ÉTUDE ET CRITIQUE DE NOS OBSERVATIONS

Nous nous permettrons maintenant de relater les résultats de nos recherches cytologiques dans le sang au cours de la grippe.

Nous aurions voulu citer toutes les observations que nous devons à l’obligeance de M. le Docteur F. HUMBERT.

Elles comportent 62 cas, dont 32 de l'épidémie meurtrière des mois d'octobre et novembre 1928.

Nous n'avons pas étudié les caractères hématologiques de la grippe à sa première apparition ; les cas étaient si nombreux, le personnel médical si restreint qu’on a dû se borner strictement à des efforts thérapeutiques qui restèrent, hélas, trop souvent inefficaces.

La mortalité fut effrayante au début. Elle frappa surtout les femmes enceintes et les femmes qui furent atteintes au moment de leurs périodes. À notre souvenir aucune femme enceinte ne put être sauvée.

Un autre fait clinique qui caractérisa cette épidémie fut l'apparition extrêmement rapide d’épanchements pleurétiques séro-purulents. Alors qu’à la première visite du matin on ne constatait aucune altération pleuro-pulmonaire, on était surpris quelques heures plus tard par l’existence d’un épanchement pleurétique que rien ne faisait prévoir. Ces surprises se renouvelèrent malgré toute notre attention dans maintes oc-

casions ; aussi l’idée nous vint de chercher à la dépister par la numération des globules blancs et c’est ainsi que nous apprîimes à connaître la leucopénie grippale. Nous nous empressons d'ajouter que cette leucopénie se modifiait légèrement à l'apparition de l’épanchement pleurétique, le chiffre de globules blancs passant de 2000-3000 à 6-7-8000. On est en droit de parler en ce cas de leucopénie relative.

Ce n’est que vers la fin de l'épidémie alors qu'elle perdait de sa gravité que nous eûmes le temps de rechercher la formule leucocytaire. Nous eûmes plus tard maintes fois l’occasion d’avoir recours à la numération des globules et à leur pourcentage, soit pour vérifier les données acquises lors de l’épidémie de 1918, soit pour établir le diagnostic de grippe dans les cas douteux ou frustes. Il serait fastidieux de citer tous nos cas. Nous nous bornerons à indiquer les conclusions de nos nombreuses numérations et nous ne citerons que quelques observations.

Le nombre des globules diminue dès l'apparition de la grippe (les énumérations furent naturellement faites en période fébrile). Nous avons fréquemment trouvé des chiffres de 2000 à 3000. Dans 4 cas seulement le nombre des leucocytes ne tomba pas au-dessous de 6800. Aucun signe clinique ne permettait de les distinguer des formes avec leucopénie. Cette leucopénie grippale persiste pendant les 6, 7, 8 premiers jours puis elle cède lentement pour faire place à une leucocytose légère. Dans 2 cas qui se compliquèrent d’une pleurésie purulente survenue rapidement nous avons vu la leu- -copénie absolue disparaître et enregistré des chiffres de 7 à 8000 leucocytes ; dans 2 autres cas le nombre

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des globules blancs monta à 12.000 respectivement 13.800. Dans 3 autres cas où survinrent des bronchopneumonies qui guérirent du reste sans laisser de séquelles pulmonaires, la numération des globules blancs faite le deuxième jour après la constatation de l’infiltration pulmonaire donna des chiffres de 2200, 11.600 et de 18.200 alors qu'il existait avant la complication pulmonaire une leucopéunie de 2-3000 leucocytes.

Quant à la formule leucocytaire que nous ne pûmes établir qu’à la fin de l'épidémie pour les raisons susindiquées, elle nous donna les résultats suivants:

Seule l’anéosinophilie était à constater dans tous les cas. La grande majorité des cas présentait une leucopénie qui dans les premiers jours portait surtout sur les lymphocytes (de 20 à 25 % ils tombaient à 6 ou 8 %) mais le pourcentage normal était de nouveau atteint vers le cinquième jour et bientôt s’installait une lymphocytose relative, allant jusqu’à 40 et 42 %.

Le taux normal des polynucléaires subissait une baisse jusqu’à 40 % parallèlement à la chute de la température, puis après une période de 5 à 6 jours le taux revenait à la normale et bientôt la dépassait. Cependant cette polynucléose relative ne tient pas, elle disparaît de nouveau après le début de la convalescence et il survient une lymphocytose relative qui persiste pendant quelque temps, parfois pendant 4 à 5 semaines. ”

Les éosinophiles que nous avons vu disparaître complètement font leur réapparition dès la chute de la fièvre. Dans quelques rares cas nous avons constaté la présence d'éléments jeunes, des myélocytes.

