V. = 0, pas même la lumière

O. D. : même état. Vision — 1/3.

Le blessé fait un court séjour dans le service de chirurgie de M. le professeur Villard, où une nouvelle radiographie indique un petit éclat d’obus intra-cérébral paraissant situé près de la selle turcique. On estime que l'opération ne peut être pratiquée et le blessé rentre dans le service de M. le professeur Rollet, le 28 mars.

O. G.: même état oculaire.

O. D, : veines papillaires dilatées. V. — 1/8.

Evacué ensuite aux Minimes.

Revu le 26 avril 1916.

O. G.: Papille blanche atrophiée.

O. D.: V. — 1/8. Papillite. Veines rétiniennes très dilatées.

Pas de signes d’ophtalmie sympathique.

Selon l’avis de M. le professeur Rollet, ce blessé n'est pas mort et a dû devenir aveugle par névrite optique bilatérale due à la présence du corps étranger intracérébral.

Cette observation, recueillie à la clinique de M. le professeur. Rollet, est particulièrement intéressante. Le blessé ne présente, au niveau de la paupière supérieure, qu'une petite plaie insignifiante, analogue à celle que pourraient provoquer une aiguille ou un fleuret démoucheté. Les symptômes immédiats font défaut, mais des renseignements très précieux sont fournis par la radiographie et l’ophtalmoscopie. La radiographie révèle un éclat intracérébral ayant traversé la voûte orbitaire et l’ophtalmoscopie permet de voir, malgré l'intégrité apparente de l'œil, une hémorragie rétinienne, due à la contusion du globe par le petit projectile.

C'est un cas qui peut être considéré comme rare. Nous n'en avons pas trouvé de semblables parmi les nombreux cas de fractures des parois orbitaires publiés au cours de la guerre.

La balle de revolver peut parfois donner des lésions analogues, avec conservation du globe oculaire; on peut en rencontrer des cas dans la pratique journalière, par

tentative de suicide ou par accident. Nous en avons rapporté plus loin, à titre documentaire, quelques observations. —

Dans d'autres cas plus fréquents, l’œil est perforé ou éclaté, mais là encore il y a lieu de procéder à un examen minutieux du blessé, car il peut y avoir corps étranger intsacérébral sans signes extérieurs bien apparents.

SYMPTOMATOLOGIE

La symptomatologie immédiate des fractures isolées de la voûte orbitaire avec plaie pénétrante du crâne est assez difficile à étudier.

Les symptômes sont essentiellement variables ef inconstants. Ils dépendent du degré de pénétration du projectile, de sa direction et surtout des parties de l’encéphale lésées par le traumatisme.

I n'y à donc pas d'évolution type de ces plaies pénétrantes; aussi, nous allons étudier successivement les symptômes locaux, généraux et nerveux et les symptômes oculaires qui sont analogues à ceux qu'on observe dans les fractures par instrument piquant ou contondant.

Symptômes locaux. — Si le diagnostic est facile lorsqu'il s'agit de larges plaies avec gros dégâts osseux (plaies par balle de fusil tirée à courte distance, plaies par volumineux éclat d’obus), par contre, le diagnostic est difficile lorsque la plaie est petite, les lésions limitées. Il est alors bien délicat d'affirmer la pénétration ou d'établir, au contraire, que la plaie est superficielle. Dans la plupart des cas, la plaie de petite dimension siège au niveau des paupières et les lésions du globe oculaire varient de la simple contusion à la destruction complète.

LA POGÉRE

Ces lésions saignent, en général, très peu au dehors ; par contre, l'hématome orbitaire est presque constant.

L'emphysème sous-cutané ou palpébral s’observe quelquefois lorsque le sinus frontal est lésé. L'issue de substance cérébrale, ne peut s’observer que dans les grands traumatismes intéressant non seulement la voûte orbitaire, mais une vaste portion du frontal. Quant à l'écoulement de liquide céphalo-rachidien qui serait pathognomonique, il est absolument exceptionnel.

Symptômes généraux. — Ils doivent être recherchés avec soin, car ce sont ceux des fractures du crâne.

