LA FORME DE L'URETÈRE NORMAL. — REVUE DES TRAVAUX SUR CE SUJET

L'uretère est généralement décrit par les anatomistes comme un tube cylindrique de calibre régulièrement uniforme. Les inégalités rencontrées étaient attribuées à une cause pathologique : d’ailleurs, la plupart des auteurs ne les ont pas remarquées, parce qu'elles ne sont évidentes que sur les uretères injectés. Cependant Schwalbe, dans l’excellent travail qu'il a publié sur ce sujet, cite un certain nombre d’anatomistes qui ont décrit comme normaux des dilatations et des rétrécissements sur le trajet des uretères, ce sont: Nück, Kerkring, Boerhave, Fauton Haller et Morgagni, enfin plus près de nous Huschke et Luschka. Mais avec juste raison il attribue parmi les modernes la première bonne description à Hailé : c'est d'après Hallé que Testut à pu donner la configuration exacte de l’uretère. On trouve aussi dans Quain quelques mots sur ce sujet.

Avant les recherches de Hallé, voici ce qu’on pouvait lire dans les classiques français alors en usage :

Beaunis et Bouchard (1885). « L'uretère est un tube cylindrique offrant quelquefois des renflements fusiformes »,

Morel et Duval : « Sa forme est cylindrique, mais il est normalement affaissé », etc.

Sappey : « La forme de ce conduit est celle d’un long cylindre membraneux déprimé d'avant en arrière ».

Cruveilhier : « L'uretère représente un cylindre affaissé sur lui-même... quelquefois l’uretère présente dans divers points de sa longueur des dilatations circonscrites qui semblent supposer que le cours de l'urine a été momentanément interrompu ». |

Voici maintenant la description donnée par Hallé :

« Le calibre de l'uretère normal variant entre une plume de corbeau et une plume à écrire ne nous à pas paru égal dans tout son trajet : des injections répétées avec des matières solidifiables, l'insufHation suivie de dessiccation nous ont toujours montré un rétrécissement véritable, une sorte de collet plus ou moins marqué à l’union avec le bassinet : une véritable dilatation fusiforme dans la partie moyenne, et une légère diminution de calibre, mais peu accusée dans les derniers centimètres avant la vessie. Le rétrécissement supérieur est si accusé que les moules solidifiables de l’uretère que nous avons obtenus par injection avaient toujours tendance à se briser à son niveau. Ce rétrécissement n’est pas mentionné dans nos auteurs classiques. Une figure de Heule reproduite par Morel et Duval et par Morris le représente nettement. On pourrait avantageusement désigner ce point, siège important de lésions dans l’uretérite, sous le nom de collet du bassinet. A part ces variations de calibre, la surface interne de l'appareil excréteur est lisse ; point de valvules normales ni à l'embouchure des calices dans le bassinet, ni sur le trajet de l’uretère comme le fait remarquer Cruveilhier. Enfin le trajet intrapariétal et surtout l'embouchure vésicale sont bien certainement les parties les plus étroites du conduit normal ».

Hallé figure quelques moulages d'uretères caractéristiques.

Cette description est acceptée par les auteurs français.

Charpy, 1890, dit: « L'insufflation (de l'uretère) montre une

série de dilatations fusiformes et de segments étroits ordinairement peu marqués, quelquefois très\accentués ».

Testut dès ses premières éditions admet la description de Hallé. ;

Debierre au contraire décrit simplement l’uretère comme cylindrique.

Tessier et Baudouin, à propos de leur étude sur l’hydronéphrose, ont examiné des moulages de bassinet, mais ils discutent seulement le siège du collet du bassin et qui pour eux siège beaucoup plus bas, à 2, 3 cm. ou 3 cm. 5 au-dessous de ce qu'on peut considérer comme la terminaison du bassinet.

La même anné® (1891), M. Poirier communique à la Société de biologie le résultat de ses études : il a injecté au suif ou à la gélatine 150 uretères normaux. Il décrit deux types : dans l'un il y a un rétrécissement supérieur (c’est le collet du bassinet ou de l’uretère) et un rétrécissement inférieur à 15 mm. avant l'entrée dans la vessie et entre les deux une dilatation fusiforme plus ou moins prononcée. Dans l’autre type un troisième rétrécissement siège au niveau du détroit supérieur et divise le fuseau en deux fuseaux secondaires : l’un lombaire et l’autre pelvien.

Il a obtenu les mesures suivantes par injection sous faible pression :

CONCDE RRR ESDiametre 2 mm.

