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11 s'agil doue là (l'une Lésion élective de la f. typhoïde, qu'elle résulte d'ailleurs de l'action directe du bacille on qu'elle dépende plutôt au

(■nul l'aire d'une acti le la toxine, action pouvant se produire à dislance. Les recherches modernes confirmenl doue l'expérience el l'opinion des anciens sur la spécificité des déterminations intestinales de la (lèvre typhoïde.

Le seul point intéressant à relever dans L'évolution microbiologique des lésions intestinales, c'est, à mesure (pu; la lésion progresse, la disparition des bacilles d'Eberth, et l'envahissemenl des parties nécrosées el ulcérées par les bactéries étrangères variées qui résidenl dans l'intestin, bactéries auxquelles sans doute est dévolu un certain rôle dans l'évolution ultérieure de la lésion formée initialement sous l'influence du seul processus typhbïdique; bactéries qui, peut-être encore, franchiront la barrière intestinale pour se répandre dans l'organisme du malade, et aller ainsi infecter secondairement le typhoïdique.

Le bacille d'Eberth a été recherchée par de nombreux auteurs dans les selles où la constatation de sa présence présentait un grand intérêt doctrinal. Cette recherche offre techniquement les plus grandes difficultés, et foutes autres causes d'erreur écartées, il reste encore, comme élément d'embarras, la confusion avec le coli-bacille que les premiers expérimentateurs n'ont certainement pas toujours évitée : la question est à reprendre avec les méthodes de différenciation connues depuis trois ans seulement. Quoi qu'il en soil, un certain nombre d'auteurs disent avoir échoué dans leurs tentatives . telsGaffky, diVestria, Pfuhl, Eisenberg, Redtenbacher, etc.; d'autres ont été plus heureux: Pfeiffer, Seifz, Merkel et Goldschmith, Karlinski, Chantemesse et Widal, etc.. Il faut signaler les recherches de Rehner (1885), qui deux fois aurait trouvé le bacille d'Eberth dans les déjections de convalescents, à une époque où l'apyrexie datait d'une semaine ou deux.

Déterminations spléniques. — Les déterminations spléniques — représentées par la tuméfaction, le changement de couleur el de consistance, et abstraction faite de lésions rares telles qu'infarctus, abcès, etc., à pathogénie plus simple — constituent une des lésions les plus constantes de la f. typhoïde : les anciens la considéraient comme liée en propre au processus typhoïdique, et les recherches modernes n'ont pu que confirmer ce fait d'observation.

Sur le cadavre, dans les raies tuméfiées el friables, Eberth renconlrail le bacille, qui depuis porle son nom, six l'ois sur vingl-lrois raies dont les coupes furent examinées par lui.

Gaffky renconlrail le bacille d'Eberth vingt fois sur vingt-deux dans la raie: c'esl de cet organe qu'il L'extrayait pour en obtenir la culture pure. Depuis lors tous les auteurs n'ont fait que confirmer les résultats d'Eberth

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

etdeGaffky. Chantemesso cl Widal déclarent la présence du bacille constante dans La raie; Mirlcs arrive aux nie mes conclusions, etc.

Mais les recherches biologiques ne s'en sont pas tenues à la recherche sur le cadavre : par la ponction delà rate on a (dans un but sur lequel nous aurons à revenir à l'article Diagnostic) tenté d'extraire le bacille d'Eberth du suc, splénique.

Ce genre de recherches, inauguré par Philippowicz, a été depuis lors nus en usage, avec des résultats Le plus souvent positifs, par Lucatello, Chantemesse et Widal, etc. Récemment Redtenbacher rapportait les résultais de quatorze pondions spléniques sur les typhoïdiques : dix l'ois le résultat fui positif; quatre fois la ponction ne donna pas le bacille, mais dans un seul de ces quatre cas La méthode fut vraiment en défaut.

La f. typhoïde expérimentale confirme les données de la f. typhoïde humaine en montrant la tuméfaction splénique constante après l'inoculation de culture ou de toxine lyphoïdique, et la rate fourmillant de bacilles dans les cas d'infection éberthique expérimentale aiguë.

La détermination splénique est donc une lésion élective de la f. typhoïde, une véritable signature du processus morbide.

Déterminations sur les ganglions mésentériques. — Avec les lésions de l'appareil lymphatique intestinal, avec les lésions spléniques, l'altération des ganglions mésentériques forme le trépied analomo-pathologique de la f. typhoïde : on doit donc a priori, et d'après les enseignements de i'anatomie macroscopique, considérer cette altération comme propre au processus lyphoïdique. Les recherches biologiques contemporaines n'ont pas ébranlé les faits acquis, il s'en faut.

C'est dans les glandes lymphatiques intestinales qu'Eberth notait le plus souvent (douze fois sur vingt-trois) les amas liacillaircs qu'il rapportaità l'ageni pathogène de la f. typhoïde.

Gaffky rencontrait le bacille d'Eberth trois fois sur quatre dans les glandes mésentériques; Mirles douze fois sur quatorze; Chantemesse et Widal dans tous leurs examens.

Aujourd'hui comme autrefois la lésion des ganglions mésentériques apparaît donc comme une des localisations primordiales du processus typhoïdique.

Déterminations bucco-phàryngées . — L'infiltration des organes lymphoïdes répandus dans le pharynx, les amygdales, la base de la langue, les piliers antérieurs du voile du palais, est sans doute similaire de l'infîltrat intestinal, stomacal, laryngé, etc., et, de l'ail. Fraenkel a rapporté en 1888, à la Société de médecine de Hambourg, que dans une autopsie où le sujet ne présentait aucune lésion de la muqueuse linguale, il avait trouvé dans la couche sous-muqueuse de la langue

un amas de bacilles analogues à ceux qu'on rencontre dans lu raie ; des recherches tentées dans le môme sens on! d'ailleurs été vaines en d'autres cas.

Lés ulcères de la bouche ol do L'arrière-bouché u'onl jamais donné à l'examen do Wagner (1) et de Fraenkel (2) le bacille d'Eberth, mais 'les organismes étrangers parmi lesquels Fraenkel signale le Slaphylocaccus pyogenes fhvus de Rosenbach.

Les angines Igphoïtliijiies paraissent relever d'infections secondaires'.

Renon (3), dans les fausses membranes ou l'enduit pultacé des amygdales, trouve streptocoque et staphylocoque ; Vincent signale deux fois une angine à streptocoques qui devint le point de départ d'une généralisation streptococcique mortelle chez ses malades.

Déterminations sur le foie et l'appareil biliaire. — a. Foie. — Les lésions cellulaires diverses (dégénérescence granulo-graisseuse, tuméfaction trouble, prolifération nucléaire, nécrose de coagulation) ; les lésions vasculaires ; l'infiltration leucocytique des espaces portes; les nodules de Wagner, etc., sont autant de lésions qui attestent l'atteinte profonde et constante du foie que les recherches macroscopiques ne taxaient guère que de dégénérescence graisseuse. Ce sont là des lésions vraiment typhoïdiques, dont il convient de fixer la nature, à l'exclusion des processus rares, tels qu'abcès, qui relèvent d'un mécanisme plus apparent à première vue.

Il se trouve que les études contemporaines nous enseignent que l'agent pathogène de la f. typhoïde a dans le foie un de ses sièges d'élection.

Gaffky l'y rencontrait dans chacun de ses treize examens; Mirles huit fois sur quatorze. MM. Chantemessc et Widall'y ont noté avec la même constance que Gaffky.

La thèse de M. Legry contient de bonnes indications à ce sujet. Dans onze cas, où il fut fait des cultures avec des fragments de foie, le bacille d'Eberth fut isolé six fois. Dans onze cas, où la recherche fut effectuée par la méthode des coupes, six examens furent positifs, et les cas à résultat heureux ne correspondaient pas toujours à ceux qui avaient donné des cultures positives.

Les microorganismes se présentaient généralement en groupes, au nombre de quatre, cinq, six, sept, et môme davantage, dans les capillaires. Parfois on rencontrait, dans une veine sus-hépatique, quelques microbes formant un petit amas se prolongeant dans les capillaires voisins; jamais les bacilles ne furent trouvés dans l'intérieur des nodules.

Dans la f. typhoïde expérimentale le foie contient aussi des bacilles d'Eberth (Sanarelli).

I) Wagner, Deutsch. Arch. /'. klin. MecL, Bd. XXXVII. (2) Fraenkel, Deutsch. med. Wochenschr., 1887, (•3) Renon, Gaz. des hôp.. 1892.

l'ATIKH.KNIK (iKNKUALK.

Il y a lieu de rappeler ici que, dans une série d'expériences plus anciennes, Pavone (cité par Lcgry), injectant a tics cliicnscl à des cobayes des bacilles typhoïdiques ou leurs toxines, trouvait — quelle que Eût la matière inoculée, culture virulente ou toxine — une dégénérescence graisseuse des capillaires hépatiques, des cellules, et même des canaux biliaires.

Le processus typhoïdique n donc une action élective sur le t'oie, <pii est un des sièges préférés du bacille pathogène.

1). Appareil biliaire. — Inflammat ion catarrhale ou purulente allanl jusqu'à l'ulcération et la perforation de la paroi, telles sont les lésions que l'anatornie pathologique nous révèle dans l'appareil biliaire, el particulièrement dans la vésicule. Ces déterminations ont donné lieu à bon nombre de travaux contemporains <[ni ont jeté quelque jour sur la question, el qu'il nous faut exposer.

La présence du bacille typhoïdique dans la bile est un fait bien acquis : M. Sanarelli le trouve chez ses cobayes inoculés de culture typhoïdique. Dans l'observation VII du mémoire de M. Dupré, chez un sujet mort, au quinzième jour de pneumonie au cours d'une f. typhoïde, la bile contenait le bacille d'Eberth : il n'existait aucune lésion du cholécysle.

Mais le bacille d'Ebcjrth n'a-t-il ici qu'une action négative, une action de simple présence, si on peut ainsi dire, ou joue-t-il un rôle dans les accidents graves de cholécystite, purulente et perforante même, que présente l'évolution delà f. typhoïde?

Injectant des cultures de bacille d'Eberth dans le canal cholédoque du lapin, MM. Gilbert et Dominici ont deux fois produit l'angiocholitc et la cholécystite. La clinique humaine nous offre les mêmes faits en nombre déjà notable.

En 1890, MM. Gilbert et Girode communiquaient le fait suivant à la Société de biologie: « Chez un individu mort de fièvre typhoïde dont la vésicule s'était certainement ensemencée pendant la vie, puisqu'elle contenait du pus el que sa muqueuse était le siège de lésions inflammatoires, la culture nous a prouvé que la cholécystite était liée à la présence du bacille d'Eberth, el non à l'invasion des microbes de l'intestin. »

Chiari, en 1893, à l'autopsie d'un typhoïdique mort d'une pneumonie droite, trouvait la vésicule remplie de pus, avec plaques nécrosées à la surface interne : le bacille d'Eberth existait en culture pure dans le pus et les parois de la vésicule.

Le rôle du bacille d'Eberth comme facteur de cholécystite ne fiuil pas avec l'évolution de la f. typhoïde.

