I. — Anatomie pathologique de Vartérite

M. Letulle (Anatomie pathologique^ cœur^ ^aisseaux, poumons j 1897) résume en ces termes les diverses modalités anatomo-pathologiques de la syphilis artérielle :

« La syphilis frappe souvent d'une façon aiguë ou chronique les parois des artères. Trois éventualités sont possibles :

i<> On peut voir la syphilis donner lieu à une endartérite végétante, sténosante au premier chef, capable d'oblitérer de façon complète ou incomplète une artère de n'importe quel volume, sans avoir pour cela recours à la thrombose. Le mésartère sera peu ou modérément touché ; le péri-artère au con-^ traire sera gorgé de lésions subaiguës, nodulaires et végétantes, souvent accompagnées de véritables gommes miliaires dans les tissus voisins (péri-arté-

rite gommeuse). Bientôt l'artère syphilitique de venue fibroïde et de plus en plus scléreuse se rétrécira en s'atrophiant. Bref, il ne restera plus du vaisseau qu'une simple colonnette fibreuse absolument méconnaissable. Telle est l'artérite syphilitique oblitérante.

s® D'autres fois, au contraire, les lésions subaiguës ou même aiguës, éteintes sur place, se sont circonscrites sur ime longueur assez grande. Ces placards d'artérite atrophique avec affaissement des parois déterminent des ectasies partielles, anévrysmes latéraux. Communes le long des artères encéphaliques, ces poches sont capables de guérison, mais aussi de rupture et par conséquent fort redoutables. Les anévrysmes syphilitiques peuvent ainsi que nous l'avons vu se développer sur les gros troncs artériels y compris la crosse de l'aorte.

3^ Enfin le mécanisme le plus habituel de la syphilis artérielle consiste dans la formation de foyers d'endartérite nodulaire à la surface desquels l'endothélium irrité, desquamé ou nécrosé, occasionne la formation de thrombus. Cette thrombo-artérite syphilitique oblitère sans peine et de façon définitive la lumière vasculaire. »

Le premier et le dernier de ces processus anatomopathologiques sont susceptibles d'amener à leur suite la gangrène quand ils se développent sur une artère des membres. Cette gangrène peut donc être le résultat de l'endarlérite oblitérante syphilitique ou delà thrombo-artérite syphilitique.

Ces deux processus se retrouvent en effet dans

diverses observations. C'est ainsi que dans 1e cas de M agrez les artères pédieuse, tibiale antérieure et fémorale gauches, étaient oblitérées par un caillot organisé qui cessait brusquement^ i5 millim<!'tres de la bifurcation de l'artère illiaque externe. Dans le cas d'Aune, les artères radiale et cubitale t:Laient rétrécies mais non oblitérées par un processus d'artérite sténosante. Dans le cas de Desprez, il n'exîs* tait aucune embolie, aucune oblitération artérielle ancienne, mais une coagulation récente du san;^ dans les artères du membre amputé. Dans le cas de M. le professeur Dieulafoy, il fut trouvé une endartérite oblitérante de la fémorale par suite de la formai ion d'un caillot sanguin, et une péri-artérite oblitérante de l'artère péronière. Dans le cas de Schuster les lésions étaient différentes ; il existait de véritables gommes des tuniques artérielles qui faisaient saillie dans la lumière des vaisseaux qu'elles effaçitieiit partiellement.

L'ar térite syphilitique compliquée de ganjifrène peut s'observer aussi bien aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs, mais etle est bien plus fréquente sur ces derniers. Nous n'avons en effet que trois observations de gangrène du membre supérieur : ce sont les cas relatés par d'Ornelles, par Aune et celui dont nous devons la connaissance à M. le D^ Emery. Dans toutes les autres observai ions, soit dans onze cas, la gangrène siégeait sur les membres inférieurs. Ce résultat de notre statistique n'est en somme que très rationnel : les gangrènes, quelle

que soil leur cause sont bien plus fréquentes aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs.

Cette artérite des membres et la gangrène qu'elle détermine, sont souvent bilatérales, symétriques, multiples. Elles revêtent ce caractère dans plusieurs <le nos observations. Le malade de Podres^ eut de la gangrène des deux pieds. 11 en est de même dans Tobservation relatée par M. Barthélémy. Un des malades que nous avons observés dans le service de M- le D"" Gaucher avait une gangrène du pied droit; trois années auparavant il avait eu une gangrène dti pied gauche.