Fuseau lombaire . . . . —- 5-6 mm.

Rétrécissement moyen . . —— 3-4 mm.

Fuseau pelvien:o 04 mot, — ERINT. Ne Rétrécissement inférieur. . — 1-1 mm. à

1 a thèse de Glantenay (1895) apporte une contribution nouvelle à ce point d'anatomie. Bien que cet auteur ait fait quelques injections de l’uretère, il s’en réfère surtout aux pièces de M. Poirier. Il admet avec Tessier et Baudoin que le collet est assez bas situé et propose de l'appeler collet de l'uretère.

Mais il signale un travail de Gigou sur la forme de l’uretère dont nous n'avons pas trouvé mention ailleurs,

L'URETÈRE CHEZ LE FOETUS ET LE NOUVEAU-NÉ br

Cet auteur, dès 1856, a montré que l’infundibulum, situé au-dessus du premier rétrécissement ou collet de l’uretère se forme secondairement ; il l’a vu bien développé chez un enfant de 14 ans. Quant au collet urétral, il l’a trouvé jusqu’à 11 em. au-dessous du hile chez un sujet de 78 ans.

Glantenay décrit le fuseau lombaire de la façon suivante: au-dessous du col, véritable dilatation fusiforme, qui représente la partie la plus large de l'uretère et s'’avance plus ou moins près de la vessie. Cette dilatation n’est pas régulière, mais presque toujours formée d'une série de renflements de volume très inégal. Le plus souvent on note après cette dilatation une partie cylindroïde, d’autres fois un renflement un peu moins considérable, c’est sans doute à ce dernier que Holl fait allusion quand il signale une dilatation de l’uretère juste au niveau du point de croisement de l'utérine.

Glantenay ajoute en note que Tanquary cité par W. van Hook signale un point rétréci au niveau du croisement de liliaque primitive (3 fois sur 15 sujets).

Glantenay donne les chiffres suivants :

Infundibulum : diamètre antéro-postérieur, 8-10 mm.

Infundibulum : diamètre vertical, 14-15 mm.

Col de l’uretère: diamètre ant.-post., 2-3 mm.

Col de l’uretère: diamètre vertical, varie d'une simple ligne de sténose à 1,2 cm.

Fuseau: diamètre ant.-post., 0,5 à 1 m.

Fuseau: diamètre vertical, 8-9 cm.

Enfin, outre les courbures de direction bien connues de l'uretère, Glantenay signale qu'à son passage sur les vaisseaux iliaques l’uretère, même normal, décrit très souvent des flexuosités au nombre de 3 ou 4 très prononcées et très rapprochées les unes des autres.

L'année suivante (1896), Schwalbe communique au Congrès des anatomistes allemands une note très importante sur la forme de l’uretère, qui semble annoncer d'autres recherches de cet auteur : mais ces recherches n'ont pas encore vu le jour,

Il n’en reste pas moins que le travail de Schwalbe est le plus intéressant qui ait paru sur ce sujet: nous le résumerons avec les détails nécessaires. L'uretère présente dans sa portion abdominale, au-dessus de la limite du petit bassin, une dilatation fusiforme tout à fait constante et de diamètre variable chez les différents individus. Schwalbe l'appelle « fuseau principal ». Il se rétrécit graduellement en haut jusqu’au point le plus étroit de l’uretère qui est distant d'environ 70 mm. du hile du rein et va en se dilatant plus ou moins vite vers lerein pour s'épanouir dans le bassinet. Dans quelques rares cas, ce rétrécissement supérieur ou isthme est tout près du hile, tandis que dans d’autres cas non moins rares il s’en éloigne de plus de 10 cm. ; mais autrement dans la majorité des cas, il se trouve à une distance du hile comprise entre 4 et 9 cm. En bas le fuseau principal se rétrécit ordinairement plus vite et il y a à l'entrée du petit bassin un deuxième rétrécissement que Schwalbe appelle « rétrécissement inférieur ou de délimitation » parce qu'il se trouve dans la majorité des cas au niveau de la délimitation des portions abdominale et pelvienne. Au niveau de sa portion pelvienne l'uretère présente des rapports irréguliers ; tandis que quelquefois il arrive jusqu'à la vessie avec un cahbre uniforme, d’autres fois et c'est le cas le plus fréquent, il présente une ou deux petites dilatations qui n'atteignent que rarement les dimensions du fuseau principal. Enfin à l’intérieur de la paroi vésicale, la lumière se rétrécit de nouveau; mais, Schwalbe insiste sur ce point, ce n’est pas ordinairement la partie de l’uretère qui précède l'entrée dans la vessie qui a le calibre le plus étroit, c’est ordinairement le rétrécissement supérieur et souvent l'inférieur vient ensuite.

