PR( IN< »SÏIG ET GRAVITÉ

des raisons déjà exposées, L'élément militaire, va nous fournir les données principales.

Amiens a eu, de 1875 à 1880, quatre grandes épidémies lyphoïdiques atteignant la garnison. La gravilé des quatre épidémies a été la suivante : 1876, 17 p. 100; 1877, 12 p. 100; 187S, 24 p. 100; 1880, 31 p. 100; la gravité a donc varié presque du simple au double entre les deux extrêmes.

Angoulême, de 1876 à 1887, a eu une série ininterrompue d'épidémies lyphoïdiques, de gravité bien différente : en 1877, il meurt 6 typhoïdiques sur 100; en 1880, il en meurt 3b sur 100, en 1879, 18 p. 100.

A Carcassonne, la gravité de la f. typhoïde dans les diverses épidémies de garnison, a varié de 7 p. 100 (1886), à 12 p. 100 (1880 et 188b). En 1877, les chiffres officiels permettraient s'établir même une gravité exceptionnellement basse de 2 p. 100.

La garnison de Rennes, de 1876 à 1882, a subi une suite ininterrompue d'épidémies dont la gravité se trouve exprimée par les chiffres suivants : 3 p. 100, 7 p. 100, 11 p. 100, 12 p. 100, 14 p. 100, 17 p. 100, 19 p. 100.

A Nancy les épidémies de garnison de 187b, 1876, 1877, 1879, 1881, 1882, se sont traduites par les chiffres de gravité suivante : 9 p. 100, 10 p. 100, b p. 100, 10 p. 100, 37 p. 100, 8 p. 100.

Nous pourrions multiplier ces exemples : ils suffisent à esquisser la démonstration : rien de plus variable dans un même foyer que la gravité des épidépiies qui s'y déclarent successivement.

Les cas endémiques — on disait autrefois sporadiques — sont loin aussi d'avoir une gravité uniforme, ou tout au moins comparable.

A la Roche-sur- Yon la garnison compte en 1884- dix entrées pourf. typhoïde à l'hôpital et aucun des sujets ne succombe ; en 1887, sur douze entrants pas de décès ; mais en 1888, sur cinq lyphoïdiques, deux morts : s'il pouvait être ici question de pourcentage, on dirait que de 0 en 1884 et 1887 la gravité de la f. typhoïde endémique s'est élevée à 40 p. 100 en 1888.

A Reims l'endémie typhoïdique, qui pendant sept ans, de 1875 à 1888, ne donne aucun décès sur un total de 9b cas, s'élève dans d'autres années à 16 p. 100, 6 p. 100, 12 p. 100, 10 p. 100, 27 p. 100.

ATroyes en 1875 et 1885, sur 98 et 18 typhoïdiques entrant à l'hôpital militaire aucun ne succombe; dans les autres années, de 1875 à 1888, la gravité de l'endémie typhoïdique se marque par les chiffres suivants, pris dans l'ordre croissant : 10 p. 100, 13 p. 100, 14 p. 100, lb p. 100, 20 p. 100, 24 p. 100, 34 p. 100, 41 p. 100, etc., etc.

Il est inutile de poursuivre cette démonstration. Les faits nous semblent acquis : la loi seule en reste à découvrir.

Nous venons d'analyser la gravilé de la f. typhoïde sous ses aspects -i variés; il nous reste à passer du tableau analytique au tableau synthétique, à montrer l'affection pour ainsi dire à l'œuvre. Nous allons brièvement passer en revue quelques faits ëpidémiques dont nous avons été témoins : ils seront comme un résumé appliqué de ce chapitre.

Une épidémie frappe la ville dAvesnes en 1891 : elle est généralisée, atteint civils et militaires, toutes les classes de la société, tous les âges. 1000 sujets sont atteints, 68 succombent; la gravité de la P. typhoïde fut donc ici seulement de 6,8 p. 100 (1). La population militaire perdit 7,7 p. 100 de ses typhoïdiques; la population civile 6,2 p. 100.

A Berck-sur-Mcr, une épidémie en 1894 atteint la misérable population de pêcheurs qui constituent la presque totalité des habitants de la commune; elle frappe avec une prédilection assez marquée des individus âgés : la gravité de la f. typhoïde est de p. 100.

A l'orphelinat de Grèze (Aveyron), en 1892-93 sévit une épidémie qui atteint 47 sujets, en lue l, soit 8,5 de gravité. Mais dans cette gravité globale il faut faire deux paris : 33 enfants typhoïdiques de dix ans en moyenne ne fournissent qu'un décès (3 p. 100); li religieuses — jeunes il est vrai, mais de vingt-cinq ans en moyenne, surmenées, mal nourries — fournissent 3 décès : 21 p. 100.

En 181)1 l'orphelinat Sainte-Eugénie a 36 enfants atteints de f. typhoïde : il y a un décès, soil moins de 3 p. 100 de gravité.

(1) Nous avons l'impression qu'une épidémie généralisée, comprenant tout l'ensemble d'une population, et non seulement certains éléments qui apportent leur formule exclusive de gravité, ne présente pas ordinairement une gravité beaucoup plus grande que cette épidémie d'Avesnes. La récente épidémie typhoïdique de Paris n'a pas donné plus de 10 p. 100 de morts parmi les sujets atteints, d'après les calculs approximatifs que nous avons pu l'aire. Plus une épidémie est générale, moins elle est grave, et le maximum de gravité rencontrée appartient certainement aux épidémies de groupe (maison ou famille). L'épidémie de Pierrefonds, avec sa gravité de 20 p. 100, en est un exemple connu : nous pourrions citer nombre de faits analogues.

TRAITEMENT

Il n'existe pas de médicament spécifique de la f. typhoïde, et la méthode même que ses partisans présentent à l'heure actuelle comme la plus efficace contre celte affection, la méthode de B ranci, ne saurait en aucune façon revendiquer ce titre (1).

Le typho'ïdique doit être soumis d'abord à une hygiène et à un régime diététique dont l'importance n'est, à l'heure actuelle, méconnue d'aucun auteur.

Les grands symptômes de laf. typhoïde sont combattus par diverses médications, qui peuvent recevoir le nom de médications générales.

L'emploi sous une l'orme particulière et systématique d'une de ces médications, générales, ou la réunion suivant un plan déterminé de plusieurs d'entre elles, portera le nom de méthode générale.

Enfin quelques éventualités particulières survenant au cours de la f. typhoïde — ce qu'on appelle fort à tort et d'une façon globale les complications — méritent une intervention particulière. La convalescence présente également un intérêt spécial.

Les divisions de notre exposé seront donc les suivantes :

1° Hygiène et régime du typhoïdique ;

2° Médications symptomatiques générales;

3° Méthodes générales de traitement;

4° Traitement particulier des complications;

5° Traitement de la convalescence.

1° HYGIÈNE ET RÉGIME DU TYPHOÏDIQUE. — Le typhoïdique, en ville, doit être placé dans une chambre vaste, sur un lit « étroit, peu

(1) Nous aurions pu commencer ce chapitre par un court résumé de thérapeutique de laf. typhoïde expérimentale, telle que l'ont réalisée par la sérumthérapie, après Kitasato etWassermann, MM. Sanarelli, d'une part, Chanteniesse el Widal.de l'autre (A nn. de l'Inst. Pasteur, ).x!>2). Mais ces données n'ont pas franchi le domaine du laboratoire, el les tentatives que dans deux cas MM. Chantemesse el Widal ont faites sur un typhoïdique avec le sérum d'animaux immunisés contrela f. typhoïde, uni échoué. Nous ne parlerons pas non plus des tentatives de bactériothérapie de Kumpf, qui a injeelé à des typhoïdiques des cultures stérilisées de pyocyanine, el 'les tentatives de Chelmonski, E. Fraenkel, etc. Nous nous en tiendrons, en attendant mieux, à l'exposé des traitements cliniques usuels dans lu f. typhoïde.

