Nous n’avons pu nous procurer l'observation de ;Lente

pied survenue à la suite d'une artérite. Il se trompa du reste sur l'interprétation pathogénique qu'il donna de cette dernière ; nous aurons l’occasion de le démontrer plus loin.

En 1888, D'Ornelles publia dans les Annales de

dermatologie et syphiligraphie, un cas de gangrène des doigts causée par une artérite syphilitique. Cet auteur fait remarquer combien il eut de mal à admettre l’origine spécifique de cette gangrène, les cas analogues, dit-il, étant excessivement rares. - En 1889, Schuster rapporte un cas de gangrène du pied dont il avait pu suivre l'évolution chez un syphilitique, dans les Archiw für dermatologie und syphilis.

En 1890, Aune soutient devantla Faculté de médecine de Lyon une thèse intitulée: Æssai sur la gangrène des membres consécutive à l'artérite syphilitique, dont le point de départ est une observation recueillie dans le service de M. Gangolphe.

L'Ecole de la Salpétrière a fourni plusieurs documents sur le sujet qui nous occupe, à propos des relations de la gangrène des membres avec la clau-

dication intermittente consécutive à l’artérite syphi-

litique. En 1891, Charcot publie dans le Progrès medical une leçon : Sur un cas de claudication intermittente par oblitération artérielle d’origine syphilitique. En 1892, Magrez soutient sur la claudication intermittente une thèse dont les matériaux ont été recueillis à la Clinique des maladies nerveuses et dans laquelle il rapporte une observation

pe

d’artérite syphilitique qui se manifesta entre autres phénomènes par de la claudication et une gangrène de gros orteil. En 1896, Levet rapporte une observation analogue dans sa thèse : Æssai clinique sur la claudication intermittente consécutive à l'artérite syphilitique des membres inférieurs. Ces différents travaux sont pour nous d’un grand intérêt, car ils établissent des relations très précises entre la claudication intermittente et la gangrène des membres, ces deux syndromes pouvant être sous la dépendance d’une même cause, l’artérite syphilitique.

Dans une discussion de la Société viennoise de dermatologie (séance du 27 février 1888), Neumann dit avoir observé la gangrène du pied consécutive à l’endartérite syphilitique, mais il ne donne pas d’observation détaillée que nous puissions utiliser dans ce travail.

Durandard, en 1902, publie une thèse très documentée sur l'artérite syphilitique des membres. Cette thèse renferme une belle observation de gangrène du pied par artérite syphilitique, recueillie dans le service de M. le professeur Dieulafoy. Ce dernier auteur consacre dans les dernières éditions de son Manuel de pathologie interne un chapitre spécial à l’'artérite syphilitique des membres, et y traiteen particulier de sa forme gangréneuse.

Au V° Congrès international de dermatologie et de syphiligraphie, tenu à Berlin en 1904, notre maitre, M. le D: Barthélemy, dans une communication sur la syphilis des voies circulatoires, insiste sur les artéri-

tes tertiaires et sur les gangrènes qui en sont la conséquence ; il soulève la question des rapports de la syphilis et de la gangrène sénile.

En 1964, M. Darier fait paraître sur lartérite syphilitique une monographie où il s’occupe à plusieurs reprises de la formegangréneuse des artérites syphilitiques des membres.

Enfin, tout récemment (1906), M. le professeur Fournier vient de faire paraître un nouveau fascicule de son 7raite de la syphilis. Il y traite de la syphilis artérielle tertiaire et y cite une observation personnelle de gangrène de la jambe par artérite syphilitique.

Pour être complet, notons que la question de la gangrène des membres par artéritesyphilitique est effleurée par bon nombre d'auteurs dans des travaux sur l’artérite syphilitique en général, mais il ne s’ytrouve point de cas personnels, ni de données originales.

Enfin les divers traités classiques de vénéréologie font une mention, le plus souvent très brève, du sujet dont nous nous occupons dans ce mémoire.

Nous citerons entre autres les Zeçcons sur la syphilis tertiaire de Mauriac et le Traité des maladies vénériennes de notre maitre, M. le D: Jullien, qui avait eu l’occasion de voir dans le service de Desprès le malade dont l'observation fut rapportée par ce dernier auteur.

Encore une fois cet historique est bref, mais nous n’avons voulu y faire mention que des travaux se rapportant directement à notre sujet.

ÉTIOLOGIE

De l’examen des faits de gangrène des membres par artérite syphilitique publiés jusqu’à ce jour, on pourrait déduire que cette complication de la syphilis est d’une rareté excessive. Nos recherches bibliographiques ne nous ont en effet permis de trouver que dix observations suffisamment détaillées pour être probantes. En y ajoutant les quatre cas inédits que nous reproduisons à la fin de ce travail, nous arrivons donc au total de quatorze observations.

Ce chiffre si minime nous a beaucoup surpris et nous croyons que l’artérite syphilitique à forme gangréneuse est loin d’être aussi rare que semble l'indiquer notre statistique. Nous discuterons tout à l'heure les motifs qui nous font adopter cette opinion. Aune, du reste, a déjà exprimé le même avisetil estime que beaucoup de cas ont dû passer inaperçus. M. Dieulafoy fait remarquer que les cas de ce genre sont assez rares; mais nous croyons que bien des faits qui auraient dû être classés dans les complications gangréneuses des .artérites syphilitiques des membres ont été mal interprétés ou insuffisamment

élucidés.

Nous croyons que les considérations suivantes fourniront une explication plausible de cette rareté relative de l'affection que nous étudions ici.

