INTRODUCTION
Les méthodes de laboratoire employées
dans le diagnostic de l’hyperthyroiïdie
Étude du métabolisme basal
Lorsque, chez un malade, les signes classiques de la maladie de Basedow sont réunis, il est peu de diagnostic aussi facile à porter. Un examen rapide permet de l’affirmer; si le médecin recourt à la mesure du métabolisme basal, ce n’est pas pour obtenir une certitude qu'il possède, mais pour mesurer l’intensité de l'hyperfonctionnement, ou pour suivre l'évolution de la maladie. Plus souvent peut-être, le laboratoire est appelé à confirmer un diagnostic hésitant : le tableau clinique est incomplet, les symptômes présents sont discrets. Si le métabolisme est normal, le médecin, suivant sa formation, adoptera une des deux solutions suivantes. Avec Léopold Levi [152-153], il refusera d'exclure de la pathologie thyroidienne « des affections qui lui appartiennent de par la clinique ». En raison du tableau discret et du métabolisme normal, les termes petite hyperthyroïdie, tempérament hyperthyroïdien, syndrome para-basedowien ou Basedow fruste seront adoptés.
Si, au contraire, l'élévation du métabolisme est considérée comme un signe indispensable, on parlera de fausse hyperthyroïdie, de dystonie neuro-sympathique basedowiforme, ou bien l’idée d’une Gysendocrinie sera formellement écartée.
Vouloir appliquer à tous les cas litigieux une seule de ces solutions est certainement une erreur. Il est difficile de ne pas reconnaître que si Léopold L£vi a trop vite généralisé, sa conception est dans certains cas séduisante. La guérison de telles affections par un traitement freinant l’activité thyroïdienne est fréquente. De tels faits permettent, sinon d'affirmer, au moins de supposer qu'une hyperthyroïdie était en cause. De là à penser qu’un métabolisme normal ne permet pas de nier l’origine thyroïdienne, il ny a qu'un pas, vite franchi par la majorité des auteurs.
La mesure de la consommation d'oxygène ne leur paraît pas un test suffisamment sensible. Quelle que soit l’opinion que l’on adopte, il faut reconnaitre que dans les hyperthyroidies discrètes, le métabolisme basal est souvent délicat à interpréter; s’il y a augmentation au-dessus de la normale, le chiffre obtenu est peu élevé. Seule, une élévation supérieure à 10 % pour les uns [148], à 15 % pour d’autres [86] a une signification.
D’autres critiques sont classiques; elles visent les difficultés techniques. « Beaucoup de biologistes. écrit DURUPT [9], ne consentent pas à exécuter la recherche du métabolisme basal parce qu’ils redoutent les nombreuses causes d'erreur qui entourent l'exécution des diverses méthodes connues ». Les
ee
causes d'erreur sont en effet multiples. Les unes dépendent du malade, les autres de l’expérimentateur et de l’appareillage qu’il utilise.
La nervosité du sujet trouble les résultats; poussée à son paroxysme, elle pourra empêcher l'examen. Atténuée, elle passera parfois inaperçue et cette cause d'erreur sera méconnue. Nous avons pratiqué personnellement de nombreuses mesures de consommation d'oxygène à l’aide d’un appareil de Benedict. Nous opérions chez des malades n'ayant pas de troubles thyroïdiens; dans la plupart des cas, leur émotivité paraissait faible. Nous avons pu ainsi observer l'importance considérable du relâchement complet du sujet. Une porte qui s'ouvre, une observation un peu rude suffisent souvent à modifier l'allure de la courbe et partant du métabolisme. Le choix du masque ou de l’embout buccal, son adaptation sont également de première importance. Les uns et les autres ont leurs partisans; chaque modèle à ses défenseurs. Il n’en reste pas moins vrai que le dispositif parfait reste à trouver. L'adaptation du masque n’est pas aussi bonne pour toutes les têtes, l’espace mort est souvent important.
La technique employée peut être une cause d’erreur. Les appareils en circuit fermé employés en France sont en général du type du spiromètre de Benedict. Le résultat est rapidement obtenu et la simplicité de leur maniement les font volontiers adopter. Les causes d'erreur sont importantes. L’irrégularité de la ventilation du malade, la qualité de la chaux sodée, l’inertie considérable de certains modèles, les fuites diffi-
ciles à contrôler nous semblent les principales. L’habileté et la minutie de l’opérateur peuvent, dans une certaine mesure, les éliminer.