élevé, débarrassé de Loul rideau ou de toute tenture, de manière

qu'on puisse donner au malade Ions les soins <|ue comporte SOD état. Si vous le pouvez môme, vous choisirez deux chambrés de telle façon qu'on puisse alternativement transporter le maladede l'une à l'autre. »> ( D uj ardin-B eaumetz . )

L'aération de la pièce es! de toute nécessité. Une température peu élevée doit y régner: Juhel Renoy, à l'exemple de Vogl (de Munich), conseille une température de 12 ou 13 degrés.

La lumière vive doit être épargnée au malade qui la supporte avec peine (Stewart) ; il faut aussi lui épargner le bruit, cl les visites importunes, qui n'exercent qu'une action lâcheuse bien connue.

La position à donner au malade, la propreté corporelle doivenl être l'objet de toute l'attention.

Le malade ne doit jamais séjourner d'une façon continue dans la même position. Il faut lui faire prendre et garder tour à tour des positions variées : décubitus horizontal, latéral, position demi-assise.

Tout linge souillé doit être aussitôt enlevé. On se trouvera bien de garnir le lit d'une alèze dont le changement est plus facile à opérer que celui d'un drap ; il sera bon d'interposer une toile cirée ou de caoutchouc entre le drap et le matelas.

En dehors de tout effet thérapeutique, les lotions générales à l'eau froide ou tiède, additionnées de thymol ou de vinaigre antiseptique, destinées à maintenir le corps en parfaite propreté ; les lavages locaux de toute partie souillée par les matières fécales ou l'urine, sont de toute nécessité.

La chevelure et la bouche seront l'objet de soins spéciaux. Les cheveux des jeunes filles ou des femmes seront nattés dès le début de la maladie : il n'y aurait même que des avantages à faire couper les cheveux qui tomberont presque fatalement après la maladie. L'antisepsie des dents, des gencives, de la cavité buccale sera réalisée d'aussi près que possible pour éviter la pullulation des germes d'infection secondaire ; la bouche sera lavée avec les eaux alcalines naturelles (Vichy ou Vais), ou une solution boriquée à 4 p. 100; la langue sera débarrassée doses fuliginosités ou des enduits saburraux, et humectée avec les mêmes eaux; les dents seront brossées, et nettoyées avec les poudres ou les eaux dentifrices.

Tous ces soins hygiéniques ont une extrême importance, la guérison d'un typhoïdique étant souvent une affaire de petits détails thérapeutiques.

Le régime des typhoïdiques est chose des plus importantes. Le temps est passé où la diète absolue, l'abstention de tout aliment ou de toute boisson alimentaire, étaient la règle dans les fièvres. Ce sera l'un des plus grands titres de gloire de Graves d'avoir nourri les fiévreux. Les travaux physiologiques de Chossat, les travaux cliniques de Marmite, ont aidé en France à celle véritable révolution.

TRAITEMENT

Le typhoïdique doit être alimenté dès le début : du bouillon, des laits de poule, de légers potages, doivent être donnés à intervalles réguliers et d'autant plus rapprochés que le malade prend moins à la fois.

Plus Lard, o'n peut ajouter le jus de viande, des œufs mêlés au potage; et vers la fin de la maladie, du hachis de poulet, des œufs brouillés, du poisson, des compotes de fruits.

Les boissons occupent la première place dans le régime ; le typhoïdique doit boire largement, au moins trois litres de liquide, et mieux encore si possible : il faut le solliciter à boire, le faire boire. Les boissons abondantes déterminent la polyurie, et l'urine élimine les toxines diverses accumulées dans l'organisme par le processus typhoïdique et les processus infectieux secondaires. Le /a/7 est la meilleure des boissons : c'est un aliment et un diurétique. Avec le lait, ou à son défaut — si le malade accuse dans quelques cas rares une trop grande répugnance pour lui, — il faut donner des boissons acidulées, de la limonade vineuse, des sirops à l'eau, du jus de citron, du jus d'orange, et au besoin de l'eau pure.

Les boissons seront toujours froides, et même glacées. Il sera souvent nécessaire d'en varier la composition, le malade s'accommodant mal d'une même préparation longtemps continuée.

Il faut éviter absolument l'introduction de tout corps dur et offensant pour la muqueuse digestive, tels que pépins de fruit, croûte de pain, etc. Une perforation intestinale pourrait résulter de l'ingestion de ces substance^.

•2° MÉDICATIONS SYMPTOMATIQUES GÉNÉRALES. — Nous n'avons nullement l'intention de passer en revue les innombrables médications proposées contre la f. typhoïde : un volume entier ne suffirait pas. Nous ne parlerons pas des procédés anciens, que personne aujourd'hui ne songe à ressusciter, tels que la saignée, qui a compté en Bouillaud son dernier partisan, écho de l'école de Broussais, etc., etc. Nous ne retiendrons que les médications encore très nombreuses en usage aujourd'hui tant en [France qu'à l'étranger. Une division est ici nécessaire : nous adopterons celle que M. Dujardin-Beaumetz a proposée dans ses Leçons de clinique Ihérapeulit/ue.

Les médications générales de la f. typhoïde s'adressent surtout à un symptôme ou à un groupe de symptômes. Elles sont avant tout — et quoique quelques-unes d'entre elles aient dépassé le but spécial pour lequel elles avaient été créées — des médications de symptômes.

On peut les ranger sous les rubriques suivantes :

Médication antithermique ;

— antiseptique ;

— ionique ;

— diurétique.

A. Médication antithermique. — Elle comprend la médication réfrigérante et la médication antipyrétique.

a. MÉDICATION RÉFRIGÉRANTE OU PSYCHROTHÉRAPIE. — CVsl à Currie

(de Liverpool) (1787) que revient l'honneur delà mise en œuvre de cette méthode.

On a pu retrouver dans les auteurs anciens, et même dans Hippocratc, l'idée de la réfrigéra lion dans les fièvres, mais Currie, le premier, « institua l'usage des bains froids, et surtout des affusions froides dans un certain nombre de maladies fébriles ». (Gueneau de Mussy.)

Horn, (( de 1805 à 1815, institua le traitement de la fièvre typhoïde par l'eau froide presque toujours à l'exclusion de toute autre médication. Il la prescrivait en ablutions, en enveloppements, en aspersions, en douches, et affirmait en avoir obtenu d'excellents résultats ». (Gueneau de Mussy.)

Chomel, au dire de son élève Gueneau de Mussy, employait couramment les allusions froides dans la forme ataxique de la f. typhoïde, et dans les autres formes les bains tièdes répétés deux à trois fois par jour.

En 1846, Wanner donna sa méthode des passes ou lotions.

En 1861, Brand fit connaître la méthode des bains froids. S'il n'est pas le créateur de la médication, en tant que moyen thérapeutique, il faut reconnaître de toute justice que c'est avec lui que la pratique s'en est élevée à la hauteur d'une véritable méthode, on peut dire d'un dogme thérapeutique.

En Allemagne, Jiirgensen, Liebermeister, pour ne citer que les plus connus, se sont faits les propagateurs de la méthode de Brand.

Glénard l'importa à Lyon en 1873, et depuis cette époque elle y a conquis la majorité des médecins : le traitement de Brand peut être qualifié chez nous de méthode lyonnaise. A Paris, Féréol et Reynaud cherchaient alors à la vulgariser.

En 1876 à la Société médicale des hôpitaux, en 1883 à la tribune de l'Académie de médecine, la méthode de Brand fut assez défavorablement accueillie ; depuis lors elle a conquis du terrain, et notre regretté collègue Juhel Renoy, qui devait succomber plus tard à ktf. typhoïde, malgré l'application rigoureuse de la méthode, n'a pas peu contribué à lui faire des partisans dans le corps médical des hôpitaux : son livre sur le Traitement de la fièvre typhoïde n'est qu'un plaidoyer plein de chaleur pour la méthode de Brand.

La publication de MM. R. Tripier et Bouvcret (de Lyon) (1886) constitue dans la littérature française l'exposé le plus complet de la méthode de Brand.

La psychrothérapie comprend un grand nombre de procédés divers, que nous allons passer en revue.

1° Bains lièdes. — Les principales applications du bain liède sont «lues à Riess, Ziemssen, Bouchard.

