DES

rapidement et cet abaissement de la température locale est parfois tel que le malade compare ce membre au membre glacé d’un cadavre. En réalité cet abaissement thermique n’excède jamais un nombre minime de degrés, trois ou quatre en moyenne.

La sensibilité du membre atteint peut, dans certaines régions, être complètement abolie. C’est dans cette forme brusque de l’artérite syphilitique gangreneuse des membres que se développe avec une intensité toute particulière le symptôme de l’anesthésie douloureuse, symptôme auquel nous avons déjà fait allusion dans la description de la forme lente et progressive. La peau du membre devient alors absolument insensible et cette insensibilité contraste d’une façon frappante avec les élancements et les douleurs terribles que le malade accuse spontanément el que la moindre pression éveille ou exaspère.

Les troubles de la motilité sont de leur côté très accusés et l’impotence complète s'établit en même temps que la douleur.

La peau ne tarde pas à devenir livide, puis prend une teinte foncée de plus en plus apparente. A mesure que la mortification devient plus apparente, apparaissent des troubles de nutrition. Les masses musculaires s’affaissent et s’atrophient.

La peau noircit de plus en plus, se parchemine, s'accole aux parties profondes, aux tendons, aux saillies osseuses dont on voit les reliefs se détacher nettement sous les téguments desséchés.

Pendant que ces phénomènes se constituent, l’exploration des artères du membre montre comme dans la forme précédente la disparition des battements de la pédieuse, de la tibiale postérieure, de la fémorale.

Dans cette forme rapide, la gangrène paraît plus extensive que dans les cas à marche lente et progressive. Débutant par l’extrémité des orteils elle peut envahir le pied et même la jambe (car dans l’immense majorité des cas ces phénomènes morbides se passent sur les membres inférieurs) et le FRA ALES revêt alors l'aspect d’un membre de momie.

Au bout d’un certain temps cette gangrène se limite car rarement elle revêt la forme diffuse. Au début il est assez difficile de dire jusqu'où elle remontera et à quel niveau elie se limitera car on ne saurait se baser sur l’absence de battements artériels pour assigner à la mortificalion une limite précise. Dans certains cas les pulsations avaient disparu à la racine du membre et pourtant le sphacèle fut très limité. On reconnaît que le sphacèle est complet, quand, au bout d’un temps variable, un cercle rougeûtre et déprimé se dessine à une certaine hauteur du membre où siège le sphacèle. Bientôt ce sillon se creuse à la limite du mort et du vif, gagne en profondeur et atteint le tissu cellulaire sous-cutané. La peau se rétracte alors et laisse apercevoir entre les parties mortifiées et les téguments supposés sains une solution de continuité au fond de laquelle stagne une

sérosité imbibant des tissus sphacélés.

Tr ARSS

Il faut reconnaître que cette gangrène par artérite syphilitique n’a rien de particulier dans sa symptomatologie objective qui est celle de toute gangrène sèche et les phénomènes de sphacèle n’empruntent aucun cachet particulier à leur origine spécifique.

Toute cette évolution ne va pas naturellement sans une certaine atteinte de l’état général. Des phénomènes fébriles sont habituels. Pourtant, d’après Aune, la gangrène par ærtérite syphilitique auraitune physionomie peu grave et laisserait le malade dans un état relativement satisfaisant.

Forme récidivante. — Une de nos observations personnelles nous fournit l’occasion de décrire une forme récidivante de la gangrène des membres par artérite syphilitique. Il s’agit dans cette observation d'un malace âgé de quarante-deux ans, syphilitique depuis vingt-quatre ans, qui avait eu en 1902 une première poussée d’artérite spécifique suivie d’une gangrène du pied gauche pour laquelle il avait subi une amputation de jambe au tiers supérieur. Trois années plus tard, soit en 1905, des phénomènes identiques apparurent sur l’autre membre, le pied droit se sphacéla et il fallut de nouveau recourir à une amputation. |

Cette observation est intéressante, car elle nous montre la ténacité des manifestations artérielles de cette syphilis par ailleurs bénigne. On connait bien ces localisations de prédilection de l’infection spécifique, suivant les individus, sur certains organes ou sur certains appareils.

