I. Nous n'avons pu nous procurer robservation de Lente

pied survenue à la suite d'une artérite. Il se trompa du reste sur l'interprétation pathogénique qu'il donna de cette dernière ; nous aurons l'occasion de le démontrer plus loin.

En 1888, D'Ornelles publia dans les Annales de dermatologie et syphiligraphie^ un cas de gangrène des doigts causée par une artérite syphilitique. Cet auteur fait remarquer combien il eut de mal à admettre l'origine spécifique de cette gangrène, les cas analogues, dit-il, étant excessivement rares.

En 1889, Schuster rapporte un cas de gangrène du pied dont il avait pu suivre révolution chez un syphilitique, dans les Archiw Jûr dermatologie und sjyhilis.

En 1890, Aune soutient devant la Faculté de médecine de Lyon une thèse intitulée : Essai sur la gangrène des membres consécutive à Vartérite syphilititfue^ dont le point de départ est une observation recueillie dans le service de M. Gangolphe.

L'Ecole de la Salpêtrière a fourni plusieurs documents sur le sujet qui nous occupe, à propos des relations de la gangrène des membres avec la claudication intermittente consécutive à l'artérite syphilitique. En 1891, Gharcot publie dans le Progrès médical une leçon : Sur un cas de claudication intermittente par oblitération artérielle d'origine, syphilitique. En 1892, Magrez soutient sur la claudication intermittente une thèse dont les matériaux ont été recueillis à la Clinique des maladies nerveuses et dans laquelle il rapporte une observation

d'artérite syphilitique qui se manifesta entre autres phénomènes par de la claudication et une gangrène de gros orteil. En 1896, Levet rapporte une observation analogue dans sa thèse : Essai clinique sur la claudication intermittente consécutive à Vartérite syphilitique des membres inférieurs. Ces différents travaux sont pour nous d'un grand intérêt, car ils établissent des relations très précises entre la claudication intermittente et la gangrène des membres, ces deux syndromes pouvant être sous la dépendance d'une même cause, l'artérite syphilitique.

Dans une discussion de la Société viennoise de dermatologie (séance du 27 février 1888), Neuînann dit avoir observé la gangrène du pied consécutive à l'endartérite syphilitique, mais il ne donne pas d'observation détaillée que nous puissions utiliser dans ce travail.

Durandard, en 1902, publie une thèse très documentée sur l'artérite syphilitique des membres. Cette thèse renferme une belle observation de gangrène du pied par artérite syphilitique, recueillie dans le service de M. le professeur Dieulafoy. Ce dernier auteur consacre dans les dernières éditions de son Manuel de pathologie interne un chapitre spécial à Tartérite syphilitique des membres, et y traite en particulier de sa forme gangreneuse.

Au V® Congrès international de dermatologie et de syphiligraphie, tenu à Berlin en 1904, notre maître, M. le D^ Barthélémy, dans une communication sur la syphilis des voies circulatoires, insiste sur les artéri-

tes tertiaires et sur les gangrènes qui en sont la conséquence ; il souïève la question des rapports de la sypliilis et de la gangrène sénile.

En 1904, IVt. Dariér fait paraître sur Partérite syphilitique une monographie où il s'occupe à plusieurs reprises de la forme gangreneuse des artérites syphilitiques des membres.

Enfin, tout récemment (1906), M. le professeur Fournier vient de faire paraître un nouveau fascicule de son Traité de la syphilis. Il y traite de la syphilis artérielle tertiaire et y cite une observation personnelle de gangrène de la jambe par artérite syphilitique.

Pour être complet, notons que la question de la gangrène des membrespar artérite syphilitique est effleurée par bon nombre d'auteurs dans des travaux sur Taptérite syphilitique en général, mais il ne s'y trouve point de cas personnels, ni de données originales.

Enfin les divers traités classiques de vénéréologie font une mention, le plus souvent très brève, du sujet dont nous nous occupons dans ce mémoire.

Nous citerons entre autres les Leçons sur la syphilis tertiaire de Mauriac et le Traité des maladies {vénériennes de notre maître, M. le D' Jullièn, qui avait eu l'occasion de voir dans le service de Desprès le malade dont l'observation fut rapportée par ce dernier auteur.

