DIAGNOSTIC

En présence de la gangrène d'un membre, il faut d'abord établir le diagnostic de sphacèle puis celui de sa cause.

Le diagnostic de la gangrène est facile à résoudre. Il s'agit là d'un processus banal que l'on reconnaîtra aisément à la simple inspection. Au début du sphacèle quand ses signes ne sont pas encore absolument confirmés, peut-être y aura-t-il lieu à hésitation momentanée, mais celle-ci ne saurait être de longue durée et si la gangrène doit apparaître elle se manifestera sans conteste au bout d'un laps de temps restreint.

Un point beaucoup plus délicat réside dans un diagnostic étiologique exact en ce qui concerne la gangrène des membres par artérite syphilitique et l'on nesaurait apporter trop de soin aux investigations cliniques qui peuvent dans l'espèce fournir des nations de toute première importance.

Quand la gangrène n'est pas encore manifeste, quand on relève seulement les signes indicateurs de l'artérite, il convient de s'assurer que Ton est bien en présence d'une lésion artérielle et non d'une phlébite, d'une névralgie par exemple. Ces affections ne

peuvent simuler que trop grossièrement Tarlérile pour que ce diagnostic mérite de nous retenir.

Les signes de Toblitéralion artérielle et la gangrène se sonl-ils développés brusquement, il faut en premier lieu éliminer une embolie. Le corps embolique poussé par la circulation jusque dans un membre, s'arrête quand son volume dépasse le diamètre de vaisseau qu'il parcourt. La circulation se suspend dans tout le territoire irrigué par ce vaisseau. Si la circulation collatérale parvient à ramener le sang dans les parties ischémiées, là gangrène sera évitée ; mais si le sang n'arrive plus jusqu'aux éléments anatomiques par ces voies détournées, la mortificatioji est fatale. Ce qui caractérise l'embolie, c'est l'apparition extrêmement brusque des symptômes qui s'installent très rapidement dans toute leur intensité. Mais pour qu'il y ait embolie il faut un point de départ. Si ce point de départ est une lésion cardiaque, l'auscultation dans la plupart des cas suffira à la déceler. Si c'est un anévrismeavec formation de caillots dans la poche, en admettant mêfne qu'il soit devenu silencieux, les signes de compression ou les commémoratifs pourront suppléer à l'impossibilité de l'auscultation et à l'absence de signes sthétoscopiques. C'est donc l'examen général du malade auquel il faut toujours procéder attentivement en pareil cas qui donne la solution du diagnostic et permet d'écarter l'hypothèse d'une embolie émanée du sj^stème cardio-artériel. Du reste, à en juger par les observations de gangrènes par artérite syphiliti-

que que nous avons rassemblées, il semble bien que leur début, même quand il est brusque, est loin d^avoir la rapidité extrême et révolution quelquefois dramatique de la gangrène embolique.

Uathérome, dans certains cas, pourrait présenter la symptomatologie de Tembolie. Il en serait ainsi quand une plaque d'athérome réduite à l'état de bouillie viendrait à se fragmenter dans l'intérieur d'une artère et à déterminer son obstruction puis la mortification des tissus. Mais les signes de Tathérome existent comme, par exemple, la rigidité des troncs artériels, la flexuosité des artères superficielles, des lésions sardio-aortiques... et une enquête minutieuse permet de les découvrir.

Si l'on est en présence d'un vieillard atteint de sphacèle momifiant du membre inférieur, il est classique, comme nous l'avons déjà dit, de penser à la gangrène sénile appelée aussi gaugrène spontanée, gangrène athéromateuse.

Dans cette afiFection la douleur serait excessivement vive et ressemblerait à la gangrène du coup de fouet. Ce n'est certes pas là un signe de diagnostic difiérentiel avec la gangrène par artérité syphilitique, car dans cette dernière affection les douleurs peuvent aussi devenir extrêmement intenses. L'âge des sujets atteints — vieillards dans la gangrène sénile, individus le plus souvent dans l'âge mdyen de la vie en ce qui concerne la gangrène par artérité syphilitique — peut-il servir à différencier les deux affections? Nous avons précédemment insisté sur

ce point de la question et nous avons dit que nous estimions que la seulç notion de l'âge ne pouvait suffire, à faire écarter le diagnostic de gangrène par artérite syphilitique. Nous ne voulons point entrer de nouveau dans les termes de cette discussion. Nous ne pouvons que répéter que nous croyons à la nécessité d'examiner très sérieusement, au point de vue de la syphilis, les antécédents des sujets atteints de gangrène sénile. La gangrène par artérite syphilitique revêt en eflTet la même symptomatologie que cette dernière : l'âge où se développe le sphacèle, constitue bien souvent sa seule différence avec la gangrène sénile.