Nous nous permettens de souligner que contrairement aux constatations de ALDER signalées par NAE- GELI il existait dans nos cas pendant et après la convalescence une légère lymphocytose.

Ces modifications hématologiques au cours de la grippe sont intéressantes au point de vue biologique. Ont-elles une valeur pratique au point de vue du diagnostic et du pronostic?

Nous croyons pouvoir l’affirmer au moins en ce qui concerne le diagnostic des formes sporadiques et surtout de ces formes frustes signalées par LEREBOULLET et Pr. MERKLEN. Il est évident qu’au cours d’une épidémie du genre de celle de 1918 où le diagnostic s’impose la détermination du nombre des leucocytes et la recherche de la formule leucocytaire n’ont qu’une valeur secondaire et pratiquement nulle.

La leucopénie grippale étant bien connue, sa transformation en une leucopénie relative ou absolue pourrait évidemment dans un cas particulier annoncer une altération pleuro-pulmonaire. Mais l’épidémie de 1918 nous à montré avec quelle rapidité ces complications survenaient, parfois en 2 ou 3 heures de sorte que l'utilité pratique de cette recherche nous paraît contestable. Par contre nous avons eu l’impression que des chiffres de 18.000 à 20.000 leucocytes dans les pneumonies grippales laissaient prévoir une issue favorable. Cet élément de pronostic qui a fait ses preuves dans les pneumonies lobaïires aiguës mériterait de retenir notre attention. Cependant contrairement à ce que nous voyons souvent dans ces pneumonies lobaires aiguës, l’absence d’une leucocytose même relative, c’est-à-dire la persistance de la leucopénie initiale au cours des

bronchopneumonies grippales ne signifie pas nécessairement une issue fatale.

Nous basant sur ces données hématologiques nouvellement acquises nous avons cru un certain temps que la recherche de la formule leucocytaire nous faciliterait la discrimination entre une typhoïde ou paratyphoïde à début atypique, brusque et une grippe. Mais une étude, plus approfondie de cette question à l’occasion d’un cas de grippe méconnue nous fit changer d'avis. En 1921, un jeune homme de 22 ans fut adressé à la clinique médicale A, salle 124 avec la mention «suspect de typhoïde ». La maladie avait débuté quelques jours auparavant avec une céphalée frontooccipitale intense et quelques frissonnements. La. fièvre à son admission était à 40° (aucun renseignement concernant la température les jours précédents). Asthénie générale avec quelque torpeur, gargouillements dans la région iléocaecale. Dissociation nette du pouls et de la température. Pas de rate palpable, pas de roséoles mais toute légère bronchite aux bases. Ces quelques signes cliniques semblaient confirmer les soupçons du médecin traitant, d'autant plus que l’exament cytologique du sang, pratiqué en attendant les résultats de l’hémoculture révéla une leucopénie à 1800 avec lymphocytose relative et disparition complète des éosinophiles. Le malade fut isolé, mais nous pûmes bientôt constater une rougeur diffuse du pharynx et de la langue opaline. Quelques jours après chute brusque de la température, l’évolution ultérieure, l’hémoculture négative nous permirent d'éliminer la typhoïde après l’hésitation du début.

Personne n’ignore actuellement la valeur diagnostique

ac

de la formule sanguine de la typhoïde à cette période de la maladie appelée par NAEGELI «période de diagnostic ». En effet les signes cliniques manquent ou sont peu marqués. Seule la température est élevée, rate pas ou à peine perceptible, pas de roséole. L’agglutination est négative à ce stade. L’hémoculture peut être positive à cette période mais elle exige quelques jouïs d'attente. C’est dans ces conditions que fut instituée avec grand succès la recherche de la formule leucocytaire pour le diagnostic de la dothientérie. Tous les auteurs qui se sont occupés de cette question ont: signalé comme caractéristique de la typhoïde les signes . cytologiques suivants : leucopénie absolue ou du moins relative, disparition des éosinophiles, lymphocytose relative. Mais nous venons de voir que nous rencontrons : ces mêmes modifications au début de la grippe. Une leucocytose neutrophile relative absolue, la persistance d’une éosinophilie permettent d'éliminer à coup sûr une typhoïde. NAEGELI est d’avis que la formule leucocytaire permet dans 80 % des cas d'établir avec certitude le diagnostic précoce (die Frühdiagnose) de la fièvre typhoïde avant l'apparition de la roséole, de la réaction de diazo et surtout de l’agglutination. D’après nos recherches bibliographiques et notre expérience personnelle les mêmes signes (leucocytose neutrophile . et la présence d’éosinophile) dans les premiers jours de la maladie permettent d’exclure une grippe Par contre la similitude ou du moins la grande analogie de la formule leucocytaire de la grippe avec celle de la typhoïde, au moins pendant les premiers jours de la maladie, nous prive d’un élément important pour le diagnostic différentiel de ces deux affections. La cli-

