LESIONS GENITALES ET APRES INTERVENTION CHEZ LA FEMME

Dans ce chapitre, il convient de faire une place à part à l’observation de Siegmund de tératome de l'ovaire chez une fillette de 6 ans.

— aux deux observations de chorio-épithéliome avec galactorrhée.

Dans l'observation de Siegmund, le facteur important est l’association à la sécrétion colostrale d’une croissance extrêmement rapide, de l'apparition des règles, du développement des caractères sexuels secondaires, traduisant un hyperfonctionnement intense de l’hypophyse, et la sécrétion colostrale peut probablement être interprétée de la même façon que la sécrétion de la puberté, comme le résultat d’un déséquilibre endocrinien : fonctionnement hypophysaire (prolactine) beaucoup plus rapide et plus intense que le fonctionnement üvarien (folliculine).

Au sujet de cette observation, il est bon de rappeiar que, pour Riddle et Bates, la prolactine seraît une hormone de croissance.

La galactorrhée au cours de la môle hydatiforme et du chorio-épithéliome s'explique facilement. En effet, le môle et le chorio-épitheliome eréent un état

hormonal analogue à celui dé la grossesse, avec réactino d’Ascheim Zondek positive. (L'autopsie de la lapine observée par Watrin et Florentin montre un aspect de gestation de tous les organes.)

Giuseppé Motta note, à propos de son observation de chorio-épithéliome, que l’épithélium chorial sécrète une masse considérable de folliculine, mais aussi d’hormone préhypophysaire. Reeb (1937) #&ppelle que l’épithélium des villosités choriales a la propriété de transformer les cellules préhypophysaireés chromophobes eñ cellules de grossesse qui produisent la prolactine (Winter, Schwarz, Freund, Krauss).

L'observation de Motta nécessite d’ailleurs une remarque : la montée laiteuse n’a pas été un des symptômes du chorio-épithéliome, mais elle est survenue trois jours après l’hysterectomie totale, et on pourrait être tenté de lui donner pour cause lablation des ovaires ; cependant, la date de trois jours paraît bien précoce; ce n’est généralement que 15 jours au plus tôt après l'intervention que la mon-

tée laiteuse survient.

— La galactorrhée après ablation des organes génitaux est facile à comprendre, grâce à de nombreux travaux expérimentaux qui, tous, aboutissent à la même conclusion :

— La folliculine a une action inhibitrice très nette sur la production de prolactine, cette influence étant réversible (Nathanson, Fevold, Jennison, 1937).

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— L’'injection de folliculine arrête la lactation. L'arrêt brutal d’un traitement folliculinique détermine l’apparition de la sécrétion lactée par libération de la prolactine.

— Les injections de folliculine chez des animaux normaux déterminent des modifications histologiques de l’hypophyse, soit formation de cellules éosinophiles de grossesse et augmentation du taux de prolactine dans l’hypophyse.

— L’ovariectomie entraîne une chute brusque de la folliculine (précédant la disparition de l’activité hypophysaire), il s'ensuit une diminution du taux de la prolactine préhypophysaire et celle-ci, libérée, peut, dans certains cas, déterminer la sécrétion lactée.

Cette montée laiteuse se produit généralement au cours de la troisième semaine après l’intervention, parfois plus tard. Souvent, il ne s’agit que d’une galactorrhée transitoire, durant quelques jours, et disparaissant dès qu’un nouvel équilibre hormonal s’est établi.

Mais parfois, la galactorrhée peut se prolonger très longtemps ; ainsi, dans l'observation de MM. Lenormant, Mocquot, Moricard et Mathey, la galactorrhée persistait encore deux ans et demi après l’intervention, et cela malgré un traitement extrêmement énergique par la folliculine et la testostérone.

Dans ces cas de galactorrhée très prolongée, il semble que lon doive soupçonner une modification hypophysaire profonde sans que cette hypothèse ait pu être confirmée.

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7 La galactorrhée après traumatisme opératoire sans ablation des organes génitaux, mais ceux-ci ayant été manipulés au cours de l'intervention, doit pouvoir s'expliquer par une simple sidération de la fonction ovarienne, d’où un trouble passager de la sécrétion de folliculine.

Fontès (1923), à l’occasion d’une de ses observations, fait remarquer que beaucoup d’excitants sont susceptibles de donner une sécrétion lactée sur une glande mammaire hyperplasiée, la glande mammaire étant hyperplasiée au moment de l’ovulation.

— Beaucoup plus difficiles à expliquer sont les deux cas de galactorrhée survenue après intervention chez des malades dont les organes génitaux n’ont subi aucune manœuvre, Faut-il alors incriminer l’anesthésie ou le choc opératoire ?

Chacune des observations présente une particularité :

Dans l’observation de Ferry (1922), la galactorrhée survenue après une cure d’éventration et appendicectomie, s’est accompagnée d’un développement anormal extrêmement rapide du tissu adipeux. L’examen du lait a montré un taux des graisses deux fois supérieur au taux normal ; et Ferry établit une corrélation entre cette richesse en graisse du lait et le développement adipeux. Peut-être ces deux manifestations sont-elles liées à un trouble endocrinien hypophysaire qui n’a pu être précisé, la malade s'étant

dérobée aux examens ultérieurs.

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I] importe cependant de noter que les règles étaient sensiblement normales, que la malade ayant subi antérieurement l’incision d’un abcès appendiculaire, l'intervention a dû être difficile et que peutêtre la libération d’adhérences a constitué en quelque sorte un traumatisme ovarien.