Venons-en maintenant à l'étude des caractères macroscopiqueis de l'arlérite syphilitique des membres. Ces artérites syphilitiques sont des artérites départementales, systématisées à une région limitée d'un membre. Dans cette région les lésions ne sont pas uniformément réparties, elles n'ont pas partout la même intensité ; tel segment artériel est respecté, alors que tel autre est profondément atteint et oblitérép Aux membres- comme à l'encéphale, Tartérite oblitérante est volontiers segmentaire. Quand ces caractères anatomiques sont nets, on distingue facilement les lésions artérielles syphilitiques des lésions athéromateuses qui sont diffuses et généralisées et alïoutissent à des lésions comparables à celles de Tathérome (Professeur Dieulafoy).

Il n'existe pas, croyons-nous, d'étude histologîque d'ensemble de l'artérite syphilitique des membres. L'anatomie pathologique de l'artéri te syphilitique a été

faîte surtout à Toccasion des localisations cérébrales ou viscérales de la syphilis, et sur ce point la littérature médicale est richement documentée. En ce qui concerne l'artérite syphilitique des membres, les documents valables sont beaucoup plus rares et certains ne peuvent être utilisés qu'avec réserve. En eflFet, dit M. Darier, dans les troncs artériels, il est manifeste que les lésions syphilitiques sont sensiblement moins différenciées par rapport aux artérites toxiques ou infectieuses d'autre origine, que dans les artères cérébrales. On doit aussi faire entrer en ligne de compte que plusieurs causes peuvent avoir agi simultanément ou successivement : dans notre chapitre étiologique nous avons déjà nais en relief ce côté de la question.

C'est donc d'après l'étude de l'artérite syphilitique en général que nons rédigerons les considérations histo-pathologiques qui vont suivre. Il est bien entendu que nous laisserons de côté tout ce qui a trait à la forme ectasiante, anévrysmale, de l'artérite syphilitique des membres et que nous nous bornerons exclusivement à l'artérite syphilitique oblitérante et à la thrombo-artérite syphilitique qui sont capables de causer la gangrène.

D'après Heubner le début de la lésion artérielle syphilitique se fait dans Fendartère, immédiatement au-dessous de l'endothélium, entre celui-ci et la membrane fenêtrée. Cette lésion est d'abord constituée par un amas de cellules embryonnaires qui prolifèrent activement et constituent un nodule saillant dans

la lumière vasculaire. Ces cellules embryonnaires se développent du côté de la membrane fenêtrée, la traversent de part en part et dans quelques cas, poursuivant leur évolution vers un stade plus élevé, ces éléments jeunes se transforment sur place en cellules fusiformes ou en tissu élastique, le néoplasme syphilitique est alors constitué. Heubner admet d'ailleurs également que ce processus d'endartérite peut également atteindre les vasa-vasorum et produire ainsi, mais accessoirement et par propagation, des lésions de la tunique externe.

Les recherches de Heubner n'ont point été confirmées absolument par celles de M. Lancereaux, de Baumgarten et de Rumpf. M. Lancereaux pense en eiTet que le début de la lésion de l'artérite syphilitique se fait dans la tunique externe du vaisseau, au niveau de la gaine lympatique en ce qui eoncerne les artères cérébrales. Baumgarten partage cette opinion. Cependant Joffroy et . Letienne ont rapporté des cas d'artérite cérébrale dans lesquels les lésions siégaient pour la plus grande partie incontestablement dans la tunique interne.

Ce point de départ du processus est donc très controversé. Heubner, Gerhardt, Lutten, Brault, soutiennent que la lésion de l'artérite syphylitique débute par Tendartère; au contraire Lancereaux, Baumgarten, Rumpf, Friedlander, Ziegler, croient que ce début se fait dans la tunique externe. Mais tandis que Lancereaux le localise dans la gaine lymphatique péri- vasculaire, Rumpf le fait débuter au niveau des

Yasa-vasorum. Enfin, d'après Koster, la tunique moyenne serait le siège des lésions principales, et Von During arrive à la même conclusion a propos d'un cas qu'il a pu étudier. D'après Lamy Tartérite syphilitique frapperait d'abord" la tunique externe, mais dans les cas où la syphilis se compliquerait d'infections secondaires, il s'y associerait des lésions d'endartérite. D'autres auteurs plus éclectiques admettent que la syphilis atteint à la fois la tunique interne et externe, ou pour mieux dire qu'elle donne lieu d'emblée à une véritable panartérite. Dans le cas de gangrène, du pied rapporté par Podres, l'examen histologique des artères du membre semble favorable à cette dernière hypothèse : on y nota en effet une inflammation de la tunique externe et la prolifération de l'endothélium.