Hiess emploie le bain tiède continu : il donne le bain à 31° ; le premier jour le malade reste vingt-quatre heures dans le bain; le second jour on le retire quand le thermomètre marque 37°,.") à l'aisselle. On le replongedans le bain quand la température atteint 38°,5 au rectum, AianassielT adopta un procédé très voisin de celui de Hiess : les malades sont placés dans des bains de 31 à 35° sur des matelas en eaout-

TRAITEMENT

chouc, la tête reposant sur un coussin à air. Le malade demeure au plus trois heures dans le bain et prend deux bains par jour.

« Les résultats ont été excellents : sur cinquante-cinq malades traités par Riess et Afanassieff, trois seulement sont morts: c'esl donc là un procédé à retenir. Je ferai remarquer quelle surveillance il réclame, quelle provision d'eau chaude il exige pour maintenir à une température constante des bains d'une pareille durée. Ce sont là les objections importantes, et qui s'opposent à ce que la méthode de Riess se vulgarise. » (Juhel Renoy.)

Le bain tiède de Zicmssen est à température décroissante.

« Le bain est de 5° inférieur à la température du malade, et, dans l'espace d'une demi-heure au maximum, on ramène l'eau du bain à 20°; à ce moment le frisson éclate; on sortie malade de l'eau. Le nombre des bains est de quatre à six par jour, et le chiffre fébrile qui les nécessite est de 40°. Ziemssen et Immermannont eu 12,5 p. 100 de mortalité : il est vrai d'ajouter que la plus grande partie de leurs malades étaient particulièrement atteints : cent sept sur cent quatrevingt-dix. » (Juhel Renoy.)

Rouchard administre des bains dont la température initiale est de deux degrés inférieure à la température du malade : le bain est ensuite refroidi progressive/nenl jusqu'à 30 degrés : l'immersion peut durer une heure et plus ; le bain se répète jusqu'à huil fois par jour.

2° A/fusions, lotions, et enveloppements froids. — Nous réunissons dans un même paragraphe ces procédés voisins.

Les a/fusions son! la vieille méthode de Currie, employée en France par Récamier, Chomel, Trousseau, Gueneaude Mussy, etc.

« On place le malade dans une baignoire, et deux personnes qui se succèdent rapidement, versent de l'eau froide de 10 à 15° sur sa tôté •et son dos pendant quelques minutes; si on a à sa disposition une douche, la durée en doit être très courte, et ne pas excéder une à deux minutes. » (Gueneau de Mussy.)

Les lotions (ou passes de Wanner) se font de la façon suivante : le malade est dépouillé de ses vêtements et rapidement lotionné avec une éponge imbibée d'eau froide ou d'eau étendue de vinaigre, suivant le conseil de M. Jaccoud. La lotion dure quelques secondes : le malade est ensuite légèrement essuyé, el reporté dans son lit. La lotion se répèle à volonté dans les vingt-quatre heures, suivant les indications. La lotion est un procédé excellent, plu- pratique el d'exécution plus facile (pie l'affusion froide.

L' enveloppement dans le drap mouillé se pratique de deux façons : l'enveloppement rapide et l'enveloppement prolongé.

Dans le premier cas, « sur un lit de sangle, vous étendez un drap mouillé dans l'eau froide, et que vous avez eu soin d'exprimer, puis vous transportez sur ce lii voire malade absolument nu, el vous l'entourez complètemenl avec ce drap mouillé, la tête y compris.

LA b'IÈVRE TYPHOÏDE

L'enveloppement dure vingt secondes au plus, après quoi le malade esl frictionné ol reporté sur son lit. » (Dujardin-Beaumetz.)

L'enveloppemenl prolongé a été conseillé par Liebermeister : on laisse le sujet dans le drap mouillé, recouvert d'une couverture de laine, pendant dix minutes, et on renouvelle l'enveloppement trois ou quatre l'ois de suite.

&° Lavements froids. — Compresses froides. — Ce sont des procédés de réfrigération partielle.

C'est Foltz (de Lyon) qui, en 1875, proposa d'administrer toutes les deux ou quatre heures un litre d'eau froide à 10-15° en lavement.

Jacquez (de Lure) a introduit en 1847 dans la thérapeutique les grandes compresses abdominales froides, fréquemment renouvelées.

Riegel a préconisé, dans le même but thérapeutique, l'application de sacs de glace sur la tète, le thorax, l'abdomen.

4° Appareils réfrigérants. — ■ Ces appareils, dont le plus ingénieux a été imaginé par Dumontpallier, étaient trop complexes pour s'imposer dans la pratique.

5° Bain froid de Brand. — Le bain froid de Brand constitue une méthode réglée dans ses plus minutieux détails, qu'il vaudra mieux exposer d'ensemble quand nous étudierons les méthodes curatives générales.

I). Médication antipyrétique. — Nous ne retiendrons de toutes les médications antipyrétiques proposées que les suivantes, qui ont survécu : la médication quinique, la médication salicylée, et la médication par Vantipyrine.

1° Médication quinique. — Les premiers essais du sulfate de quinine furent assez malheureux. Préconisé par Broqua (de Mirande) (1840) il donna plusieurs fois, entre les mains de Boucher de la Ville JossyetPereyra, des accès épileptiques qui, dans quelques cas même, déterminèrent la mort. La dose administrée dans ces premières tentatives était de 4 à 5 grammes, dose véritablement toxique. C'est à cette dose aussi que Monneret prescrivait le sulfate de quinine, se proposant de substituer V empoisonnement quinique à /' empoisonnement typhoïdique.

Le sulfate de quinine tomba dès lors en désuétude, au moins en France.

Il fut remis en honneur en Allemagne par Vogt (de Berne (1859), Wachsmutt (1863) et surtout Liebermeister. En France Jaccoud, Germain Sée, Hérard en firent une des bases de leur traitement.

La quinine s'administre sous forme de sulfate, de chlorhydrate de bromhydrafe de quinine (Jaccoud), ou de chlorhydro-sulfate (Crimaux). Le cachet ou la potion seront préférés à la pilule, difficilement absorbée. La règle capitale dans l'administration du médicament est d'opérer à dose massive (Liebermeister). La médication

TRAITEMENT

pcul être discontinue ou continue : Liebermeister et Jaccoud font usage de la première méthode; G. Sée de la seconde. Liebermeister donne le chlorhydrate de quinine à la dose de 2 à 3 grammes par jour, par cachets do 50 centigrammes qu'il fait prendre à intervalles très rapprochés, le soir entre Irois et six heures : il obtient ainsi un abaissement de la température matinale très marquée. Il attend quelques jours, au moins quarante-huit heures, avant de reprendre l'administration du médicament. M. Jaccoud donne le premier jour 2 grammes de bromhydrate, le second 1er, 50, le troisième 1 gramme, par cachets de 50 centigrammes. Il administre la dose le matin s'il veut obtenir un abaissement des maxima vespéraux, le soir s'il veut abaisser une température du matin Lrop élevée. La médication n'est reprise qu'après quarante-huit heures d'intervalle. M. Sée donne la quinine quotidiennement le malin, ou soir et matin.

2° Médication salicylée. — C'est Riess (de Saint-Gall) qui, le premier, en 1875, introduisit la médication salicylée dans la thérapeutique de la f. typhoïde. Il a été suivi, dans ses tentatives, en Allemagne par Schroeder, Liebermeister, Nathan, Fischer, Ewald, liaelz, etc. En France, Gueneau deMussy employait l'acide salicylique depuis 187(3 sans connaître les travaux allemands à ce sujet. Jaccoud, Mallopeau, ont mis en usage la médication salicylée, mais c'est Yulpian, surtout, qui s'est fait chez nous le plus ardent défenseur de celte médication.

Le salicylate de soude est préféré en Allemagne; l'acide salicylique l'était par Vulpian.

La substance doit être donnée en cachets. Quant à la dose, Vulpian conseille de 4 à 6 grammes, donnés par cachets de 50 centigrammes d'heure en heure.

La défervescence produite suit une progression continue, et la température tombe bientôt à 37°; en même temps s'améliorent les symptômes généraux ; mais le médicament n'exerce nulle action sur la marche de la maladie.

3° Antipyrine. — L'antipyrinc a trouvé son application dans la f. typhoïde comme dans toutes les élévations de température, et sa réputation d'antipyrétique ne s'est pas démentie ici.