Encore une fois cet historique est bref, mais nous n'avons voulu y faire mention que des travaux se rapportant directement à notre sujet.

ÉTIOLOGIE

De l'examen des faits de gangrène des membres par artérite syphilitique publiés jusqu'à ce jour, on pourrait déduire que cette complication de la syphilis est d'une rareté excessive. Nos recherches bibliographiques ne nous onl en effet permis de trouver que dix observations suffisamment détaillées pour être probantes. En y ajoutant les quatre cas îiiédits que nous reproduisons à la fin de ce travail, nous arrivons donc au total de quatorze observations.

Ce chiffre §i minime nous a beaucoup surpris et nous croyons que l'artérite syphilitique à forme gangreneuse est loin d'être aussi rare que semble l'indiquer notre statistique. Nous discuterons tout à ' Pheure les motifs qui nous font adopter cette opinion . Aune, du reste, a déjà exprimé le même avis et il estime que beaucoup de cas ont dû passer inaperçus. M. Dieulafoy fait remarquer que les cas de ce genre sont assez rares; mais nous croyons que bien des faits qui auraient dû être classés dans les complications gangreneuses des artérites syphilitiques des membres ont été mal interprétés ou insuffisamment élucidés.

, Nous croyons que les considérations suivantes fourniront une explication plausible de» cette rareté relative de l'affection que nous étudions ici.

La syphilis artérielle des membres, a-t-on dit, est rare d'une façon générale, car la syphilis altère surtout les petites artères : or, les artères des membres sont de gros vaisseaux. Gomment concilier cette théorie avec l'atteinte si fréquente du système aortique par la syphilis? et pourquoi la syphilis respecterait-elle les artères des membres plutôt que l'aorte et les artères cérébrales? Pour expliquer la grande fréquence des lésions de ces derniers vaisseaux, M. Lancereaux admet que la localisation de la syphilis à leur niveau est favorisée par la présence d'une gaine Jympathique péri-vasculaire qui serait très vulnérable à la syphilis et dont l'atteinte engendrerait la lésion du vaisseau artériel sous-jacent. Cette interprétation pathogénique est peut-être exacte, mais elle est insuffisante pour expliquer la disproportion manifeste des cas d'artérite cérébrale et d'artérite des membres d'origine syphilitique publiés jusqu'à ce jour, car les cas d'artérite syphilitique des membres sans complication de gangrène paraissent également assez peu fréquents.

H semble rationnel d'admettre que les localisations de la syphilis sur les troncs artériels des membres ont dû passefr inaperçues dans un certain nombre de cas. N'en a-t-il point été ainsi pour nombre d'affections viscérales ou autres qui n'ont été définitivement rattachées à leur origine syphilitique que depuis un temps restreint ?

Nous avons parcouru un certain nombre d'observations de gangrènes ou d'artérites dites spontanées. Dans certaines d'entre elles, l'absence d'antécédents syphilitiques du sujet se trouve notée ; mais dans un bien pliis grand nombre de faits ces observations sont muettes à ce sujet. C'est ainsi que Rondo t {Des gangrènes spontanées^ thèse d'agrégation, 1880) agite à peine la question du rôle étiologique possible de la syphilis dans les gangrènes dites spontanées. Dans un même ordre d'idées, Camuset dans sa thèse. Sur Vartérite spontanée^ parue en 1902 donne des renseignements étiologiques insuffisants au point de vue de la syphilis, dans la plupart des observations de son mémoire. Ce n'est que dans quelques-imes d'entre elles qu'il est spécifié que le malade n'était pas syphilitique. Nous ne voulons point évidemment avancer que les autres cas rapportés par Camuset ont Irait à des sujets en puissance de syphilis ; mais quand on considère la fréquence de cette dernière» quand on sait sa prédilection pour les vaisseaux artériels, on ne peut s'empêcher de regretter ce manque de précision dans les détaite étiologiques des observations auxquelles nous faisons allusion.