Expérimentant avec le bacille d'Eberth par injection dans la veine auriculaire du lapin, Welch avait vu, chez un de ses animaux, le bacille encore vivant et cultivable dans la bile après cent vingt-huit jours.

Deux faits de MM. Gilbert et Girode et Dupré, que nous avons cités ailleurs, nous montrent le bacille d'Eberth nettement en cause dans des accidents do lithiase biliaire avec angiocholite, survenus dans un cas cinq mois, dans l'autre

liuil mois après une atteinte de f. typhoïde. Dans L'un el L'autre cas l'affec tion amena l'intervention chirurgicale qui permil L'examen dans Les meilleures conditions.

Le rôle du bacille d'Eberth dans la cholécystite typhoïdique esl donc établi, mais celle-ci n'esl pas toujours, il s'en faut, le fait du bacille d'Eberth : des microbes étrangers, el en particulier le colibacille el le streptocoque, pour ne citer que •■eux sur lesquels existent déjà des documents certains, interviennent aussi.

Le rôle du coli-bacille dans les infections biliaires est aujourd'hui nettement établi : la f. typhoïde, maladie à lésions intestinales, où le coli-bacille prolifère et devient hautement pathogène (Sanarelli ,, devait être une des affections se prêtant le mieux à l'ensemencement de la bile par infection coli-bacillaire ascendante.

Chez un malade qui mourut au dix-huitième jour de sa i'. typhoïde, par perforation de l'iléon, M. Dupré trouvait dans la vésicule, saine d'ailleurs, une bile infectée parle coli-bacille seul.

Le mémoire de M. Dupré renferme une observation empruntée à M. Malvoz de Liège) où l'on releva à l'autopsie d'un typhoïdique des ulcérations de la vésicule biliaire en grand nombre, dues au Slreplococcus pyogenes, qui, d'ailleurs, affectait d'autres localisations dans l'organisme malade (foie, reins .

Déterminations sua le péritoine. — Il est à peine besoin d'insister sur la pathogénie de la péritonite dans la f. typhoïde. A part quelques cas des plus rares, où se forme un foyer purulent enkysté dû au bacille d'Eberth, l'immense majorité des péritonites apparaissant au cours de la f. typhoïde sont des péritonites septiques. Elles reconnaissent deux mécanismes principaux : la perforation intestinale et la propagation. Dans le premier cas, le contenu intestinal déversé dans la cavité du péritoine détermine la péritonite par les éléments septiques divers qu'il contient, et surfout par le coli-bacille si abondant, si virulent, dans l'intestin des typhoïdiques. Les recherches de Barbacci, entreprises sur des péritonites typhoïdiques par perforation, ont montré dans six cas le coli-bacille en jeu.

La nature des péritonites par propagation n'est pas différente : M. Malvoz a démontré, dans un mémoire récent, qu'il suffisait d'une altération des tuniques intestinales — altération non perforante — pour permettre au coli-bacille de passer dans le péritoine, cl d'y déterminer une péritonite seplique.

Déterminations sur l'appareil circulatoire. — Ces déterminations sont aussi variées qu'importantes : dans la f. typhoïde, artères, veines, endocarde, myocarde, péricarde même, sont touchés.

1° Artérite. — C'est une détermination presque banale des grandes infections : dans les unes, coin me la tuberculose méningée, par exemple, l'artérite est, fonction directe d'une localisation bacillaire dans les

P.ATHOGÉNIE GÉNÉRALE

tuniques artérielles : dans les autres, comme la diphtérie (H. Martin, Leyden)où il ne saurail Être question de passage ou fixation du germe dans l'appareil circulatoire, force esl de mettre en cause la seule toxine. Enfin ici, comme dans toute autre détermination «les maladies infectieuses, se pose la question de savoir dans quelle mesure interviennent les infections surajoutées.

Les données biologiques sur l'artérite typhoïdique sonl peu nombreuses.

Les essais expérimentaux de MM. Gilbert et Lion (1) peuvent jeter quelque jour sur l'action du bacille d'Eberth. Ces auteurs ont traumatisé la crosse de l'aorte d'un lapin avec un stylet aseptique; puis ils ont injecté dans la veine de l'oreille un centimètre cube de culture du bacille d'Eberth. Le résultai fui la production de trois végétations superposées en ligne droite suivant le trajet du stylet : la plus déclive de ces productions occupait un des nids valvulaires de l'orifice aortique.

Tout intéressante qu'elle soit, cette expérience ne réalise que de 1res loin l'artérite typhoïdique spontanée.

Dans l'artérite typhoïdique il faut envisager à part : Yartérite des (irlérioles viscérales, sur laquelle aucune recherche biologique n'a été tentée, mais qui est d'une telle généralisation et d'une telle constance qu'on doit la tenir pour partie intégrante du processus typhoïdique et la rapporter sans doute à l'action généralisée de la toxine : et l'artérite des gros troncs périphériques, dont l'oblitération cause la gangrène dite spontanée.

Celte àrtérite périphérique, beaucoup moins constante, pins tardive, et localisée, a été l'objet d'une étude ancienne et quelque peu incomplète de Rattone ("2).

Des huit cas réunis et examinés par Rattone, il faut surtout en retenir deux où la mortétant survenue à une période peu avancée, l'auteur constata la présence du bacille typhoïdique dans les parois artérielles enflammées, et, déplus, obtint des cultures avec la semence prise au niveau de plaques d'artérite.

Ces résultais el la localisation sur des segments limilés el spéciaux du système artériel périphérique, peuvent plaider en faveur de l'action direct'î du bacille typhoïdique. Mais la clinique nous enseigne que c'est le plus souvent, à une époque tardive, que se place l'artérite typhoïdique, et dès lors se pose la question de l'analogie de nature entre celle açtérite et la phlébite, elle aussi tardive, et relevant «h1 l'infection secondaire. On ne saurait encore fournir aucun examen positif à l'appui de cette opinion, mais une observation rapportée par M. Vaquez, où l'on voit dans la convalescence d'une f. typhoïde une

1 1 1 Gilbert et Lion, Soc. du biol., 9889. (2) /[ Moryngni, 1887,

artérite fémorale gauphe el un adéno-phlegmon inguinal apparaissant simultanément, est singulièremenl suggestive.

^Phlébite. —L'histoire biologiquede lu phlébite typhoïdique (p/z/e^matîa alba dolens) s'est beaucoup enrichie depuis quelques années. Des faits intéressants oui été acquis, que M. Vaquez ;i bien résumés dans sa thèse, m ajoutant une importante contribution personnelle.

Hoffmann plaça le premier la question sur son véritable terrain en comptant la phlegm&tia au rang des accidents pyohémiques de la convalescence. Hutinel admit l'origine infectieuse de cette complication. Dunin, en 1880, rapporta deux observations dephlegmatia survenue chez des typhoïdiques el qu'accompagnèrent des phénomènes cliniques et anatomo -pathologiques d'infection (Voy. p. 109). Cet auteur émil nettement L'idée que la thrombose veineuse lyphoïdique naissait sous l'action des microcoques.

Sur ces entrefaites, M. Widal démontrait, avec pièces à l'appui, la nature infectieuse (streptococcique) de la phlébite puerpérale.

M. Vaquez reprit la question à un point de vue plus général, et put pratiquer un examen biologique dans un cas de phlec/matia typhoïdique occupant la fémorale et les libiales du côté gauche. L'aulopsie montra de l'entérite, des infarctus suppures du rein. Le caillot veineux, les parois des veines contenaient des microcoques en zooglées et en chaînettes; la rate contenait les mêmes organismes ; nulle part il n'y avait de bacille d'Eberlh.

M. Girode a récemment relaté un fait de phlébite lyphoïdique due au colibacille.

La doctrine de la phlébite infectieuse, mais produite ici par l'infection secondaire, reçoit de ces faits un appui valable.

3° Péricardite. — Elle aélé peu étudiée et ne mérite qu'un mot : Y épanchemenl séreux péricardique est une lésion fréquente des infections expérimentales (virulentes ou toxiques), et l'action du processus typhoïdique est sans doute en cause dans les quelques cas de péricardite citrine ou sanguinolente observés par les auteurs. Quant à la péricardite purulente, on peut faire l'hypothèse plausible que celle localisation rare est une lésion pyohémique, e'csi-à-dire secondaire.

i° Endocardite. — Elle est rare dans la f. typhoïde où elle para il relever de deux facteurs différents : le bacille d'Eberth est quelquefois à mettre en cause, mais plus souvent, semble-t-il, il faut accuser l'infection secondaire.

Dans une expérience entreprise pour déterminer une angiocholite expérimentale avec le bacille typhoïdique, MM. Gilbert el Dominici ont fortuitement produit sur un lapin une endocardite tricuspidienne végétante.

M. Girode, chez un sujet mort au vingtième joui1 d'une lièvre typhoïde ataxoadynamique, trouva sur la mitralc, au niveau du bord libre, une couronne de végétations en chou-fleur qui donnèrent à la culture un bacille que l'auteur identifia au bacille d'Eberth (I).

m Girode, Soc. de biol., 1889.

PATHO GÉNIE GÉNÉRALE

ArnaldoVitti.en 1890, a publié un fait analogue, mais .l'infection mixte. Une endocardite vemtqueuse avec végétations molles, petites, rougeâtres, des valvules tricuspide et mitralo fournit — ainsi que le sang et la pulpe splénique— des microcoques et un baçillle que l'auteur identifia au l)acille d'Eberth, et avec lequel il reproduisit expérimentalement chez le lapin l'endocardite végétante.

Un fait bien étudié de M. H. Vincent (1802) ne laisseplace à aucun doute. Dans une autopsie d'un sujet mort en rechute, des végétations mûriformès, trouvées sur la valvule mitrale, fournirent abondammenl le bacille d'Eberth.

Les faits d'infection secondaire pure paraissent mieux établis encore; les plus connus sont ceux de Klebs, de Fraenkcl et Senger, de Senger.

Dans le second de ces cas les végétations étaient peuplées de coccus ; dans le cas de Senger 1 1886), l'endocardite verruqueuse qui contribua à la mort au milieu d'une rechute ne contenaitque des streptocoques, qui, d'ailleurs, a vaienl l'ait infection générale.

5° Myocardile et myosile typhoïdiques. ■ — Mirles déclare avoir trouvé des colonies du bacille typhoïdique dans les parois des capillaires Cardiaques, Chanlemesse et Widal auraient également noté la présence du bacille typhoïdique dans le myocarde.

Mais il nous semble qu'il faut envisager de plus haut la question de la myocardite typhoïdique. Liebermeister, nous l'avons «lit ailleurs, l'aisail des altérations du tissu musculaire dans la f. typhoïde une conséquence de l'hyperthermie, mais cette opinion est ruinée par l'examen des faits. Proposer devoir dans les altérations du myocarde une conséquence des lésions vasculaires cardiaques, c'est faire dépendre l'une de l'autre deux lésions qui sont plus probablement dans la dépendance d'une même cause. Cette cause quelle est-elle? On remarquera que la myocardite n'est nullement spéciale à la f. typhoïde, qu'elle relève de diverses grandes infections : le typhus, la variole, la pneumonie, la grippe, 'a diphtérie, etc.