On peut administrer l'antipyrinc aux doses ordinaires (2 à -1 grammes) ; mais Clément (de Lyon) a introduit une méthode d'aminisl ration à haute dose, qui consiste à donner 1^,50 toutes les trois heures quand la température dépasse 39°, et à atteindre ainsi les chiffres élevés de H à 12 grammes en vingt-quatre heures.

L 'antipyrine abaisse manifestement le taux de la sécrétion urinaire, cl déplus, ainsi que tendent à le démontrer les recherches de Roque et Weil (1), « l'élimination de produits toxiques est nulle tan! que

(1) Roque cl Wbil, Uevue de mW., 1 S91 .

durent la maladie et l'usage du médicament ; les coefficients de toxicité tombentmême au-dessous de la normale, et ce n'est que dans le cours de la convalescence que la décharge «les toxinesse fait brusquement, à doses massives, pendant une durée de cinq à sept jours ».

Les adversaires de la médication par l'antipyrine ont déduit de ces deux considérations qu'elle constituait un danger, danger qui d'ailleurs paraît plus théorique que réel, si on en juge par les bons résultats de Clément, reconnus d'ailleurs par MM. Roque et Weil eux-mêmes.

B. Médication antiseptique. — Tous les auteurs s'accordant à placer dans le tube digestif le principe de la f. typhoïde, on a été naturellement amené à combattre la maladie par la médication intestinale antiseptique.

1° Médication purgative. — Cette vieille médication peut être regardée comme le premier essai d'antisepsie intestinale. Larroque, qui en 1832 formula de la façon la plus nette le traitement par les évacuants, « se fondait sur cette idée que les matières septiques contenues dans les garde-robes en séjournant dans l'intestin l'altéraient, et pénétraient dans l'organisme » (Dujardin-Beaumctz). Larroque administrait d'abord un éméto-cathartique, puis tous les matins une bouteille d'eau de Sedlitz, 30 grammes d'huile de ricin ou 2 grammes de calomel.

On a renoncé à ces purgatifs en série continue ; mais sous de plus faibles doses et à intervalles plus écartés, les purgatifs peuvent rendre des services en assurant l'évacuation des matières septiques intestinales.

2° Antiseptiques intestinaux. — Les plus employés ont été ou sont Viodoforme, le naphlol, le salol.

L'iodoforme a été longtemps administré avec le charbon par M. Bouchard. Mais la mixture n'était pas sans inspirer beaucoup de répugnance aux malades, et M. Bouchard a renoncé lui-même à son administration. L'iodoforme a été employé par Renaut (de Lyon), qui donne chaque jour en trois doses 75 centigrammes cï indoforme porphyrisé.

Le naphlol p est employé par M. Bouchard à close de 2er,50 par vingt-quatre heures; il est donné en cachets de 20 centigrammes l'un, ou forme la base d'une mixture donnée par cuillerée à café d'heure en heure (1).

(1) Voici la formule de ce mélange :

Naphl.nl (5

Salicylate de bismuth

Charbon

Sucre

50 grammes.

Q. S. pour granuler.

Par cuillerée à calé toutes les heures.

TRAITEMENT

Robin (de Bordeaux) eL Tessier (de Lyon) associenl le naphlol au benzoate de soude (1).

M. Dujardin-Beaumetz préfère à tous les antiseptiques ci-dessus le salol, dont il administre de 1 à 4 grammes et môme davantage quotidiennement : il l'associe au salicylale de bismuth (2).

C. Médication tonique. — A Graves, Stokcs et Todd revient le mérite de l'introduction de cette médication dans les fièvres.

La substance d'élection est Y alcool (rhum ou cognac). Le vin, très utile d'ailleurs, a une action tonique beaucoup moins marquée. Le quinquina n'est qu'un adjuvant d'une utilité contestable.

En Angleterre on administre des doses d'alcool qui chez nous peuvent passer pour fort élevées et môme exagérées : des médecins anglais n'ont pas craint, dit Murchison, d'administrer 360, 720 et môme plus de 1000 grammes en vingt-quatre heures. La dose usitée par Jaccoud — 30 à 80 grammes de rhum ou cognac dans une potion cordiale, avec ou sans addition d'extrait mou de quinquina — nous paraît dans la juste mesure : elle peut être portée cependant sans inconvénient à 100 grammes. L'addition d'une bouteille de bordeaux est d'une bonne pratique.

Voici, d'après Murchison, les règles de la médication tonique. L'alcool ne doit pas être donné aux malades au-dessous de vingt ans ; il convient surtout aux malades âgés de plus de quarante ans, et aux alcooliques.

Les deux grandes indications de l'alcool sont : la faiblesse cl l'irrégularité du pouls, et Y état typhoïde avec stupeur, délire doux, tremblements, soubresauts, évacuations involontaires.

Les contre-indications principales sont, outre le jeune âge, les délires aigus et bruyants et l'oligurie avec albumine.

La caféine et Yéther répondent à des indications limitées et précises que nous dirons ailleurs.

D. Médication diurétique. — Provoquer la diurèse chez le typhoïdique, c'est entraîner hors de l'organisme par la voie rénale tous les déchets toxiques. Le haut bénéfice d'une abondante diurèse dans la f. typhoïde a été reconnu par tous les auteurs modernes.

Le traitement par la digilale, auquel s'attachent les noms deWunderlich en Allemagne, de Hirtz en France, avait été surtout institué

(1) Benzoate de soude 4 grammes.

Naphlol (5

Véhicule

A prendre dans la journée.

(2) Salol

ââ 15 grammes.

Salicylale de bismuth

Pour 15 cachets : 2 à 4 cachets par jour.

pour combattre l'hyperlhermie et relever le cœur. La diurèse a'étail regardée que comme accessoire parées ailleurs. Murchisori employait volontiers la digitale comme diurétique; il l'associait au nitratç «le potasse el à l'éther, quelquefois aux acides minéraux.

La digitale présentait d'ailleurs trop d'inconvénients [troubles gas triques, nausées, vomissements, prostration) pour que son maintien dans la thérapeutique delà f. typhoïde pût être de longue durée : elle a cédé le pas, en tant que diurétique, au lait, el. plus simplemenl aux boissons aqueuses, à la diète hydrique qui, entre les mainsde Debove, est devenue même presque une méthode curative. Tressider, à l'hôpital de Nottingham, a employé le lait à hautes doses. Administrer largement les boissons les plus variées est un principe aujourd'hui universellement admis de tous les auteurs, et figurant dans toules les méthodes : il est inutile d'insister.

3° MÉTHODES GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. — Dans l'arsenal thérapeutique si varié (et que de médications tombées en désuétude n'avons-nous pas omises!) « les médecins ont choisi soit une seule arme, soit la réunion de plusieurs, pour combattre l'iléo-typhus, et ont constitué ainsi des médications uniques ou des médications complexes y et, selon qu'ils les ont appliquées d'une façon exclusive à lous les cas de dothiénentéric, ou qu'ils les ont fait varier d'après les circonstances, ils en ont fait des médications exclusives ou des médications suivant les indications » (Dujardin-Beaumelz). Vouloir passeren revue toules ces méthodes générales de traitement serait faire œuvre aussi inutile que fastidieuse. Nous nous contenterons d'exposer celles qui ont à l'heure actuelle le plus de vogue, et celles qui forment la pratique des maîtres français et étrangers : le lecteur se fera facilement ainsi une idée de la thérapeutique pratique de laf. typhoïde. Autant qu'il sera possible, nous adjoindrons à l'exposé de chaque méthode l'exposé statistique des résultats qu'elle fournil d'après son auteur ou ses adeptes.

1° Méthode de Brand. — Il nous paraît utile d'exposer avec autant de détails que le comporte notre cadre cette méthode célèbre, et de si grande vogue aujourd'hui. Nous emprunterons l'exposé aux hrandistes français les plus autorisés, MM. Glénard, Tripier el Bouveret, Juhel Renoy.

La formule générale delà méthode est la suivante : Toutes les Irais heures — jour el nuit — si le malade a 39° de température rectale, le baigner durant un quart d'heure dans /' eau à t8 degrés (1).

