I. — Forme lente et progressive

Dans cette forme nous croyons utile de faire une subdivision. Les phénomènes indicateurs de l'artérite et prédécesseurs de la gangrène, qui peuvent se manifester parfois pendant longtemps, se bornent dans certains cas aux signes qu'il est courant de

Druelle 3

rpncoatrer dans toute gêne de la circulation artérielle d'un membre. Dans d'autres cas à ces signes s'adjoint un symptôme d'allure toute spéciale, la claudication intermittente, à laquelle nous réserverons une place spéciale dans cette partie de notre travail en raison de l'importance de ses rapports cliniques avec la gangrène par artérite syphilitique.

i" Cas sans claudication intermittente. — Dans ces faits Je premier phénomène qui traduit l'artérite et attire l'attention du malade est une douleur d'intensité variable survenant sur le trajet connu d'une arjlère des membres. Cette douleur qui apparaît et se développe progressivement est habituellement exagérée par la pression soit du membre, soit de l'artère malade.

Cette dernière est dure et rigide. Elle peut faire suus les téguments une corde tendue et douloureuse . et elle roule sous les doigts explorateurs.

Les battements artériels sont faiblement perçus sur le trajet du vaisseau et de la gêne de la circulation résulte une ischémie de toute la partie du membre irriguée par l'artère malade. La peau peut pàlir^ devenir froide et livide et prendre dans certains cas une teinte brunâtre plus ou moins foncée, conséquence de la stase capillaire qui apparaît au niveau des téguments. Mais le vaisseau peut être encore perméable et la circulation se rétablir sous rinlluence du repos et du traitement spécifique. Les mêmes accidents peuvent du reste récidiver et se reproduire à une date plus ou moins éloignée.

Parmi les divers troubles de la sensibilité, symptomatique de l'artérite syphilitique des membres, on note souvent une anesthésie douloureuse- étendue à toute la partie ischémiée du membre. Le malade y éprouve des engourdissements, des crampes, des fourmillements, des élancements, des irradiations douloureuses, et tous ces phénomènes peuvent exister alors que la peau ei^t deveijue complètement insensible. Dans d'autres cas le malade s'aperçoit que son membre devient plus froid et il redoute le contact de l'air extérieur.

Des troubles de la motilité viennent aussi traduire l'artérite. Le malade éprouve de la difficulté à mouvoir le membre atteint. Les doigts ou les orteils restent fléchis et les mouvements qu'on leur imprime peuvent réveiller les phénomènes douloureux. Les muscles peuvent se rétracter et dans certains cas même il apparaît des phénomènes de contracture. Des troubles trophiques ont même été signalés dans certaines observations.

Tels sont les phénomènes qui traduisent parfois pendant longtemps la lésion vasculaire dans cette forme de Tartérite syphilitique oblitérante des membres que nous qualifierons de simple.

Nous l'avons vu, cette artérite syphilitique oblitérante des membres est susceptible de guérir par le traitement mercuriel sous l'influence duquel on peut voir ses divers symptômes rétrocéder progressivement. Plusieurs observations en font foi. Il en a été ainsi entre autres dans un cas présenté par Proust à

la Société médicale des hôpitaux en 1878 : Une artérite syptiililique oblitérante de i'humérale gauche fut considérablement améliorée par le traitement mercutïel. C'est aussi sur Thumérale gauche que siégeait rartérite syphilitique dans une observation rapportée par Zeissl {Vierteljahr. fur Derm. and Sj-ph.j 1879) et où la guérison fut complète après cinq mois de traitement actif. Nous ne citerons point d'autres faits analogues car ils ne se rapportent qu'incidemment au sujet que nous traitons ici. Ges deux exemples suHisent pour montrer la curabilité de rartérite syphilitique des membres à forme simple»

Quand cette arlérite n'est pas traitée, elle peut aboutir à la gangrène du membre atteint et cela aprcs un stade évolutif plus ou moins prolongé. Dans ce cas les douleurs s'accusent, deviennent plus vives et le cortège symptomatique de la gangrène fait son apparition. Cette gangrène est sèche et aboutit à la momification des parties atteintes. Elle«peut être limitée comme dans le cas de d'Ornelles, mais elle peut aussi envahir toute une extrémité et suivre une marche lentement ascendante comme dans les observations de Podres, de Schuster et dans ime de nos observations personnelles où les symptômes prémonitoires de la gangrène existaient depuis six mois.