La diphtérie se prèle facilement à une explication pathogénique, et l'action de la toxme sur les fibres du myocarde doit seule être incriminée : la myocardile peut donc être une lésion toxique. Il est de toute vraisemblance qu'il en est de même dans la f. typhoïde et que — bien que l'expérimentation soitmuette sur ce point — la toxine typhoïdique est le facteur de la myocardile typhoïdique, comme la toxine diphtéri tique est le facteur de la myocardile diphtéritique.

La pathogénie de la myosile découle naturellement de l'exposé cidessus : elle esl celle de la myocardile. Le poison typhoïdique attaque le système musculaire volontaire tout entier : le cœur d'abord, toujours en activité, et, parmi les muscles généraux, ceux qui ganlenl la plus grande somme d'activité pendant la maladie.

Déterminations laryngées. — Les déterminations laryngées majeures, dont nous devons esquisser la palhogénie, sont: la laryngite

BllOUAUDEI. ET TlIOINOT. 18

catarrhale, ['infiltration des follicules lymphatiques, l'ulcère et le laryngo-typhus, el enfin la laryngite pseudo-membraneuse.

L'inoculation de culture virulente ou de toxine typhoïdique détermine un degré appréciable de congestion de la muqueuse «lu larynx (Sanarelli), el ce fait paraît applicable à la pathologie humaine.

L'infiltration des follicules lymphatiques du larynx n'a guère donné lieu à des examens biologiques et nous n'avons à signaler que les indications fournies récemment par Lucatello qui trouva le bacille d'Eberth sur la muqueuse laryngéed'un typhoïdique. On peu! admettre par analogie, et avec loute apparence de vraisemblance, que cette infiltration, comme celle des organes similaires de l'intestin, etc., etc., relève de l'action microbienne directe, ou de la toxine typhoïdique. L'infiltrat mène sans doute à l'ulcère, mais, sinon dans la formation de ces ulcères, au moins dans leurs progrès, et dans la production de ce redoutable accident de désorganisation profonde du larynx qu'on appelle laryngo-typhus, interviennent les microbes étrangers, les infections secondaires.

Les anciennes recherches de Klebs sur les ulcérations typhoïdiques du larynx ne peuvent être tenues pour suffisantes. « Gaffky, Cornil, ont trouvé des microcoques. Fraenkel et Simmonds, dans plusieurs cas, ont toujours vu le staphylocoque ou le streptocoque, jamais le bacille typhoïdique. E. Fraenkel, dans d'autres publications, annonce les mômes résultats, toujours concordants, et conclut que les différents processus ulcéra tifs et nécrosants de la gorge et du larynx qui apparaissent au cours de la f. typhoïde, doivent être considérés comme indépendants du virus typhoïdique, et rattachés à l'action de microorganismes étrangers sur un terrain préparé (1). »

Le travail d'ensemble de Grûber conduit aux mêmes conclusions.

L'origine des microorganismes surajoutés qui viennent infecter le larynx est, à n'en pas douter, dans la cavité buccale.

Quant à la laryngite pseudo-membraneuse — non diphtéritique — il suffit de se reporter à des examens anciens de Klebs, à nos connais, sances sur les fausses membranes streptococciques et les pseudodiphtéries, pour acquérir presque absolument la conviction que le bacille typhoïdique — à l' encontre de ce que croyait Klebs — n'est pour rien dans cette complication, œuvre de microorganismes étrangers.

Déterminations broncho-pleuro-pulmonaires. — La pathogénie des déterminations bronchiques, si fréquentes dans la f. typhoïde el cela dès le début, a été étudiée par P. Claisse (2). 11 a montré, par l'analyse clinique el l'expérimentation, comment peu! se réaliser, dans ce cas, l'infection bronchique. Le poison typhoïdique (comme d'autres

(1) Dbhu, Élude sur le rôle du bacille d'Eberth dans les complications de la fièvre typhoïde,- Th. Paris, L893.

(2) P. Claisse. L'infection bronchique, Th. Paris, 1893.

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

poisons microbiens) crée sur les bronches des lésions dystrophiqués comparables à celles qui sont ducs à certains produits chimiques (iode, alcool, etc. ..etc.)- Sur ce terrain ainsi modifié et préparé peuvent alors se développer diverses variétés microbiennes (streptocoques, staphylocoques, etc.). Faisons remarquer que ces idées son! confirmées par l'expérience : la f. typhoïde expérimentale, qu'il s'agisse de l'injection de culture ou de la toxine seule, réalise la congestion assez légère de la muqueuse trachéale, comme celle de la muqueuse laryngée.

L'étude biologique des déterminations pleurales n'est pas non plus très documentée. Nous savons que la f. typhoïde expérimentale comporte un exsudât pleural, riche en microbes (Sanarelli).

Le bacille d'Eberth a été trouvé directement en cause dans une pleurésie séreuse survenue au cours de la f. typhoïde : le sujet était traité dans le service de M. Fernet; l'examen fut pratiqué par M. Girode.

Un cas de pleurésie purulente survenant dans la convalescence de la fièvre typhoïde, analysé par Valentini, lui révéla le seul bacille d'Eberth.

Un cas de Weintrand (189.3) fournit les mêmes résultats : le pus muqueux, jaunâtre, retiré delà poitrine par ponction exploratrice, donna le seul bacille lyphoïdique, et il en a été de même dans un cas de Spirig.

Il semble plus ordinaire de rencontrer, avec le bacille d'Eberth, les microbes de la suppuration.

Tel le cas de Rendu et de Gennes, cas dans lequel la nature des agents pathogènes fut décidée par le seul examen microscopique; telle cas bien analysé par Loriga et Pensuti, ou la pleurésie d'abord séreuse — et due, semble-t-il alors, au seul bacille d'Eberth — devint purulente, et contint le staphylocoque blanc.

Les pleurésies purulentes de la f . typhoïde sont d'ailleurs si souvent associées à d'autres déterminations pyohemiques qu'il paraît — môme en l'absence d'un nombre d'examens suffisant — bien permis de es rapporter aux microbes ordinaires de la suppuration, dans la majorité des cas.

L'histoire biologique des déterminations pulmonaires de la I'. typhoïde est encore pleine d'obscurités, et, mérite une révision complète.

Le bacille d'Eberth peut, de toute évidence, habiter le poumon : il en est ainsi dans la f. typhoïde expérimentale, et les examens de Chantemesse et Widal, de Mii h s, etc., montrent cet organisme dans le tissu pulmonaire. Mais n'a-t-il qu'un rôle de simple présence, sans autre signification, ou intervient-il dans les phlegmasies broncho-pulmo naires, dans la pneumonie fibrineuse, qui compliquent si souvent la f. typhoïde ?C'esl ce qu'il reste à examiner à la lumière îles documents bien imparfaits que contient la littérature médicale.

Il semblait que la question si discutée de la nature de la pneumotyphoïde dûl trouver sa solution dans les recherches biologiques : il n'en est rien, el les résultats anciens de Wagner ne peuvenl entrer en ligne de compte. La question en reste là où l'avaienl portée les arguments cliniques, anatomiques, épidémiologiques de Gehrardt, Lépine, etc., etc.

Sur la pneumonie compliquant le cours de In f. typhoïde, M. Chantemesse s'exprime de la façon suivante :

« Le bacille d'Eberth.., fail de la congestion, de la splénisation, non do la pneumonie fibrineuse ordinairc.il est arrivé quelquefois d'obtenir des cultures avec des poumons de typhiquos atteints de pneumonie à n'importe cmelle période de leur maladie. Les cultures sur gélatine donnaient à l'étal de pureté le bacille typhique. On aurait pu croire que l'hépatisation était due à ce microbe, mais l'inoculation simultanée d'une parcelle du poumon à une souris l'a toujours fait périr par infection pneumonique. Dans tous les cas de pneumonie typhoïdique que j'ai vus, il y avail le pneumocoque. »

Une observation d'Arnstamow, bien documentée, tant au point de vue clinique qu'au point de vue des recherches biologiques, est un type du genre. Nous en empruntons la substance à la thèse de M. Bruheau.

Le sujet, âgé de soixante-seize ans, fut atteint de pneumonie droite au cours de sa f. typhoïde et succomba en neuf jours : la rate, le foie, les reins ne contenaient que le bacille typhoïdique ; dans le poumon hépatisé, au contraire, il existait, à côté des bacilles typhoïdiques, un nombre beaucoup plus grand de diplocoques encapsulés du genre des pneumocoques de Fraenkel- Talamon.

La conclusion de tout ceci semble bien être celle que M. Bruneau a formulée dans sa thèse : « La pneumonie de la période d'état ou de la convalescence de la fièvre typhoïde nous semble due, dans tous les cas, à une infection secondaire parle pneumocoque (1). »

Il existe pourtant des faits discordants.

Dans neuf cas de complications pulmonaires étudiés par lui, Karlinski note dans le suc pulmonaire :

Une fois le staphylocoque doré, à l'exclusion de tout autre organisme ; quatre fois le streptocoque pyogène (deux fois isolé el deux l'ois associé au bacille d'Eberth) ; quatre fois le bacille d'Eberth (deux fois pur et deux fois mélangé au streptocoque) ; deux fois enfin le pneumocoque. P. Foa et B. Uffreduzzi, dans une f. typhoïde compliquée de pneumonie lobaire, trouvent le bacille d'Eberth.

Pour expliquer ces faits M. Bruneau conteste, d'après certains détails cliniques, la nature pneumonique de quelques cas (ceux de Karlinski, entre autres) et les rattache à la broncho-pneumonie.

(1) Bruneau, De la nature des complications broncho-pleuro-pulnionaircs de la fièvre typhoïde. Paris, 1893.

l'A I HOCK.XIK (iK.XKIîALE.

L'explication donnée par Karlinski lui-même esL peut-être plus conforme aux faits.

« De ce cpie les cocci de Fracnkel-Weichselbaum ont été trouvés dans les pneumonies évoluant rapidement, cl. mortelles, tandis qu'au contraire les autres bactéries pathogènes se rencontraient dans des cas où la mort arrivai! après une assez longue existence de la maladie, nous regardons comme une hypothèse assez vraisemblable (selon d'ailleurs une présomption déjà émise par Baumgarten) que les pneumocoques qui ont une existence éphémère sont délogés parles microbes plus résistants de la suppuration onde la f. typhoïde. »

Dans un cas. enfin, cité par Neumann, la pneumonie rapportée à un streptocoque de nature indéterminée- (?) accompagnait une gangrènedela bouche ! C'est là un cas tout spécial.

La broncho-pneumonie lyphoïclique est bien rarement le l'ail du bacille d'Eberth, et, comme le formule M.Netter (1), dans les loyers existent ordinairement les agents ordinaires de la broncho-pneumonie: pneumocoques, streptocoques, staphylocoques, bacille de Friecllaender.

Les recherches de Silvestrini, entre autres, qui dans six cas trouva cinq fois le streptocoque et le staphylocoque blanc confirment cet le règle.