Il faut du reste bien savoir que dans nombre de cas la syphilis est absolument ignorée des malades qui en présentent les accidents les plus variés. Il est banal de voir des patients atteints de manifestations syphilitiques de diagnostic absolument évident — telles des lésions tertiaires cutanées, buccales ou autres — nier de bonne foi tout antécédent syphilitique^

soit qu'ils aient perdu le souvenir des jpremières phases de Tinfection spécifique, soit que Taccident primitif ait chez eux réellement passé inaperçu. D'autre part que d'hérédo-syphilis, que de syphilis conceptibnnelles également ignorées des sujets qui en sont atteints.

Nous n'avons ouvert cette digression sur les syphilis ignorées que pour en arriver à cette déduction qu'il ne faut jamais nier Torigine syphilitique de telle ou telle lésion en raison du manque d'antécédents avoués du sujet et qu'il est absolument nécessaire de savoir se passer de leur aveu pour porter, au cas échéant, un diagnostic d'accidents spécifiques. Notre remarque est du reste banale, mais il est bon de le rappeler à propos d'une manifestation spécifique qui A'est peut-être pas encore entrée dans la pratique courante, comme la gangrène des membres par suite d*arlérite spécifique.

Continuante chercher le motif de la rareté relative de cette dernière, nous montrerons par un exemple comment, dans certains cas, on peut passer à côté du diagnostic précis de cette lésion.

L'observation de Desprès, que nous avons déjà citée dans notre historique et que nous reproduisons à la fin de ce mémoire, est des plus instructives à ce sujet. 11 s'agit d'un jeune hoii[ime de vingt-sept ans, qui était entré dans le service de Desprès pour une gaugrène du pied qui fut considérée comme consécutive à une artérite . Ce malade était en pleine syphilis secondaire, il était porteur d'un chancre à peine

cicatrisé et présentait des plaques muqueuses de la gorge et de Tanus. Il nous semble qu'il était absolument licite de qualifier ce cas d'artérite syphilitique, puisque le malade était en pleine iafection spécifique. Desprès considéra pourtant cette artérite conmie de nature rhumatismale et c'est à ce diagnostic étiologique qu'il s'arrêta en présentant son malade à la Société de chirurgie. Rétrospectivement, nous croyons que cette observation mérite un correctif, car pourquoi rattacher cette artérite plutôt à une infection rhumatismale, dont il n'existait pas du reste d'autres symptômes dans l'observation de Desprès, qu'à la syphilis qui était alors en pleine activité. Pour nous, nous n'hésitons pas à regarder celte observation comme un cas évident de gangrène du membre inférieur survenue comme complication d'une artérite syphilitique.

Cette critique de l'observation de Desprès nous a semblé de mise ici. Si l'origine syphilitique de l'artérite cause de la gangrène a été méconnue dans ce cas où la syphilis était si évidente, il est à présumer qu'il en a été de même dans bien des cas où l'infection spécifique ne se décelait par aucune manifestation révélatrice.

Il faut du reste reconnaître que certains auteurs sont des partisans convaincus de la grande importance étiologique de la syphilis dans les artérites. C'est ainsi que Haga (Uber spontané gangrœn^ Archives fur path. anat., 1898) regarde la syphilis comme la cause de la plupart des artérites oblitéran-

tes. En tout cas, et nous y insistons de nouveau, nous estimons qu'il est nécessaire de rechercher la syphilis dans les antécédents des malades atteints d'une gangrène consécutive à une artérite des membres, quand on ne trowe pa& mt&grmtde infection récente, susceptible de donner rexplicfi^tion êtîologique de cette arlérite. En matière d'affections viscérales, on ne pense jamais trop à la syphilis : il ne saurait en être autrement dans les artériopathies chroniques.

La plupart des observations de gangrène des membres par artérite syphilitique se rapportent à des sujets jeimes ou n'ayant pas dépassé l'âge moyen de la vie. Sur les quatorze observations que nous avons réunies dans cette thèse, il n'en est que deux où le malade avait plus de cinquante ans. Dans plusieurs cas la gangrène est survenue à un âge très peu avancé, vingtdeux ans (professeur Fournier), vingt-sept ans (Desprès), vingt-huit ans (Levet). De même les auteurs qui se sont occupés delà claudication intermittente, qui peut également constituer un autre symptôme de rartiîfile syphilitique des membres, font remarquer que cette claudication intermittente est plus fréquente avant qu après soixante ans. Comme nous le verrons plus loin, la gangrène des membres déterminée par Tarte ri te syphilitique affecte habituellement le type de la f^^angrène sèche et se rapproche beaucoup objectivement de la gangrène sénile. Il y a donc un contra str frappant entre l'aspect de la gangrène et l'âge du sujf t chez laquelle elle s'est développée.