n'^ Cas avec claudication intermittente. — Ce n'est que tout artificiellement que nous séparons cette variété de la précédente, car la claudication intermittente par artérite syphilitique peut être associée aux phêno mènes que nous venons d'énumérer et de

décrire. Nous ne faisons cette division que pour bien mettre en relief Pimportance du symptôme claudication intermittente dont l'apparition comme conséquence d'une artérîte syphilitique a été bien mise eu relief par différents auteurs, entre autres comme nous l'avons déjà dit dans certains travaux émanant de l'Ecole de la Salpêtrière (Charcot : « Sur un cas de claudication intermittente probablement par oblitération artérielle d'origine syphilitique, Bulletin Médical^ 1891, — Magrez : De la claudication intermittentCy thèse de Paris, 1892. — Levet: Essai clinique sur la claudication intermittente consécutive à Vanter ite syphilitique des membres inférieur s j thèse de Paris, 1894-1895).

Voici en quoi consiste ce symptôme. Son début se fait par une douleur spontanée, généralement à exacerbation nocturne, portant sur le rnoUet et sur le pied, d'un seul côté d'abord. La douleur s'exagère par les mouvements. Cette phase douloureuse dure plus ou moins longtemps. Puis apparaît le phénomène de la claudifcation intermittente qui, dans certains cas, peut survenir plus insidieusement et s'installer sans un cortège prémonitoire aussi marqué. Le malade, dont les souffrances au repos sont supportables, ressent au bout de quelque temps de marche une douleur beaucoup plus vive dans un membre inférieur ou dans les deux. C'est un engourdissement douloureux du pied et de la jambe, quelquefois des fourmillements très pénibles occupant surtout les extrémités ; d'autres fois le malade accuse une sensa-

tion de froid, de brûlure. S'il fait eflfort et veut cou-, tinuer à marcher, cette dquleur devient rapidement intolérable et le patie&t est contraint de s^arrêter et de s'asseoir. Dans la généralité dte» cas il survient en même temps un degré considérable de fatigue musculaire se traduisant par une crampe douloureuse qui raidit le membre et empêche les mouvements communiqués aussi bien que volontaires. Le jpied à ce moment est' pâle, comme exsangue ; latemjpérature du membre est manifestement abaissée ; les battements de l'artère pédieuse, de la tibiale postérieure, sont faibles et parfois imperceptibles. L'^exploration de la sensibilité révèle une anesthésie occupant les orteils, le pied, parfois la partie inférieure de la jambe et qui, du reste, peut être variable dans son intensité.

Telle est, brièvement résumée, la symptomatologie de la claudication intermittente qui est la résultante d'une lésion artérielle. Celle-ci peut avoir des causes diverses et on l'a vue dépendre de l'athérome, du saturnisme, de l'albuminurie, du diabète.

Par l'intermédiaire de l'artérite, la syphilis mérite une place très importante dans l'étiologie du syndrome de la claudication intermittente.

D'après Le vet, quand cette claudication intermittente se produit à l'occasion de l'artérite i^yphilitique, elle aurait comme caractéristique d'apparaître à intervalles très rapprochés. En d'autres termes la fatigue nécessaire à provoquer les phénomènes douloureux ne demanderait que des efforts musculaires

d'emblée très minimes et le malade finirait par devenir un infirme.

Or, cette claudication intermittente par artérite syphilitique peut être suivie du développement de la gangrène du membre atteint, probablement par suite d'une augmentation d'intensité des lésions artérielles. Il en a été ainsi dans plusieurs observations rapportées par Magrez, par Levèt, par Barthélémy. On y voit la gangrène des membres inférieurs venir compliquer la claudication après un temps variable et qui a pu être très prolongé. La claudication intermittente traduit le rétrécissement relatif de l'artère par le processus syphilitique : à cette phase la faible quantité de sang, qui trouve issue dans le tronc artériel, suffit pour assurer la vitalité du membre, mais ses fonctions de motilité sont néanmoins troublées. Quand le processus d'artérite augmente d'intensité, l'afflux du sang est diminué d'autant et, la vitalité des -éléments anatomiques se trouvant compromise, la gangrène se déclare.