Les appareils à circuit ouvert sont avant tout représentés par le spiromètre de Tissot, couplé avec un eudiomètre type Laulanié ou Plantefol. Certains substituent malheureusement le spiromètre de Verdin au Tissot. Or, le spiromètre de Verdin donne des résultats fantaisistes et devrait être formellement banni.
L'appareil de Tissot et les eudiomètres permettent des mesures précises. Les manipulations et les calculs sont plus longs qu'avec l’appareil de Benedict. Maïs un praticien exercé et consciencieux obtient, grace à leur emploi, des résultats sur lesquels il peut tabler, si toutefois il a pu éliminer les causes d’erreurs dûes aix malades.
En résumé, deux sortes de critiques sont faites à la mesure du métabolisme basal. Les unes concernent l'exactitude de la mesure; cette dernière paraît avant tout fonction de la valeur professionnelle de celui qui pratique l’examen. Les autres portent sur la valeur du résultat comme test d’hyperthyroïdie. Elles sont essentiellement basées sur l'existence d’hyperthyroïidie avec métabolisme basal normal. Nous avons signalé ces faits. Il est admis actuellement que des hyperthyroïdies légères peuvent ne pas être décelées par le métabolisme basal.
DURUPT a proposé dans ces cas de pratiquer un test d'effort [70-71-72]. La consommation d’oxygène est mesurée après un repos, puis après un effort :
vingt flexions sur les membres inférieurs, par exemple, où trois minutes de gymnastique des bras. Le test est positif chez des individus normaux (+ 1 à + 5 % d'augmentation après l’effort), supérieur à 5 %, et allant jusqu’à 40 % chez les hyperthyroïdiens. Le test est inversé chez les hypothyroïdiens.
Chez les malades que nous avons examinés cliniquement, et chez lesquels M. VERAIN a pratiqué un test d’effort, les résultats ont concordé avec ceux de Dururrt. Mais cette série est peu importante, et ainsi sa valeur est faible. DEROT et ses collaborateurs, dans une publication récente portant sur Sr tests n'ont pas toujours eu des résultats fidèles | 59|.
Lorsqu'il s’agit d’insuffisants respiratoires, ce test nous paraît sans valeur. Ses promoteurs ne l’ont pas signalé. L’effort sera en effet suivi d’une importante dette d'oxygène. Le métabolisme basal sera beaucoup plus élevé que chez le sujet possédant une fonction respiratoire normale. Chez certains neurotoniques, la ventilation est irrégulière, au cours de la période de récupération, il peut en résulter une erreur. 6 GER È L'augmentation du métabolisme basal et le test d'effort semblent être insuffisamment sensibles pour déceler les petites altérations fonctionnelles. Ils ne sont päs rigoureusement spécifiques. Il était donc logique de chercher non à remplacer, mais à compléter cette épreuve par d’autres. La comparaison des résultats obtenus au cours des divers examens permettrait une meilleure connaissance de la maladie. D'où possibilité pour le médecin de mieux traiter le malade qui s’est confié à lui.
ee 16 Lee
Étude des métabolismes partiels
Certaines épreuves cherchent à explorer lexcitabilité du système neuro végétatif. Aucune ne donne de résultats certains, et elles rendent très mal compte du tonus de système. D’autres visent à explorer les différents métabolismes où la thyroïde joue un rôle: métabolisme de l’iode des lipides, des protides et des glucides.
L’iodhémie a été fréquemment étudiée. Une partie de l’iode sanguin représente l'hormone thyroidienne. Mais l’iode total accuse de nombreuses variations saisonnières, alimentaires et géographiques. Son dosage ne peut être pratiqué utilement chez les malades ayant reçu du Lugol. On a tenté d’isoler la portion organique à l’aide de l’alcool, dans laquelle elle est insoluble ; mais ce procédé est infidèle. Mac CLENDON et FOSTER (cités par AZERAD [15]|) ont mis au point une technique exacte permettant de doser l’iode hormonal thyroïdien. Pratiquement cette mesure est réservée aux laboratoires de recherches. Les quantités à doser sont minimes, de l’ordre de 2 à 10 gamma: le dosage est très délicat. Pour les mêmes raisons, les épreuves de tolérance à l’iode ne peuvent, non plus, être retenues.
La cholestérinémie dont on sait la valeur dans le myxoedème, ne varie pas toujours suffisamment dans l’hyperthyroïdie pour représenter un test sensible. Un abaissement important serait l’apanage des hyperthyroïdies marquées [149]. Nous serons conduit à donner quelques résultats de cholesterinémie
==) ie
à propos des fonctions hépatiques dans la maladie de Basedow, nous n'insisterons donc pas davantage
Une réaction serologique avait été proposée: la réaction de Kottmann. Son résultat était peut-être en rapport avec les variations quantitatives et qualitatives des protides sériques. J. HELLUY en a fait une étude très complète dans sa thèse inaugurale [119]. Après avoir pratiqué plusieurs centaines de réactions, il écrit que la technique est délicate et la réaction non spécifique. Elle est actuellement abandonnée.