La baignoire, choisie assez grande el assez haute pour que h* ma-

(1) Pour atténuer l'impression pénible <lu premier bain, on peul le donner ;'i une température plus élevée, à 22° par exemple, en abaissant les suivants de 1° chaque fois, de façon à arriver rapidement à la température d'élection.

TIIAITKMHNT,

lade plonge jusqu'aux épaulesalors qu'elle n'est remplie qu'à moitié, sera placée près du lit. Dans les hôpitaux de Lyon, il existe dans les services un cabinet, aménagé ad hoc : le malade y est transporté ou roulé sur un fauteuil.

L'eau du bain sera renouvelée chaque jour, ou plus souvent si le malade la souille (1).

Le malade, dépouillé de sa chemise, est porté dans la baignoire, doucement, sans aucune violence : dès l'entrée dans le bain éclate un grand frisson ; le malade esl pris d'une assez vive anxiété, niais tous ces phénomènes se dissipent rapidement. Pendant le bain, le sujet sera soumis à la pratique des affusions froides, qui se font en versant sur la nuque, d une faible hauteur, avec un récipient à petite ouverture, soit l'eau du bain lui-même, soit une eau sensiblement plus froide, à 10° par exemple. Brand conseille les affusions de deux minutes, au début, au milieu, à la fin du bain. MM. Tripier et Bouveret conseillent l'affusion continue.

La formule exacte de Brand veut aussi que, pendant toute la durée du bain, un massage, une friction soient opérés vivement àl'aide d'une forte éponge sur tout le corps, à l'exception de l'abdomen.

Le malade, aussitôt l'entrée dans le bain, ingère soit de la limonade vineuse, soit une potion à l'alcool, soit du vin.

Vers la dixième minute de séjour dans le bain, un peu plus tôt, ou un peu plus tard, suivant les cas, le sujet est saisi d'un grand frisson qui secoue tout le corps et fait claquer les dents : ce frisson esl le signal de la cessation du bain. On donne au malade une nouvelle dose de vin et de cognac, et on le retire du bain. On le porte sur son lit, on l'étend sur un drap sec et un peu chaud, et on l'essuie vite et doucement sans toucher à l'abdomen. « Sur les membres inférieurs, on met une couverture de laine, voire même une boule d'eau chaude, et on laisse frissonner le malade. » Après un quart d'heure environ « une détente générale paraît s'opérer. Le malade encore éveillé boit volontiers ; le froid subjectif disparaît ; on en profite pour le revêtir de sa chemise, le faire boire, et puis, comme las, il s'endort souvent.» (Juhel Renoy.)

Dans l'intervalle des bains, Brand veut que le thorax en avant el sur les côtés, et l'abdomen, soient couverts de compresses trempées dans l'eau à 10°, et renouvelées chaque fois qu'elles s'échauffent (2).

(1) Cette précaution est indispensable. M. Chauffard attirait récemment à la Soc, mè.d. des hôpitaux (1894) l'attention sur les accidents cutanés résultant des inoculations par une eau malpropre sur la peau des typhoïdiques excoriée, et toujours de résistance amoindrie. L'eau de Seine, à peu près seule en usage dans les hôpitaux de Paris, pour les bains, constitue d'ailleurs à elle seule une cause d'accidents. L'eau de source devra toujours être préférée.

(2) Brand, on le voit, n utilisé et réuni toutes les méthodes réfrigérantes conseillées par ses prédécesseurs: l'affusion de Currie, les compresses de Jacquez (île Lure), en ajoutant le bain froid cpii, d'ailleurs, n'était pas un inconnu, il s'en faut, dans la thérapeutique «les fièvres, mais un méconnu.

LA FJÈVRE TYPHOÏDE

La température du sujel esl prise dans les dix ou quinze minutes t[iii suiventla cessation du bain, el reprise de nouveau trois heures après, pour décider l'utilité d'une nouvelle balnéation.

Il ne doit être mis fin à l'application de la méthode que quand le thermomètre n'ai Ici ni plus 39°, cl jamais avant ce moment, quelle que soit la modification apportée dans l'état du lyphoïdique par la balnéation.

« Les formes bénignes de la I'. typhoïde ne comporlenl en général que quinze à trente bains répartis dans un espace de cinq à six jours. Les formes moyennes réclament, en général, de quarante à soixante bains, dont la moitié au moins esl prise dans la première semaine du traitement, les autres s'espaçant dans les deux semaines qui suivent. » (Julie! Renoy.

Quant aux formes sévères, formes hyperpy rétiques, cardiaques, rénales, pulmonaires, adynamiques, elles comporlenl jusqu'à amélioration une technique particulière, la méthode intensive.

Voici, d'après M. Juhél Renoy, la conduite à tenir : « Premier bain à "26°, deuxième bain à 24°, el ainsi de suile, en diminuant de deux degrés chaque bain pour arriver au huitième bain à la température réglementaire de 18°. Durée plus courte, huit à dix minutes. Nécessité d'obtenir et de prolonger le frisson, et pour cela, chez les malades dont la lutte est très tenace, abaisser la température du bain jusqu'à 15°. Affusion 1res froide (S0 à 10°) pendant toute la durée des bains, avec massage ou friction énergique sous Veau sans arrêt... Nécessité impérieuse des grandes compresses thoraciques et abdominales... A la moindre aggravation, porter à deux heures au lieu de trois la prise d'un nouveau bain, et, si l'appareil cardiaque faiblit, substituer aux compresses froides la vessie de glace appliquée sur la région précordiale qu'on protégera par un morceau de flanelle. Dès que les symptômes s'atténuent revenir au traitement ordinaire. »

Telle est la méthode de Brand, qui ne comporte pour le typhoïdique, en dehors des complications éventuelles spéciales telles que hémorragie, perforation, aucune médication étrangère. La réfrigération fait tous les frais du traitement. On ajoutera une alimentation dirigée d'après les principes connus, des boissons toniques, (vin, cognac), le lail à la dose de deux litres environ, et l'on mettra tous ses soins à faire boire largement le malade.

Dans la pratique des adeptes de Brand, la méthode ne comporte aucune autre contre-indication que l'hémorragie intestinale abondante et la perforation, et elle n'est responsable d'aucun des accidents qu'on l'a accusée de favoriser : entérorragies, pneumonie^, ac cidents cardiaques. Nous ne nous arrêterons pas sur tous ces points qui ont donné lieu aux plus vifs débats, et où chaque parti a présenté des statistiques qu'il jugeait également probantes pour sa doctrine, el défavorables à l'adversaire.

TRAITEMENT

Nous (levons dire ici en quelques mois les résultats cliniques de la balnéothérapie, le pourquoi des effets produits, et rapporter les statistiques qui ont trait à la méthode de Brand et qui devraient servir à la juger.

Le faciès, l'étal généra] des typhoïdiquesbaignés, présentenl quelque chose de toul particulier et qui n'a pas laissé de frapper tous les observateurs. Celle physionomie a été tracée, d'une façon peut-être un peu trop optimiste par M. Juhel-Renoy : « Faire le portrait du typhique traité hâtivement parle bain, même dans les formes intenses, c'est montrer un individu éveillé d'esprit au bout de quelques jours de traitement..., ayant une soif vive qu'il apaise volontiers par de copieuses boissons, ne présentant pas cette langue collante, noirâtre, si connue ; c'est au résumé un malade qui ne tousse pas, dont le cœur est vaillant, dont le rein fonctionne avec une activité surprenanle, dont l'intestin est en général silencieux, et qui, durant tout sa maladie, ne présentera qu'un symptôme constant : la fièvre que modérera et adoucira le bain. »

La diurèse, telle paraît être la raison vraie de l'action favorable du bain froid. On peut dire sans crainte — quelque ardeur que les adeptes de Brand mettent aujourd'hui à repousser l'épithète de médication symptomatique — que la méthode de l'éminent médecin de Stettin n'a été conçue et réalisée que comme une simple médication symptomatique. Brand chercha à réunir le maximum de moyens propres à combattre la fièvre, et toute la technique de sa méthode repose sur la lutte contre ce seul symptôme, auquel il opposa l'ensemble des moyens réfrigérants connus et possibles.