Combien de temps après le début de la syphilis

apparaît Tartérite spécifique compliquée de gangrène des membres ? Les divers auteurs qui se sont occupés de la question sont en général d'accord pour considérer cette artérite comme une manifestation tertiaire, car le plus souvent Tartérite n'apparaît que tardivement après le début de la syphilis. Dans bon nombre de cas, en effet, la lésion survient dans ces conditions et mérite bien alors Tépithète de tertiaire. Mais il faut bien savoir qu'il est des cas où cette artérite accompagnée de gangrène est bien plus précoce et qu'elle peut se manifester pendant la période secondaire. C'est ainsi que l'observation de M. le professeur Fournier a trait à un jeune homme de vingt-deux ans chez lequel la gangrène et l'artérite évoluèrent deux ans après le chancre. Bien plus précoce encore fut le sphacèle dans l'observation déjà citée de Desprès. Ce fut tout au début de Tinfection spécifique, quand le malade n'était pas encore guéri de son chancre et présentait ses premiers accidents secondaires, qu'apparurent l'artérite et la gangrène. Ce cas peut être rapproché d'observations similaires rapportées par Spillmann, Brault, LetuUe, Geffrier, Mauriac et qui ont trait à des artériles précoces de forme ectasiante ou oblitérante des artères encéphaliques (tronc basilaire, sylviehnes) ou carotidiennes, survenues de façon tout à fait précoce après le début de la syphilis. Ces faits permettent de décrire une véritable syphilis maligne précoce artérielle, dont les localisations peuvent être variées et qui peut avoir pour conséquence la gangrène

des membres quand elle siège sur leurs artères nourricières.

Cette gangrène des membres par artérite syphilitique semble beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Sur i4 observations, en eflFet, une seule a été recueillie chez un sujet du sexe féminin, à savoir l'observation de M. le professeur Dieulafoy qui se trouve reproduite dans la thèse de Durandard. Il paraît impossible de donner la raison plausible de cette différence de fréquence de l'artérite syphilitique des membres suivant les sexes.

Quelle est l'influence du traitement subi par le malade au début de sa syphilis, sur le développement de l'artérite et de la gangrène ? En d'autres termes, un traitement spécifique prolongé prévient-il l'apparition 4e ces redoutables complications ? Il ne paraît guère possible de répondre à cette question, car, de façon générale, les observations sont fort peu explicites à cet égard.

La gangrène des membres vient-elle compliquer une syphilis bénigne, ou une infection spécifique particulièrement sévère dans son ensemble ? M. le professeur Foumier, en relatant l'observation de sa malade, fait remarquer que sa gangrène fut un épisode d'une syphilis, à cela près bénigne. Dans d'autres cas, la syphilis avait déjà montré son activité par des manifestations tertiaires variées. Chez la malade de M. le professeur Dieulafoy II existait, en même temps que l'artérite et le sphacèle, des placards de syphilides tuberculeuses des téguments actuellement guéries et

— ai —

un autre groupe de lésions identiques en activité surla région palpébrale. Dans un des. cas que nous avons observés dans le service de M. le professeur Gaucher, celui-ci avait soigné le malade quelque temps auparavant pour des gommes de la jambe droite. Le malade d'Aune eut au contraire des gommes des jambes pendant la convalescence de l'amputation à laquelle avait conduit sa gangrène. La plupart des autres observations ne compoi:tent pas de faits analogues. Souvent on y voit Tartérite évoluer comme la manifestation unique d'une syphilis latente a tout autre point de vue.

