I. — COMPLICATIONS IMMEDIATES

Lorsqu'un petit projectile, pénétrant dans la cavité orbitaire, a fracturé la voûte de l'orbite et pénétré dans la cavité crânienne, il ne faut pas s'attendre à voir, dans tous les cas, les accidents éclater immédiatement. Fréquemment, le blessé peut continuer à vaquer à ses occupations habituelles. L'Observation II nous montre un individu porteur d’une balle de revolver qui est venue se loger dans la substance cérébrale après avoir fracturé la voûte orbitaire, et qui ne se rend à l'hôpital que huit jours après l'accident. Déjà Dupuytren a signalé l’insignifiance de la plaie externe et, parmi plusieurs observations de ce genre rapportées par Mackensie, on trouve celle d’un individu qui, blessé d’un coup d'épée dans l'orbite gauche, fait deux lieues à pied, puis boit, mange de bon appétit avec ses compagnons comme s'il eût été bien portant, car il n’éprouvait aucune douleur. Le lendemain, il mourut; sa blessure avait pénétré jusqu’au cervelet.

Dans certains cas, la mort peut survenir très

30 — | ; rapidement. Pour Berlin, la cause résiderait dans les: lésions cérébrales ou les hémorragies intra-crâniennes. Le plus souvent, il s'agirait de déchirure des artères ou veines cérébrales antérieures, des sinus de la dure-mère, donnant lieu à des hématomes intra-crâniens.

Lorsque le blessé survit à sa blessure, on peut voir éclater, dans les jours qui suivent, les accidents infectieux les plus formidables. Le plus souvent, ces accidents n'apparaissent que consécutivement à l'infection orbitaire se propageant par la brèche osseuse à la masse encéphalique. Quelquefois, cependant, le projectile septique au moment de sa pénétration peut aller inoculer profondément le trajet qu’il parcourt.

Méningo-encéphalite. — C'est une des complications les plus redoutables de la fracture de la voûte orbitaire. Le début de l'infection est plus ou moins rapide; tantôt l’incubation est très courte et l'on assiste alors à l'apparition d’une méningo-encéphalite suraiguë. Le blessé, dans un état voisin du coma, présente des vomissements ; la respiration, rare et irrégulière, prend parfois le rythme de Cheynes Stokes; la fièvre se déclare, le pouls est petit, faible, fréquent; les extrémités sont froides; les yeux sont immobiles. On peut observer des convulsions, des contractures; plus souvent, il y a paralysie complète avec anesthésie généralisée et incontinence des sphincters vésical et rectal. Le délire s’installe; le corps se couvre de sueur; le coma s’accentue et la mort ne tarde pas à survenir.

Le début et l’évolution de la méningo-encéphalite ne sont pas toujours aussi rapides. D’après M. le Professeur Rollet, cette dernière, dans sa forme diffuse, appa-

Pope ÿ eee raît en général du troisième au sixième jour et, dans sa forme circonscrite plus tardivement, parfois au bout de quelques semaines ou beaucoup plus tard. Une observation publiée par Morax, dans son rapport d'octobre 1945, rapporte le fait suivant: « Un soldat, blessé le 27 septembre 1915, est évacué sur l'hôpital Lariboisière le 10 octo- .bre, avec le diagnostic de fracture orbitaire, avec éclatement de l’œil; la plaie ne présentait pas de suppuration et le blessé n'avait pas de fièvre. Le 12 octobre, au matin, aucun changement n'était survenu dans l’état de la plaie, lorsque, le 12 au soir, le blessé est pris de fièvre, de vomissements et de céphalée ; le 14 octobre, on observe de la céphalée, de la raideur de la nuque et du Kernig. La ponction lombaire pratiquée, ramène un liquide trouble. Le 17 octobre, le blessé meurt avec des signes de méningite aiguë. L'autopsie montre une fracture intéressant l'étage antérieur et une infiltration suppurée entre la dure-mère et le lobe frontal droit. » Cet exemple montre comment, dans certains cas, la méningoencéphalite évolue d’une façon lenfe et insidieuse.