Schwalbe a trouvé en moyenne d’après 22 uretères d'homme insufflés :

A droite A gauche Rétrécissement supérieur . . 3 mm. 2 3 mm. 2 Fuseau DriIDCIpAL”. AO 8 mm. 6 mm. 9

Rétrécissement inférieur , . 4 mm. 4 mm.

L'URETÈRE CHEZ LE FOETUS ET LE NOUVEAU-NÉ y

Chez la femme, les rétrécissements ont un diamètre à peine plus élevé et le fuseau principal mesure :

9 mm. à droite et 7 mm. 2 à gauche.

Comme mesures extrêmes du fuseau principal, Schwalbe trouve 15 mm. et 4 mm. 5.

Il n’est pas rare de voir le fuseau principal subdivisé par un rétrécissement lâche (sténose intermédiaire) en deux fuseaux : fuseau supérieur ou rénal plus petit, fuseau inférieur ou principal secondaire plus volumineux. L'uretère droit plus court dans les deux sexes :

H: ue, dr, 290 mm: g. 303 mm.

Eur Ans er dr, 18820) g. 292 mm.

présente un fuseau principal plus marqué.

Comment s'explique la formation du fuseau pelvien ? L’uretère dans son trajet se courbe pour entrer dans le petit bassin et sa portion lombaire forme avec sa portion pelvienne un angle qui varie de 1122 à 155° autant qu'on peut apprécier un angle formé de deux lignes courbes. Il est un peu plus formé à droite. En moyenne, il mesure donc 130° à 435°. Chez la femme, Schwalbe l’a toujours trouvé un peu plus ouvert. La dernière partie de l’uretère forme un arc convexe qui se dirige transversalement vers la vessie. On le voit très bien sur des moules en paraffine. On peut alors diviser l'uretère en trois courbures : la première, ou courbure rénale, appartient à la partie supérieure de la portion abdominale et est convexe en dedans et en avant. Son passage à la portion abdominale inférieure est marqué par le rétrécissement supérieur ; les deux uretères convergent alors de telle sorte qu'ils arrivent à leur distance minima, soit au-dessus, soit au-dessous ou juste devant les vaisseaux iliaques. Devant l'artère iliaque commune ou devant l'iliaque externe (surtout à droite) se trouve la seconde courbure « courbure marginale » de Schwalbe, sur le rebord du petit bassin. Ensuite les deux uretères divergent vers les parois latérales du petit bassin pour y décrire une dernière courbe située dans le plan frontal et convexe en dehors qui les

mène jusqu'à l’abouchement dans la vessie. C'est la « courbure pelvienne ».

A quel moment se produit la dilatation lombaire ? Cowper, puis Haller et Morgagni pensent qu’elle est due aux pulsaüons de l'artère iliaque qui crée une gêne au passage de lurine et provoque la rétro-dilatation. Fanton parle de compression de l'uretère pelvien par réplétion de la vessie.

Schwalbe pense trouver cette explication dans l'anatomie comparée :

« Comme les rapports de l’uretère dépendent avant tout de la position du corps entier, je veux ici, dit Schwalbe, m'appuyer sur l’étude des mammifères et décrire en dehors de l'homme : les vrais quadrupèdes et les singes qui parmi les anthropoides forment un groupe de transition.

Parmi les quadrupèdes, j’étudierai le cobaye, le lapin, le chien et le chat: chez tous ces animaux j'ai trouvé la même disposition : un uretère formant un conduit régulièrement cylindrique qui partait d’un bassinet conique. De rétrécissements et de dilatations, je n'en ai point trouvé.

Dans un prochain travail je donnerai des mesures plus exactes des rapports de calibre chez les animaux précités.

Il est à remarquer que chez tous ces animaux le rein gauche est situé nettement plus bas que le droit et que l’uretère gauche est plus court, alors que chez l’homme la station debout fait que l'uretère gauche est plus long que le droit.