La gangrène des membres survenant à la suite d0 maladies infectieuses, à la suite de la fièvre typhoïde par exemple, pourrait-elle être confondue avec l'artère syphilitique à forme gangreneuse. Nous ne le pensons pas car la notion des commémoratifs suffit à elle seule à différencier les deux affections.

En présence de la gangrène d'un membre, il faut évidemment et de toute nécessité penser à la gangrène diabétique. Celle-ci présente une variété sèche ou momifiante dépendant de l'oblitération des artères nourricières du membre. Le processus de cette gangrène diabétique, dit M. Souques (Manuel de médecine) serait généralement le suivant : l'auto-intoxication hyperglycémique frappe les petites, et les grosses artères probablement par l'intermédiaire des vasovasorum ; il en résulte des foyers d'artérite circons-

crite qui déterminent à leu^ tour une nécrose ischémiante. Quoi qu'il en soit de la valeur de cette explication pathogénique, l'analyse des usines, qu'il ne faut jamais omettre en présence de n'importe quelle variété de gangrène, donnera de suite la solution du diagnostic en montrant s'il exista ou non de la glycosurie.

A propos de la gangrène diabétique nous nous permettrons de reproduire une remarque de M. Barthélémy. Cet auteur déclare que le diabète est si fréquent chez les anciens syphilitiques insuffisamment traités qu'il en est à se demander si la syphilis est aussi étrangère qu'on le dit communément à tous les cas de diabète. 11 doit y avoir un certain nombre de cas sur la production desquels la syphilis n'est pas sans action. D'autre part en lisant un récent mémoire du D^ Hildebrandt sur la gangrène diabétique des extrémités, on ne peut pas ne pas être extrêmement frappé de la ressemblance parfaite qui existe dans les symptômes ainsi que dans les lésions qui se produisent du côté des vaisseaux des jambes sous l'influence du diabète et de ceux qui se développent dans la même région sous l'influence de la syphilis. M. Barthélémy estime qu'il est regrettable qu'Hildebrandt n'ait pas indiqué d'une manière complète ïa présence ou l'absence vraie de la syphilis phez les diabétiques qu'il a observés. Il croit que les syphiligraphes doivent se demander si la syphilis n'agit pas plus que le diabète dans la production des lésions englobées sous la dénomination de gangrène des extrémités.

Toat ce qui précède, saaf en ce qui concerne Fathérome, se rapporte an diagnostic diflërentiel de la forme brusqne de la gangrène des membres par artérite syphilitique.

Dans sa forme à début lent et progressif, on peut avoir à éliminer toutes les causes des artérites chroniques. Or, nous Tavons vu, dans certains cas Fartérite qui engendre la gangrène d'un membre a une éliologie très complexe et à côté de la syphilis on peut relever d'autres causes adjuvantes des lésions artérielles. Ce fait n'est certainement pas sans embrouiller la question et sans en rendre la solution plus difficile encore, surtout si Ton considère que la flymptomatologie de la gangrène des membres par arlérite syphilitique n'a rien qui lui soit propre et qu'elle revêt simplement l'aspect de toute gangrène sèche.

L'examen hislologique lui-même ne donne pas toujours la solution de la question quand on peut examiner les artères lésées car l'artérîte syphilitique ne détermine pas toujours des lésions qui permettent d'affirmer son origine spécifique. Certains auteurs, d'autre part, ont décrit une artérite oblitérante primitive qui n'a rien à voir étiologiquement, suivant eux, avec la syphilis et dont les symptômes sont de tous points exactement superposables à ceux de l'art étérite syphilitique oblitérante des membres. Comme celle-ci, l'artérite oblitérante primitive conduirait à la gangrène du membre atteint. Cliniquement, unseul trait distinguerait cette artérite oblitérante primitive

de rartérite syphilitique : l'absence absolument formelle et avérée de syphilis chez les sujets qui en sont atteints et corrélativement l'inactivité du traitement spécifique. Anatomiquement, le processus de celle artérite oblitérante primitive serait distinct de celui de la syphilis et de l'alhérome. La nature de cette endartérite primitive oblitérante reste obscure. Certains supposent que malgré les apparences elle est néanmoins d'origine syphilitique, d'autres qu'il s'agit d'une forme d'artériosclérose.

On le voit, le diagnostic de Tartérite syphilitique des membres à forme gangreneuse n'est pas sans présenter de notables difficultés puisqu'elle est loin d'avoir toujours des caractères cliniquement et histologiquement spécifiques.