La syphilis artérielle des membres, a-t-on dit, est rare d’une façon générale, car la syphilis altère surtout les petites artères : or, les artères des membres sont de gros vaisseaux. Comment concilier cette théorie avec l’atteinte si fréquente du système aortique par la syphilis? et pourquoi la syphilis respeclerait-elle les artères des membres plutôt que l'aorte et les artères cérébrales ? Pour expliquer la grande fréquence des lésions de ces derniers vaisseaux, M. Lancereaux admet quela localisation de la syphilis à leur niveau est favorisée par la présence d’une gaine lympathique péri-vasculaire qui serait très vulnérable à la syphilis et dont l'atteinte engendrerait la lésion du vaisseau artériel sous-jacent. Cette interprétalion pathogénique est peut-être exacte, mais elle est insuflisante pour expliquer la disproportion manifeste des cas d’artérite cérébrale et d’artérite des membres d’origine syphilitique publiés jusqu'à ce jour, car les cas d’artérite syphilitique des membres sans complication de gangrène paraissent également assez peu fréquents.

Il semble rationnel d'admettre que les localisations de la syphilis sur les troncs artériels des membres ont dû passer inaperçues dans un certain nombre de cas. N’en a-t-il point été ainsi pour nombre d’affections viscérales ou autres qui n’ont été définitivement rattachées à leur origine syphilitique que depuis un temps restreint ?

Nous avons parcouru un certain nombre d’observations de gangrènes ou d’artérites dites spontanées. Dans certaines d'entre elles, l'absence d’'antécédents syphilitiques du sujet se trouve notée ; mais dans un bien plus grand nombre de faits ces observations sont muettes à ce sujet. C’est ainsi que Rondot (Des gangrènes spontanées, thèse d’agrégation, 1880) agite à peine la question du rôle étiologique possible de la syphilis dans les gangrènes dites spontanées. Dans un même ordre d'idées, Camuset dans sa thèse, Sur l'artérite spontanée, parue en 1902 donne des renseignements étiologiques insuffisants au point de vue de la syphilis, dans la plupart des observations de son mémoire. Ce n’est que dans quelques-unes d’entre elles qu'il est spécifié que le malade n’était pas syphilitique. Nous ne voulons point évidemment avancer que les autres cas rapportés par Camuset ont trait à des sujets en puissance de syphilis ; mais quand on considère la fréquence de cette dernière, quand on sait sa prédilection pour les vaisseaux artériels, on ne peut s'empêcher de regretter ce manque de précision dans les détails étiologiques des observations auxquelles nous faisons allusion.

Il faut du reste bien savoir que dans nombre de cas la syphilis est absolument ignorée des malades qui en présentent les accidents les plus variés. Il est banal de voir des patients atteints de manifestations syphilitiques de diagnostic absolument évident — telles des lésions tertiaires cutanées, buccales ou autres —nier de bonne foi tout antécédent syphilitique,

soit qu'ils aient perdu le souvenir des premières phases de l'infection spécifique, soit que l'accident primitif ait chez eux réellement passé inaperçu. D'autre part que d’hérédo-syphilis, que de syphilis conceptionnelles également ignorées des sujets quien sont atteints.

Nous n'avons ouvert cette digression sur les syphilis ignorées que pour en arriver à cette déduction qu'il ne faut jamais nier l’origine syphilitique de telle ou telle lésion en raison du manque d’antécédents avoués du sujet et qu'il est absolument nécessaire de savoir se passer de leur aveu pour porter, au cas échéant, un diagnostic d'accidents spécifiques. Notre remarque est du reste banale, mais il est bon de le rappeler à propos d'une manifestation spécifique qui n’est peut-être pas encore entrée dans la pratique courante, comme la gangrène des membres par suite d’artérite spécifique.

Continuant à chercher le motif de la rareté relative de cette dernière, nous montrerons par un exemple comment, dans certains cas, on peut passer à côté du diagnostic précis de cette lésion.

L'observation de Desprès, que nous avons déjà citée dans notre historique et que nous reproduisons à la fin de ce mémoire, est des plus instructives à ce sujet. Il s’agit d’un jeune homme de vingt-sept ans, qui était entré dans le service de Desprès pour une gangrène du pied qui fut considérée comme consécutive à une artérite. Ce malade était en pleine syphilis secondaire, il était porteur d’un chancre à peine

cicatrisé et présentait des plaques muqueuses de la gorge et de l’anus. Il nous semble qu'il était absolument licite de qualifier ce cas d’artérite syphilitique, puisque le malade était en pleine infection spécifique. Desprès considéra pourtant cette artérite comme de naturerhumatismale et c'est à ce diagnostic étiologique qu’il s’arrêta en présentant son malade à la Société de chirurgie. Rétrospectivement, nous croyons que cette observation mérite un correctif, car pourquoi rattacher cette artérite plutôt à une infection rhumatismale, dont il n’existait pas du reste d’autres symptômes dans l'observation de Desprès, qu’à la syphilis qui était alers en pleine activité. Pour nous, nous n'hésitons pas à regarder celte observation comme un cas évident de gangrène du membre inférieur survenue comme complication d’une artérite syphilitique.

Cette critique de l'observation de Desprès nous a semblé de mise ici. Si l’origine syphilitique de l’artérite cause de la gangrène a été méconnue dans ce cas où la syphilis était si évidente, il est à présumer qu’il ena été de même dans bien des cas où l'infection spécifique ne se décelait par aucune manifestation révélatrice.

Il faut du reste reconnaître que certains auteurs sont des partisans convaincus de la grande importance étiologique de la syphilis dans les artérites. C’est ainsi que Haga (Uber spontanée gangreæn, Archives für path. anat., 1898) regarde la syphilis comme la cause de la plupart des artérites oblitéran-