Il est un point de l'histoire étiologique desartérites syphilitiques en général et des arlérites des membres en particulier que nous ne pouvons passer sous silence, à savoir leur complexité étiologique. M. le professeur Dieulafoy atrès bien mis ce point en relief dans ses leçons sur la syphilis de l'aorte (Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu de Paris, 1898) : « Quelles que soient les lésions syphilitiques de l'aorte — dit-il -*— qu'elles aboutissent aux grands ou aux petits anévrysmes, ■ n'oubliez pas que ces lésions ne sont pas toujours purement syphilitiques. Le syphilitique peut être en même temps goutteux, alcoolique, saturnin, brightique, diabétique, tabétique, athépomateux, par âge ou par hérédité. En pareille circonstance l'aortite n'est peut-être que para-syphilitique pour employer une expression chère à M. Fournier. Elle est par conséquent moins accessible au traitement. » C'est dans le même sens que s'exprime M. Darier : « Si je

Dnielle «

rappelle ici — dit cet auteur dans son ouvrage sur Tartérite syphilitique — l'extrême complexité de réUologie des artérites en général, c'est qu'il faut bien remarquer que très souvent ces causes pathogL Des interviennent ou sont susceptibles d'intervenir concurremment avec la syphilis, pour susciter <lcs lésions artérielles à titre prédisposant, adju- VcLut ou localisateur... Cette association possible de Causes spécifiques et de causes banales d'une part, avec la syphilis d'autre part, la plupart des auteurs n en ont pas tenu compte : il était bon je crois de la mettre en lumière. De ce qui précède il ne faudrait aucunement conclure que la syphilis est incapable à elle seule de produire l'artérite : il est au contraire établi qu'elle en réalise même la forme la plus typi- <}ue, la mieux différenciée que l'on connaisse, la seule dr^ntilsoit possible actuellement de tracer un tableau un peu net. » Levet émet une opinion analogue dans sa thèse sur La claudication intermittente consécatii>e a Vartérite syphilitique des membres inférieurs.

De fait, dans plusieurs obsei'vations de gangrène des membres par artérite syphilitique on relève cette complexité étiologique. Le malade d'Aune était alcoolique et rhumatisant. Dans une de nos observations personnelles le sujet était saturnin en niême temps que syphilitique. Le malade de Levet était sv philitique, alcoolique, paludéen et névropathe. Celui dont M. le D*^ Emery nous a fait connaître l'histoire était atteint d'une cirrhose atrophique du foie, suite d'un alcoolisme invétéré. Nous voyons donc que

la syphilis peut être facilitée dans ses déterminations sur les artères des membres par des causes adjuvantes et secondaires. Rien de surprenant à cela du reste, car il peut en être de même dans ses diverses localisations.

Telles sont les considérations étiologiques qui découlent des observations de gangrène des membres par arlérite syphilitique qu'il nous a été possible de eolliger.

Est-il possible d'aller plus loin dans cette voie et de donner une explication pathogénique de ce sphacèle? Bourgeois {Contribution à V étude de la claudication intermittente. Thèse de Paris, 1897-1898)^ l'a tenté comme il suit : « Une ligature étant posée sur une artère, le membre échappe à l'ischémie relative et on n'observe pas de claudication, car les canaux vasculaires secondaires sont sains et offrent à la dérivation sanguine une issue très favorable. Il n'en est pas de même chez les gens atteints d'artério-sclérose ou d'artérite syphilitique oblitérante d'origine diabétique ou syphilitique. Chez ces malades l'oblitération vasculaire n'est pas limitée, elle est le plus souvent diffuse, étendue à tout un département artériel dans ses grosses et petites artères. Si à la suite d'une oblitération partielle de l'artère principale co membre est atteint de claudication intermittenle spontanée, c'est que justement, en raison de la généralisation des lésions artérielles dans ce membre, la circulation compensatrice n'y présente qu'un développement nul ou insignifiant, insuffisant dans tous

les cas. SL enfln roblitéralion de Tarière devient complète, si Ton voit survenir les prodromes de la gangrène » c*est que la circulation collatérale n'a pu se frayer un passage assez large pour assurer la nutrition des tissus. Cette même ligature artérielle dont il vient d'être question, pratiquez-la dans une région dont tout le système artériel est frappé de déchéance, cette fois la circulation collatérale ne pourra plus s'établir et les tissus ne tarderont pas à se sphacé- 1er, » Cette explication nous semble trop admissible pour que nous n'y souscrivions point ici.