Aujourd'hui on tend à admettre que, dans un certain nombre de cas au moins, la lésion débute dans la tunique externe, très probablement au niveau des vasa-vasorum et l'on se base en outre pour soutenir cette théorie sur les lésions observées dans d'^autres artérites infectieuses.

Quoi qu'il en soit de toutes ces théories, ce qu'il y a de certain, c'est que dans la plupart des cas d'artérite syphilitique, on voit les trois tuniques artérielles épaissies, infillrées, transformées. Il est à noter que dans l'artérite syphilitique, comme dans toutes les autres variétés d'artérites, c'est la tunique moyenne qui résiste le plus longtemps au processus inflammatoire.

M. Darier fait remarquer que les diverses modifications histologiques décrites dans les artérites syphiliques n'existent pas toujours au complet et dans tous les points examinés. Il ressort que les différents cas particuliers sont à cet égard profondément dissemblables. Ainsi s'expliquent de la façon la plus naturelle les divergences d'opinion également incompréhensibles entre des observations d'égale valeur. 11 est temps, dit M. Darier, que prennent fin les discussions sur l'endartérite, la périartérite, la panartérile, dont chacune a été déclarée seule spécifique et que l'on reconnaisse que la syphilis peut réaliser tout cela et peut-être d'autres lésions encore. Mais faut-il admettre, dit le même auteur, l'existence de plusieurs espèces d'artérite syphilitique, de formes irréductibles, de processus indépendants ? Cela en aucune façon pour une raison bien simple : c'est que ces formes s'observent concurremment et parfois côte à côte sur un même sujet et qu'il existe d'insensibles transitions entre elles. Toutefois il y a des avantages à décrire quelques types anatomo-cliniques.

Un premier type est constitué par la panartérite dans laquelle toutes les tuniques artérielles sont enflammées et altérées. Cette panartérite peut être aiguë et s'observer alors dans les cas à marche très rapide, cliniquement foudroyante. Elle peut être chronique et constituer alors le substratum anatomique de la forme dite ectasiante et des anévrysmes syphilitiques.

Un deuxième type est constitué par l'endartérite

de Heubner. L'évolution du processus dans cette forme conduit à la sclérose, jamais à la production de nodules gomlheux. PUe aboutit au^ rétrécissenieat et parfois à l'oblitération du vaisseau. Ce dernier type correspond donc à une endartérite oblitérante scléreuse bien établie dont les lésions peuvent être parcellaires et bourgeonnantes, ou concentriques, et tiui aboutit à la gangrène. Cette variété de lésions existait' avec une grande netteté dans l'artère péroiiicre de la malade atteinte de gangrène du pied dont M. Dieulafoy a rapporté l'histoire.

Un troisième type d'artérite syphilitique est constitué par la péri-art érite de Baumgarten et rart<.M ite gommeuse dans lesquelles les lésions de l' adventice l'emportent sur celles de la tunique interne tant en intensité qu'en étendue. Dans un nombre de cas aujourd'hui considérable, on a observé de véritables gommes dans les parois d'artères syphilitiques. Dans l'artérite syphilitique des membres, compliqués de gangrène les mêmes néoformations gommeuses ont été observées. Nous avons vu qu'il en était ainsi dans le cas de Sôhusler.

Du reste l'endartérite, syphilitique oblitérante et l'artérite gommeuse sont les lésions les plus fréquemment notées dans les cas identiques. .

Est-il toujours possible de reconnaître à l'œil nu ou au microscope si une artérite est de nature syphilitique ? Certainement non, dit M. Darier, et dans bien des cas on devra se contenter de probabilités. Les lésions de l'artérite syphilitique, en

effet, n'ont pas de caractère spécifique par elles mômes. C'est ainsi que dans certains cas entre autres il est bien difficile de la distinguer de Tathérome dont la syphilis est du reste peut-être une des causes. Nous reviendrons plus loin sur cette question des rapports de Tathérome et de la syphilis.

La gangrène des membres, avons-nous vu, peut t^tpe aussi le fait d'une thrombo-artérite syphilitique. Le thrombus dans ce cas est toujours préparé par un travail d'artérite assez ancien. Quelquefois l'épaississèment de l'artère est très prononcé, si bien qu'il suffit d'un coagulum de faible dimension pour que Toblitération soit complète et quelquefois définitive.