Il existe enfin quelques cas où la détermination broncho-pulmonaire semble le fait du bacille d'Eberth : tel le cas de Bruneau analysé par Lion. Mais la règle est bien que la broncho-pneumonie typhoïdique, comme la j)neumonie elle-même, soit une infection secondaire.

Déterminations sur le système nerveux et les sens. — Nous éliminerons de celle étude pathogénique les hémorragies ou cérébrales ou méningées, lesramollissemenls, les abcès, laméningile purulente : la palhogénie de ces accidents sera esquissée d'ensemble aux articles Hémorragie, Suppuration, etc. ; il n'y a pas lieu d'y revenir ici.

Nous retiendrons seulement Y état typhoïde, les paralysies posllyphnïdiques, et nous compléterons, en deux mois, ce qui est dit ailleurs sur les otites.

a. Uélal typhoïde, véritable syndrome, n'est pas un état propre à ]a fièvre typhoïde : il existe, au moins aussi marqué el de tous points semblable, dans le typhus; il existe dans nombre d'affections fébriles aiguës, ou dans les étals terminaux de quelques cachexies et lésions organiques chroniques (maladies du foie, etc. .

Murchisony il y a bien des années déjà, a écrit sur la pathogénie de l'état typhoïde les lignes suivantes : « Il est probablement dû, comme dans d'autres maladies, à larétention deproduits quiauraienl dû être éliminés parle rein. » On ne peut mieux dire aujourd'hui, el quanl à nommer tous ces produits facteurs de l'étal typhoïque, on ne sau-

(1) Netteix, Traité de médecine, Charcot-Bouchard, t. IV.

rail le faire : la toxine typhoïdique, les toxines des infections secondaires,les déchets organiques divers en fonl certainemenl partie, el c'est tout ce que nous savons. Mais tout au moins peut-on fournir unedémonsl ration vraiment expérimentale de la proposition de Murchison : la diurèse abondante que provoque au cours de la I'. typhoïde telle ou telle méthode thérapeutique, &\ surtout la balnéo thérapie, supprime rapidement Y étal typhoïde.

b. Paralysies post-typhoïdiques. — Quelle est la raison de ces paralysies post-typhoïdiques? Il n'entre pas dans notre cadre de discuter à fond toutes les théories émises : elles ne sont pas autres ([lie celles qu'on a données à propos des paralysies consécutives aux infections aiguës. Nous les résumerons et dirons l'opinion qui, à l'heure actuelle, nous paraît le plus vraisemblable.

A. Nous trouvons d'abord la théorie qui a longtemps régné : les paralysies post-typhoïdiques sont des paralysies essentielles, sine maleriû. Conséquences de la débilité de l'organisme (paralysie asthénique), elles comprennent des amyotropbies qui relèvent de la dénutrition du système musculaire. C'est la théorie de Gubler, de Leudet, etc.

B. Les paralysies sont le résultat d'une lésion musculaire. « Cette paralysie, qui a été désignée par M. le professeur Gubler sous le nom d,amyotroj)hique, semble liée à l'altération musculaire décrite par Zenker,» disent Hardy et Béhier.

M. Jaccoud, de son côté, admet pour quelques formes à distribution irrégulière, ne portant que sur certains muscles, une véritable myosi/e.

C. Il a paru à quelques auteurs que le caractère de fugacité, de curabilité de la majeure partie de ces paralysies n'était pas suffisant pour écarter toute idée de lésion nerveuse. Graves admettait déjà la congestion de la moelle ou la myélite. M. Vulpian, dans les pnrnplégies consécutives aux maladies infectieuses, mettait en cause la myélite, démontrée d'ailleurs par des faits anatomiques de haute valeur, sinon pour la fièvre typhoïde, du moins pour la variole (une autopsie déjà ancienne de Westphal ; un fait plus récent de Auché). C'était encore la myélite (poliomyélite antérieure aiguë localisée) que Vulpian admettait pour les paralysies atrophiques limitées à un membre, à un segment de membre.

A la théorie médullaire s'est substituée plus récemment la théorie de la névrite formulée par Nothnagcl, Eisenlohr, et surtout Leyden, Rosenthal, Bernhardt, Pitres et Vaillard.

Tel était l'état delà question en ces derniers temps. A noire sens, les choses doivent être entendues plus largement.

Cliniquement il y a, nous l'avons dit, des formes cérébrales, spinales, bulbaires el périphériques de la paralysie posl-lyphoïdique, reproduisant, à la curabilité près, le lablcau des lésions organiques, cérébrales, spinales, bulbaires el névritiques. D'un autre côté, des myélites infectieuses expérimentales ont été produites par MM. 11. Roger (myélite à streptocoques); Gilberl el Girode (myélite par coli-bacille ; Vincent (myélite a bacille d'Eberth associé a un autre organisme) ; Widal el Besançon (myélite à streptocoques), etc.

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

Avec M. Masselin l'un de nous a, par des injections intraveineuses île coli-bacille, déterminé nombre «le fois sur le lapin une myélite se traduisant tantôt par une paraplégie atrophique mortelle avec lésions nettes du segment médullaire, tantôt par une paraplégie atrophique entièrement curable, à quelque degré d'intensité qu'eussent été portés les symptômes. La preuve de l'action directe de l'agent infectieux sur ces manifestations paralytiques était donnée par le fait de sa présence dans la moelle même (1).

Les lésions de myélite ne sont pas niables dans les paralysies postinfectieuses ; elles ont été trouvées chez un varioleux dans un cas célèbre par Westphal, et retrouvées depuis par d'autres auteurs (Auché, OEttinger et Marinesco, etc.); d'autre part, les affections chroniques médullaires consécutives à la fièvre typhoïde ne laissent aucun doute sur la possibilité d'un processus médullaire organique d'origine Igphoïdique (~2).

Des lésions bulbaires peuvent de même s'établir à la suite de la fièvre typhoïde (cas d'Ebstein).

Les lésions névritiques sont bien probables, de par la clinique, dans certaines paralysies typhoïdiques : nous voulons nommer les paralysies à caractère périphérique, limitées à un membre ou à un segment de membre, et les paralysies encore plus limitées, celles attaquant un muscle du larynx par exemple. Une autopsie de Bernhardt a montré d'ailleurs, dans une paralysie périphérique consécutive au typhus exanthématique, une névrite du radial.

' La formule exclusive médullaire ou névri tique doit donc être élargie, et, rejetant la paralysie essentielle, n'admettant pas d'autre part la théorie musculaire, nous dirons que les paralysies post-typhoïdiques résultent suivant les cas de {'imprégnation soit toxique, soit infectieuse, ou mieux loxi-infcctieuse, de la moelle (3), du cerveau, du bulbe, des nerfs, séparément ou conjointement, l'association se faisant suivant des modes plus ou moins étendus, plus ou moins singuliers.

Des localisations de l'agent infectieux — ou de ses produits — dans le système nerveux résulte la forme clinique de la paralysie postfyphoïdique : hémiplégie, paraplégie, paralysie progressive à type spinal, paralysie bulbaire, paralysie diffuse, paralysie périphérique, ou paralysie étroitement systématisée.

Il ne s'agit, dans la plupart des cas, que d'une lésion curable, peutêtre môme d'une simple modification fonctionnelle de la partie lou-

(I) L. II. Thoixot el E. Masseliîî, Reçue de méd., ls;ii. [2 Voy. Séquelles de la fièvre typhoïde.

(3) La curieuse observation de Curschmann trouve bien sa place ici. Chez un malade dont l'affection avait été diagnostiquée maladie de Landry, l'autopsie montra une /. typhoïde. La moelle était saine à l'œil nu, et presque saine au microscope; mais elle contenail dans sa partie cervico-dorsale de nombreux bacilles d'Eberth (?), rarement réunis en foyers, et siégeant toujours dans la substance blanche {Centralbl. fur Min. Med.. 1887).

chéc par le processus infectieux : d'où le caractère ordinairemenl léger et fugace des paralysies posl-typhoïdiques. La lésion, dans quelques cas exceptionnels, peul cependanl toucher plus profondément el d'une manière indélébile les éléments aerveux : une paralysie s'établit à l'étal durable el menant à l'infirmité permanente.

c. Otites. — Nous indiquerons ci-dessous, dans l'article Suppurations typhoïdiques, les deux variétés d'otite moyenne suppurée rencontrées dans la f. typhoïde : otite à bacille d'Eberth, an moins rare; utile par infection secondaire, qui est la règle presque absolue I ,

L'otite typhoïdique a une pathogénie \oisine de celle de la parotidite, comme aussi d'ailleurs des angines, et des laryngites typhoïdiques. C'esl que dans la I'. typhoïde — comme dans nombre d'infections aiguës, — les microbes, hôtes ordinaires de la bouche, augmentant de virulence, envahissent de pioche en proche les organevoisins, et y déterminent des processus aboutissant ou non à la suppuration, suivant les cas.

Quant aux; phénomènes morbides présentés par l'oreille interne (otite labyrinthique caractérisée par les bourdonnement-, etc.) il est à présumer, sans qu'on puisse le démontrer, qu'ils relèvent de l'infection spécifique elle-même (microbe ou plutôt toxine .

Déterminations rénales. — Les déterminations rénales — et nous envisageons seulement ici la néphrite diffuse — font partie du tableau de la f. typhoïde, comme de tonte autre grande infection. On admet aujourd'hui que les agents microbiens se comportent à l'égard du rein de façons différentes. Tantôt ils traversent l'organe sans donner lieu à aucune lésion cellulaire : il en est ainsi dans le charbon, etc... . tantôt ils élisent domicile dans le rein, et passent dans l'urine en déterminant des lésions rénales ; tantôt enfin il y a néphrite, mais en dehors de la présence dans le rein, de tout agent microbien, en l'absence de toute élimination microbienne : la néphrite est toxique : la néphrite diphtéritique pure est un type de ce genre. Enfin, dans quelques cas. la néphrite est bien microbienne, mais le microbe en cause est un organisme étranger à l'infection spécifique, un microbe surajouté : l'infection rénale est secondaire.

Quelle est la pathogénie de la néphrite typhoïdique? Le problème repose sur l'examen de deux questions: l'élimination microbienne par l'urine des typhoïdiques, et la présence des microbes dans le rein.

a. Elimination microbienne par l'urine.

Les résultais sont assez discordants. Quelques auteurs disent n'avoir rencontré que rarement le bacille d'Eberth dans l'urine : tels Hueppe qui, sur

(1) Il faut noter que six fois M. Netter a pu déceler le pneumocoque dans ces otites typhoïdiques suppurées. Dunin y a signalé des colonies de staphylocoque doré et blanc.

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

seize cas examinés, ne le rencontra qu'une fois, et Seitz deux fois sur sept ; tels encore Chantemesse el Widal, Ribberl. Neuhaus ne l'a jamais trouvé. Pour ces ailleurs la non-élimination microbienne est donc presque la règle.

D'autres donnent, au contraire, une proportion assez élevée de cas à élimination microbienne, et parmi eux il faut citer Karlinski, Neumann, Enriquez.