L’artérite cérébrale syphilitique peut, elle aussi, frapper des coups répétés et récidiver à plusieurs reprises. Il en est donc de même de l’artérite des membres.

M. le professeur Gaucher nous a communiqué une observation absolument comparable à celle que nous venons de résumer. Un homme de trente-sept ans, syphilitique depuis dix ans, avait eu en r9o4une artérite syphilitique de la jambe droite compliquée d’une gangrène de pied qui avait nécessité une amputation | de jambe. M. Gaucher vit le malade en 1905 : il existait alors des symptômes d’une artérite spécifique de la jambe gauche qui évoluait depuis plusieurs mois. Cette dernière artérite n'avait pas encore provoqué l'apparition de phénomènes de sphacèle, mais il existait sur la jambe et sur le pied des symptômes qui permettaient de craindre le développement de la gangrène (érythème violacé, refroidissement de la température locale).

Il existe donc une variété récidivante de la gan-

grène des membres par artérite syphilitique.

UT. — Syphilis et gangrène sénile

Nous avons fait remarquer à plusieurs reprises au cours de cette étude que la gangrène des membres par artérite syphilitique affectait toujours la forme sèche. La symptomatologie de cette gangrène momifiante rappelle absolument celle de la gangrène sénile. La seule différence que l’on puisse trouver

Te réside en tout et pour tout dans l’âge des sujets atteints. Ceux-ci, nous le savons, sont en général dans l’âge moyen de la vie.

La différence d'âge seule ne saurait suffire pour faire exclure la syphilis comme agent étiologique de la gangrène sèche survenant chez des sujets très âgés, cette gangrène méritant bien alors le nom de gangrène sénile. Nous croyons donc qu'il y aurait lieu de rechercher la syphilis dans les antécédents de malades atteints de cette variété de gangrène. La plupart des observations qui ont trait à ce sujet sont muettes à l'égard des antécédents syphilitiques du sujet. Certes nous n’allons point dire que la syphilis était néanmoins en cause, mais il faut regretter cette absence de renseignements étiologiques.

A l'appui de cé que nous venons de dire, nous citerons l'opinion de notre maître, M. Barthélemy pour lequel «la gangrène dite sénile s’observe le plus souvent chez dessujets de quarante-cinq à cinquantecinq ans, arthritiques, c'est-à-dire ayant des vaisseaux fragiles, mais toujours syphilitiques, notion qu'il ne faut jamais oublier ».

Que l’on nous permette d'élargir un peu cette discussion et de la continuer au point de vue des facteurs étiologiques de la gangrène sénile. Celle-ci est considérée comme pouvant être la conséquence de causes diverses au premier rang desquelles il faut placer la dégénérescence athéromateuse des artères. C'est ainsi qu'elle est désignée sous le nom de gangrène athéromateuse par M. Reclus dans son article

A EN re

€Gangrène » du Traité de Chirurgie. Mais quelle est l’origine de cet athérome lui-même ? La syphilis ne participe-t-elle pas à son développement et ne peutelle prendre place parmi ses facteurs étiologiques ? M. le professeur Cornil, dans une leçon sur l’artérite syphilitique (Journal des connaissances médicales, 1886) fait remarquer que dans certains eas il est fort difficile de distinguer les lésions de l’athérome de celles engendrées par l’artérite syphilitique. M. Brault (Des Artérites, 1896) se demande « en considérant que la syphilis est un des facteurs les plus efficaces dans la production des anévrismes de l'aorte, s’il ne faut pas en inférer que cette maladie prend une part active au développement de l’artérite chronique, de l’athérome... Une conclusion ferme dans ce sens — dit cet auteur — serait à coup sûr prématurée, bien que de nombreux faits déposent en sa faveur. S'appuyant sur des phénomènes démonstratifs, on peut dès aujourd’hui dire que si les lésions syphilitiques des artères diffèrent des lésions habituelles de l’athérome par certains détails et en particulier par l'intensité du processus destructif au début, elles s’en rapprochent dans leurs résultats éloignés. L'étude des lésions aortiques, des lésions des carotides et des sous-clavières au voisinage des anévrysmes de la crosse attribués à la syphilis, montre que l’induration chronique, la sclérose et la calcification présentent avec les désordres consécutifs à des maladies toutes différentes la plus grande analogie. En somme s’il paraît diflicile d’admettre

