B. TRAITEMENT DU SPHACÈLE TOTAL DE L'ANSE OU DU SPHACÈLE

Gérbinis ts

CIE “DE L'ANSE EN: PLAQUES DISSÉMINÉES NON PERFORÉES. — On à à choisir entre deux procédés : ,

a) L’entérectomie; b) L’anus contre nature.

Ces deux procédés ont été sans cesse opposés l’un à l’autre depuis fort longtemps et le sont même aujourd'hui encore. Mais il ne faut pas être partisan exclusif de l’entérectomie ou de l’anus contre nature; il faut être éclectique et savoir choisir, entre ces deux modes de traitement, celui qui convient le mieux au cas présent.

a) L'entérectomie. — L'entérectomie, opération pratiquée pour la première fois par Ramdhor de Wolfenbüttel en 1727, consiste dans la résection de la portion intestinale gangrenée et dans le rétablissement immédiat de la continuité de l’intestin soit par suture, soit par anastomose au bouton.

1° Entérectomie suivie d'entérorraphie immédiate. — Après incision de la paroi, ouverture du sac et débridement, on tire au dehors l’anse malade sur un lit de compresses; on fait la coprostase à l’aide des doigts d’un aide, de compresses ou mieux de pinces que l’on place sur chaque extrémité de l’anse en tissu sain. On jette encore de chaque côté une seconde pince peu distante de la première, de façon à sectionner l'intestin à sec et sans souillure. On résèque avec l’anse un coin mésentérique dont la base égale la longueur de l’anse et dont le sommet ne se prolonge pas trop loin. Les vaisseaux sont liés sur les deux tranches ou même, avant l’excision mésentérique, par une suture en chaîne. On rapproche ensuite par quelques points les deux lèvres mésentériques.

Le rétablissement immédiat de la continuité intestinale par suture peut se faire de 3 façons :

o. Suture bout à bout, termino-terminale:

B. Anastomose termino-latérale; Y. Anastomose latéro-latérale.

a. Entérorraphie lermino-lerminale où entérorraphie cireulaire. — Dans ce procédé, on met au contact les deux bouts intestinaux circulairement et on les réunit par 2 surjets, l’un total que l’on commence par les tranches postérieures pour le terminer sur le bord supérieur de l'intestin, l’autre séro-séreux ou surjet d'adossement à la Lembert, que l’on commence aussi en arrière. Ce procédé a été utilisé dans notre observation IV par Lejars et a été suivi d’un plein succès.

B. Entérorraphie termino-latérale. — On ferme en cul-de-sac l’un des bouts intestinaux par un surjet total et un surjet séromusculaire et l’on applique un peu plus haut sur sa face antérolatérale l’autre bout sectionné par un surjet séro-musculaire postérieur. On incise cette face antéro-latérale du bout en culde-sac sur une longueur égale au diamètre de la section circulaire de l’autre bout. On réunit les tranches par un surjet total et on termine par l’adossement séro-musculaire antérieur. Ce procédé a pleinement réussi dans notre observation V.

Y. Entérorraphie latéro-latérale. — On ferme les deux bouts en cul-de-sac par un surjet total et un surjet séro-musculaire. Avant de réséquer l’anse, on a intérêt à l’écraser de chaque côté en tissu sain, on lie, on sectionne au-dessous de la ligature et on pratique l’enfouissement comme nous venons de l’indiquer. On rapproche alors les deux bouts intestinaux et on les anastomose latéralement en pratiquant une bouche de 5 centimètres de longueur environ: on commence par le surjet séromusculaire d'adossement postérieur, on fait le surjet total et om termine par l’adossement séro-musculaire antérieur. Ce procédé a été utilisé dans nos observations VI et VIT. Dans le premier cas, la malade guérit; le deuxième cas fut suivi de mort, mais le sac herniaire contenait du gros intestin, ce qui semble indiquer qu'il vaut mieux pratiquer un anus contre nature quand on est en présence de gros intestin, comme nous le verrons plus loin.