Complications orbito-oculaires. — à) Hémorragie traumatique et phlegmon de l’orbite.— Un petit projectile, pénétrant à l’intérieur de la cavité orbitaire, détermine presque toujours un épanchement sanguin, se traduisant par une exophtalmie très marquée. La source de cet épanchement intra-orbitaire est variable; elle peut être dans les vaisseaux de l'orbite ou de son pourtour, ou bien dans les vaisseaux intra-crâniens. Les hémorragies proviennent parfois d’une blessure de l’artère ophtalmique ou de la veine; quelquefois le sang vient des os fracturés. D’après M. le Professeur Rollet, quand le sang

226932 vient des vaisseaux intra-crâniens, il peut rentrer dans l'orbite; c'est ainsi qu'il passe quelquefois à travers une solution de continuité de la voûte orbitaire fracturée, faisant ainsi communiquer le sang extravasé sous la pie-mère avec la loge orbitaire.

Lorsqu'il n'y a pas d'infection de la plaie, l'hémorragie se résorbe souvent assez vite, l’exophtalmie disparaît et les fonctions visuelles reprennent leur valeur dans la proportion où le nerf moteur et l'appareil sensitivomoteur sont restés intacts; mais il arrive que la plaie orbitaire s’infecte, et il survient ainsi un phlegmon de l'orbite qui n’est pas une complication négligeable, surtout lorsqu'il y a fracture de la voûte orbitaire et par conséquent diffusion possible des germes pathogènes vers les méninges et la substance cérébrale. /

«Cette infection, dit M. le Professeur Lagrange, est vraiment rare, en ce qui concerne les plaies orbitaires de guerre. Ce que nous avons observé relativement aux hémorragies intra-orbitaires chez nos blessés consiste presque toujours en une exophtalmie rapide et très accusée, qui à cédé peu à peu sous l'influence du temps, sans entraîner de désordres définitifs. »

D) Contusion oculaire. — La pénétration du corps vulnérant dans l'orbite, détermine à'peu près toujours des lésions oculaires. Tantôt le globe oculaire est détruit ; tantôt, grâce à sa mobilité, l'œil échappe au corps vulnérant qui glisse sur lui, ne provoquant à son niveau que des phénomènes de contusion, pouvant laisser à l'œil son aspect extérieur normal. Ces phénomènes de contusion oculaire ont été tout particulièrement bien étudiés par MM. Rollet et Velter, dans les Archives d'ophtalmo-

Cet er logie de janvier 1917. Ce sont, d’après ces auteurs, les petits éclats d'obus, de grenades, de (orpilles, les éelats de balles ricochées qui sont le plus fréquemment en cause. Ces petits projectiles, passant tangentiellement à côté du globe, le frôlant en quelque sorte, peuvent contusionner l’œil directement en déterminant une plaie contuse superficielle au niveau de la sclérotique qui se déprime sous le choc, puis revient sur elle-même grâce à son élasticité. Il y à une brusque élévation de la tension de l'œil, à laquelle les tissus délicats de la rétine et de la choroïde ne peuvent résister. Les capillaires se rompent, des déchirures peuvent se produire, intéressant la

choroïde seule ou les deux membranes à la fois.

Lorsque la lésion traumatique porte sur le squelette de l'orbite, il peut se produire également des altérations chorio-rétiniennes, par le mécanisme du eontre-coup. On admet généralement que la force vive du projectile, brusquement a:rêté sur une surface résistante, provoque un ébranlement des tissus mous de l'orbite qui se transmet à la coque fibreuse de l'œil. Cette commotion indirecte peut altérer et désorganiser les tissus délicats chorio-rétiniens.

Au point de vue ophtalmoscopique, les contusions de l'œil se manifestent par des lésions très variées qu'il est difficile de classer d’une façon schématique. Les distincetions cliniques ne sont possibles qu'à une période assez éloignée du traumatisme, car pendant assez longtemps l'hémorragie intra-oculaire et le trouble diffus du vitré rendent impraticable tout examen du fond de l’œil. Nous ne ferons que citer les différentes lésions que l’on peut observer et qui ont été classées par MM. Rollet et Man-

{ gini. Ce sont: le décollement rétinien, la rétinite proliférante, les ruptures chroïdiennes, les hémorragies choriorétiniennes.

Ces différentes lésions entraînent des troubles sérieux de la fonction visuelle, soit temporaires, soit définitifs. Très fréquemment, l'œil ainsi traumatisé est un œil irrémédiablement condamné, et il semble qu'il doit surtout en être ainsi, lorsqu'il y à fracture de la voûte orbitaire; dans ce cas, le globe oculaire subit une contusion plus violente que lorsque le projectile vient se loger à l'intérieur de la cavité orbitaire, sans en léser les parois.