CHAPITRE II

Laissant de côté les malformations très marquées et bien connues comme la duplicité des uretères, l'imperforation de l'extrémité inférieure de l’uretère, nous avons seulement en vue les anomalies de forme de l’uretère telles que sinuosités, valvules, rétrécissements et dilatations exagérés, toutes dispositions qui peuvent avoir un gros intérêt pour la pathogénie de l’hydronéphrose et de l'ureterhydrose. C’est surtout à

ænglisch que revient le mérite d'avoir attiré l'attention sur ce

point. Il est vrai que cet auteur en a tiré des conclusions peutêtre un peu exagérées sur la fréquence de l'hydronéphrose congénitale. MM. Duval et Grégoire dans leur rapport sur l'hydronéphrose ont repris la théorie d'Englisch.

On sait que les chirurgiens sont partagés en deux camps au sujet de la pathogénie des hydronéphroses, ils’agit de savoir si les coudures, valvules, tous coins qu’on observe dans les pièces recueillies aux autopsies ou observées au cours des opérations sont primitives où secondaires, en d’autres termes si elles provoquent l'hydronéphrose où si elles sont provoquées par elles.

Avant Englisch, Woœlfler avait étudié les valvules de l’uretère et avait conclu de ses recherches qu’elles sont fréquentes, puisqu'il les a rencontrées une fois sur cinq uretères normaux.

Elles siègent plus souvent à sa partie supérieure. Dans un cas sur dix, elles sont annulaires et n’entravent pas la circulation de l’urine, mais l'exagération de cette disposition peut être la cause d’une rétro-dilatation.

Englisch, dans son important mémoire, signale parmi les causes congénitales de rétention les rétrécissements qui sont normaux, mais qui peuvent être exagérés et qui dans tous les cas sont parfaitement susceptibles d'être irrités par une urine nocive et de déterminer l’arrêt d'un corps étranger. Il a recherché si, au niveau des rétrécissements, la paroi présentait une épaisseur plus considérable, il n’a pas remarqué qu'il y ait là une hypertrophie musculaire. Chez le fœtus il peut arriver que les points rétrécis de l’uretère se trouvent obstrués par l’agglutination de müscosités et qu’il se produise une diminution ou même une disparition de la lumière du canal. L'uretère n’est alors plus perméable : or il peut en résulter deux choses chez le fœtus ; ou bien une hydronéphrose congénitale, ou bien une atrophie du rein.

Une autre espèce de malformation très importante consiste dans la présence des valvules de l’uretère.

Il existe, dit Englisch, des valvules qui, irritées par l’écoulement de l'urine finissent par prendre l’aspect de formations polypoïdes indépendantes. C’est dans ces cas que rentre celui de Sozie dans lequel un des reins trois fois plus gros que l’autre était dilaté en une énorme poche à parois minees ; dans l’uretère de ce rein se trouvaient à 2 cm. de son origine dans le bassinet deux végétations fungiformes saillant légèrement. Dans un cas de Rayer, dans un cas d'Andral, même disposition.

Englisch fut aussi conduit à examiner de jeunes fœtus au point de vue de l'existence des valvules.

D’après lui, si l’on examine des fœtus très jeunes, on voit que leur uretère est complètement rectiligne : dans les mois suivants, il croît plus vite et se courbe, d’où résultent à l’intérieur différentes espèces de saillies auxquelles participe la muqueuse seule ou avec elle la musculeuse. Après la naissance, les

régions voisines s’accroissent plus vite et une partie des plis disparaît ou reste limitée à une région bien circonscrite, tandis que la portion sous-jacente continue à croître normalement.

Englisch a fait des expériences sur des fœtus en remplissant les uretères par la vessie : on est habitué, dit-il, à admettre que tout canal élastique, quand on le remplit de liquide présente des bosselures et des courbures ; mais il n'a jamais vu ces bosselures et ces courbures se produire que sur des uretères où elles étaient déjà visibles avant distension : en d’autres termes ce n’est pas la distension qui crée les replis de l'uretère.

Quelle est donc, conclut Englisch, l’origine de ces replis urétéraux. Sont-ils pathologiques ou physiologiques. Si on admet qu'ils sont pathologiques, il faut admettre que la stagnation de l'urine est la règle ou est au moins aussi fréquente que le cas contraire. Il y a en effet chez le fœtus des obstacles multiples à l'écoulement de l'urine : bassin étroit comblé par le rectum rempli de méconium ou par la vessie pleine ; mais ces obstacles sont pour ainsi dire constants ou du moins très fréquents et les replis et valvules sont inconstants.

D'après Englisch on peut expliquer ainsi la formation des valvules : au début du développement les parois des uretères sont étroitement accolées : elles peuvent même se souder l'une à l’autre par places comme cela a été démontré pour le vagin, le prépuce, etc. ; ainsi se crée un obstacle au cours de l'urine avec dilatation au-dessus. Malheureusement Englisch ne fournit aucune preuve histologique de ce qu’il avance. Il pense que la sécrétion urinaire commence au troisième ou quatrième mois, ce qui concorderait avec l'apparition des courbures, mais il reconnaît lui-même que cela n’est pas démontré. Il conclut pourtant que les valvules de l'uretère ne sont pas d’origine pathologique mais physiologique.

Ces valvules se rencontrent dans trois points de l’uretère : tout à fait à la partie supérieure, dans la région iliaque et enfin dans la traversée vésicale.

Comme dernière cause d’uronéphrose, Englisch signale la torsion de l’uretère : il a vu chez les uretères des fœtus cette apparence de torsion, cet aspect pseudospiroïde qui d’après lui ne serait pas une torsion vraie, mais l'expression sur la tunique externe de l’uretère d’une valvule de la muqueuse : il y aurait là quelque chose d'analogue à la torsion du canal cystique.

En somme, si nous résumons le mémoire d'Englisch sur ce point, nous pensons que cet auteur reconnait deux causes d’hydronéphrose congénitale :

1° L'exagération des rétrécissements qu'on trouve normalement sur le trajet de l’uretère;

2° La présence des valvules.

Il n’attribue pas d'importance à la torsion qu'il croit apparente.

Voilà du moins ce qui paraît ressortir du gros mémoire d'Englisch très touffu et, faut-il l’avouer, très peu clair à notre AVIS.

Depuis, nous n'avons rien trouvé de nouveau dans les travaux quitraitent des anomalies congénitales de l’uretère.

Delaboudinière dans sa thèse inspirée par le professeur Ledouble sur les anomalies congénitales de l’uretère ne dit pas un mot des anomalies de forme de cet organe.