Dans certains cas, heureusement, on aura la notion d'antécédents syphilitiques très nets chez le sujet. C'est ainsi que dans une de nos observations personnelles le diagnostic étiologîque complet s'imposait par ce fait que le malade avait été soigné deux ans auparavant pour des gommes syphilitiques des jambes.

Certes, un syphilitique peut toujours présenter des manifestations morbides qui n'ont rien à voir avec la syphilis Mais quand on envisage la prédilection dé la syphilis pour le système artériel, il est bien difficile de ne pas rattacher à l'infection spécifique une arlériopathie survenant chez un syphilitique avéré quand, bien entendu, on ne trouve pas d'autre cause évidente de l'altération vasculaire. L'intérêt du malade

recommande du reste puissamment cette déduction dans le cas où Ton observera l'artérîte des membres avant la phase de gangrène : dans ces conditions, en effet, cette artérite syphilitique est curable et le sphacèle peut être évité.

Il est des cas où la coexistence de lésions syphilitiques en activité est venue plaider en faveur de la nature spécifique de Tartérite compliquée de gangrène. C'est ainsi que le malade de d'Ornellas présentait, en même temps qu'une artérite des membres supérieurs à forme gangreneuse, une glossite tertiaire typique. Au moment où le malade d'Aune allait quitter l'hôpital guéri de l'amputation de l'avant-bras droit qu'avait entraînée sa gangrène, il présenta sur la face antérieure de la jambe droite des lésions gommeuses qui cédèrent rapidement à l'administration d'iodure de potassium. Dans l'observation de M. le P'^Dieulafoy il existait une syphilide tuberculeuse de la paupière gauche en pleine activité. Dans tous ces cas le diagnostic était évident et facile.

Si la syphilis se manifeste uniquement par sa localisation artérielle, s'il n'existe aucun antécédent, aucun stigmate rétrospectif de cette syphilis, le diagnostic est beaucoup plus ardu. En présence de ce cas il faut néanmoins penser avant tout à la syphilis s'il n'existe pas une autre cause patente de l'artérite. C'est l'opinion qu'exprime nettement M. le professeur Dieulafoy dans son Manuel de Pathologie interne en[ disant qu' « en face d'un malade atteint

de douleurs vives, de claudication intermittente, de refroidissement, de cyanose, de gangrène du pied, il faut penser à Tartérite syphilitique ».

De même, dit M. Jaccoud, qu'il faut « se méfier chez le syphilitique avec une constante sollicitude de Tétatdu système cardio-aortique, et au moindre symptôme suspect instituer le traitement spécifique bieJDj que le malade ne présente actuellement aucune manifestation extérieure de syphilis », de même dans le cas de lésions artérielles des membres il faut fouiller scrupuleusement les antécédents des malades , scruter tous les organes où la syphilis a pu laisser des traces et au moindre doute instituer le traite* ment spécifique caries altérations vasculaires comme les autres peuvent être les seules manifestations d'une syphilis ignorée.

Nous avons maintes fois entendu dire par notre maître, M, Gaucher, que quand un symptôme, une manifestation morbide a été déclarée syphilitique parce qu'on l'avait vue coïncider avec d'autres accidents spécifiques, il faut savoir lui attribuer la même origine quand on le rencoi^tre isolément. Ce raisonnement doit être appliqué avec rigueur aux artérites des membres compliquées de gangrène. Nous venons de le voir, elles coexistent dans certains cas avec des manifestations syphilitiques absolument évidentes. Pourquoi irait-on nier leur origine syphilitique quand elles sont isolées ? Il est courant de faire le diagnostic d'artérite syphilitique cérébrale ou aortique quand ces lésions vasculaires né" sont point

accompagnées d^aiilres manifestations spécifiques. Il est conrant, disons-nous, de faire ce diagnostic qui entraîne une ttiérapeutiqne active et un pronostic encourageant.

En ce qui concerne les arté rites syphilitiques des membres il est nécessaire de penser et d'agir de même. Cette localisation de la syphilis artérielle est bien moins connue que ses déterminations cérébrales ou aortiques et c'est pour cela que certains faits de gangrène des membres par arté rite syphilitique ont dû passer inaperçus. Dans cet ordre d'idées nous ra[)pellerons que d'Ornellas déclare avoir, dans son cas, hésité à porter le diagnostic de gangrène spontanée par artérite syphilitique, car il n* avait jamais entendu parler d'observation identique.

C'est tout particulièrement dans le cas de gangrène sèche survenue chez un sujet jeune ou dans Tàge moyen de la vie qu'il faudra penser à Torigine syphilitique de Tartérite, cause de ce sphacèle. Encore une fois il est absolument regrettable que certaines observations de gangrène ou d'artérite dites spontanées survenues dans ces conditions soient absolument muettes à T égard des antécédents syphilitiques du sujet-