Es) D Viebos

que la plaque athéromateuse soit l'expression d’une irritation unique de l’endartère, elle paraît toutefois succéder à une inflammation plus lente dans sa marche que celle observée dans les artérites cérébrales de la syphilis maligne précoce. Ce n’est pas une raison suflisante pour dénier à la syphilis, ainsi qu'on l’a soutenu, la possibilité d’irriter les vaisseaux d’une facon moins violente et de produire l’athérome ». Plus loin, dans le même ouvrage, M. Brault se demandant à nouveau si la syphilis peut être rangée parmi les maladies qui engendrent l'athérome répond que cela n’est pas douteux.

A l'exemple de M. Brault, M. Darier dans son récent ouvrage sur l’artérite syphilitique, déclare que sans se départir de la réserve que réclame un jugement en matière si ardue, on peut admettre que l’athérome et l’artério-sclérosesont très probablement en rapport avec des infections diverses d’une part, avec des intoxications d’autre part, soit par des poisons exogènes, soit par des poisons endogènes nés par exemple d’un fonctionnement vicié de l'intestin, ou des émonctoires, ou des glandes à sécrétion interne. Qu'il s'agisse d’une artériopathie banale relevant de causes multiples ou des diverses artérites chroniques et dégénérescences artérielles qui sont confondues faute de savoir les distinguer entre elles, peu importe pour le moment. Parmi lescauses multiples de ces artériopathies, il n’est pas irrationnel, il est au contraire admissible et plausible de faire figurer la syphilis agissant directement ou indirectement

et

pe hi di pe 224

par des lésions d'organe qu’elle a provoquées. Dans cette façon de voir, la syphilis pourrait léser les artères de deux manières : 1° en suscitant par son virus propre des altérations spécifiques qui constituent l’artérite syphilitique ; 2 en produisant les lésions plus banales de l’athérome, soit par son virus, soit indirectement, Considérer que la syphilis peut être une des causes de l’athérome, c'est assurément avancer une hypothèse dont la preuve est difficile à fournir, mais elle trouve un appui dans cette circonstance que, dans nombre de cas, dans certaines localisations et notamment dans l'aorte et les gros troncs artériels, Ia distinction entre les lésions étiologiquement altribuables à la syphilis et celles qui dépendent d’une autre cause, est tout à fait irréalisable. M. Darier rappelle entre autres l'observation de M, le professeur Cornil dont nous avons parlé plus haut. Il en conclut que dans certains cas les lésions provoquées par la syphilis sur les artères sont caractéristiques el facilement reconnaissables, que dans d’autres elles sont moins différenciées, que dans d’autres enfin elles sont si exactement superposables à celles du processus athéromateux que l’on est en droit de compter la syphilis parmi les causes de l’athérome.

Nous arréteronsici ces cilations et nous ne prolongerons pas plus longtemps cette digression sur les rapports de la syphilis et de l’athérome. Il semble prouvé que celui-ci peut dans certains cas et dans certaines conditions être l’aboutissant de la syphilis,

Pour en revenir à notre point de départ, nous con-

Druelle u

ADBont à la gangrène sénile ou athéromateuse, ee D: par déduction être considéré comme très probable as dans certains cas.