Karliuski noie l'élimination du bacille pathogène vingl el une fois sur quarante-quatre ; Neumann donne la proportion plus faible de onze sur quarantehuit, el Enriquez le chiffre élevé de sepl sur douze. Dans les recherches d'Enriijuez, c'est généralemenl du quinzième au vingtième jour que l'élimination microbienne a été notée. Cet auteur l'a pourtant rencontrée bien au delà, au vingtième, au trentième, au trente-troisième jour, cl Neumann l'a vue même pendant la convalescence, aux dixième, seizième et vingt et unième jours de ce stade.

Les deux cas d'élimination et de non-élimination microbienne par l'urine se rencontrent donc à la l'ois dans la P. typhoïde, el l'explication de ces résultats, à priori si contradictoire, a été tentée par Karlinski et Enriquez.

Karlinski note l'élimination par l'urine dans tous les cas d'albuminurie durable, et son absence dans les cas d'albuminurie transitoire, c'est-à-dire qu'élimination microbienne el néphrite intense sont pour lui termes corrélatifs.

Enriquez professe la même opinion : l'apparition, l'augmentation, la disparition de la décharge microbienne coïncident avec l'apparition, l'augmentation, la disparition de l'albuminurie.

Neumann, au contraire, ne veut voir aucune relation entre l'albuminurie el la présence de microbes dans l'urine.

Un fait important à noter, c'esl que la décharge microbienne ne comporte pas la seule élimination du bacille d'Eberth, mais aussi des microbes d'infection secondaire.

Berlioz avait signalé, quatre fois sur quatre, non le bacille d'Eberth, mais le staphylocoque dans l'urine de typhoïdiques. Enriquez a retrouvé le même l'ail et d'une façon encore plus remarquable : rarement il a trouvé le bacille d'Eberth seul; le plus souvent bacille lyphoïdique el staphylocoques étaient associés; quelquefois les staphylocoques étaient isolés, et même le streptocoque a été décelé seul.

b. Les microbes dans le tissu rénal. — La f. typhoïde expérimentale présente en quelques cas une localisation bacillaire dans le rein (Sanarelli). Quant à la f. typhoïde humaine nous retrouvons les résultais discordants signalés à propos de la décharge microbienne par l'urine : tantôt la présence du bacille d'Eberth est certaine, tantôl il n'y a pas de localisation dans le tissu rénal.

Eberth et Seitz — celui-ci dans vingt-quatre examens — n'avaient pu déceler dans les coupes de rein le bacille d'Eberth ; Chantemesse et Widal ne l'ont pas rencontré non plus. GafTky l'a vu trois fois sur sept cas ; Cornil el Babès l'ont vu dans les vaisseaux du rein. Mirles l'a noté cinq fois dans ses recherches .

Faulhaber et Enriquez onl eu chacun un résultai positif, et Enriquez a noté dans son cas que le bacille d'Eberth occupait clans le rein les troncs lymphatiques el le tissu conjonctif intertubulaire, niais jamais les vaisseaux.

Telles sont à l'heure actuelle les notions biologiques, encore bien incomplètes, acquises sur la néphrite dothiénentérique. II semble qu'en présence de la grande fréquence de la néphrite — révélée par la constance absolue, ou peu s'en faut, de l'albuminurie — en présence de l'inconstance de l'élimination bactérienne par les reins, de l'inconstance plus grande encore des localisations microbie s rénales,

on doit surtout mettre en cause l'influence de la toxine. Les documents expérimentaux qui pourraient aider à La solution du problème manquent encore sur ce point : dans le mémoire de M. Sanarelli, il est dit que les reins sont peu atteints ( liez les sujets inoculés avec la seule toxine typhoïdique.

Il faut d'ailleurs l'aire une part dans la néphrite typhoïdique, nous l'avons vu, à l'action sur le rein des organismes étrangers (staphylocoques, streptocoques, coli-bacillc) et de leurs toxines.

Déterminations osseuses et articulaires. — Le bacille typhoïdique se rencontre dans la moelle des os, et ce l'ait n'a pas lieu de surprendre, quand on songe à la prédilection du bacille d'Eberth pour le système lymphatique.

Il semble qu'à un moment, en général tardif, de l'évolution de la f. typhoïde, le bacille d'Eberth puisse devenirla raison de sérieux accidents ostéopériostiques : tous les cas ciosléoj)érioslile examinés ont donné le bacille d'Eberth (1). Une considération à mettre en relief ici — car elle nous servira à interpréter plus lard le mécanisme des rechutes — est que, si tardive qu'ait été la périostite, le bacille d'Eberth y existait plein de vie el d'activité : le cas d'Orloff, où l'intervention chirurgicale et l'examen se firent seulement six mois et demi après la guérison de la f. typhoïde, est bien probant à cet égard.

Les déterminations articulaires sont localisation banale de toutes les grandes infections, et la tendance actuelle est d'y voir ordinairement l'effet d'une infection secondaire, surtout évidente dans les cas d'arthrite suppurce.

De l'arthrite typhoïdique, en particulier, nous ne savons rien :

En 1887, M. Straus ensemença sans succès le liquide épanché dans le genou d'un typhoïdique qui mourut au dix-huitième jour avec des arthrites non sup purées, multiples. Dans une synovite suppurée du cou-de-pied chez un enfant du service de M. Grancher, Veillon a trouvé le bacille d'Eberth à l'état pur.

Pahotidites. — Elles ont autrefois donné lieu à bien des discussions.

(I) Voy. ci-dessous, p. 2Sy, l'article Suppuration.

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

Schiitzenberger a consacré, en 1872, un mémoire à la pathogénie de cet accident. Il lui donnait pour point dedépart les lésions parfois minimesqui existent sur toute La muqueuse buccale dans la f. typhoïde. Les fuliginosités, le dessèchement et les gerçures de la muqueuse, les morsures de la langue, les aphtes, etc., lésions communes dans la f. typhoïde, amènent une stomatite érythémateuse ou une inflammation catarrhale qui gagnent la muqueuse du canal de Sténon : il se fait un gonflement parotidien et une parotidite par rétention.

Pour expliquer la suppuration et la gravité de cet accident, Schiitzenberger invoquait le trouble général de la nutrition, le peu de vitalité des tissus, au cours de la f. typhoïde et surtout Y empoisonnement local, résultant de la résorption des liquides putrides stagnant dans la cavité buccale parla muqueuse : il faisait en somme de la parotidite, une lésion d'abord mécanique, suppurant secondairement.

Virchow invoquait le catarrhe des voies salivaires, mais était fort disposé à croire à l'existence dans les glandes salivaires d'une matière irritante éliminée par le sang. Griesinger avait peine à croire à la valeur d'un engorgement par propagation du catarrhe buccal. Nous ne faisons que citer l'opinion de Liebermeister qui admettait la dégénération parenchymaleuse, liée à l'excès de température fébrile.

Les travaux conlomporains sur les infections salivaires. si analogues aux infections biliaires, et auxquelles MM. Claisse et Dupré ont consacré un intéressant mémoire (1), nous permettent de mieux saisir les conditions palhogéniques de la parotidite typhoïdique, qui ne diffère en rien des parotidites du typhus, des fièvres éruptives, du choléra, de la pyohémie, de la pneumonie, de la dysenterie, etc., bref des parotidites diles critiques — il vaudrai! mieux dire en général terminales — des infections aiguës les plus diverses. << La maladie générale ouvre les voies salivaires à l'infection ; celles-ci. mises en état de moindre résistance, se laissent envahir par les bactéries buccales vulgaires. » à virulence sans doute accrue, comme se laissent envahir la trompe d'Eustache, le larynx, les amygdales, etc.

Il s'agit donc, comme pour les voies biliaires, d'une infection ascendante. Les agents de cette infection se devinent aisément , encore que les documents précis ne soient pas nombreux : nous ne connais sons guère que les recherches de Bonardi, Flora, Silvestrini (1891 qui, dans trois cas de parotidite double, trouvèrent le streptocoque pyogène et les staphylocoques blanc eteitrin, et un cas où M. Achalme trouva dans une parotidite, chez une femme de trente-deux ans, le staphylocoque doré en culture pure.

Orchite typhoïdique. — C'est une manifestation rare de la f. typhoïde el qui ;i beaucoup d'analogie comme siège cl comme marche avec l'orchitc ourlienne. Sa nature est mal connue, el les seuls cas OÙ l'examen biologique soit intervenu sont des cas d'orchite suppurée :

(I)Ci.aissh et Dui-iuî, Arch. de méd. cxp., is«)i.

dans ces cas. d'ailleurs Voj . Suppurations , le bacille d'Eberlh fui en cause, sauf une exception due à E. Fraenkel qui, dans une épididymite suppurée avec prostatite, trouva le staphylocoque. Le bacille typhoïdique est-il responsable aussi des orchites non suppurées? La chose esl probable, et toul ce qu'on peul dire, c'esl que, suivanl MM. Chantemesse cl Widal, le bacille d'Eberth peut être trouvé dans le testicule, même sain.au cours de la f. typhoïde. L'orchite esl donc, suivant toute probabilité, l'effel direcl du bacille d'Eberth.

Thyroïdite. — Deux points sontà mettre en relief dans la pathogénie de la thyroïdite. Il y a, d'une part, dans la majorité des cas une cause d'appel : l'étal pathologique antérieur du corps thyroïde; cl d'autre part, le l'acteur de la thyroïdite s'esl trouvé être, dans tous les cas de thyroïdite suppurée examinés jusqu'ici, à un ou deux cas près (1), le bacille d'Eberth. Voilà donc encore un accidenl du processus typhoïdique même.

1 1 K.MoniîAGiEs. — Les hémorragies de la I'. typhoïde sont les unes mécaniques, les autres dyscrasiques. Les hémorragies mécaniques v alent à peine une mention pathogénique :1e type en est l'hémorragie intestinale, où l'ulcération progressive ouvre une artériole de calibre variable.

Mais la f. typhoïde esl vraiment une maladie à manifestations hémorragiques, tantôt discrètes cl constituées alors par des phénomènes banals et sans portée tels qu'épistaxis, éruption typhoïdique, etc. ; tantôt au contraire accentuées cl constituant une forme hémorragique de tous points analogues à ce qu'on voit dans d'autres grandeinfections, comme la variole, le typhus, la scarlatine, etc., etc.

La cause intime des hémorragies de tout degré se produisant au cours de la f. typhoïde nous est aussi inconnue que celles des manifestations hémorragiques des autres grandes infections. Les lésionartérielles — telles que ces lésions des artérioles musculaires décrites par Hayem et Popoff, et auxquelles ces ailleurs font jouer un rôle dans les hémorragies musculaires typhoïdiques — , les lésions encore mal connues des capillaires, sont assurément Y intermédiaire entre la manifestation hémorragique et sa cause réelle.

Quant à cette cause profonde, qui lèse les parois vasculaires. elle semble être la toxine typhoïdique. Nous savons déjà que d'autres toxines infectieuses sont d' énergiques agents de congestions viscérales : telle la toxine diphtéritique. Il semble bien en être de même pour la toxine typhoïdique, au moins d'après les quelques données fournies par les expériences de M. Sanarelli : les congestions viscérales chez l'animal inoculé de toxine typhoïdique sont, d'après cet auteur, aussi intenses que constantes.

