DIAGNOSTIC

En présence de la gangrène d’un membre, il faut d’abord établir le diagnostic de sphacèle puis celui de sa cause. )

Le diagnostic de la gangrène est facile à résoudre. Il s’agit là d'un processus banal que l’on reconnaitra aisément à la simple inspection. Au début du sphacèle quand ses signes ne sont pas encore absolument confirmés, peut-être y aura-t-il lieu à hésitation momentanée, mais celle-ci ne saurait être de longue durée et si la gangrène doit apparaître elle se manifestera sans conteste au bout d’un laps de temps restreint.

Un point beaucoup plus délicat réside dans un diagnostic étiologique exacl en ce qui concerne la gangrène des membres par artérite syphilitique et l’on nesaurait apporter trop de soin aux investigations cliniques qui peuvent dans l'espèce fournir des notions de toute première importance.

Quand la gangrène n’est pas encore manifeste, quand on relève seulement les signes indicateurs de l’artérite, il convient de s'assurer que l’on est bien en présence d’une lésion artérielle et non d’une phlé-

bite, d’une névralgie par exemple. Ces affections ne

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peuvent simuler que trop grossièrement l'artérite pour que ce diagnostic mérite de nous retenir.

Les signes de l’oblitéralion artérielle et la gangrène se sont-ils développés brusquement, il faut en premier lieu éliminer une embolie. Le corps embolique poussé par la circulation jusque dans un membre, s'arrête quand son volume dépasse le diamètre de vaisseau qu'il parcourt. La circulation se suspend dans tout le terriloire irrigué par ce vaisseau. Si la circulation collatérale parvient à ramener le sang

dans les parties ischémiées, la gangrène sera évitée ;

mais si le sang n'arrive plus jusqu'aux éléments

anatomiques par ces voies détournées, la mortification est fatale. Ce qui caractérise l’embolie, c'est l’apparilion extrêmement brusque des symptômes qui s'installent très rapidement dans loute leur intensité. Mais pour qu'il y ait embolie il faut un point de départ. Si ce point de départ est une lésion cardiaque, l’auscultation dans la plupart des cas suffira à la déceler. Si c'est un anévrisme avec formation de caillots dans la poche, en admettant même qu'il soit devenu silencieux, les signes de compression ou les commémoratifs pourront suppléer à l’impossibilité de l’auscultation et à l'absence de signes sthétoscopiques. C’est donc l’examen général du malade auquel il faut toujours procéder attentivement en pareil cas qui donne la solution du diagnostic et permet d’écarter l'hypothèse d'une embolie émanée du système cardio-artériel. Du reste, à en juger par

‘les observations de gangrènes par artérite syphiliti-

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que que nous avons rassemblées, il semble bien que leur début, même quand il est brusque, est loin d’avoir la rapidité extrême et l'évolution quelquefois dramatique de la gangrène embolique.

L’athérome, dans certains cas, pourrait présenter la symptomatologie de l'embolie, Il en serait ainsi quand une plaque d’athérome réduite à l’état: de bouillie viendrait à se fragmenter dans l'intérieur d’une artère et à déterminer son obstruction puis la mortification des tissus. Mais les signes de l'athérome existent comme, par exemple, la rigidité des troncs artériels, la flexuosité des artères superficielles, des lésions sardio-aortiques... et une enquête minutieuse permet de les découvrir.

Si l’on est en présence d’un vieillard atteint de sphacèle momiliant du membre inférieur, il est classique, comme nous l'avons déjà dit, de penser à la gangrène sénile appelée aussi gangrène spontanée, gangrène athéromateuse,

Dans cette affection la douleur serait excessivement vive et ressemblerait à la gangrène du coup de fouet. Ce n’est certes pas là un signe de diagnostic différentiel avec la gangrène par artérite syphilitique, car dans cette dernière affection les douleurs peuvent aussi devenir extrêmement intenses. L'âge des sujets atteints — vieillards dans la gangrène sénile, individus le plus souvent dans l’âge moyen de la vie en ce qui concerne la gangrène par artérite syphilitique — peut-il servir à différencier les deux affections ? Nous avons précédemment insisté sur

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ce point de la question et nous avons dit que nous estimions que la seule notion de l’âge ne pouvait suffire à faire écarter le diagnostic de gangrène par artérite syphilitique. Nous ne voulons point entrer de nouveau dans les termes de cette discussion. Nous ne pouvons que répéter que nous croyons à la nécessité d'examiner très sérieusement, au point de vue de la syphilis, les antécédents des sujets atteints de gangrène sénile. La gangrène par artérite syphilitique revêt en effet la même symptomatologie que cette dernière : l’âge où se développe le sphacèle, constitue bien souvent sa seule différence avec la gangrène sénile.

La gangrène des membres survenant à la suite de maladies infectieuses,’ à la suite de la fièvre typhoïde par exemple, pourrait-elle être confondue avec l'artère syphilitique à forme gangreneuse. Nous ne le pensons pas car la notion des commémoralifs suflit à elle seule à différencier les deux affections.

En présence de la gangrène d'un membre, il faut évidemment et de toute nécessité penser à la gangrène diabétique. Celle-ci présente une variété sèche ou momifiante dépendant de l’oblitération des artères nourricières du membre. Le processus de cette gangrène diabétique, dit M. Souques (Manuel de médecine) serait généralement le suivant : l’auto-intoxication hyperglycémique frappe les petites, et les grosses artères probablement par l'intermédiaire des vasovasorum ; il en résulte des foyers d’artérite circons-

crite qui déterminent à leur tour une nécrose ischémiante. Quoi qu'il en soit de la valeur de cette explication pathogénique, l'analyse des urines, qu’il ne faut jamais omettre en présence de n'importe quelle variété de gangrène, donnera de suite la solution du diagnostic en montrant s’il existe ou non dé la glycosurie.

À propos de la gangrène diabétique nous nous permettrons de reproduire une remarque de M. Barthélemy. Cet auteur déclare que le diabète est si fréquent chez les anciens syphilitiques insuffisamment traités qu'il en est à se demander si la syphilis est aussi étrangère qu'on le dit communément à tous les cas de diabète. Il doit y avoir un certain nombre de cas sur la production desquels la syphilis n’est pas sans action. D'autre part en lisant un récent mémoire du D°Hildebrandt sur la gangrène diabétique des extrémités, on ne peut pas ne pas être extrémement frappé de la ressemblance parfaite qui existe dans les symptômes ainsi que dans les Jésions qui se produisent du côté des vaisseaux des jambes sous l'influence du diabète et de ceux qui se développent dans la même région sous l'influence de la syphilis. M. Barthélemy estime qu'il est regrettable qu'Hildebrandt n'ait pas indiqué d’une manière complète la présence ou l'absence vraie de la syphilis chez les diabétiques qu'il a observés. Il croit que les syphiligraphes doivent se demander si la syphilis n’agit pas plus que le diabète dans la production des lésions englobées sous la dénomination de gangrène

des extrémités,

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