Quoi qu'il en soit, il résulte que la claudication intermittente a une grande valeur pour le pronostic de l'artérite et qu'elle doit faire craindre le développement de la gangrène quand elle est liée à l'artérite syphilitique des membres.

Cette valeur pronostique de la claudication intermittente a été très bien mise en relief par Gharcot qui fait remarquer dans la leçon dont nous avons donné plus haut l'indication bibliographique « que si la claudication intermittente due à un afilux insuf-

Gsant de sang, peut être suivie de gangrène si rapport sanguin déjà trop faible diminue encore. Notre malade est justement sous le coup de cette menace. Sur les pieds il existe une coloration rouge sombre qui présage la gangrène. Dans les deux membres inférieurs, les battements artériels très nets dans la fémorale, sont nettement imperceptibles dans la pédieuse, la tibîale postérieure et la poplitée. Retenez ce fait et sachez que la claudication intermittente doit prendre place parmi les prodromes de la gangrène : elle ne la précède pas toujours tant s'en faut^ mais, quand elle apparaît, vous devez lui accorder en rîâson de cette éventualité menaçante une haute importance diagnostique ».

Magrez et Levet dans leurs thèses insistent également sur la grande valeur pronostique de la claudication intermittente par rapport à la gangrène.

De môme Goldfleim (Ueber intermittirende Hinken und arteritis der Beine. Deutsche medicinische Wochenschrijïj 1896) en a montré toute la valeur prodromique.

La claudication intermittente par artérite syphilitique est du reste susceptible de guérir par le traitement spécifique. Levet, Magrez, Sabourin en rapportent des observations absolument probantes. On voit donc toute l'importance préventive que peut avoir en pareille occurrence un diagnostic étiologique exact puisque cette claudication intermittente déterminée par une artérite syphilitique et non traitée peut se compliquer de gangrène.

En cette occurrence celle-ci semble rester assez limitée. Elle s'est réduite à la momification d'un ou plusieurs orteils dans le cas de Migrez et dans celui de Barthélémy, à des plaques gangreneuses du pied chez le malade de Levet.

IL — Forme brusque

Dans les cas où Tartérite et la gangrène ont un début brusque et rapide, les symptômes par leur nature rappellent ceux que l'on observe dans la forme lente et progressive, mais ils revêtent une intensité toute particulière. Nous avons pu observer ce début brusque dans un de nos cas personnels.

Comme dans la forme lente le premier symptôme qui frappe le malade est la douleur. Mais celle-ci est ici intense et incessante, tellement aiguë que le patient s'ingénie à chercher pour son membre ime position qu'il espère pouvoir lui procurer quelque soulagement. Chez le malade que nous avons pu observer, cette douleur était continue et déterminait une insomnie absolue. La chaleur du lit augmentait cette douleur à un point tel que le malade passait ses journées et ses nuits assis sur le bord de son lit, la jambe malade reposant sur une chaise. Les phénomènes douloureux étaient si vifs qu'il réclamait à grands cris une intervention chirurgicale.

En même temps que la douleur, apparaissent d'autres symptômes graves. Le membre se refroidit

rapidement et cet abaissement de la température locale est parfois tel que le malade compare ce membre au membre glacé d'un cadavre. En réalité cet abaissement thermique n'excède JAOAaîs un nombre minime de degréa, trois ou quatre en moyenne.

La sensibilité du membre atteint peut, dans certaines régions, être complètement abolie. C'est dans cette forme brusque de l'artérite syphilitique gangreneuse des membres que se développe avec une intensité toute particulière le symptôme de l'anesthésie douloureuse, symptôme auquel nous avons déjà fait allusion dans la description de la forme lente et progressive. La peau du membre devient alors absolument insensible et cette insensibilité contraste d'une façon frappante , avec les élancements et les douleurs terribles que le malade accuse spontanément et que la moindre pression éveille ou exaspère.

Les troubles de la motilité sont de leur côté très accusés et l'impotence complète s'établit en même temps que la douleur.