(1) Cas de Spirig, qui trouva cl le bacille d'Eberth et le staphylocoque: cas similaire de Chantemesse.

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

Dans un cas où il expérimenta sur le singe, M. Sanarelli oblint un résultat encore plus curieux avec la toxine typhoï clique. « Sur toute la surface de la peau du ventre, du thorax, et sous les aisselles étaient apparues en très grand nombre des taches d'une couleur rouge hémorragique, exlraordinairemcnt abondantes, surtoul dans la région ombilicale el sur les côtés «le la poitrine. Ces taches avaient la forme de roséole, les unes ;issez petites el arrondies, les autres assez étendues, irrégulières, et tout à fait semblables a des taches hémorragiques sous-cutanées. »

C'est donc une hypothèse plausible que d'attribuer à la toxine typhoïdique le rôle de facteur des hémorragies dyscrasiques de tout degré au cours de celte affection.

Suppurations typhoïdioues. — Les suppurations sont fréquentes au cours de la f. typhoïde, el les travaux récents nous ont appris qu'elles relevaient de deux facteurs : les unes sont produites par le bacille cVEberth môme, les autres sont le fait d'infections secondaires. Nous allons passer rapidement en revue ces deux catégories de suppuration, mais quelques lignes de pathologie expérimentale sont une introduction nécessaire.

[. La notion du pouvoir pyogène du bacille d'Eberth a été expérimentalement établie par les travaux de Colzi, Orlolf, Michon, (lasser. Gilbert. Sanarelli, etc.

F. Colzi, en 1890, rapportait une série d'expériences intéressantes : il injectait le bacille d'Eberth par la voie intraveineuse à des lapins auxquels il fracturait ensuite un os, en général le fémur. Onze fois sur quatorze il a vu, dans une série expérimentale, des abcès se produire au lien même de la fracture et seulement en ce lieu. Dans ces onze cas de suppuration, une seule fois l'examen bactériologique ne décela pas le bacille d'Eberth.

Orloff préparait des cultures avec le pus d'ostéite typhoïdique et les injectait dans les endroits les plus variés à des chiens et des lapins : articulation du genou, muscles de la fesse el de la cuisse, plèvre, tissu sous-cutané, testicules. Il produisait ordinairement par ces injections des lésions inflammatoires, n'allant guère jusqu'à la suppuration : une fois cependant il obtint une vaginalite suppurée, chez un lapin.

MM. Gilbert et Girode ont, une fois, par l'inoculation sous-cutanée de bacille d'Eberth donné à un cobaye une péritonite purulente. Avec M. Dominici M. Gilbert a produit l'angiocholite et la cholécystite purulentes par injection de bacille d'Eberth dans le cholédoque du lapin.

M. Gasser a produit plusieurs fois des suppurations sous-cutanées par l'injection dans le tissu cellulaire du lapin de bacille d'Eberth âgé de quelques jours.

M. Sanarelli a montré que, dans l'infection typhoïdique expérimentale évoluant sous le mode chronique, des abcès à bacille d'Eberth se formaient au point d'inoculation dans le tissu cellulaire sous-cutané.

II. Le bacille d'Eberth a donc expérimentalement la propriété de provoquer la formation de pus : quels accidents de suppuration la

clinique peut-elle mettre à son compte? La liste en esl déjà longue. M. Déhu, en L893, réunissait dans sa thèse quarante-deux observations où le bacille d'Eberth avait été mis en cause dans les foyers purulents (I), et ces observai ions ne Tonnent pas la totalité des faits existants. Le bacille d'Eberth détermine des foyers purulents à localisations variables. Ces localisations ont déjà fait l'objet d'une mention dans notre revue analytique : les voici d'ensemble.

a. Voies biliaires. — La cholécystite purulente a été rapportée au bacille d'Eberth dans un cas de MM. Gilbert et Girode, cl dans un cas de Chiari (1893).

b. Organes glandulaires. — L'orchilc suppurée paraissait due au bacille typhoïdique dans les ras de Tavel, Thiroloix, et dans le cas d'épididymile suppurée, rapporté par M. Girode.

La ihyroïdite suppurée fournissait le seul bacille d'Eberth dans les cas récents et bien étudiés de Tavel, Colzi, Dupraz.

Lehmann, dans un cas, attribua la suppuration d'un ganglion mésentérique au seul bacille d'Eberth.

c. Séreuses. — La pleurésie purulente a été rapportée dans un cas par Valentini au bacille d'Eberth : l'observation a le défaut, comme beaucoup d'autres en celle question, d'être un peu ancienne; Weintrand (1893) arrive au même résultat.

Dans un cas de péritonite encapsulée se déclarant quatre mois et demi après une 1'. typhoïde, A. Fraenkel (1887) trouvait le bacille d'Eberth. Un fait de Lehmann (1 89 1 ) montrait aussi le bacille typhoïdique dans un abcès encapsulé de la cavilé abdominale.

La méningite typhoïdique suppurée a été attribuée au bacille d'Eberth dans les cas de Kamen (1890), de Fernet, dans un cas net cl typique de Vincent (1892), et dans le cas de Mensi et Carbone (1893) qui, chez un enfant succom bant a une méningite très tardive, ne trouvèrent que le bacille d'Eberth.

d. Appareil locomoteur. — Système osseux. — La nature des ostéopériostites post-lyphoïdiques a donné lieu à de nombreuses et intéressantes recherches bactériologiques : onze cas où l'examen fut pratiqué ont été réunis par Déhu, et dans ces onze cas le bacille d'Eberth fut toujours seul en cause dans la sérosité purulente, hémorragique, ou le pus franc des abcès osseux. Les onze examens cités appartienent à Valentini (1889), Colzi (1890), Ebermaïer (1889), Orloff (1890), Achalme (1890), Mouisset (1891), Dupraz (1892), Barbacci (1891), Melchior (1892).

Articulations. — Dans une synovite suppurée du cou-de-pied survenue au décours d'une f. typhoïde, chez un enfant du service de M. Grancher, M. Veillon trouva le seul bacille d'Eberth (1892).

e. Aux faits précédents on peut ajouter un cas d'angiome orbitaire suppuré (Panas); un cas d'abcès de la paroi abdominale au trente et unième jour d'une f. typhoïde (Raymond) ; deux cas d'abcès de la raie (Roux et Vinay, Vincenl :

(1) Ce que nous avons dit au début de cet article trouve peut-être, encore plus qu'ailleurs, sa place ici. Là où les observations anciennes disent bacille d'Eberth, peut-être la confusion avec le coli-bacille n'a-t-elle pas toujours été évitée. Mais quelques observations récentes sont irréprochables à cet 'égard, et, d'ailleurs, l'expérimentation nous montre nettement le pouvoir-pyogène du bacille d'Eberth.

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

un cas d'olitc supputée (Destrée), et l'on aura le bilan de la plupart des cas où la suppuration a pu être rapportée, par un examen biologiquc/j/us ou moins impeccable, au bacille typhique.

III. Los abcès a bacille d'Eberth ont particulièrement excité la curiosité dans ces dernières années, cl on peutdire que peu des faits les concernant onl échappé à la publication : il n'en est pas de même des exemples de suppuration au cours de la f . typhoïde par les agents pyogènes ordinaires. Ces cas sont banals; on peut dire qu'ils sont la règle presque absolue.

E. Fraenkel (1890) disait n'avoir rencontré que le streptocoque ou les staphylocoques pYogèncs dans les abcès typhoïdiques, ceux mêmes de la rate, des ganglions mésentériques et du péritoine, c'est-à-dire en des points d'élection du bacille typhique. Pour lui toutes les suppurations au cours de la f. typhoïde sont dues à des invasions secondaires de microbes différents du bacille d'Eberth. C'était aussi l'opinion qu'exprimait M. Netter en citant devant la Société médicale des hôpitaux les résultats de Fraenkel : lui aussi n'a jamais vu le bacille d'Eberth en cause, mais bien les staphylocoques et le streptocoque dans les abcès circonscrits; le streptocoque dans une endocardite ulcéreuse; le pneumocoque dans une méningite suppurée, et dans six cas d'otite typhoïdique.

Il est au moins inutile de passer en revue un fait aussi bien acquis que le rôle de l'intervention des agents ordinaires de la suppuration dans les abcès typhoïdiques. Le fait de la pyohémie à manifestations plus ou moins multiples au cours de la f . typhoïde n'est contesté par personne.

Si l'on voulait faire, d'une façon un peu schématique d'ailleurs, le départ des suppurations relevant du bacille d'Eberth et de celles qui reconnaissent pour cause l'infection secondaire avec ses divers facteurs — staphylocoques, streptocoques, pneumocoques et coli-bacille — on pourrait dire que le bacille d'Eberth n'est guère en cause : dans les suppurations cutanées et sous-cutanées, domaine du staphylocoque surtout; dans les paroticliles, les laryngites, les angines, domaine du streptocoque; dans les otiles, domaine du pneumocoque surtout et du staphylocoque; dans les péritonites par perforation évoluant sous l'action du coli-bacille; dans les abcès du foie, de la rate, du rein] dans les inflammations suppurées des séreuses, etc.

Le bacille d'Eberth a un rôle plus marqué dans les angiocfwliles el les cholécystites, rôle qu'il partage largement d'ailleurs avec le colibacille elles microbes pyogènes vulgaires ; dans Yorchite, la thyroïdite, et surtout clans Yostéopériostite suppurée, qui semble lui appartenir presqu'en propre.

Gangrènes typhoïdiques. — Les gangrènes sont une manifestation commune au cours des grandes infections ; la variole, la rougeole,

le typhus en sont des exemples manifestes. La ['. typhoïde ne fail pas exception.

Griesinger reconnaissail aux gangrènes typhoïdiques deux mécanismes pathogéniques. Tantôt la gangrène relève d'une cause locale : l'obstruction artérielle; c'esl la gangrené par artérite, la gangrène longtemps dite spontanée. Tantôi la gangrène esi de cause générale, produite par la débilité extrême des sujets, la malpropreté, les miasmes nosoeomiaux. Ces causes efficientes, invoquées pour Griesinger pour sa deuxième catégorie — la seule dont nous ayons à nous occuper ici, le mécanisme de la gangrène par artérite étant suffisamment clair — ne sont que des causes de second plan, des causes d'appel : la cause vraie c'est, l'intervention des germes septique&, étrangers à la f. typhoïde

Ces gangrènes siègent sur les muqueuses en contael avec l'air atmosphérique (bouche, pharynx, organes génitaux) et sur la surface cutanée, où elles sont bien connues sous l'appellation d'escarres, Elles envahissent aussi secondairement les plaies (piqûres de sangsue, vésicatoires, etc.). Elles offrent ce caractère important, relevé par tous les auteurs, et si hautement significatif de leur origine infectieuse, de se montrer surtout à certaines époques, dans certaines épidémies, et dans certains milieux hospitaliers, où un premier cas de gangrène devient comme l'appel de plusieurs autres.

Dans la gangrène typhoïdique, pas plus que dans les gangrènes d'autre origine, on ne peut dénommer les germes facteurs de la gangrène : ils sont probablement multiples d'ailleurs.