Le trajet de l’uretère chez les quadrupèdes est caractérisé par le manque d’une partie de son trajet pelvien à cause de la situation haute de la vessie. L'uretère se coude sur le bord du petit bassin en une courbe convexe en arrière et en bas, vers le fond de la vessie. En dehors de la petite inflexion rénale sur le bord de la vessie, il n'y a donc ici qu'une courbure dirigée en avant et régulièrement infléchie selon un arc de cercle concave en avant, alors que chez l’homme il est ouvert en arrière, et se dirige par suite en sens opposé par rapport à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale.

Pendant que chez les quadrupèdes, au sens strictement phy-

siologique, on ne trouve avec la situation horizontale de l'axe du corps, ni portion pelvienne, ni courbure marginale, les singes de l’ancien continent, au contraire, qui tantôt courent et tantôt grimpent, et qui souvent en allant devant eux se tiennent en position verticale, forment un groupe intermédiaire, Il se développe ici, en effet, une portion pelvienne (cynocéphale), mais elle court près du bord supérieur du petit bassin. Avec l'apparition de la portion pelvienne survient, comme conséquence la formation d’une courbe marginale. Seulement celle-ci ne s'infléchit que peu et forme un angle très obtus; il vaudrait même mieux dire qu’elle forme une courbe très douce, que l’uretère décrit en regardant en arrière le plus souvent, quelquefois par contre en avant comme chez les quadrupèdes. Aussi cette courbe est-elle très difficile à estimer. Si l’on prolonge les portions abdominale et pelvienne jusqu’à leur rencontre, on trouve ainsi un angle de 165-160°. Pendant qu'il croise le bord du bassin, l'uretère coupe aussi l'artère iliaque externe.

À gauche se voit très nettement une légère dilatation fusiforme de l’uretère, mais qui dépasse un peu les limites du petit bassin, quoique peu après le début de la portion pelvienne l’uretère se réduise à son calibre habituel. Comme chez les quadrupèdes, le rein gauche est situé plus bas que le droit, et, en conséquence, l’uretère gauche est plus court que le droit.

Les rapports primitifs se rencontrent chez les Platyrhiniens. Chez un « Cebus capucinus », j'ai trouvé que la portion pelvienne ne présentait pas de courbure nette, mais seulement une courbe imperceptible qui s’étendait non loin de la limite des grand et petit bassins et qui la traversait.ll n'y avait pas de dilatation fusiforme. Il est à remarquer que, bien qu’ils s’éloignent du type des quadrupèdes, le rein gauche est situé un peu plus bas que le droit, et que par suite l’uretère droit dépasse un peu la longueur de l’uretère gauche. Par la situation de l'uretère et la formation d'un début de portion pelvienne, les Plathyriniens se placent entre les Cathyriniens et les Quadru-

pèdes, plus près des derniers, à cause du calibre toujours égal de l’uretère.

J'ai pu poursuivre mes études parmi les anthropoides chez une jeune chimpanzé etchez un orang-outang femelles. Chezles deux il y a une portion pelvienne quine descend pasaussi profondément dans le bassin que chez l’homme. Il y a aussi une légère dilatation de la portion abdominale, s’élevant chez la chimpanzé de 2 mm. à 2 mm.75 et chez l’orang-outang de 2mm.5 à3 mm.5. Elle retombe au niveau de l'entrée du bassin dans Île premier cas à 4 mm. 5, dans le dernier à 2 mm., pendant que dans la portion pelvienne on remarque de nouveau une plus petite augmentation de volume. J'ai pu mesurer l'angle marginal chez l’orang après une injection de paraffine. Je l’ai trouvé beaucoup plus grand que chez l’homme, soit environ 165°.

De ces examens comparés, il résulte d’une façon beaucoup plus certaine que la formation de la portion pelvienne et de la courbure qui siège entre elle et la portion abdominale au niveau du bord du petit bassin résultent de la station debout. Chez l’homme nous trouvons ces deux raisons développées au maximum, tandis qu’elles manquent chez le quadrupède. Les singes représentent la forme intermédiaire. Il en résulte encore que là où manquent la poruon pelvienne et l’angle marginal, il n’y a pas non plus de dilatation fusiforme de l’uretère comme chez les Quadrupèdes. Chez les singes le fuseau est peu développé ; il n’est bien formé que chez l’homme, mais il peut varier très fortement selon les individus, il en est de même pour l'angle marginal.