La continuité intestinale étant ainsi rétablie par l’un ou l’autre de ces procédés, il ne reste plus qu’à réduire l’anse, à exciser et fermer le sac, à suturer la paroi en drainant s’il y a lieu

2 Entérectomie suivie d’anastomose au bouton. — L'anastomose au bouton permet de raccourcir considérablement la durée de l'intervention. Cette méthode fut employée pour la première fois par Denans, en 1828. Elle à été vulgarisée ensuite par Murphy, Chaput, Villard, ete. On emploie surtout, depuis Murphy, les boutons métalliques. Ge procédé s'applique aussi bien à l’anastomose termino-terminale qu'à l’anastomose termino-latérale ou latéro-latérale.

Sur l'extrémité d'un bout interstitiel dont on a préalablement nettoyé la tranche circulaire à l'alcool, on faufile un fil fin dans l'épaisseur de la tunique. On y introduit la moitié du bouton avec une pince et on serre sur elle la suture en bourse préparée. On fait de même sur le second bout et l’on n’a plus qu'à articuler les deux môitiés du bouton. On termine par un surjet des deux bords mésentériques accolés ou superposés, on réduit l’anse, on excise et ferme le sac, on suture la paroi abdominale en drainant, si l’on veut. Cette anastomose au bouton a été employée dans nos observations IIT et XI avec un plein succès.

Indications et contre-indications de l’entérectomie. — On a adressé de nombreux reproches à l'entérectomie. C’est une opération, dit-on, qui entraîne dans la suite la mauvaise évacuation du bout supérieur, mais on peut parer à cet inconvénient en faisant une anastomose large. On est de plus à la merci des sutures mal faites et l’on peut être contraint à réséquer une trop longue portion d'intestin : la solidité des sutures dépend en effet de l’habileté de l’opérateur; quant à la longueur d’intestin réséqué, on sait qu'elle peut être du tiers de la longueur totale du tractus intestinal sans aucun inconvénient. Enfin c’est une opération difficile et longue : il est certain qu'elle est délicate, surtout si l’on n’y est pas exercé; quant à sa durée, on peut la réduire considérablement par l'emploi du bouton anastomotique.

Par conséquent, l’entérectomie est un mode de traitement de premier ordre que l’on doit préférer aux autres. Les seules contre-indications sont l’âge avancé du malade, l’état général

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précaire, la réaction inflammatoire voisine par trop vive, les conditions opératoires et l'expérience de l’opérateur insuffisantes. En particulier la présence de gros intestin qui se sphacèle rapidement et qui expose le malade à une intoxication profonde est une contre-indication. Dans ces cas-Ià, on aura recours à l’anus contre nature. La malade de notre observation VII, sur laquelle l’entérectomie fut pratiquée, mourut peu après, et M. le professeur Bégouin reconnaît lui-même qu'un anus ertificiel l'aurait peut-être sauvée.

b) L'anus contre nature. — Ce procédé est à peu près contemporain de l’entérectomie. Il fut pratiqué pour la première fois par Littre en 1700. C'est, en un mot, l'ouverture et la suture à la peau de l’anse gangrenée, après incision de la parorï et du sac.

L'exécution de ce procédé varie suivant l’état du contenu herniaire, suivant que l’on trouve une anse courte ou une anse longue. |

4° Anse courte. — Si l’anse est courte, il suffit d’inciser l’anse sur son bord libre et de rattacher les bords de l'ouverture aux débris du sac et à la peau par quelques points. On s'assure ensuite de la facilité de l'écoulement en sondant le bout supérieur, en affaissant le coin mésentérique et en débridant.

2° Anse longue. — Si l’anse est longue, on excise tout ce qui est gangrené rapidement et après avoir fait l’hémostase de la paroi intestinale, du mésentère et de l’épiploon, on abouche les deux bouts intestinaux à la peau en canon de fusil : on les accole par leur bord postérieur et le reste de la circonférence des deux sections est suturé à la peau par quelques points.

Indications et contre-indications. — Ce procédé a de nombreux inconvénients : si l'anus est haut situé sur le grêle, il entraîne l’inanition (Delbet). Il peut en résulter ensuite trois sortes d'accidents : x

Accidents psychiques : le malade obsédé s'occupe de la durée de son infirmité;

Accidents infectieux : erythèmes, ulcérations, érysipèle, phlegmon stercoral, abcès tardifs, péritonite;

Accidents mécaniques : obstruction ou occlusion due à l'hypertrophie où au prolapsus de la muqueuse, à l'éversion de l'intestin, à la rétraction de l'épiploon et du mésentère.

