléguer toutes les autres au rang secondaire : tel fut le procédé de Louis, procédé que tous ses successeurs appliquèrent à leur tour, et dont on trouve la dernière expression dans les belles recherches de Hoffmann (1869). Ainsi s'édifia la conception pathogénique de la f. typhoïde avec ses déterminations primordiales, ses déterminations accessoires, et ses complications.

Les travaux modernes ont peu changé à cette conception, mais ils ont permis de serrer l'analyse de plus près, et de substituer aux mots lésions primordiales, lésions accessoires, complications (termes un peu vagues), la notion plus exacte de la nature de tous les phénomènes dont la réunion forme la f. typhoïde.

Dans toute infection il y a — à quelques exceptions près — deux grands facteurs : l'infection primitive ou spécifique, et les infections secondaires greffées sur l'infection primitive. L'infection primitive est Vaction de l'agent microbien spécifique et de sa toxine ; les infections secondaires sont le résultat des agents microbiens divers, étrangers au germe créateur de la f. typhoïde, qui viennent, en nombre variable e! avec des localisations diverses, évoluer dans l'organisme préparé par le germe spécifique (1).

(1) Le mot complication doit être écarté définitivement ou accepté .sous une si Unification univoque. Dans la terminologie ancienne, il signifie ou détermination rare ou détermination grave, venant troubler le cours normal de l'affection : or l'analyse nous montrera que dans la f. typhoïde, comme dansles autres infections, parmi les soi-disant complications, les unes sont du domaine des infections secondaires; d'autres, dus déterminations du virus typhoïdique ; les autres enfui, des accidents formidables, il est vrai, mais naturellement amenés par l'évolution progressive et portée ù l'extrême, des lésions créées par le processus typhoïdique.

Faire le dépari de Ions les phénomènes usuellement observés dans la f. typhoïde, montrer comment ils se classent, les uns dans le domaine de l'infection spécifique, les autres dans le domaine de l'infection secondaire, tel est donc le bul de ce chapitre. \on< analyserons d'abord dans leur nature chacune des déterminations typhoïdiques principales, puis nous ferons l'essai d'une conception générale delà f. typhoïde, envisagée suivant les données actuelles.

Mais l'analyse, comme aussi la synthèse, seronl forcémenl incomplètes. La f. typhoïde ne nous apparaît pas encore sous le jour si nel où nous voyons aujourd'hui la diphtérie, le tétanos, le charbon, maladies éclairées si fortement par les recherches biologiques sur l'homn e et les expériences sur les animaux.

Pour lixer la nature infectieuse spécifique d'une détermination typhoïdique, il faut de toute nécessité connaître quelle part y peut avoir Y agent spécifique ou sa toxine. Or longtemps les recherches biologiques sur la f. typhoïde ont élé obscurcies par la confusion faite entre le bacille d'Eberth et le coli-bacille : cette cause d'erreur entache un grand nombre des crâniens anciens, et même récents, que nous serons dans l'obligation d'invoquer pour édifier noire conception (1). De la toxine typhoïdique, d'autre pari, nous ne savons que peu de chose; son action nous est encore assez mal connue, et la f. typhoïde expérimentale, que nous devrions pouvoir invoquer, comme on invoque la diphtérie expérimentale pour éclairer la dipthérie humaine, est née d'hier, el n'a pas fait toutes ses preuves.

On voit combien, dans ces conditions, il est difficile de tenter l'édification d'une conception pathogénique plausible de la f. typhoïde, et nous serons bien souvent obligés encore, pour interpréter une détermination typhoïdique, de faire appel à la méthode ancienne — la méthode d'observation anatomo-pathologique pure — ■ ou de raisonner par analogie avec ce qui se passe dans d'autres grandes infections mieux connues.

Avant d'aborder l'analyse pathogénique des déterminations diverses de la f. typhoïde, il convient de passer rapidement en revue nos notions actuelles sur la f. typhoïde de laboratoire, car nous auron- à faire par la suite appel aux résultats expérimentaux.