La formation d'une portion pelvienne consécutive à la station droite et à l'arc qui la sépare de la portion abdominale seule existante chez les quadrupèdes vient sans aucun doute de la position si connue de la vessie dans la profondeur du bassin position due à sa descente pendant la croissance. Tandis que la vessie s’abaisse et que le promontoire et le pourtour du bassin se développent, l’uretère descend, passant au devant du bord du bassin, et c’est ainsi que se forment une portion pelvienne et une courbure marginale. Chez les singes cette des-

cente de la vessie est à peine marquée (Cebus) ou est allée plus loin ; mais jamais aussi loin que chez l'homme (Cynocéphale, Orang), aussi peut-on trouver chez eux le début de la formation d’une courbe marginale ouverte en arrière. Mais en outre chez les quadrupèdes, l'uretère qui se termine dans la vessie, en dehors du bassin ou tout au moins au niveau de son bord supérieur, forme un canal régulièrement cylindrique, tandis que chez les singes d'ordre plus élevé, et, tout en haut de l’échelle, chez l’homme, la portion abdominale se transforme en fuseau juste au-dessus du point rétréci au niveau du bord du bassin. Il nous reste maintenant à expliquer cette sorte de gêne à l'écoulement de l'urine dans l’uretère à ce niveau. Un canal cylindrique courbe finit par s'aplatir au niveau du point de courbure et sa lumière devient une fente. Il en résulte une résistance légère qui s'oppose à la contraction péristaltique qui s’étend du rein à la vessie (Engelmann). La contraction de la msculature urétrale doit en cette place être troublée. Je pense donc qu’en raison de la gêne de la circulation au niveau du point de courbure, graduellement une dilatation de compensation s’est formée au-dessus de ce point. En effet si chez l'homme aussi bien que chez le lapin il ne passe à la fois qu'une petite quantité d'urine dans le temps, poussée en avant par la contraction péristallique de la musculature urétrale, cette légère quantité de liquide éprouve néanmoins une résistauce antérieure, au niveau du point de courbure, et il se forme un commencement de dilatation légère sur le canal, elle ira en s’augmentant ensuite jusqu'à devenir une compensation indispensable. Mais cela doit différer selon les individus, selon la musculature plus ou moins fortement développée, selon la grandeur de la courbure au niveau du bord du bassin.

Si l’on s'arrête à cette pensée, la formation de la dilatation fusiforme normale de l’urètre apparaîtra due à la station debout acquise par l'homme ; mais sa cause immédiate serait dans l'obstacle que forme la courbure uétrale au niveau du bord du bassin.

Il faut maintenant se demander si le fuseau qui manque tota-

lement chez le quadrupède apparaît chez l’homme au cours du développement individuel ou s’il se forme héréditairement pendant la vie embryonnaire. La dilatation de plus petit volume que l’on voit déjà chez les singes fait incliner vers cette dernière opinion. L'examen des uretères de l'enfant et de l’embryon la confirme. De toute façon je n’ai encore trouvé chez l'embryon humain d'environ quatre mois aucune marque d’augmentation de calibre, d’après les indications données par les coupes d’embryon humain du deuxième et du commencement du troisième mois, faites par M. Reibel. Par contre, j'ai pu constater très clairement la présence d’une dilatation fusiforforme chez des prématurés : l’une, fille de sept mois, l'autre, garçon de sept mois et demi. Le calibre de l’uretère mesurait, dans le premier cas, 2 et 3 mm. 25, dans le second, l et3mm. Dans le dernier cas, le fuseau présentait une netteté particulière. De même trois nouveau-nés, un garçon et une fille ont donné des résultats positifs. Ainsi la dilatation de l’uretère se forme chez l’homme beaucoup plus tôt qu’à l'époque où la station debout pourrait avoir une influence en modifiant Jes rapports dans la vie individuelle. On doit donc considérer la dilatation fusiforme de l'uretère chez l'homme comme fixé par Phérédité et non comme une modification individuelle.

Enfin il faut dire qu'il est une autre circonstance qui contribue à créer un obstacle, en dehors de l'inflexion de l’uretère au niveau de la courbure marginale précitée, et qui gêne la régularité des ondes péristaltiques poussant le liquide vers le point rétréci : c'est une torsion de l'uretère sur son axe longitudinal d'environ 90°. La portion pelvienne est tordue d'environ cette quantité sur la portion abdominale. On attribuera à cette dernière cause l'importance que l’on voudra; mais le fait reste que la position debout conduit à une forte courbure de la portion pelvienne sur le bord du bassin et à la formation d'un fuseau urétéral. Mais comment se produisent les dilatations de plus petit calibre, que l'on voit dans l’urètre pelvien, je ne saurais encore l’expliquer ».