Il semble cependant que ce ne soit pas comme antithermique que la méthode ait réussi, mais comme diurétique de premier ordre.

« Après une expérience de six années, basée sur un nombre considérable de cas personnels, j'ai acquis la conviction clinique que là est le grand succès de la balnéothérapie, que c'est là que gît son incontestable prééminence sur tous les autres modes de traitement, parce qu'aucun n'est capable de provoquer une pareille émission d'urine, et partant aucun ne permet le rejet au dehors d'une aussi grande quantité de matières cxlractives. » (Juhel-Renoy.)

MM. Roque et Weil (de Lyon), dans un article déjà cité, ont apporté l'appui de l'expérimentation à cette interprétation. Ils ont montré que « dans la fièvre typhoïde traitée par les bains froids, V élimination des produits toxiques est énorme dans la période d'état, de la maladie. Le coefficient urotoxique devient cinq à six fois plus considérable qu'à l'état normal. Cette hypertoxicilé décroît, à mesure que les symptômes généraux s'amendent et que la température diminue, si bien que Papyrexie et la convalescence survenant, l'élimination des toxines es! terminée, et le coefficienl redevient, normal. »

Bhouaiwel bt Thoinot. 21

Voici maintenant quelques chiffres statistiques relatifs a u\ résultats de la méthode de Brand.

Nous croyons devoir éliminer les statistiques telles que celles d'Abel, médecin principal du 2° corps d'armée de Poméranie, qui déclare que la mortalité typhoïdique, égale à 15,9 p. 100 avanl l'application de la méthode de Brand, est tombée à 0 depuis cette application. De pareils chiffres se jugent eux-mêmes : il y a erreur ou omission.

Les chiffres suivants, présentant plus de garantie, à notre sens, sont empruntés à des statistiques militaires et hospitalières d'Allemagne et de France.

En Allemagne, Brand, sur trois cent trente-cinq malades, accuse une mortalité de 4,6 p. 100. Mais de ces trois cent trente-cinq malades, deux cent onze sont des malades de la ville et aucun ne meurt ; cent vingt-quatre sont traités à l'hôpital et donnent 12 p. 100 de mortalité. Le même auteur, réunissant une statistique de 8141 cas où sa méthode a été appliquée, arrive à une mortalité de 7,4 p. 100 dans les services hospitaliers.

Les résultats obtenus à l'hôpital de Munich, où de 1868 à 1875 la méthode de Brand a été appliqué dans toute sa rigueur sur 2224 typhoïdiques, ont donné à Ziemsscn une mortalité de 9,2 p. 100 et à Zaubzer une mortalité de 8,8 p. 100.

De 1868 à 1881, la statistique dressée'à l'hôpital Bclhanie, de Berlin, par Goldtammer et son assistant Gesenius, donne pour 3141 cas traités rigoureusement par «le Brand », 423 décès, soit 13,4p. 100. LechiflYe le plus bas a clé 10 p. 100 en 1868; le plus haut il), 3 en 1874 (1).

La statistique de Schmidt (d'Erlangen) est résumée dans le tableau suivant :

De 0 à 15 ans 0

Liebermeister, appliquant la méthode de Brand, de 1867 à 1874, obtient une mortalité de 8,8 p. 100.

Des statistiques françaises nous retiendrons celles de : M. Juhel- Renoy qui, de juillet 1887 à juillet 1892, sur 227 malades a 18 morts, soit 7,92 p. 100; et celle de MM. Tripier et Bouveret, qui donne, de 1882 à 1885, à l'hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon, 7,30 p. 100 de mortalité.

La statistique la plus favorable en France est celle que cite M. Juhel-Renoy d'après Mollièrc (de Lyon), statistique encore inédite. De 1887 à 1891, 101 typhoïdiques ont été traités à l'Hôtel-Dieu de

(1) C'est là, entre autres, une preuve de ce fait bien connu, que la f. typhoïde n sa virulence très variable, et que tout traitement doit compter avec les séries malheureuses.

(2) Tous ces chilTres sont empruntés à la Clinique Thérapeutique de M. Dujardin- Beaumctz.

TRAITEMENT

Lyon : H sont morts. La mortalité aurait donc été de 1,75 p. 100.

En résumé, avec la méthode de Brandy à en juger par les statistiques diverses, on obtient une mortalité de H « 11 p. 100 environ.

2° Méthodes diverses. — Sans les classer, nous allons passer en revue un certain nombre de méthodes, ou complexes ou simples, qui <> liront comme un résumé de toute la thérapeutique moderne de la f. typhoïde.

M. Jaccoud a préconisé une méthode complexe qui repose sur les trois indications suivantes : épargner et soutenir dès le début les forces du malade; combattre la calorification fébrile ; combattre les congestions passives de l'appareil respiratoire.

M. Jaccoud remplit ces trois indications :

a. Par l'administration de toniques : extrait de quinquina, vin de Bordeaux ; alcool ; bouillon et surtout lait ;

b. Par les prises d'acide salicylique et de quinine alternantes, et la pratique des lotions : la quinine est donnée trois jours de suite suivant une méthode que nous avons déjà exposée ; l'acide salicylique est donné aussi trois jours de suite par 2 grammes ou lBr,50 le premier jour, 50 centigrammes le second et le troisième; l'intervalle entre les deux séries médicamenteuses est, sauf urgence, de quarantehuit heures au moins:

c. En appliquant dès le début des ventouses sèches matin et soir sur les membres, et à la base de la poitrine, pendant toute la phase active des phénomènes broncho-pulmonaires.

Les résultats obtenus pour M. Jaccoud ont été, pour le chiffre considérable de 636 cas traités en quinze ans, 11,16 p. 100 de mortalité.

La méthode de M. Bouchard est, elle aussi, une méthode complexe dont l'antithermie et l'antisepsie intestinales l'ont les frais : les agents principaux en sont la quinine, le bain tiède et le naphtol.

Nous avons ailleurs parlé du bain tiède de Bouchard; la quinine esl donnée lorsque la température rectale dépasse 40° le malin et il0 le soir; elle est administrée tous les trois jours a la dose de 2 grammes dans les deux premiers septénaires, de lBr,50 dans le troisième septénaire, de 1 gramme ensuite.

Un purgatif est donné méthodiquement tous les trois jours, et le malade, après avoir pris pendanl quatre jours consécutifs 40 centigrammes de calomel par 20 prises de 2 centigrammes, absorbe quotidiennement ensuite un mélange de naplitoletde salicylate de bismuth (Voy. ci-dessus). Un lavement à l'eau naphtolée malin et soir complète le traitemenl .

Les résultats oui élé, pour 55 i cas, 5 i morts, soil 0.71 p. 100.

Le traitement de M. Debove est d'une extrême simplicité : c'est un

traitement purement diurétique et où l'auteur cherche à réaliser sous la forme la moins compliquée le bénéfice de la diurèse, que la méthode de Brand n'acquiert qu'à grand appareil, un peu lassant peulêtre, el pour le malade et pour les gardes.

M. Debove administre au typhoïdique G à 7 litres de liquide en vingt-quatre heures : il le [ail boire. Ce traitement, complété bien entendu par le régime diététique et hygiénique ordinaire, adonné, de 1884 à 1890, sur 154 typhoïdes, 17 décôs, soit 11 p. 100;la statistique des deux dernières années portant sur 54 cas n'avait môme donné que 9,92 p. 100.

M. Dujardin-Beaumetz a exposé dans ses Leçons sa méthode, qu'il appelle Vexpectation armée : elle consiste à abandonner pour ainsi dire le malade à lui-même, dans les cas légers où la température ne dépasse pas 39°. Le traitement diététique et hygiénique, l'administration de purgatifs salins tous les deux jours pour régulariser les garderobes, des prises de salol mélangé de salicylate de bismuth, suivant une formule donnée plus haut, constituent le traitement.

Au delà de 39°, l'auteur pratique les lotions fraîches qu'il renouvelle deux, trois et quatre fois par jour selon l'élévation de la température qui doit être maintenue aux environs de 39 degrés.