La peau ne tarde pas à devenir livide, puis prend une teinte foncée de plus en plus apparente. A mesure que la mortification devient plus apparente, apparaissent des troubles de nutrition. Les masses musculaires s'affaissent et s'atrophient.

La peau noircit de plus en plus, se parcheminé, s'accole aux parties profondes, aux tendons, aux saillies osseuses dont on voit les reliefs se détacher nettement sous les téguments desséchés.

Pendant que ces phénomènes se constituent, T exploration des artères du membre .montre comme dans la forme précédente la disparition des battements delà pédieuse, de latibiale postérieure, de la fémorale.

Dans cette forme rapide, la gangrène paraît plus €xtensive que dans les cas à marche lente et progressive. Débutant par l'extrémité des orteils elle peut envahir le pied elm^melajambe (cardans Timmeuse majorité des cas ces phénomènes morbides se passent sur les membres inférieurs) et le membre revêt alors l'aspect d'un membre de momie.

Au bout d'un certain temps cette gangrène se limite car rarement elle revêt la forme difiFuse. Au début il est assez difficile de dire jusqu'^où elle remontera, et à quel niveau elle se limitera car on ne saurait se baser sur l'absence de batteuiients artériels pour assigner à la mortification une limite précise. Dans certains cas les pulsations avaient disparu à la racine du membre et pourtant le sphacèle fut très limité. On reconnaît que le sphacèle est complet, quand, au bout d'un temps variable, un cercle rougeâtre et déprimé se dessine à une certaine hauteur du membre où siège le sphacèle. Bientôt ce sillon se creuse à la limite du mort et du vif, gagne en profondeur et atteint le tissu cellulaire sous-cutané. La peau se rétracte alors et laisse apercevoir entre les parties mortifiées et les téguments supposés saius une solution de continuité au fond de laquelle stagne une sérosité imbibant des tissus sphacélés.

Il faut reconnaftre que cette gangrène par artérite syphilitique n'a rien de particulier dans sa symptomatologie objective qui est celle de toute gangrène sèche et les phénomènes de sphacèle n'empruntent aucun cachet particulier à leur origine spécifique.

Toute cette évolution ne va pas naturellement sans une certaine atteinte de Fétat général. Des phénomènes fébriles sont habituels. Pourtant, d'après Aune, la gangrène par a*rtérîte syphilitique aurait une physionomie peu grave et laisserait le malade dans un état relativement satisfaisant.

Forme récidivante. — Une de nos observations personnelles nous fournit l'occasion de décrire une forme récidivante de la gangrène des membres par artérite syphilitique. 11 s'agit dans cette observation d'un malade âgé de quarante-deux ans, syphilitique depuis vingt-quatre ans, qui avait eu en 1902 une première poussée d'artérite spécifique suivie d'une gangrène du pied gauche pour laquelle il avait subi une amputation de jambe au tiers supérieur. Trois années plus tard, soit en 1906, des phénomènes identiques apparurent sur l'autre nïembre, le pied droit se sphacéla et il fallut de nouveau recourir à une amputation.

Cette observation est intéressante, car elle nous montre la ténacité des manifestations artérielles de celte syphilis par ailleurs bénigne. On connaît bien ces localisations de prédilection de l'infection spécifique, suivant les individus, sur certains ol^anes ou sur certains appareils.

L'arlérite cérébrale syphilitique peut, elle aussi, frapper des coups répétés et récidiver à plusieurs reprises. Il en est donc de même de Tartérite des membres.

M. le professeur Gaucher nous a communiqué une observation absolument comparable à celle que nous venons de résumer. Un homme de trente-sept ans, syphilitique depuis dix ans, avait eu en 1904 une artérite syphilitique de la jambe droite compliquée d'une gangrène de pied qui avait nécessité une amputation de jambe. M. Gaucher vit le malade en igoS : il existait alors des symptômes d'une artérite spécifique de la jambe gauche qui évoluait depuis plusieurs mois. Cette dernière artérite n'avait pas encore provoqué l'apparition de phénomènes de sphacèle, mais il existait sur la jambe et sur le pied des symptômes qui permettaient de craindre le développement de la gangrène (éry thème violacé, refroidissement de la température locale).

Il existe donc une variété récidivante de la gangrène des membres par artérite syphilitique.