[. FIÈVRE TYPHOÏDE EXPÉRIMENTALE. — Pour produire chez les animaux, sinon le tableau de la f. typhoïde humaine, du moins un état morbide permettant d'analyser de près l'action du virus et d'en acquérir une notion plus approfondie, les expérimentateurs se sont adressés soit à culture virulente môme, soit à ses toxines.

(1) En outre, beaucoup de ces examens n'ont été faits que par des méthodes incomplètes: <>n s'esl souvent contenté d'un examen microscopique, absolument insuffisant en l'espèce.

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

1° [noculation de la culture virulente.

Gaffky tenta lo premier ces inoculations, et échoua complètement. Ses essais sur le singe, le lapin, le cobaye, le rat blanc, la souris, le pigeon, la poule, le veau, ne lui donnèrent aucun résultat, quelle qu'eût élé la voie d'inoculation : ingestion, inoculation intraveineuse, intrapéritonéale, etc..

Les expérimentateurs qui reprirent la question après Gaffky furent pour la plupart plus heureux : lois Fraenkel et Simmonds (188G), A. Fraenkel (1886 , Michael (1885), Fodor (1886), Seilz (1880), Chantcmesse et Widal (1887), Belfanti (1890), Cygnœus (1890), Gasser.

Mais aucune de ces tentatives ne donna à vrai dire des résultats pleinement satisfaisants : le virus se montrait infldèle, et pour arriver à établir la f. typhoïde expérimentale sur des hases solides et sûres il fallut recourir à un artifice expérimental, préliminaire: la fixation du virus.

En 1892 MM. Chantemesse et Widal, d'une part, M. Sanarelli, de l'autre, faisaient connaître les résultats de séries expérimentales irréprochables : entre leurs mains — et par des procédés que nous n'avons pas à développer — le virus était devenu fixe et actif (1).

Les résultats obtenus parées auteurs ont été concordants, et nous les résumerons d'après M. Sanarelli, qui les a étudiés avec le plus de soin.

Dans les cas typiques, — chez le cobaye inoculé dans le péritoine, — il se produit aussitôt après l'inoculation une poussée hyperthermique durant de une à quatre heures ; puis à cette hypertbermie succède un abaissement de température qui va progressant jusqu'à la mort. On note aussi, ■ — et quelle qu'ait été d'ailleurs la voie d'inoculation, — trois à quatre heures après l'infection, du méléorisme et une grande sensibilité du ventre.

La mort survient avec une rapidité variant en général avec la voie d'inoculation. Mais quelle qu'ait été celle-ci, les lésions et les localisa/ions du bacille d'Eberth sont identiques.

On note une péritonite séro-fibrineuse, ou séro-purulente, parfois hémorragique ; une pleurésie séreuse ou hémorragique; delà congestion des viscères abdominaux, et surtout de l'intestin qui contient une abondante sécrétion muqueuse, et dont les plaques de Peyer sont tuméfiées.

La rate est gonflée, quelquefois noirâtre, hémorragique. Le foie est, dans les cas d'une certaine durée, décoloré, graisseux ; les reins sont congestionnés, les capsules surrénales sont infiltrées de sang; la vessie est vide.

En somme, lésions séreuses, lésions exsudatives et hémorragiques, tel est l'aspect anatomique de la f. typhoïde expérimentale.

Dans les cas aigus, le bacille d'Eberth a son lieu d'élection sur les surfaces séreuses; l'exsudat pleural et péritonéalle contient abondamment, et si l'exsudal n'existe pas, le bacille se trouve à la surface de la séreuse. La raie est parfois aussi chargée' de microbes que dans le charbon.

Puis viennent les localisations — par ordre de fréquence — dans les cap-

(1) Ann. de Vins t. Pasteur, 1892.

suies surrénales, le foie, le rein, Los poumons, La vésicule biliaire renferme le bacille ainsi que la vessie. Le sang est infecté, mais à un moindre degré.