A 39°, 5 et 40°, M. Dujardin-Beaumetz administre l'antipyrine, par 1 gramme toutes les quatre heures dans du café noir, jusqu'à ce que la température redescende vers 38°. La médication tonique intervient à son tour quand l'état du pouls le commande : au delà de 90 pulsations le malade prend soit une potion de Todd, soit plutôt des grogs à l'eaude-vic, des vins d'Espagne ou de Sicile.

Il serait facile de prolonger cette revue : c'en est assez. Le traitement général de la f . typhoïde, à l'heure actuelle, est résumé dans les quelques méthodes exposées : méthodes réfrigérantes et diurétiques exclusives; simple expectation dans les cas légers; enfin association de nos divers moyens d'action antithermiques, antiseptiques, toniques. M. Merklen, en 1890, rangeait sous quatre groupes les méthodes générales de traitement usitées alors dans les hôpitaux de Paris :

1 ° Méthode de Brand pure ;

2° Emploi combiné des antipyrétiques, des lotions froides ou du drap mouillé, et des toniques ;

3° Combinaison de la quinine et des bains tièdes;

4° Quinine dans les cas bénins et moyens; bains froids diurnes dans les cas graves.

On retrouve dans ces groupes les lignes générales de notre expose. Mais parmi toutes ces méthodes laquelle adopter ? quelle est, en un mot, la meilleure? la méthode de choix? Un point d'abord est accordé par tous : nulle d'entre elles ne peut

TRAITEMENT

prétendre à se dire la méthode spécifique du traitement de la f. typhoïde : nulle ne peut donc s'imposer absolument

Elles ont toutes, sans exception, soulevé des critiques acerbes : ces critiques, nous n'avons garde de les reproduire. Dans le livre de M. Juhel-Renoy toutes les méthodes autres que le Brand sont impitoyablement mises à néant, et les arguments abondent sous la plume de l'auteur : inutile de dire que les adversaires du Brand ont agi de même à l'égard de la méthode du médecin de Stettin, et qu'ils ont fourni sur les dangers de la méthode, en quelques cas, des arguments aussi nombreux et de même valeur décisive apparente.

La statistique comparée peut seule nous permettre de décider de la supériorité de telle ou telle méthode. Mais il s'en faut, et de beaucoup, que la chose soit aussi aisée qu'elle paraît au premier abord. L'interprétation vraie des chiffres bruts d'une statistique dcf. typhoïde est malaisée, et plus malaisée encore est évidemment la comparaison entre des statistiques de provenances les plus variées. Les causes qui rendent un jugement si difficile, les voici résumées rapidement :

La mortalité varie naturellement et quelle que soit la méthode curative adoptée, d'une épidémie ou d'une période d'endémie à une autre; elle est différente à la ville — où souvent la mortalité est presque nulle, surtout dans les classes aisées — et à l'hôpital ; telle épidémie encore où dominent les cas infantiles donne peu de décès, alors que telle autre où les adultes et les vieillards payent un large tribut est très meurtrière ;

Tel auteur fait entrer dans sa statistique des fébriculcs typhoïdiques, des typhus abortifs légers, et sa statistique obituaire en bénéficie d'autant, alors que tel autre écarte de parti pris ces sortes de cas. Les statistiques relatives à la méthode de Brand sont plus que toutes autres justiciables de cette cause d'erreur : le lyphoïdique doit être baigné dès le début, et, pour arriver à temps, force est de baigner des affections d'apparence typhoïdique qui sont à peine des fébricules ou des affections étrangères. « Le bain reconnaît les siens », dit Bard, mais la statistique doit quelquefois les méconnaître (1).

Il n'existe à notre avis que deux moyens valables de juger une méthode curative de la f. typhoïde :

1° Essayer la méthode en litige concurremment avec une ou plusieurs autres méthodes données, dans un hôpital militaire, au cours

(1) Brand a certainement guéri, jtignlé par l'eau froide un grand nombre de fébricules et de courbatures fébriles; il s'en défend en disant que la rate était volumineuse dans tous les cas. Mais Stettin est. situé dans un pays marécageux où les grosses rates sont communes. Brand dit encore que son traitement fait avorter l'éruption de lâches roses ; c'est dire qu'il est intervenu à une époque bien précoce, alors que le diagnostic est encore fort incertain. L'absence de taches roses était-elle bien, d'ailleurs, le fait de l'intervention thérapeutique, et comment prouver qu'elles devaient apparaître ? E. V. — Note a la traduction Gricsinger.

d'une même épidémie OU d'une même période d'endémie, cl faire porter chaque série expérimentale sur un chiffre égal cl imposant de sujets à diagnostic certain)

2° Faire, d'après 1rs mêmes principes généraux, l'essai dans les hôpitaux civils d'une grande ville, en calégorisanl soigneusement les formes cliniques Irailécs, el en dressant les tableaux des résultats d'après Y âge el l'époque de la maladie à laquelle les malades sont entrés à l'hôpital.

Nous ne possédons guère par malheur de documents étendus de cette sorte. Les éléments de comparaison les plus valables nous paraissent être ceux qu'a réunis M. Merklen dans ses rapports à la Société médicale des hôpitaux. Ils ont été fournis par une môme catégorie de malades : les lyphoïdiques soignés dans les hôpitaux de Paris pendant une même période.

En bloc les traitements sgmptomaliques ont fourni pour 863 cas 122 morts, soit 14,13 de mortalité pour 100; et le traitement de Brand pour 282 cas a donné 28 décès soit 9,92 p. 100. Le détail donne les résultais suivant à opposer au chiffre de 9,92 p. 100 de la méthode de Brand.

1° Emploi combiné des antipyrétiques, des lotions froides ou du drap mouillé et des toniques : mortalité 11,97 p. 100; 2° Quinine el bains tièdes : mortalité 7,33 p. 100; 3° Traitement éclectique par la quinine dans les cas bénins el moyens, les bains froids diurnes de 20° à 30° clans les cas graves : 120 cas, 13 morts, soit 10,83 p. 100.

Faut-il rappeler ici les statistiques de Riess et Afanassieff qui, dans le traitement par les bains tièdes, ont obtenu — pour un chiffre assez faible il est vrai de sujets traités — une mortalité de 5,4; celle de Debove avec 11 p. 100, s'abaissant en deux années à 9,92 p. 100; celle de Sorel qui, sans traitement systématique, arrive à 32 morts pour 871 cas de f. typhoïde (1879-1888), soit 9,5 p. 100, la mortalité variant d'ailleurs infiniment d'année en année : 0 en 1883 ; 15 p. 100 dans l'année la plus chargée ; 6 p. 100 dans l'année la moins meurtrière en dehors de 1883, etc., etc., etc.

On conclura sans peine de tout ceci que les typhoïdiques mieux soignés, mieux surveillés, mieux alimentés, ont cessé de payer à la mortalité le tribut exorbitant du commencement du siècle, du temps où la saignée se combinait à l'inanition systématique ; on admettra aussi que la f. typhoïde est peut-être devenue moins grave d'elle-même aujourd'hui, et qu'elle offre à tout traitement rationnel et attentif une plus large part de succès. Une sorte de balance paraît s'être faite entre tous les traitements actuels, avec d'assez faibles écarts dans les résultats ; la plus favorisée n'a donc pas lieu de se montrer intolérante à l'égard des autres.

Nous ne voudrions pas cependant être taxés de scepticisme thérapeutique, et il n'est que juste de reconnaitre que la méthode qui

TRAITEMENT

gagne le plus de terrain aujourd'hui est la méthode de Brand. Elle le doit en bonne part à l'enthousiasme communicatif de ses adeptes; elle le doit aussi à sa simplicité apparente, à ses règles inflexibles qui libèrent le praticien de toute recherche d'indication en lui faisanl suivre une voie tracée, où tout est mathématiquement prévu; elle le doit enfin — c'est justice de le reconnaître — à ses succès dans des cas désespérés, car elle semble être le traitement par excellence des formes graves el malignes.

