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Tout ce qui précède, saufen ce qui concerne l'athérome, se rapporte au diagnostic différentiel de la forme brusque de la gangrène des membres par artérite syphilitique.

Dans sa forme à début lent et progressif, on peut avoir à éliminer toutes les causes des artérites chroniques. Or, nous l'avons vu, dans certains cas l’artérite qui engendre la gangrène d'un membre a une étiologie très complexe et à côté de la syphilis on peut relever d'autres causes adjuvantes des lésions artérielles. Ce fait n'est certainement pas sans embrouiller la question et sans en rendre la solution plus difficile encore, surtout si l'on considère que la symptomatologie de la gangrène des membres par artérite syphilitique n'a rien qui lui soit propre et qu'elle revêt simplement l'aspect de toute gangrène èche.

L'examen histologique lui-même ne donne pas toujours la solution de la question quand on peut examiner les artères lésées car l’artérite syphilitique ne détermine pas toujours des lésions qui permettent d'afirmer son origine spécifique. Certains auteurs, d'autre part, ont décrit une artérite oblitérante primitive qui n'a rien à voir étiologiquement, suivant eux, avec la syphilis et dont les symptômes sont de tous points exactement superposables à ceux de l’artétérite syphilitique oblitérante des membres. Comme celle-ci, l’artérite oblitérante primitive conduirait à la gangrène du membre atteint. Cliniquement, un seul irait distinguerait cette artérite oblitérante primitive

STONE de l’artérite syphilitique : l'absence absolument formelle et avérée desyphilis chez les sujets qui en sont atteints et corrélativement l'inactivité du traitement spécifique. Anatomiquement, le processus de cette artérite oblitérante primitive serait distinet de celui de

lasyphilis et de l'athérome. La nature de cette endar-

térite primitive oblitérante reste obscure. Certains supposent que malgré les apparences elle est néanmoins d'origine syphilitique, d’autres qu'il s’agit d’une forme d'artériosclérose.

On le voit, le diagnostic de l’artérite syphilitique des membres à forme gangreneuse n’est pas sans présenter de notables difficultés puisqu'elle est loin d'avoir toujours des caractères cliniquement et histologiquement spécifiques.

Dans certains cas, heureusement, on aura la notion d'antécédents syphilitiques très nets chez le sujet. C'est ainsi que dans une de nos observations personnelles le diagnostic étiologique complet s’imposait par ce fait que le malade avait été soigné deux

ans auparavant pour des gommes syphilitiques des

jambes.

Certes, un syphilitique peut toujours présenter des manifestations morbides qui n’ont rien à voir avec la syphilis Mais quand on envisage la prédilection de la syphilis pour le système artériel, il est bien difficile de ne pas rattacher à l'infection spécifique une artériopathie survenant chez un syphilitique avéré quand, bien entendu, on ne trouve pas d'autre cause évidente de l’altération vasculaire. L'intérêt du malade

cet

recommande du reste puissamment cette déduction dans le cas où l’on observera l’artérite des membres avant la phase de gangrène : dans ces conditions, en effet, cette artérite syphilitique est curable et le sphacèle peut être évité.

Il est des cas où la coexistence de lésions syphilitiques en activité est venue plaider en faveur de la nature spécifique de l’artérite compliquée de gangrène. C’est ainsi que le malade de d'Ornellas présentait, en même temps qu'une, artérite des membres supérieurs à forme gangreneuse, une glossite Lertiaire typique. Au moment où le malade d’Aune allait quitter l'hôpital guéri de l’amputation de l’avant-bras droit qu'avait entrainée sa gangrène, il présenta sur la face antérieure de la jambe droite des lésions gommeuses qui cédèrent rapidement à l'administration d'iodure de potassium. Dans l’observation de M. le Pr Dieulafoy il existait une syphilide tuberculeuse de la paupière gauche en pleine activité. Dans tous ces cas le diagnostic était évident et facile.

Si la syphilis se manifeste uniquement par sa localisation artérielle, s'il n'existe aucun antécédent, aucun stigmate rétrospectif de cette syphilis, le diagnostic est beaucoup plus ardu. En présence de ce cas il faut néanmoins penser avant tout à la syphilis s’il n'existe pas une autre cause patente de l’artérite. C’est l'opinion qu’exprime nettement M. le professeur Dieulafoy dans son Manuel de Pathologie interne en disant qu’ € en face d’un malade atteint

CT KDE

de douleurs vives, de claudication intermittente, de refroidissement, de cyanose, de gangrène du pied, il faut penser à l'artérite syphilitique ».

De même, dit M. Jaccoud, qu'il faut € se méfier chez le syphilitique avec. une constante sollicitude de l'état du système cardio-aortique, et au moindre symptôme suspect instituer le traitement spécifique bien que le malade ne présente actuellement aucune manifestation extérieure de syphilis », de même dans le cas de lésions artérielles des membres il faut fouiller scrupuleusement les antécédents des malades, scruter tous les organes où la syphilis a pu laisser des traces et au moindre doute instituer le traitement spécifique car les altérations vasculaires comme les autres peuvent être les seules manifestations d’une syphilis ignorée.

Nous avons maintes fois entendu dire par notre maître, M. Gaucher, que quand un symptôme, une manifestation morbide a été déclarée syphilitique parce qu'on l'avait vuc coïncider avec d’autres accidents spécifiques, il faut savoir lui attribuer la même origine quand on le rencontre isolément. Ce raisonnement doit être appliqué avec rigueur aux artérites des membres compliquées de gangrène. Nous venons de le voir, elles coexistent dans certains cas avec des manifestations syphilitiques absolument évidentes. Pourquoi irait-on nier leur origine syphilitique quand elles sont isolées ? Il est courant de faire le diagnostic d’artérite syphilitique cérébrale ou aortique quand ces lésions vasculaires ne’sont point

accompagnées d'autres manifestations spécifiques. Il est courant, disons-nous, de faire ce diagnostic qui entraine une thérapeutique active et un pronostic encourageant.

En ce qui concerne les artérites syphilitiques des membres il est nécessaire de penser et d'agir de même. Cette localisation de la syphilis artérielle est bien moins connue que ses déterminations cérébrales ou aortiques et c'est pour cela que certains faits de gangrène des membres par artérite syphilitique ont dû passer inaperçus. Dans cet ordre d'idées nous rappellerons que d'Ornellas déclare avoir, dans son cas, hésité à porter le diagnostic de gangrène spontanée par artérite syphilitique, car il n'avait jamais entendu parler d'observation identique.

C'est tout particulièrement dans le cas de gangrène sèche survenue chez un sujet jeune ou dans l’âge moyen de la vie qu'il faudra penser à l’origine syphilitique de l’artérite, cause de ce sphacèle. Encore une fois il est absolument regrettable que certaines observations de gangrène ou d’artérite dites spontanées survenues dans ces conditions soient absolument muettes à l'égard des antécédents syphilitiques du sujet.