Dans quelques cas — consécutifs surtout à l'inoculation sous-cutahée — où l'infection générale ae se produit pas, il se l'ait au point d'inoculation une large infiltration purulente à issue variable.

2° Inoculation de toxines t'yphoï'di qu'es . — Quelques auteurs, l uanl les animaux par inoculation de cultures de bacille d'Eberth,n'onl voulu voirdans le résultai atteint qu'un empoisi emenl causé parles produits

sjolub les sécrétés au sein du liquidede culture, sans action véritabledu bacille inoculé, sans infection typhoïdique en un mot.

C'est ainsi que Sirotinin, Beumer el Pcpper, Kitasato et Wassermann, Baumgarten et Wolflbwiez, Ali Colhen refusent au bacille typhoïdique la faculté de pouvoir déterminer des phénomènes infectieux chez les animaux, et cloutent même de sou caractère toxique. Petruschky conclut récemment de ses expériences que les bacilles typhoïdiques inoculés se multiplient peu sur les surfaces séreuses, et envahissent rarement les organes et le sang où on ne les trouve qu'avec peine.

M. Sanarelli a repris tout récemment l'étude expérimentale de la toxine typhoïdique, et élucidé plus complètement que ses devanciers, nous semble-t-il, l'action expérimentale de cette substance soluble, et son rôle dans les phénomènes symptomatiques et les lésions de la P. typhoïde de laboratoire.

Le cobaye inoculé sous la peau est ici, comme pour les inoculations avec la culture, le réactif par excellence.

La durée de la survie varie avec la close d'inoculation.

L'introduction de la toxine typhoïdique détermine immédiatement une hypothermie plus ou moins intense, plus ou moins rapide, mais régulière, et procédant « presque sans interruption jusqu'au moment de la mort ».

Les signes morbides observés chez l'animal consistent, outre celle hypothermie, en « une îovleméléorisalion abdominale, accompagnée d'une extrême sensibilité douloureuse »... Le rectum donne issue à une mucosité jaunâtre et sanguinolente, et dans les cas de plus longue durée, à une véritable diarrhée, parfois hémorragique. La mort arrive dans le coma et la résolution générale.

A l'autopsie on trouve : exsudât péritonéal plus ou moins abondant, souvent trouble ; gonflement de la rate ; congestion hémorragique de loule la masse intestinale : la surface clc la muqueuse de l'intestin grêle est rouge, el les plaques lymphatiques infiltrées et congestionnées ressortent nettement par leur aspect et leur grandeur.

L'estomac est hyperhémié ; les reins sont peu atteints, mais les capsules surrénales sont fortement congestionnées ainsi que l'utérus. La muqueuse laryngo-trachéale est légèrement atteinte.

Tableau morbide el lésions sont donc les mêmes dans la f. typhoïde expérimentale provoquée par l'inoculation de la culture ou par la toxine tenir : à la toxine semblent donc devoir être attribués et le syndrome et les altération* pathologiques, le microbe n'agissant que par sa présence. Localisé dans le

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

système lymphatique, il s'y multiplie ettfahriquele poison qui exerce à distance « une aclion très énorgiqtQ sur toutes les muqueuses, et la muqueuse entérique en particulier, en provoquant de violentes congestions veineuses, des infiltrations embryonnaires étendues, de l'hypertrophie des plaques de Peyer, des œdèmes aigus des cellules épithéliales, le détachement complet de l'épithélium intestinal, des hémorragies el ulcérations.., »

Un fait à signaler, en terminant, esl l'action «le la toxine typhoïdique sur le coli-bacille intestinal; celui-ci se multiplie en proportions extraordinaires chez ranimai inoculé, et tend à resterlcseul représentant de la flore intestinale, anéantissant toutes les autres espèces microbiques. En même temps sa virulence s'exalte singulièrement : il devient un redoutable pathogène.