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tes. En tout cas, et nous y insistons denouveau, nous estimons qu'il est nécessaire de rechercher la syphilis dans les antécédents des malades atteints d'une gangrène consécutive à une artérite des membres, quand on ne trouve pas une grande infection récente, susceptible de donner l'explication étiologique de cette artérite. En matière d’affections viscérales, on ne pense jamais trop à la syphilis : il ne saurait en être autrement dans les artériopathies chroniques.

La plupart des observations de gangrène des membres par artérite syphilitique se rapportent à des sujets jeunes ou n'ayant pas dépassé l’âge moyen de la vie. Sur les quatorze observations que nous avons réunies dans cette thèse, il n’en est que deux où le malade avait plus de cinquante ans. Dans plusieurs cas la gangrène est survenue à un âge très peu avancé, vingtdeux ans'(professeur Fournier), vingt-sept ans (Desprès), vingt-huit ans (Levet). De même les auteurs qui se sont occupés de la elaudication intermittente, qui peut également constituer un autre symptôme de l’artérite syphilitique des membres, font remarquer que cette claudication intermittente est plus fréquente avant qu'après soixante ans. Comme nous le verrons plus loin, la gangrène des membres déterminée par l’artérite syphilitique affecte habituellement le type de la gangrène sèche et se rapproche beaucoup objectivement ce la gangrène sénile. Il y a donc un contraste frappant entre l'aspect de la gangrène et l'âge du sujet chez laquelle elle s’est développée.

Combien de temps après le début de la syphilis

apparaît l’artérite spécifique compliquée de gangrène des membres ? Les divers auteurs qui se sont occupés de la question sont en général d'accord pour considérer cette artérite comme une manifestation tertiaire, car le plus souvent l’artérite n'apparaît que tardivement après le début de la syphilis. Dans bon nombre de cas, en effet, la lésion survient dans ces conditions et mérite bien alors l’épithète de tertiaire. Mais il faut bien savoir qu’il est des cas où cette artérite accompagnée de gangrène est bien plus précoce et qu’elle peutse manifester pendantla période secondaire. C’est ainsi que l’observation de M. le professeur Fournier a trait à un jeune homme de vingt-deux ans chezlequel la gangrène et l’artérite évoluèrent deux ans après le chancre. Bien plus précoce encore fut le sphacèle dans l’observation déjà citée de Desprès. Ce fut tout au début de l'infection spécifique, quand le malade n’était pas encore guéri de son chancre et présentait ses premiers accidents secondaires, qu'apparurent l’artérite et la gangrène. Ce cas peut être rapproché d'observations similaires rapportées par Spillmann, Brault, Letulle, Geffrier, Mauriac et qui ont trait à des artériles précoces de forme ectasiante ou oblitérante des artères encéphaliques (tronc basilaire, sylviennes) ou carotidiennes, survenues de façon tout à fait précoce après le début de la syphilis. Ces faits permettent de décrire une véritable syphilis maligne précoce artérielle, dont les localisations peuvent être. variées et qui peutavoir pour conséquence lagangrène

des membres quand elle siège sur leurs artères nourricières.

Cette gangrène des membres par artérite syphilitique semble beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Sur 14 observations, en effet, une seule a été recueillie chez un sujet du sexe féminin, à savoir l'observation de M. le professeur Dieulafoy qui se trouve reproduite dans la thèse de Durandard. Il paraît impossible de donner la raison plausible de cette différence de fréquence de l’artérite syphilitique des membres suivant les sexes.

Quelle est l'influence du traitement subi par le malade au début de sa syphilis, sur le développement de l’artérite et de la gangrène ? En d’autres termes, un traitement spécifique prolongé prévient-il lapparition de ces redoutables complications ? Il ne paraît guère possible de répondre à cette question, car, de façon générale, les observations sont fort peu explicites à cet égard.

La gangrène des membres vient-elle compliquer une syphilis bénigne, ou une infection spécifique parüiculièrement sévère dans son ensemble ? M. le professeur Fournier, en relatant l’observation de sa malade, fait remarquer que sa gangrène fut un épisode d'unesyphilis, à cela près bénigne. Dans d’autres cas, la syphilis avait déjà montré son activité par des manifestations tertiaires variées. Chez la malade de M. le professeur Dieulafoy il existait, en même temps que l’artérite et le sphacèle, des placards de syphilides tuberculeuses des téguments actuellement guéries et

un autre groupe de lésions identiques en activitésurlæ région palpébrale. Dans un des cas que nous avons observés dansle service de M. le professeur Gaucher, celui-ci avait soigné le malade quelque temps auparavant pour des gommes de la jambe droite. Le malade d’Aune eut au contraire des gommes des jambes pendant la convalescence de l’amputation à laquelle avait conduit sa gangrène. La plupart des autres observations ne comportent pas de faits analogues. Souvent on y voit l’artérite évoluer comme la manifestation unique d’une syphilis latente à tout autre point de vue.