Péu de temps après cette communication de Schwalbe au

y à + L' URETÈRE CHEZ LE FOETUS ET LE NOUVEAU-NÉ 13

congrès de Berlin, Solger revendiqua la priorité de cette descriplion des fuseaux de l’uretère (introduction anatomique du manuel clinique de l'appareil génito-urinaire de Zuelzer). Cette fois il accompagne la simple description anatomique d’un essai d'interprétation. Il fait à la théorie de Schwalbe les objections suivantes : chez certains représentants de Catarrhiniens chez qui le fuseau commence à apparaître : celui-ci empiète et déborde en bas le bord du petit bassin. D'autre part le fuseau abdominal au lieu de présenterune dilatation unique est souvent subdivisé en deux fuseaux secondaires.

Pour lui et d'après les nombreux souvenirs que lui ont laissé les études accomplies à l'institut pathologique, la disposition que l’on rencontre chez l'adulte ne serait que le reliquat, variable selon les individus, d’une dilatation analogue, mais beaucoup plus considérable que présenterait le fœtus.

. Altuchow (1903) distingue la forme aplatie de l'uretère sur le cadavre et la forme de l’uretère sur le vivant : il présente alors « quelques dilatations en forme de fuseau qui sont séparées les unes des autres par des portions intermédiaires rétrécies ».

Cet aspect est bien mis en évidence par des examens purement physiologiques. Au cours de l’anesthésie pendant les opérations Altuchow a vu que lorsque les intestins étaient aplatis et flasques, les uretères avaient un calibre à peu près uniforme dans toute leur étendue : au contraire quand les intestins sont contractés et distendus les uretères faisaient fortement saillie sous le péritoine et présentaient des portions dilatées et des portions rétrécies.

En général les dilatations urétérales s’observent juste audessus du point où une compression connue s'exerce sur l'uretère de la part des organes abdominaux : obstacle au libre écoulement de l'urine, et plus cette compression est permanente et invariable, plus est marquée évidemment la dilatation qu'elle produit et plus la portion dilatée est étendue.

Altuchow décrit un rétrécissement supérieur au collet de l’uretère siégeant à 4-9 cm. du hile, puis un fuseau lombaire situé au-dessus de l'artère iliaque primitive mesurant 8-15 mm.

de diamètre plus marqué à droite chez l’homme comme chez la femme : un deuxième rétrécissement brusque à l’entrée dans le petit bassin (4 mm.) puis la portion pelvienne dans son segment päriétal a un diamètre plus ou moins égal, puisqu'on y observe une ou deux dilatations fusiformes.

Le segment viscéral entouré de faisceaux musculaires issus de la vessie est plus étroit, et le segment intrapariétal l’est encore davantage,

Altuchow à vu chez la femme une petite dilatation fusiforme au-dessus du point de croisement de l’utérine,

Byron Robinson (de Chicago) à consacré un grand nombre de publications à l'anatomie de l’uretère dont il a étudié la forme sur de nombreux moulages (plus de 200 uretères d'hommes ou d'animaux).

Tout d’abord au point de vue du calibre il admet 3 parties dilatées et 3 rétrécissements :

Calices et bassinet ;

Fuseau lombaire ;

Fuseau pelvien ; |

Et rétrécissements supérieur, moyen, inférieur.

Il a vu que les mammifères, herbivores, équidés, carnivores, rongeurs ont des dilatations et des rétrécissements del’uretère, mais sans plan constant comme chez l’homme : aussi Robinson partage-t-il les idées de Schwalbe sur l'influence de la station debout.

Cependant, il explique le rétrécissement supérieur par la flexion de l’uretère sur le pôle inférieur du rein saillant en dedans. Pourtant il reconnaît qu’il est souvent bien au-dessous de ce pôle jusqu’à 3 pouces. Le rétrécissement supérieur n’est pas un point fixe chez les animaux à station verticale. C’est le point le plus rétréci de l’uretère: dans quelques cas on ne peut le franchir. Ce rétrécissement est important en pathologie (premier arrêt du calcul), son existence est constante. On a pu le prendre pour une contraction urétrale au cours du cathétérisme.

Le rétrécissement moyen est situé au niveau des vaisseaux

iliaques. C’est un rétrécissement d'origine woifienne et sa formation résulte sans doute de la station verticale, aussi n’existe-

t-il pas chez les quadrupèdes : Robinson se rallie à l’école de Schwalbe. Chez la femme, le rétrécissement est plus accentué : il siège quelquefois un peu en arrière ou en aval des vaisseaux iliaques. Le rétrécissement moyen droit ést plus court et plus marqué.