Les gangrènes externes deviennent dans quelques cas la cause de foyers gangreneux viscéraux : le mécanisme de Y embolie intervient alors. Mais, de ces gangrènes viscérales, quelques-unes ont une origine plus simple encore : telles la gangrène laryngée, la gangrène pulmonaire au moins pour quelques cas, qui ont pour cause la pénétration directe de germes provenant de la bouche et cheminant par les voies aériennes.

Sang. — « Dans tous le cas d'une véritable infection tgphique expérimentale aiguë, le sang est envahi par les germes pathogènes. Malgré cela le bacille ne peut pas être considéré comme un véritable parasite du sang, car môme à son plus haut degré de virulence, même quand il se développe d'une manière prodigieuse dans le tissu des organes et dans les exsudais des séreuses, il ne se multiplie jamais en proportions correspondantes dans le plasma sanguin. » (Sanarelli.)

Dans la f. typhoïde humaine le bacille clEberlh habile peu le sang. Sans doute les cas rares où quelques auteurs affirment l'avoir rencontré dans des végétations endocardiaques seraient un argument indéniable du passage du bacille dans le sang; l'artérite typhoïdique aussi

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

plaiderait clans le môme sens, s'il venait à être prpuvé qu'elle relève bien de la colonisation du bacille d'Eberth sur les parois artérielles; le passage de la f. typhoïde maternelle au fœtus est un argument encore de haute signification ; mais il n'en reste pas moins établi que le bacille d'Eberth n'est pas un véritable parasite du sang.

Toutes les recherches du bacille d'Eberth dans le sang du lyphoïdique vivant ont échoué (Fraenkel et Simmonds, Gaffky, Pfuhl, Merkel, Seitz, Neuhaus, Lucatello). Le sang ne paraît contenir le bacille d'Eberth qu'au niveau des taches roses.

Neuhaus, Merkel et Goldschmidt, Rutimeyer ont tenté la recherche en ce point. Neuhaus, chez six typhoïdiques en éruption récente, prit du sang au niveau des taches et au niveau de l'avant-bras : quarante-huit tubes furent ensemencés, trois seulement donnèrent un résultat de culture positif : ils provenaient de trois malades différents, et de sang pris au niveau des taches. Une seconde série expérimentale donna à Neuhaus des résultats analogues.

Merkel et Goldschmidt n'arrivèrent pas aux résultats relativement heureux de Neuhaus : six fois leurs examens furent négatifs. Rutimeyer, sur seize examens, n'a obtenu qu'un seul résultat positif.

On voit donc que, même au niveau des taches roses, dont Neuhaus était tenté de faire des embolies microbiennes, le bacille d'Eberth est au moins rare.

III. SYNTHÈSE PATHOGÉNIQUE. — L'analyse pathogénique longuement faite des diverses déterminations typhoïdiques nous permet d'arriver à un essai de conception pathogénique delà f. typhoïde, essai d'ailleurs plein de lacunes. Nous passerons en revue d'abord la pathogénie de la f. typhoïde normale; nous chercherons à préciser ensuite ce qu'il faut entendre par f. typhoïdes atypiques ; enfin nous dirons un mot de la pathogénie des rechutes.

1° Fièvre typhoïde normale.

S'aidant de l'expérimentation sur les animaux, ou plutôt n'interprétant que les seules données de cette expérimentation, M. Sanarelli a bâti récemment une théorie pathogénique de la f. typhoïde qu'il nous faut tout d'abord exposer : elle est d'ailleurs fort simple.

Quelle que soit la porte d'entrée du bacille d'Eberth (et la voie digestive est loin de constituer pour M. Sanarelli la voie de pénétration usuelle ou même fréquente) le germe spécifique se localise tout d'abord dans la rate et le système lymphatique (1) ; il y élabore sa toxine, qui attaque toutes les muqueuses, celle de l'intestin comme les autres et plus que les autres. Sur les muqueuses attaquées par la toxine, la nécrose peut se produire, et les portes son1 ainsi ouvertes aux germes des infections secondaires parmi lesquels est au premier rang le coli-bacille, en quantité innombrable dans l'intestin des typhoïdiques, et de virulence accrue.

(1) On peut être quelque peu surpris de voir que les plaques de Peyer, dans la conception de M. Sunarelli, ne sont pas comptées parmi les habitats du bacille d'Eberth.

Bi\ouAnnEi- et Thoikot.

LA FIÈVBE TYPHOÏDE

Cet essai de pathogénie est intéressant, il peutse résumer en deux mots': localisé dans le systèm'e lymphatique, comme le bacille de Klebs-Lôïfler l'est dans les fausses membranes, el le bacille du choléra dans l'intestin, le bacille d'Eberth exerce à dislance son action morbide générale par ses seules toxines.

Il nous semble que la f. typhoïde humaine mérite d'être interprétée plus largement, et que l'action microbienne y a |)lus de part que ne l'admet M. Sanârelli, qui a eu d'ailleurs tout au moins le mérite de nous bien montrer les effets expérimentaux du poison typhoïdique.

De toutes les parles d'entrée du bacille typhoïdique, celle que l'observation nous donne comme la plus fréquente c'est le lube digestif : les épidémies où l'eau souillée joue le rôle de vecteur indéniable rendent incontestable ce mode d'introduction du bacille typhoïdique dans l'économie.

Les localisations premières semblent être l'appareil lymphatique de l'intestin, la rate, les ganglions mésenfériques. Elles sont en tout cas des localisations d'élection.

Sur la muqueuse intestinale, le virus typhoïdique et sa toxine exercent une action nécrosante que nous retrouverons sur les autres muqueuses, action nécrosante qui conduit à l'ulcération des tuniques et amène deux terribles accidents : la perforation et Y hémorragie.

Bientôt, le cercle de l'action du germe typhoïdique s'élargit : le bacille se généralise par la voie lymphatique et peut-être aussi par la voie sanguine (dans laquelle il marquerait sa. trace par quelques bien rares laits de colonisation sur l'endocarde ou dans les parois artérielles 1 aux divers parenchymes qu'il n'habite pas tous, d'ailleurs, aussi volontiers ; en même temps la toxine s'élabore: elle agit localement là où se fixe le bacille typhoïdique ; elle agit à distance aussi, à la manière des toxines tétanique, diphtéritique, cholérique, etc. ; et c'est ainsi que, soit directement intéressés par le bacille d'Eberth, soit seulement touchés parla toxine incessamment élaborée et versée dans la circulation, la plupart des systèmes organiques de l'économie payent tribut à la f. typhoïde.

Telle est, semble-t-il, la conception générale de la f. typhoïde la plus acceptable (2).

Une rapide et très large esquisse de toutes les lésions relevant du processus typhoïdique complétera cette vue d'ensemble.

Peu de systèmes organiques échappent, avons-nous dit, à l'action

(1) Le passage au fœtus plaide aussi, — nous l'avons dit, — en faveur du bacille d'Eberth dans le sang.

(2) Elle a été fortement battue en brèche par M. Sanârelli, qui n'admet, en dehors de la rate et des ganglions mésentériques, que la seule action de la toxine. Mais les arguments invoqués par cet auteur, s'ils sont probants quand il les tire de la pathologie expérimentale, cadrent trop souvent mal avec les faits, quand il met en jeu la pathologie humaine.

PATHOGÉNIE GÉNÉRALE

soit directe c'est-à-dire toxi-raicrobienne, soit médiate, c'ést-à-dire seulemenl toxique, «lu processus typhoïdique.

L'ensemble du système lymphatique est touché : follicules amygdaliens, follicules de la base de la langue, du pharynx, du larynx, lissu adénoïde de l'estomac, etc., se gonflent, se nécrosent môme et s'ulcèrent.

Les ganglions lymphatiques extramésentériques se prennent euxmêmes plus ou moins (g. bronchiques, etc., etc.).

Le système vasculaire est frappé au niveau de toutes ses fines ramifications : artérioles et capillaires.

Les séreuses, surtout la plèvre, réagissent en donnant un épancheme n t i n lia m ma toire .

La muqueuse des voies respiratoires s'hyperhémie du larynx à la terminaison des bronches.

La cellule hépatique est frappée, subit les dégénérescences les plus diverses, et souvent la désorganisation totale.

Les voies biliaires s'enflamment, leur muqueuse se nécrose, se perfore même.

Le rein voit ses cellules plus ou moins désorganisées: la néphrite s'établit, diffuse et portée, suivant les cas, à un degré plus ou moins haut.

Les muscles, le myocarde, comme aussi les muscles de la vie de relation, dégénèrent.

Le système nerveux semble atteint plus encore fonctionnellement qu'anatomiquement, au moins autant que le peuvent préciser nos connaissances actuelles si défectueuses: mais les paralysies typhoïdiques variées sont la preuve que le processus typhoïdique peut porter son action sur ce système comme sur les autres systèmes de l'économie.

Les glandes vasciilairessanguin.es: pancréas, glandes salivairee, etc., sont touchées, comme aussi le testicule, le corps thyroïde, etc.

Les os eux-mêmes n'échappent pas et sont atteints dans une large mesure.

Tel est, esquissé dans ses traits les plus larges, l'ensemble du processus typhoïdique, un des plus envahissants, un des plus étendus que nous offre la pathologie humaine. Il a ses déterminations propre* cl spécifiques : l'atteinte de la rate, des follicules intestinaux, des ganglions mésentériques ; il a ses déterminations loxi-infeclieuses générales ou non spécifiques, c'est-à-dire que, frappant les systèmes les plus divers, à un degré de fréquence variable, il y détermine des réactions que déterminent aussi d'autres infections générales, quand elles viennent à at teindre ces mêmes systèmes. L'ensemble de ces déterminations: hépatiques, rénales, pulmonaires, séreuses, circulatoires, etc., etc., forme le terrain commun des grandes infections.

Mais la f. typhoïde est encore plus complexe, et, sur le terrain pré-

paré par L'infection primitive, les infections secondaires vont entrer en jeu. Les agents qui les forment sont connus : coli-bacille, pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, saprogènes divers.

Les voies ouvertes à l'infection secondaire sont multiples. De la bouche les organismes, parasites ordinaires de celte cavité, envahissent la parotide, les amygdales, les trompes d'Eustache et l'oreille moyenne, les ulcérations pharyngo-laryngées, le poumon et les bronches, créant parotidites, angines, otites, largngo-lgphus, pneumonie, broncho-pneumonie.

De l'intestin, ordinairement par perforation, quelquefois sans perforation, le coli-bacille passe dans la cavité périlonéale ; il ascensionne aussi les voies biliaire pour y déterminer Yangiocholile, etc. : les infections secondaires dues à ce genre sont peut-être les plus nombreuses de toutes, car bien des fails attribués antérieurement au bacille d'Eberth lui reviennent incontestablement.

Toute érosion tégumenlaire devient le point d'appel du streptocoque qui détermine Vérgsipèle; des agents de suppuration qui créent un abcès; des saprogènes qui font la gangrène. Toute érosion des muqueuses peut être une porte d'entrée pour les saprogènes qui font le noma, la gangrène vulvaire, etc. Mais de ces foyers primitifs les agents d'infection secondaire peuvent aussi passer dans le sang : les germes gangreneux vont faire des embolies gangreneuses ; les agenls de la suppuration, le streptocoque en particulier, vont créer la pyohémie avec ses foyers multiples viscéraux, séreux, sous-cutanés, etc. C'est de la pénétration circulatoire des agents d'infection secondaire que résultent encore les déterminations endocardiques, phlébiliques et probablement aussi Yartérite tardive.