L'observation de galactorrhée après incision d’un abcès de la grande lèvre, due à Otto Engstrôm, a pour caractéristique l’état psychique particulier de la malade, érotique et nerveuse. Nous verrons ultérieurement que les troubles psychiques sont à eux seuls suffisants pour déterminer la galactorrhée, à plus forte raison l’incision de l’abcès a pu servir de cause déclanchante.

— Au cours des maladies de l'appareil génital, la galactorrhée, quoique d’une facon moins évidente, reconnaît probablement pour cause un même trouble de léquilibre endocrinien folliculine-prolactine. Osterreichen a noté une augmentation de l’hormone préhypophysaire dans le sang, les urines et au niveau de la préhypophyse, lorsque la fonction ovarienne diminue.

Cette notion s’applique aux 15 malades présentant des troubles des règles, aménorrhée ou dysménorrhée. Malheureusement, aucune des observations ne fait mention d’un dosage de la prolactine.

L’insuffisance ovarienne paraît confirmée par la fréquence de la stérilité chez ces malades : sur 17 femmes chez qui l'existence ou non de grossesse antérieure est mentionnée, 11 sont des nullipares.

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D’autre part, sur 6 femmes ayant eu des enfants, 3 ont présenté à l'examen une atrophie utéro-ovarienne manifeste.

La diminution et l’arrêt complet de la fonction ovarienne retentit sur la préhypophyse, active la sécrétion des hormones gonado-stimulines et l’excrétion de la prolactine. La galactorrhée serait due (Reeb, 1937) à un hyperfonctionnement préhypophysaire secondaire, ne se traduisant par aucun signe clinique ou radiologique de tumeur, mais par des troubles endocriniens intéressant une ou plusieurs glandes, comme en témoignent : l’abaissement fréquent du métabolisme basal et l’hyperglycémie. Quant à l'hypoménorrhée ou l’aménorrhée, elles peuvent être dues à un corps jaune persistant, à un kyste folliculaire ou lutéinique, à un cancer de l’ovaire, à une inflammation chronique des annexes ou encore à une ménopause précoce (Reeb).

Une observation nous paraît particulièrement caractéristique, c’est celle de Plate (1933), ayant trait à un folliculome lipidique de l'ovaire. Cinq mois après un curetage utérin pour hémorragie très abondante — curetage n’ayant ramené que des débris de muqueuse hyperplasique — une sécrétion colostrale s’installe. Sitôt l’ablation du folliculome, la sécrétion colostrale cesse. |

Plate établit ainsi la filiation : 6

A la suite du développement du folliculome, modification hyperplasique de la muqueuse utérine, entraînant des règles irrégulières. La tumeur se lutéinise,

eréant un état hormonal voisin de celui de la grossesse, d’où aménorrhée, développement des seins et colostrum. La tumeur enlevée, l’action hormonale est supprimée, le colostrum disparaît et les règles redeviennent normales.

Beaucoup moins schématiques sont les cas où la galactorrhée a persisté malgré l’ablation de la lésion incriminée, et le retour à un rythme menstruel normal. Dans ces cas, il faut supposer que la lésion initiale a créé des modifications hypophysaires suffisamment profondes pour être durables.

La galactorrhée au cours du fibrome ne peut s’expliquer que par des troubles endocriniens associés; cependant, au sujet de l’observation de Otto Hers: chan (1927), galactorrhée et myome chez une femme vierge de 46 ans, on peut se demander quel rôle a joué la ménopause dans l'apparition de la sécrétion colostrale. C’est vraisemblablement à ce facteur que se rattache également la galactorrhée observée par Casa Luigi au cours d’un cancer utérin chez une femme de 50 ans.

Une observation présente un caractère particulier: c’est celle de Cramer, citée par Gellhorn (1908) : galactorrhée bilatérale après transplantation de deux ovaires sains d’une femme à une autre femme de 21 ans, présentant une atrophie ovarienne bilatérale avec aménorrhée. Il paraît difficile, dans ce cas, de savoir quel rôle respectif ont joué l'insuffisance ovarienne et le traumatisme opératoire dans l’apparition de la galactorrhée.

Quant aux trois malades ayant présenté une sécrétion läctée sans troubles des régles, ellés avaient toutes les trois des lésions génitales suffisantes pour expliquer la galactorrhée : kyste de l'ovaire pour la malade de Baumgartner (la galactôrrhée a cessé dès l’ablation du kyste),

— endométrité et salpingite pour les malades de Otto Eñügstrüm.

2) : LESIONS GENITALES. TUMEURS SURRENALES MALADIE DE BASEDOW CHEZ L'HOMME

— La testostérone a une action inhibitrice sur la lactation (Robson, 1937) et sur la prolactine (Kurzrock et Paul O’Connell, 1938).

— La prolactine a une action antigonade et diminue l’excrétion de la testostérone.

— Les injections de prolactine chez le pigeon adulte diminuent de 90 % le poids des testicules (Riddle, Bates).

C’est de ces constatations expérimentales que dé coule l'explication pathogénique de la galactorrhée accompagnant les lésions génitales de l’homme.

— Reeb (1937) distingue chez l’homme :

la galactorrhée due à un hyperfonctionnement primaire de l’hypophyse antérieure (acromégalie),

la Salactorthée dué à uñ hypérfonctionnement secotidairé de l’hypophÿse antérieure : lé type En est là gälactorrhée du tchoriô-épithéliomeé du testicule, dont les cellules ont les mêmes propriétés œuë l’épi-