Le rétrécissement inférieur siège dans la paroi vésicale. C’est en somme un sphincter qui se termine sous la muqueuse vésicale, en fente oblique.

Les rétrécissements et sphineters urétéraux sont pour Robinson des organes fonctionnant rythmiquement, ce qui permet le passage intermittent de l'urine. Ces rétrécissements urétéraux ont à la fois une origine héréditaire et mécanique : saillie du pôle supérieur du rein, saillie des vaisseaux iliaques et du bord du bassin dans la station debout et compression par la paroi vésicale.

Outre ces trois rétrécissements constants, il y en a d’autres inconstants dans le segment lombaire et surtout dans le segment pelvien.

La dilatation supérieure (calices et bassinet) est due à l’obstacle créé par le premier rétrécissement.

La dilatation moyenne ou fuseau lombaire est due à l’obstacle créé par le rétrécissement moyen. Le fuseau lombaire a un diamètre de 1/2 à 1/4 de pouce et 1 à 2 pouces de long ; il est plus marqué chez l'homme et plus large à droite : ce fuseau est constant, mais varie dans ses dimensions, il peut être dédoublé.

La dilatation inférieure ou pelvienne est simple ou multiple, plus petite et plus irrégulière que le fuseau lombaire. Elle est quelquefois énorme : elle semble généralement être divisée en deux : la supérieure plus petite, l’inférieure plus grande (fuseau pelvien proprement dit).

Comme causes de la dilatation pelvienne, Robinson suppose l'obstacle formé par l'orifice vésical, le coude de la portion vis-

cérale de l’uretère, et chez la femme le croisement de l’utérine.

Dans un autre travail, Robinson insiste sur la spiralité de l'uretère et émet à ce sujet des hypothèses intéressantes, mais peut-être un peu hardies. — D’après lui, la spiralité est un caractère commun aux canaux issus du système wolfien. « J'ai observé, dit-il, dans des autopsies d'excellents exemples d'uretères en spirale montrant la saillie très nette des lignes en spirale dans l’intérieur de la lumière urétérale. Dans un cas, je vis cinq lignes en spirale distinctes faisant saillie dans la lumière urétérale. Le relief de ces lignes en spirale semblait le seul obstacle à l'urine, car le bassinet, les calices et l'extrémité supérieure de l’uretère étaient normalement ouverts. Dans une autopsie, je vis distinctement une boucle circulaire à l'isthme proximal (supérieur) de l’uretère. Dans les autopsies, on peut fréquemment observer des boucles dans l’uretère distendu par obstacle mécanique ou par paralysie. Si l'on prend un uretère dégagé par dissection du parenchyme rénal et qu’on l'injecte de paraffine fondue à son extrémité distale, l'extrémité proximale (bassinet) tournera une fois et demie de gauche à droite, montrant que l’uretère est au commencement et à la fin an conduit en spirale. En d’autres termes, si l'on dilate l’uretère, il dilate ses spirales ».

Robinson part alors dans une longue digression sur les conduits spiralés : les canaux de Müller, ceux de Gœritner, les canaux de Wolf, les tubes urinifères sont en spirale. L’urètre aussi ! preuve: la rotation du jet d'urine (?) L’artère utérine, l'utéro-ovarienne sont spiralées. Robinson va plus loin « tous les tubes du corps sont plus ou moins en spirale et il cite de nombreux exemples. En réalité, cette spiralisation à outrance si bizarre: qu’elle nous apparaisse n'appartient point à Robinson, et bien que cet auteur ne le cite pas, nous avons trouvé dans un ouvrage de Ernst Fischer, de Strasbourg, Das Drehüngsgeselz bei dem Wachstüm der Organismen, l'exposé très net de cette théorie : il dit notamment qu’en injectant un liquide par une extrémité de l'uretère il sort à l’autre bout

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en tire-bouchon. Non moins risquée est cette idée émise par Robinson, qu’au moment des périodes menstruelles la spiralité des uretères s'exagère parce que les artères utérine et utéro-ovariennes et leurs branches urétériques sont gorgées de sang. Cela serait encore plus net pendant la gestation. Au contraire, après l'accouchement il y a régression.

Avec l'âge on verrait diminuer les spirales de l’uretère et augmenter les dilatations, par dégénérescence des parois consécutive à l’artério-sclérose des artères urétérales.