Parmi toutes ces associations microbiennes, il en est une qui est particulièrement grave, c'est celle du bacille d'Eberth el du streptocoque.

Elle a été étudiée pour cinqcas par M. Vincent (Ann. de l'Insf. Pasteur, 1893) : dans l'un de ces cas la localisation qui ouvrit au streptocoque l'organisme du typhoïdique fut une otite moyenne, dans deux autres une angine, dans le quatrième un érysipèle; dans le cinquième le streptocoque pénétra au niveau des ulcérations intestinales. Dans tous les cas la mort fut la terminaison, et le streptocoque peuplait le sang et les viscères avec le bacille d'Eberth.

Enfin dans quelques cas c'est une infection secondaire différenciée. comme la diphtérie, etc., qui se greffe sur le terrain préparé par l'infection ty p h o ï d i q ne.

Telle est la conception générale de la f. typhoïde normale. 11 reste à esquisser la pathogénie de quelques autres symptômes. Il en est de purement mécaniques, tels que Y hypostase pulmonaire consécutive à l'insuffisance dumyocarde; Y hémorragie el les perforations intestinales mentionnées ci-dessus. Il en est de bien obscurs encore, bien qu'ils

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soient au premier rang du tableau clinique : tels la fièvre et l'étal typhoïde.

Dire que la fièvre est la réaction de l'organisme contre l'envahissement microbien, c'est exprimer en d'autres termes, et sans l'expliquer davantage, le fait banal que la fièvre est fonction de l'infection. 11 est inutile d'insister sur ce point. Le processus intime de la fièvre nous échappe ici, comme dans toutes autres infections aiguës.

Quant à Y étal typhoïde, il paraît probable, suivant l'explication de Murchison, qu'il est du à la rétention de produits- que le rein devrait éliminer. Ces produits ce sont les toxines typho'ïdiques et les autres toxines microbiennes secondaires; mais ce sont aussi quantité de produits toxiques divers résultant de processus organiques morbides, ou physiologiques, que nous connaissons mal : ils jouent sans doute un rôle de premier ordre dans l'évolution de la f. typhoïde qui se trouve ainsi certainement plus complexe encore que nous ne sommes à même de la présenter : nous ne pouvons à l'heure actuelle que tracer une esquisse générale dont les traits sont encore mal assurés.

2° hormes atypiques. — La f. typhoïde a ses formes atypiques dont il faut dire un mot : l'atypie se trouve réalisée dans deux circonstances :

a. Localisation première anormale du virus typhoïdique;

b. Anomalie dans les localisations anatomiques : absence des lésions intestinales.

a) De la première forme atypique il n'y a que peu à dire : l'exemple le plus net en est la pneumo-lyphoïde, si l'on veut bien admettre la nature éberthique de la localisation pulmonaire. Le virus s'introduirait par les voies respiratoires, se localiserait sur le poumon en premier lieu, mais gagnerait bientôt le système lymphatique intestinal, la raie, etc....

b) La seconde forme est plus intéressante de beaucoup : elle a conduit à la notion de la septicémie typhoïde, dont il faut dire un mot.

De ces f . typhoïdes sans lésion intestinale on doit faire deux groupes. Dans l'un l'absence de lésions intestinales n'est qu'un épisode presque insignifiant : l'évolution a élé normale, le diagnoslie a été nettement posé pendant la vie; l'autopsie montre des ganglions tuméfiés, une grosse rate, bref toutes les lésions typho'ïdiques usuelles, mais pas de lésions intestinales : le bacille d'Eberth est présent. Nous avons dit ailleurs combien ces cas étaient rares. Le plus probanl à l'heure actuelle est celui de Banti, déjà cité, où l'auteur, à l'autopsie d'une f. typhoïde diagnostiquée pendant la vie, ne vil pas de lésions intestinales, mais trouva dans les ganglions et la rate tuméfiés le bacille d'Eberth.

Il ne faut pas attacher trop d'importance à ces sorles de cas. ni

vouloir en tirer la conclusion que la f. typhoïde n'a pas une origine intestinale, el que les lésions des plaques de Peyer n'\ constituenl en somme qu'une lésion secondaire : il ne s'agit, nous le répétons, que d'exceptions ne se prêtant pas, quoi qu'on dise, à l'édification d'une t héorie générale.

Le deuxième groupe comprend des faits d'une toul autre allure : les deux plus connus — ils ont d'ailleurs les plus grands rapports entre eux — sont celui de M. Vaillard el celui de M. Vincent.

Voici d'abord le cas rapporté par M. Vaillard :

Un jeune soldai, après une grippe légère, csl pris de p lié no mènes mêningitiques nets, avec constipation, sans taches roses; il meurt au onzième jour. L'autopsie décèle une méningite; la rate pèse 480 grammes, elle est dif- (luenle, l'intestin est complètement sain. Dans la pulpe splénique, dans le sang du poumon, dans le liquide séreux méningé, dans l'axe cérébro-spinal, on trouve le streptocoque pyogène et en outre un bacille morphologiquement semblable, dit l'auteur, au bacille d'Eberth par tous ses caractères.

« Il est légitime de penser, conclut M. Vaillard, que le malade a succombé à une infection typhique, non pas pure, exclusive, mais réelle cependant, el ayant évolué sans son cortège habituel de symptômes el de lésions. »

Le cas de M. Vincent peul se résumer ainsi :

« Le malade, âgé de trente-cinq ans et chiiïonnier, offrit dès le début de son affection une stupeur profonde. Légère diarrhée, fièvre (39°, 2 à 40°, 1); soubresauts tendineux, délire continu. Eruption généralisée de petites taches purpuriques. Ces symptômes persistent pendant douze jours, au bout desquels le sujet succombe. »

Autopsie. — Congestion par places de l'intestin grêle. Plaques de Peyer normales. Congestion pulmonaire bilatérale. Hyperhémie vive de l'encéphale. OEdème sous-arachnoïdien. Ganglions mésentériques et rate non tuméfiés. Streptocoque très abondant dans le sang. Tous les viscères (rate, foie, reins, poumons) et la pulpe cérébrale renferment en même temps le bacille typhique et le streptocoque.

L'affection avait été précédée de pustules confluentes sur le thorax, consécutives à l'application d'un thapsia.

Dans aucun de ces deux faits la clinique et les résultais anatomiques ne permettaient de formuler le diagnostic de fièvre typhoïde, mais le bacille d'Eberth fut trouvé dans les viscères. On a édifié sur cerails l'idée d'une septicémie typhoïde (il vaudrai! mieux dire éberthique) où l'agent causal de la fièvre typhoïde entre en jeu, mais sans déterminer les lésions et le syndrome typhoïdique. Il existerait en somme pour le bacille d'Eberth ce qui existe pour le pneumocoque où l'on voit à côté de l'infection type pulmonaire ou pneumonie, des infections atypiques multiples : pleurésie, péricardite, endocardite, otite, etc., à pneumocoques. L'idée esl séduisante, mais les faits sur lesquels elle s'appuie sont et peu nombreux el peu probants, car.

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pour ne parler que des deux faits analysés ci-dessus, l'un el l'autre nous offrent, non l'infection éberthique pure, mais la 53 mbiose streptoéberthique.

Nous ne faisons pas entrer en ligne de compte les méningites attribuées un moment (Adenot, etc.,) au bacille d'Eberth, et constituant la localisation principale ou unique de l'affection : il est depuis longtemps reconnu que le coli-bacille seul y était en jeu, et que ces cas ne sauraient en aucune façon servir à l'édification du groupe d'attente septicémie typhoïde.

Encore moins prononcerions-nous le mol d'infection typhoïdique pour les deux cas si curieux de Charrin et Roger et de Kelsch, où, dans le liquide d'une pleurésie hémorragique chez un tuberculeux, on trouva le bacille d'Eberth.

3° Les rechutes. — Trois opinions principales ont été émises par les classiques sur le mécanisme des rechutes.

a. La rechute est due à une infection typhoïdique nouvelle, à une contagion produite à nouveau dans la salle. Cette opinion a été émise par Griesinger.

6. La rechute est due à une inoculation des plaques ou follicules restés sains par les matières typhoïdiques émanées des plaques ou follicules ulcérés (Hamcrnyk et Macaglan).

c. La rechute « exprime une modalité particulière de la maladie qui évolue en deux ou plusieurs étapes ; à la durée près des périodes, ce caractère, exceptionnel dans notre fièvre typhoïde, rappelle le caractère constant d'une autre maladie de la môme famille, le typhus récurrent... La répétition symptomatique a pour base le dyschronisme du processus anatomique. » (Jaccoud.)

La conception adoptée actuellement est un peu différente : en voici l'esquisse rapide.

En injectant des produits toxiques de coli-bacille ou de Protrus vulgaris « dans le péritoine d'animaux (cobayes) tout n fait ri-talilis, des suilcs d'une infection typhoïdique expérimentale, et présentant seulement quelques niasses purulentes bornées au point d'inoculation primitif, on réussit toujours à déterminer un véritable envahissement de l'organisme par les microbes <!<' ces foyers anciens, et on peut reproduire le tableau complet el connu de la fièvre typhoïde expérimentale. » (Sanarelli.)

Celle expérience reproduit la rechute typhoïdique et en donne pour ainsi dire la clef. Conservation du germe en quelque poinl de l'économie après guéri son, et, sous une cause occasionnelle, repullulation du microbe typhoïdique dans l'organisme, reproduction de l'infection première : telle est la conception actuelle de la rechute qui devient ainsi une auto-réinfection typhoïdique.

La survie du bacille d'Eberth dans l'organisme après la terminaison

clinique du processus lyphoïdique, survie qui l'ail La base de la conception de la rechute que nous adoptons, ne l'ail pas de doute : elle nous est attestée par de nombreux faits, dont quelques-uns onl été cités au cours de cet article : tel le cas d'Orloff où le germe lyphoïdique fut trouvé vivant de longs mois après la guérison, dans un foyer d'ostéo-périostile; tels ces faits de lithiase biliaire consécutifs à la f. typhoïde, provoquant l'intervention chirurgicale, et où le bacille d'Eberlh est retrouvé vivant dans les voies biliaires enflammées par lui, etc., etc.. (faits de Dupré, Girocle et Gilbert, Tuffier, etc.).

C'est de ces foyers attardés que le bacille d'Eberlh envahi! à nouveau l'économie, déterminant le processus clinique de la rechute. La cause qui produit cette repullulation du germe nous est souvent inconnue ; mais quelquefois elle esl 1res nette : c'est une fatigue, une indigestion, bref, un trouble de la santé qui reproduit chez l'homme ce que fait l'injection expérimentale de toxine microbienne de M. Sanarelli chez les cobayes guéris de leur affection, mais gardant un foyer éberthique en quelque point de leur organisme.