La disparition du glutathion oxydé avait été proposée par RIVOIRE et BERMOND [193]. Les travaux ultérieurs de STEVENIN et GINSBOURG [233] ont montré que ce test n’avait qu'une valeur très relative. RIVOIRE [198] écrit lui-même, que ce test n’est pas un test quantitatif; il n’est pas rigoureusement spécifique, enfin, le dosage en est une fois encore très délicat. Les épreuves à la créatinine ne semblent pas non plus spécifiques.
L’exploration du métabohsme glucidique, en tant que test d’hyperthyroïdie, nous retiendra plus longtemps puisque le sujet de ce travail en constitue un chapitre. 3
Marcel LABBE, peu après la première guerre mondiale,attirait l’attention sur les anomalies de la courbe d’hyperglycémie des Basedowiens. Il rappelait les travaux étrangers antérieurs (a) et proposait de pratiquer chez les hyperthyroïdiens, non seulement la
(a) Pour la revue de la littérature allemande, consulter KUGEL- MANN [137], anglo-saxonne, JOHNSTON [130].
AE oi e
mesure du Métabolisme de Base, mais aussi une hyperglycémie provoquée [143]. La technique était la suivante: ingestion de 45 gr. de glucose pur, glycémie par la microméthode de Bang de 1/2 en 1/2 h.
Chez 8 basedowiens typiques, le métabolisme était compris entre + 25 % et + 100 % environ (les chiffres sont donnés en calories, sans mention d’âge et oscillent entre 49 et 86 calories). Il obtenait les résultats suivants:
1° Elévation de la glycémie : o,81 à 1 gr. 33; 2° Durée de l’hyperglycémie : 2 h, 30 à 5 h.;
° Aires d'hyperglycémie comprises entre 0,81 et 3,87, avec une moyenne de 1,75;
4° Glycosurie, 5 fois sur 7.
Chez 6 basedowiens frustes, le métabolisme était compris entre 43 calories et 63 calories pour 4 d’entre eux: les résultats étaient les suivants:
TMPIÉVAUONER TM 0,65 à 1,31
2'DUTÉS RSR RER PSS A AN:
QUSAITE M ERe PENNE TÉE eT 0,70 à 1,98, moyenne: 1,63 Ar iycosurien ten Este 2 fois sur 5
Chez 5 sujets porteurs de goîtres simples, cliniquement, le métabolisme était compris chez 4 d’entre eux entre 39 calories 4 et 52 calories.
LR ÉICVAHON ER ee 0,20 à 0,54 2 MAITRE Ne LISE 1*h 10:48 h.
ARAÎT OR RS NEA RE 0,06 à 0,63, moyenne : 0,28
4° Pas de glycosurie.
Marcel LABBE formulait les conclusions suivantes : « L'épreuve d’hyperglycémie donne des résultats po-
sitifs constants dans la maladie de Basedow, même lorsqu'elle se présente à l’état fruste. Elle offre une réelle valeur pour le diagnostic des états d’hyperthyroïdie ». « Cependant, cette épreuve n’est pas spécifique ; il n'y a pas de relation entre l'intensité de l’hyperthyroidie et lintensité du trouble glyco-régulateur. La réaction n’a pas de valeur pronostique » BASE
Quelques années plus tard, son élève, Gilbert DrEv- FUS [65] confirmait cette opinion en apportant l’étude de 200 cas. Les conclusions de Marcel LABBE et de son école ont été en partie confirmées par les recherches ultérieures. Beaucoup de leurs auteurs semblent d’ailleurs avoir ignoré ces premiers travaux français. Le point généralement contesté est la fréquence des anomalies du test d’hyperglycémie chez les hyperthyroïdiens. Pour PAPPER et HIRSCHHORN (cités par Houssay [127]) par exemple l’épreuve est positive dans 5 cas/6; pour GOTTA et VRIART [98] 2 fois sur 3, mais pour ALTHAUSEN, 1 fois sur 2 seulement.