| er A .

nique reprend ici tous ses droits que nous sommes trop souvent tentés d'abandonner pour les méthodes de laboratoire. L'expérience clinique nous a appris à rechercher dans la grippe la forte rougeur du pharynx parfois avec le piqueté hémorragique et la langue opaline qui nous permettent d'établir notre diagnostic sans hésitation. L'apparition d’un herpès labial ou nasal permet d’exclure une typhoïde.

La recherche de la formule leucocytaire ne doit cependant pas être considérée comme négligeable. Dans certaines formes frustes ou chroniques de la grippe elle peut nous être d’une réelle utilité. Elle permet en outre de faire parfois le diagnostic d’une infection grippale surajoutée. Nous avons eu l’occasion de nous en servir avec succès dans deux cas de tuberculose pulmonaire confirmée, sur laquelle était venue se greffer une grippe. Nous avons pu grâce à la leucopénie avec lymphocytose relative éliminer une poussée aiguë tuberculeuse qui aurait été accompagnée d’une légère leucocytose et surtout d’une diminution des lymphocytes, c’est-à-dire d’une polynueléose relative. Un de ces cas est particulièrement intéressant, car la grippe fut confirmée par la nécropsie (pratiquée par le professeur GÉRY) : rou-. geur intense caractéristique de tout l’arbre bronchique. Il s'agissait d’un jeune douanier des environs de Rkiïinau, âgé de 27 ans atteint d’une apicite tuberculeuse confirmée. Il fit brusquement une forte élévation de

température avec frissonnements ét abattement gé-

néral. Adressé à la clinique médicale À, salle 121, en 1022 le médecin traitant craignit une poussée aiguë de tuberculose. La rougeur diffuse du pharynx fit songer à la possibilité d’une grippe surajoutée, le diagnostic

fut confirmé par l'examen cytologique et malheureuse-. - ment par l’autopsie.

La recherche de la formule leucocytaire nous facilite également le diagnostic dans certaines formes atténuées ou frustes de la grippe. Elle permet de discerner la grippe vraie d’une infection banale des voies aériennes supérieures. Ces deux affections sont souvent confondues, car comme le fait remarquer le professeur MERKLEN : «le tableau clinique d’une grippe trachéale avec peu de retentissement sur l’état générai ressemble à celui d’une trachéite banale avec état général touché ». Certes l'observation clinique permet en général sans grandes erreurs de faire la distinction entre ces cas superposables, mais en l’absence de documents bactériologiques la formule leucocytaire vient dissiper toute incertitude. Dans certaines formes masquées de la grippe, dâns les formes frustes ou traînantes, dans les formes localisées (les angines, les pharyngites grippales, les trachéites grippales pures avec la toux incessante, les névralgies grippales, la céphalée grippale passagère) la formule leucocytaire peut au moindre soupçon faciliter grandement nos recherches et nous permettre un diagnostic exact.

Nous avons cherché à démontrer la valeur pratique de la formule leucocytaire au cours de la grippe « maladie que nous voyons le plus et que connaissons le moins » (MERKLEN). Il est possible, il est même probable que la recherche de cette formule deviendra inutile quand la biologie nous aura enfin livré le secret de cette affection. Malgré les expériences de NICOLLE et LEBAILLY, malgré l’auto-infection de DUJARRIC DE LA RIVIÈRE le virus de la grippe n’a pu être déterminé avec certitude. Et en attendant que les intéressantes expériences d'OLITSKY et de GATES qui découvrirent un microbe extrêmement petit et filtrable, mais visible et cultivable, soient confirmées la formule leucocytaire nous paraît être dans maints cas un précieux élément de diagnostic.