Au moment du traumatisme, on observe souvent la chute brusque. Cette chute est quelquefois accompagnée de perte de connaissance. Cette perte de connaissance peut être totale et permanente, persistant alors jusqu'à la mort qui survient, dans le coma, plusieurs heures ou plusieurs jours après l'accident. Ou bien, la perte de connaissance peut être totale, mais passagère : elle est alors sous la dépendance de la commotion cérébrale ; elle est suivie parfois d’hémiplégie ou de paralysie, que l’on peut rattacher soit à la commotion cérébrale simple, soit à des ruptures vasculaires et à l'hémorragie intercranienne consécutive, agissant alors comme agent de compression,

Mais, le plus souvent, le traumatisme ne s'accompagne pas de perte de connaissance et l'individu, sauf quelques éblouissements et quelques vertiges, ne présente aucun symptôme pendant plusieurs heures, pendant plusieurs jours.

: Au début de l’accident, les vomissements sont rares nous verrons qu'il n’en est pas de même plus tard et

PTE qu'ils font partie du tableau symptomatique de la méningo-encéphalite.

Le délire s’observe quelquefois dans les cas graves ; c'est alors un délire tranquille, intermittent, le blessé sortant du coma, pour articuler quelques mots incohérents. Ou bien on peut observer une agitation violente pouvant aller jusqu'à la folie furieuse.

La céphalée est à peu près constante; elle varie d’ailleurs en intensité et n’atteint pas, au début, les violentes douleurs des complications méningitiques.

Le plus souvent, il n'y a pas d’élévation appréciable de la température; le pouls, quelquefois normal, est, le plus souvent, ralenti, descendant à 40 — 50 pulsations.

Symptômes nerveux. — Ceux qu'il faut rechercher tout d’abord sont les signes nerveux oculo-moteurs (ptosis, paralysies de la troisième paire) qui indiquent une lésion osseuse intéressant la fente sphénoïdale. On note quelquefois des troubles sensitifs dans le territoire de l’ophtalmique, mais ce sont là beaucoup plus des signes de lésion orbitaire que de lésion crânienne.

On observe quelquefois dans les premières heures qui suivent le traumatisme, des convulsions épileptiformes. Ces convulsions épileptiformes ne doivent pas être confondues avec celtes que l’on peut observer dans les jours qui suivent et qui ‘font alors parti du tableau symptomatique de la méningite suppurée. Les convulsions du

début: ‘sont généralement: suivies soit dé contractures, *« Soit'de* paralysies” Les: paralysies généralisées ou locali-

sées suivant les cas, s’observent quelquefois d'emblée après le trauma; elles peuvent être passagères et dues alors à la compression cérébrale par le sang épanché

US es ou par des esquilles osseuses; elles sont, dans d’autres cas, durables et reconnaissent pour cause la lésion par l'agent vulnérant d’une partie de la zone psycho«motrice.

Les troubles psychiques qui, théoriquement, devraient exister chaque fois que les lobes frontaux sont intéressés sont, en réalité, très rares; on ne note au début qu'un état de confusion mentale avec désorientation (Duverger et Velter).

Symptômes oculaires. — L'exophtalmie est à peu près constante; elle est plus ou moins accentuée, suivant la quantité de sang infiltrée dans la cavité orbitaire. Le symptôme le plus constant après l’exophtalmie est” l’amaurose. Cette amaurose est due, dans la plupart des cas, aux lésions de contusion, provoquées par l’agent vulnérant au niveau du globe oculaire. Il existe des cas d'amaurose traumatique que l’on doit expliquer par la compression du nerf optique par des esquilles où un épanchement sanguin.

La cécité peut être passagère et la vision revenir peu à peu. Souvent, au contraire, la vision n’est pas abolie immédiatement, mais ce résultat survient plus ou moins longtemps après le traumatisme.

Il faut noter encore la mydriase, la diplopie, la photophobie, l’immobilité du globe de l'œil. On constate souvent la paralysie de la paupière supérieure du côté traumalisé et du ptosis consécutif, paralysie due à la section des filets nerveux palpébraux.

Tels sont les différents symptômes que l’on peut observer dans les premiers temps qui suivent le traumatisme,

et sur lesquels il faudra s'appuyer pour faire le diagnostic.