On est contraint enfin de recourir à une seconde intervention, la cure de l'anus par entérectomie suivie d’anastomose ou, si la résection est déjà faite, par l’anastomose simple des deux bouts intestinaux abouchés à la peau en canon de fusil.

Mais c’est une opération simple et rapide, quoique, dans le cas d’une anse longue, elle soit déjà d’une certaine durée. On la réservera aux cas où le malade âgé, très intoxiqué, ne peut pas supporter un choc opératoire de longue durée. Ce procédé utilisé dans nos observations [, II, V, VE, IX et X a donné 5 guérisons et une mort (Obs. VI). Dans 4 cas, on avait afiaire à du gros intestin, y compris le cas suivi de mort. Ce mode de traitement semble donc convenir à tous les cas graves, surtout aux cas de hernie ombilicale avec gros intestin sphacélé, les” plus graves. ù

On peut d’ailleurs, pour agir vite et sûrement dans ces cas-là, pratiquer des opérations limitées et successives, comme l’a fait Vignard (Obs. IX) :

o. Etablissement de l’anus artificiel;

B. Laparotomie pour. découvrir le bout afférent et le bout efférent de l'intestin; entérectomie suivie d’anastomose:. si la résection a déjà été faite, anastomose simple des deux bouts abouchés à la peau en canon de fusil; maintien d'une fistule stercorale;

. Fermeture de la fistule.

Il faut savoir, dans les cas très graves, doser la quantité de traumatisme et de chloroforme que le malade peut supporter. On peut même, si le malade est très intoxiqué ou si l’opération a été longue jusque-là (libération de l’anse par débridement), se contenter d’extérioriser l'intestin malade. Ce procédé qui, pour une anse suspecte est un procédé d° « observation », de « quarantaine », devient ici nécessaire pour agir très vite; il ne sera que le premier temps d'un anus contre nature. Outre la rapidité d'exécution, son gros avantage est

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de pouvoir se faire facilement à l’anesthésie locale. Cette anse extériorisée, entourée de compresses, est enfouie sous un pansement humide et ouaté, après avoir été maintenue au dehors par 2 ou 3 points de suture. L'extériorisation de l'intestin gangrené a été utilisée dans nos observations XII et XII La mort qui apparut dans les 2 cas prouve assez quelle en était la gravité.

C. TRAITEMENT DU SPHACÈLE AVEC PERFORATION (PHLEGMON STER- CORAL). — On peut, avec V. Pauchet (traitement de la hernie ombilicale étranglée avec phlegmon stercoral, Clinique parisienne, 1908, p. 150), avoir recours à 3 procédés :

a) L'anus contre nature; b) L’entérectomie; €) L’excision en bloc de la hernie comme une tumeur.

a) Anus contre nature. — Après incision de la paroi, on ouvre le sac, on irrigue à l’eau chaude, on élargit la brèche intestinale, et on débride. On place un drain dans le bout supérieur, on recouvre de compresses humides et d’un pansement ouaté sans rien suturer.

C’est un procédé timide et malpropre, nécessitant une seconde intervention. Il ne présente qu'un seul avantage, la rapidité : on le réservera donc aux cas très graves.

b) Entérectomie. — Après incision de la paroi, ouverture du sae, irrigation et débridement, on résèque l’anse malade et on fait immédiatement l’anastomose, au bouton de préférence.

C'est un procédé dangereux, car le chirurgien s’infecte et même en changeant de gants et d'instruments, il infecte le champ opératoire.

ce) Excision en bloc de la hernie comme une tumeur. -- On fait une longue incision longitudinale qui en passant au niveau de la hernie la circonscrit en losange. D'un seul côté on ouvre l’aponévrose et le péritoine, du côté de l'opérateur. On place 2 pinces au ras de l'anneau sur les bouts afférent et efférent de l'intestin. On jette 2 pinces coprostatiques un peu plus loin et on sectionne entre les # pinces. On lie les vaisseaux