Nous avons fait des épreuves chez 15 malades suspectes d’hyperthyroïdie (a). 6 malades étaient basedowiennes avec tableau clinique et augmentation du métabolisme basal caractéristiques. Chez 3 autres l’'hyperthyroiïdie était discrète; chez 5 , il existait un goitre mais peu de signes d’hyperthyroïdie; enfin la dernière malade était une pithiatique dont les troubles avaient égaré le diagnostic durant quelques jours.
(a) Les dosages ont été faits au laboratoire du Docteur VERAIN, Médecin-Chef du laboratoire central des hôpitaux, que nous remer-
cions de sa complaisance. Nous en avons fait personnellement plusieurs. La méthode de Bang a été employée dans tous les cas.
Nous avons observé des hyperglycémies beaucour plus modestes que celles signalées par Marcel LaABBE. Mais il convient de remarquer que nos chiffres sont l'expression de la glycémie veineuse et non de la glycémie capillaire. Les prélèvements étaient faits au pli du coude, ceux de LABBE l’étaient au lobule de l'oreille. On sait que les chiffres de la glycémie capillaire sont supérieurs de 10 à 40 cg/litre chez les sur jets normaux (BLITTSTEIN) |30|.
3 fois seulement, l'augmentation à été comprise entre o gr. 80 et 1 gr. par litre. Dans un de ces cas, l'hyperglycémie maxima n’était observée qu'après une heure: l'intervention a montré qu'il s'agissait d’un goître colloïde, à grosses vésicules. (Examen histologique pratiqué par le professeur FLORENTIN).
6 fois l'élévation était comprise entre 60 et 80 ce. ; dans tous ces cas, le diagnostic d’hyperthyroïdie a été confirmé, soit par le métabolisme basal, soit par l'examen histologique de la pièce.
Dans tous les autres cas, l’élévation était inférieure à Oo gramme 60. Parmi eux, deux malades avaient une hyperthyroïdie discrète mais nette. Chez la première, on nofait: nervosité marquée avec insomnie, instabilité psychique et caractérielle, diarrhée, palpitations, tachycardie observée avant l’entrée au service: pas de tremblement net, amaigrissement modéré Métabolisme basal + 12,8 %, après effort + 35 %. Le tableau clinique du deuxième cas était caractéristique et le diagnostic fut confirmé par l’examen histologi-
que. Les autres observations concernaient des goîtres banaux.
Ce qui nous a frappé, c'est que chez les hyperthyroïdiens, la flèche était précoce: elle était toujours observée à la 30° minute. Si l’on estime qu'après 30 minutes, l’élévation de la glycémie est, chez le sujet normal, comprise entre 0,15 et 0,35, les chiffres observés compris entre 0,600 et I gr. sont nettement anormaux. Cette hyperglycémie précoce a été fréquemment notée [17|.
Gilbert DREYFUS [65] a insisté sur ce caractère dans sa thèse inaugurale. La rapidité avec laquelle s'élève la courbe est bien mise en évidence par les résultats de YoUMANS et WaARFIELD [251]. [is pratiquent des test avec une dose de 1 gr. 75 de glucose par ke. de poids corporel; un échantillon est prélevé 15 minutes après ingestion. Sur 23 hyperthyroïdiens 17 ont une élévation supérieure à 0,30 après un quart d'heure, et dans 6 cas cette élévation dépasse c gr. 80.
Les divergences des auteurs au sujet de la fréquence des anomalies de l’hyperglycémie provoquée des Basedowiens peuvent être partiellement expliquées. Certains détails de technique sont importants : dose de glucose administrée, heures de prélèvement, dosage portant sur le sang veineux ou sur le sang capillaire, repos strict du malade, mesure de la glycosurie. D'autre part, comme le fait remarquer HOUssAY [127], les normes choisies par les auteurs diffèrent d’un ouvrage à l’autre; l'interprétation des résultats en est évidemment troublée. Il semble cependant que des basedowiens authentiques présentent des courbes d’hyperglycémie normales.
Le manque de spécificité du test, le fait qu’il n’est
pas proportionnel à l'intensité de la maladie, son inconstance relative ont entraîné son abandon presque complet. Les traités classiques le mentionnent, mais peu de cliniciens y recourent, même lorsque le diagnostic d’une hyperthyroïdie est délicat. On ne le trouve plus guère employé que dans les travaux de recherche scientifique.
En résumé, l’étude des métabolismes partiels ne fournit pas de tests satisfaisants. Aucune des épreuves que nous venons d'envisager n’est réellement spécifique. Souvent les dosages qu'il faut pratiquer sont délicats, plus encore que ne l’est la mesure du métabolisme basal. Mise à part l’évaluation de la cholesterinémie, le médecin ne recourt plus beaucoup à ces épreuves.