-4° TRAITEMENT DES COMPLICATIONS. — Ce n'est pas tout d'opposer à laf. typhoïde un traitement général bien dirigé : il est des accidents qu'il faut savoir combattre par les moyens appropriés. Nous allons rapidement résumer cette thérapeutique spéciale.

a. Accidents pulmonaires. — La position dans le lit est un des meilleurs moyens de prévenir et d'empêcher l'extension des lésions hypostatiques. On tiendra le malade demi-assis dans son lit, ou couché tour à tour sur un des côtés, rarement dans le décubitus horizontal, pour prévenir la congestion pulmonaire; si celle-ci se déclare, on couchera le sujet sur le côté opposé à la congestion. Dans le cas de congestion bilatérale, Duguet recommande, comme très efficace, le décubitus abdominal.

D'une façon générale, le meilleur traitement à opposer aux accidents pulmonaires de toutes variétés, c'est l'application de ventouses sèches, aussi abondantes et aussi répétées que besoin est. On pourrait à la rigueur scarifier quelques-unes de ces ventouses. La majorité des auteurs actuels conseillent l'abstention du vésicaloire, même laissé peu de temps, et protégé par une feuille de papier huilé.

Les accidents laryngés ne réclament une intervention spéciale que lorsqu'ils prennent la forme grave de laryngo-typhus suffocant : dans ce cas, une seule ressource existe, c'est la trachéotomie

b. Accidents portant sur le tube digestif. — Au cours de la maladie, les vomissements seront combattus par les moyens usuels : glace, boissons frappées, potion de Rivière. Ces moyens classiques échouent-ils, l'application locale du froid (vessie de glace, pulvérisation d'éther, etc. donne quelquefois de bons résultats. Le régime lacté rendra des services signalés dans les cas où une lésion ulcéreuse de l'estomac es! en jeu.

La diarrhée est un symptôme normal, mais il faul l'opposer aux flux intestinaux abondants : dans ces cas, le salicylate de bismuth, ;ï la dose de 3 à 4 grammes par jour, sera d'un bon effet. L'opium, sagement administré, sera également utile.

Le météorisme exagéré est souvent un danger, et favorise les perforations intestinales. Pour le combattre, on a conseillé les poudres absorbantes, le charbon en particulier. « Je dois avouer que j'y ai

depuis longtemps renoncé, n'en ayant obtenu aucun effet avantageux, » dii \. Gueneau de Mussy, qui conseille « d'introduire aussi haut que possible une grosse sonde dans le rectum : on peut souvent obtenir par ce moyen l'évacuation de gaz et de matières liquides ». La dernière ressource consiste en une ponction capillaire de l'abdomen.

Perforation intestinale. — Le traitement médical de ce terrible accident consiste dans Vimmobilité absolue du malade, l'emploi delà glace intus et extra, l'administration d'opium à larges doses (1), pour supprimer tout mouvement de l'intestin. Les injections de morphine pourront suppléer à l'administration de l'opium (2).

Hémorragies intestinales. — Aux; hémorragies intestinales abondantes, on opposera les applications glacées sur le ventre, le perchlorure de fer à l'intérieur, et surtout l'ergotine, ou mieux encore Yergolinine en injections sous-cutanées (3).

c. Accidents cardiaques. — Le café ou la caféine, l'alcool, constituent les meilleurs agents dans ces cas. L'ergot de seigle, et surtout l'ergotine peuvent rendre des services. Démange, chez une jeune fdle de onze ans qui, avec une température élevée, présentait une série de syncopes, supprima les syncopes, releva le pouls et le cœur par l'injection sous-cutanée d'un gramme d'ergotine.

d. Accidents de V appareil urinaire. — De la néphrite, il y a peu de choses à dire. L'indication dans la f. typhoïde est d'ouvrir le rein autant que possible : les diurétiques répondent à cette indication, et surtout le lait.

La vessie doit être surveillée avec soin : l'accident le plus ordinaire, la paralysie vésicule, sera combattue en sondant le malade avec toutes les précautions antiseptiques usuelles.

(1) On peut aller jusqu'à 1 gramme cL lsr,5o d'opium en vingt-quatre heures: la tolérance pour le médicament est proportionnelle h l'intensité des douleurs.

(2) Avec les méthodes antiseptiques chirurgicales actuelles, l'idée devait naturellement venir d'opposer la laparotomie à la perforation intestinale : l'opération a été tentée, en effet, en Allemagne et en Angleterre.

En Allemagne, Lùcke, intervenant douze heures après l'accident sur un malade en collapsus, n'obtint pas un bon résultat : le malade mourut de collapsus.

Fiirbringer, dans l'épidémie de 1889 à Berlin, a fait six laparotomies, il a eu six morts, et a renoncé à cette inutile intervention.

En Angleterre, Weller Van Hook a eu un succès, en intervenant neuf heures après l'accident : il fît un large lavage du péritoine, sutura la perforation de deux millimètres ; le malade guérit. Mais il échoua dans deux autres tentatives. En résumé, il existait, à l'époque de la publication de Van Ilook, dans la littérature médicale, dix-neuf tentatives de ce genre : un seul succès est avéré ; trois autres portent sur des cas à diagnostic quelque peu douteux (cas de Mikulicz, Taylor, Escher).

(3) Dans un cas d'hémorragie considérable (1500 grammes) mettant, dit-il, en péril la vie de son malade, M. Gibert (du Havre) pratiqua la transfusion de 30 gr. de sang le premier jour, de 90 gr. le second, et le malade guérit. M. Darône, inspiré par M. Gibert, a réuni huit observations de cette pratique : trois fois elle -fut couronnée de succès, et dans les autres cas, la transfusion aurait produit une amélioration. Noël Gueneau de Mussy a été moins heureux dans une tentative semblable.

TRAITEMENT

c. Accidents cutanés. — Le plus usuel est Vescarre. Les soins minutieux de propreté, les changements de position, la poudre d'amidon, étendue largement sous le malade, là où l'escarre peut être menaçante, enfin le matelas d'eau, suffisent ordinairement à prévenir l'escarre, dans les cas rares où il y a lieu de la craindre chez les sujets soumis à un régime et un traitement rationnels. Si l'escarre s'est formée, il faut la soumettre aux pansements antiseptiques : le salol et les solutions antiseptiques nous pai^aissent préférables aux anciens pansements avec la poudre de quinquina, les vinaigres aromatiques, etc., etc.

Les abcès et phlegmons, et en particulier lesparotidites, seront incisés sans tarder.

f. Accidents nerveux. — Le délire a été combattu par bien des moyens : l'administration du musc a été classique, mais l'odeur insupportable de cette préparation est un obstacle difficile à vaincre.

En dehors des bains, véritablement héroïques dans les cas de délire hyperthermique, le chloral et le sulfonal peuvent donner des succès.

A Yinsomnie on opposera les mêmes moyens.

L'adynamie sera combattue parle traitement tonique élevé à sa plus haute puissance ; les injections sous cutanées de caféine ou d'éther rendent souvent d'utiles services dans les cas extrêmes.

On se rappellera que le traitement par excellence de tous les accidents nerveux, c'est la balnéothérapie.

5° TRAITEMENT de LA CONVALESCENCE. — Un mot est ici nécessaire, touchant non pas les accidents de la convalescence auxquels les médications ordinaires s'appliquent sans peine, mais le régime des convalescents. Le danger primordial de la convalescence, c'est l'écart de régime qui conduit à la rechute et à pire encore.

Autant le médecin avait été au-devant des désirs de son malade au cours de l'affection, autant il avait alors dû le pousser à s'alimenter, autant il doit le retenir pendant la convalescence, ne lui permettre qu'une alimentation légère et graduellement croissante, en bannissant soigneusement tout mets indigeste, toute substance offensante pour l'intestin à peine cicatrisé.

Dans la convalescence interviennent quelquefois des vomissements tenaces : ils ont deux origines bien différentes. Tantôt il s'agit d'une alimentation mal dirigée, ou de lésions stomacales persistantes : un régime sévère, le lait en particulier, remettra alors les choses en étal .

Tantôt, et Trousseau a insisté sur ces formes, l'intolérance stomacale relève de l'inanition : l'estomac demande à être violenté, et il faut lui infliger de force, non plus des aliments doux et parcimonieusement comptés, mais des viandes rôties, un régime substantiel qui seul pourra triompher de son inertie.