Il est un point del'histoircétiologique des artérites syphilitiques en général et des artérites des membres en particulier que nous ne pouvons passer sous silence, à savoir leur complexité étiologique. M. le professeur Dieulafoy a très bien mis ce point en relief dans ses leçons sur la syphilis de l'aorte (Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Paris, 1898) : « Quelles que soient les lésions syphilitiques de l’aorte — dit-il — qu’elles aboutissent aux grands ou aux petits anévrysmes, n'oubliez pas que ces lésions ne sont pas toujours purement syphilitiques. Le syphilitique peut être en même temps goutteux, alcoolique, saturnin, brightique, diabétique, tabétique, athéromateux, par âge ou par hérédité. En pareille circonstance laortite : n’est peut-être que para-syphilitique pour employer une expression chère à M. Fournier. Elle est par conséquent moins accessible au traitement. » C’est dans le même sens que s'exprime M. Darier : « Si je

Druelle D)

rappelle ici — dit cet auteur dans son ouvrage sur l'artérite syphilitique — l'extrême complexité de l'étiologie des artérites en général, c'est qu'ii faut bien remarquer que très souvent ces causes pathogènes interviennent ou sont susceptibles d'intervenir Concurremment avec la syphilis, pour susciter des lésions artérielles à titre prédisposant, adjuvant ou localisateur... Cette association possible de causes spécifiques et de causes banales d’une part, avec la syphilis d'autre part, la plupart des auteurs n'en ont pas tenu compte : il était bon je crois de la mettre en lumière. De ce qui précède il ne faudrait aucunement conclure que la syphilis est incapable à elle seule de produire l’artérite : il est au contraire établi qu’elle en réalise même la forme la plus typique, la mieux différenciée que l’on connaisse, la seule

dont ilsoit possible actuellement de tracer un tableau

un peu net. » Levet émet une opinion analogue dans sa thèse sur La claudication intermittente consécutive à l'artérite syphilitique des membres inférieurs.

De fait, dans plusieurs observations de gangrène des membres par artérite syphilitique on relève cette complexité étiologique. Le malade d’Aune était alcoolique et rhumatisant. Dans une de nos observations personnelles le sujet était saturnin en même temps que syphilitique. Le malade de Levet était syphilitique, alcoolique, paludéen et névropathe. Celui dont M. le D' Emery nous a fait connaître l’histoire était atteint d’une cirrhose atrophique du foie, suite d'un alcoolisme invétéré. Nous voyons donc que

nés

Cas

la syphilis peut être facilitée dans ses déterminations sur les artères des membres par des causes adjuvantes et secondaires. Rien de surprenant à cela du reste, car il peut en être de même dans ses diverses localisations.

Telles sont les considérations étiologiques qui découlent des observations de gangrène des membres par arlérite syphilitique qu'il nous a été possible de colliger.

Est-il possible d’aller plus loin dans cette voie et de donner une explication pathogénique de ce sphacèle? Bourgeois (Contribution à l'étude de la claudication intermittente. Thèse de Paris, 1895-1898), l’a tenté comme il suit : « Une ligature étant posée sur une artère, le membre échappe à l'ischémie relative et on n'observe pas de claudication, car les canaux vasculaires secondaires sont sains et offrent à la dérivation sanguine une issue très favorable. Il n’en est pas de même chez les gens atteints d’artério-sclérose ou d’artérite syphilitique oblitérante d’origine diabétique ou syphilitique. Chez ces malades loblitération vasculaire n’est pas limitée, elle est le plus souvent diffuse, étendue à tout un département artériel dans ses grosses et petites artères. Si à la suite d’une oblitération partielle de l’artère principale ce membre est atteint de claudication intermittente spontanée, c'est que justement, en raison de la généralisation des lésions artérielles dans ce membre, la circulation compensatrice n’y présente qu’un développement nul ou insignifiant, insuffisant dans tous

les cas. Si enfin l’oblitération de l’artère devient complète, si l’on voit survenir les prodromes de la gangrène, c’est que la circulation collatérale n’a pu se frayer un passage assez large pour assurer la nutrition des tissus. Cette même ligature artérielle dont il vient d’être question, pratiquez-la dans une région dont tout le système artériel est frappé de déchéance, cette fois la circulation collatérale ne pourra plus s'établir et les tissus ne tarderont pas à se sphacéler. » Cette explication nous semble trop admissible pour que nous n’y souscrivions point ici.