Le travail de Robinson est accompagné de figures qui ne sont rien moins que démonstratives.

Zondek (1905) dans son travail sur la chirurgie de l'uretère rappelle les travaux de Schwalbe et de Solger, mais lui-même n’a fait que quelques recherches : c’est ainsi qu’il n’a examiné que quatre fœtus dont il donne les préparations photographiées. Il a vu la largeur très variable des uretères : dans un cas il yavait une coudure angulaire au-dessous du rein gauche. Dans tous les cas il y avait-un rétrécissement plus ou moins marqué à l’origine près du bassinet et à la terminaison près de la vessie. Dans un cas des deux côtés le segment pelvien présentait de nombreuses flexuosités : au-dessus du point où il passe dans le bassin sur la ligne innominée, l’uretère est nettement dilaté. « Nos recherches montrent, dit Zondek, que l’uretère fœtal présente déjà des dilatations et des rétrécissements physiologiques ». Zondek a vu au-dessus du rétrécissement inférieur un fuseau pelvien et quelquefois deux.

Ayant eu l’occasion de disséquer un singe (macacus rhesus) il constate l’absence de dilatations fusiformes, mais voit que le segment pelvien est de plus petit calibre que le segment lombaire. Au contraire, chez l’homme, Zondek a vu parfois le segment pelvien plus volumineux que le lombaire. il en figure un bel exemple. ,

R. Seitz a fait récemment une courte étude sur la forme des uretères chez le fœtus et chez le nouveau-né. Il rappelle les travaux de Schwalbe et expose ainsi brièvement ses propres

recherches. « Aux autopsies de femmes que j'ai observées et Gérard à

dans les opérations gynécologiques il m'est arrivé assez souvent de voir la dilatation fusiforme au-dessus du détroit supérieur sans qu’il y ait de cause de dilatation. Naturellement ces détails ne se voient que si l’uretère est préparé in situ : après ablation hors du cadavre les différences de calibre semblent très légères et peuvent passer inaperçues. J'ai dans le riche matériel de la clinique examiné 50 cas au point de vue de la forme et du trajet de l’uretère et je les ai dessinés. Dans 35 cas j'ai vu la forme décrite par Schwalbe, soit deux tiers des cas. Il s'agissait de nouveau-nés.

J'ai examiné des fœtus plus jeunes pour voir quand apparaissaient les dilatations fusiformes.

Sur les fœtus de moins de 30 cm., c'est-à-dire au-dessous du septième mois l’urètre est un conduit cylindrique régulier, de l'abdomen à la vessie. À partir de ce temps les rapports changent. Sur le fœtus de 32 cm. on voit apparaître une dilatation au-dessus de la ligne innominée. Plus le fœtus est âgé et plus les dilatations et les rétrécissements sont nets.

La dilatation située au-dessus du détroit supérieur est la plus grosse etla plus constante. Cette dilatation fusiforme de l’uretère commence à se former en même temps que le bassin commence à devenir plus profond et la ligne innominée plus saillante. La pression du rebord pelvien paraît être Ja cause du rétrécissement entre les portions pelvienne et abdominale. Je crois que ce changement de calibre n’a rien à faire avec la station droite de l'homme, puisquelle existe déjà presque régulièrement chez le nouveau-né, etje crois l'opinion de Schwalbe, qui admet que c'est une particularité fixée par hérédité, tout à fait inexacte. ;

Le développement du bassin explique la sténose et la dilatation consécutive. La sténose et la dilatation sont donc indirectement héréditaires en ce sens que le bassin présente des dispositions spéciales héréditaires qui dépendent de la station debout. Aussi les sténoses s’expliquent-elles mécaniquement. Celle qui siège à la ligne innominée par pression et condure

ce

de l’uretère en ce point; celle qui siège à l’entrée de la

vessie par compression du tissu de la paroi vésicale qui l’entoure.

Comment expliquer les dilatations ? Comme les dilatations pathologiques des uretères, c'est-à-dire par la stagnation (faible ici) de la sécrétion en amont des rétrécissements.

On sait que le fœtus, au moins dans les dernières semaines produit de l'urine : Rien n'empêche done d’invoquer chez lui ce mécanisme pour expliquer les dilatations. Cette opinion estelle soutenable dans les premiers mois et jusqu’à la fin du sixième {fœtus de 32 cm. de long), je ne puis le dire. D'ailleurs chez des fœtus si Jeunes la dilatation est ordinairement seulement apparente, comparativement aux points sténosés. »