VON W

lt> PREMIÈRE PARTIE

Controverses portaut sur les lésions analomiques produites par les divers agents chez l'homme et chez l'animal;

Controverses enfin sur la terminologie même qu'il convienl d'adopter pour désigner les infections produites par des microbes différents.

i" Controverses bactériologiques.

Les discussions bactériologiques portenl principalemenl sur les bacille de l'œdème malin. En présence de la description forcément imprécise de Koch ei en l'absence de tonte souche léguée

par cet auteur, on ne sait pas au juste quel est le véritable B. œdematis maligni. Aussi, de nombreux bacilles anaérobies différents, voire même aérobies, sont-ils décrits comme bacilles de l'œdème malin, et Alrecht peut légitimement écrire, en 1902 : Le nom de bacille de l'œdème malin est un nom collectif pour une série de bacilles aérobies et anaérobies. Toutes ces souches donnent, inoculées sous la peau des animaux, une maladie qui est semblable ou identique à celle que Koch a produite en inoculant au cobaye une petite quantité de liquide putride et qu'il a nommée œdème malin. Il n'existe, en conséquence, aucun bacille de l'œdème malin suffisamment caractéris

Cette contusion dénoncée par Albrecht et le souci qu'ont eu les ailleurs allemands de maintenir quand même le B. œdematis maligni de Koch seront l'origine de bien îles obscurités.

Au sujel du B. perfringens, au contraire, l'accord se t'ait vite sur l'identification des souches; les points controversés portent principalement sur des caractères morphologiques et culturaux : la mobilité, la sporulation, la capsule, les propriétés protéolyti-

ques. etc.

■j° Controverses sur lu clinique et Fanatomo- pathologie.

Le B. perfringens et le Bac. de l'œdème malin ne sont pas définis avec la même précision. < !ela explique que les controverses relatives aux lésions produites par ces microbes n'aient pas offert le même caractère.

EXPOSÉ GÉNÉRAL M. LA iji i > Mii\ DES INFECTIONS GAZEUSES 17

I. Pour le premier, germe bien caractérisé, lés pomts fondamentaux de la clinique sonl à peu près définitivemenl établis : le H. perfringens produit le tableau symptomatologique dressé p;ir Hitschma.njs et Lindenthal pnur la gangrène foudroyante, qui csi la gangrène gazeuse ou la septicémie gangreneuse «les auteurs français et le Gasphlegmone de Fr.<enkel.

L'on ne discute guère que sur des laits secondaires, notamment sur les oppositions que l'on relève entre, les ras d'infections pures et les cas d'infections mixtes.

Ainsi. IhrscHMANx et Lindenthal pensent que le B. perfringens produit chez l'homme le véritable tableau de la gangrène Foudroyante

seulement quand il est à l'état de pureté. Quand ce germe est associé à d'autres microbes, et. spécialement, au streptocoque et au staphylocoque, la maladie, tout en revêtant la même gravité, présente une symptomatologie plus variée et s'accompagne en particulier de suppuration.

KiuiMANN (cité par Welch) considère les formes de gangrène gazeuse causées par le seul B. perfringens comme les variétés les plus graves.

Pour Mrsc.vTELLo et Gangitano(iqoo), le B '. perfringens ne se développe pas dans les tissus sains. Il ne peut pulluler chez l'homme qu'à l'occasion d'une altération des tissus, réalisée, soit par un traumatisme, soit par îles agents infectieux secondaires, soit par la diffusion de sa toxine, etc.

Lorsque le //. perfringens est rencontré seul dans un cas de gangrène gazeuse, il a peu de tendance à progresser rapidement. au moins au début, car les tissus sains avoisinant la plaie constituent pour lui un milieu de culture peu favorable. La gangrène reste donc primitivement localisée et ne s'étend que lorsque la toxine du B. perfringens a suffisamment altéré les muscles entourant le foyer primitif. Les formes pures ont donc peu de tendance à une extension rapide.

Au contraire, lorsque le B, perfringens est associé à des aérobies pyog"ènes, ceux-ci lui préparent le terrain et il développe alors ses ravages avec une grande rapidité. Les cas d'infection mixte sont caractérisés par leur tendance envahissante et par leur haute gravité.

Welch (1900), sur 44 des cas qu'il a réunis, compte 3o infections mixtes ou le B. perfringens était associé à divers organismes (streptocoque, staphylocoque. B. proleus, B. coli, bacille aérobie de Sanfelice, B. tetani, bacilles sporulés incultivables), et i4 infections pures a B. perfringens. Dans les deux séries de cas. il note des formes à évolution rapide et des formes à évolution plus lente. Sans nier l'importance des causes secondaires qui favorisent l'infection en diminuant la vitalité des tissus et la résistance du malade, Welcu n'admet cependant pas la conception de Miscatello et Gangitano d'après qui le B. perfringens ni1 peut se développer dans les tissus sains. Chez les animaux i pigeon, cobaye), l'inoculation sous-cutanée ou intramusculaire de culture pure de B. perfringens est sui\ ie de lésions typiques ;

rhez L'homme, après amputation, on observe souvent des récidives

fatales, causées par le développement du seul B. perfringens dans les muscles sains du moignon.

II. En ce qui concerne les lésions produites par le Bae. de l'œdème malin ion le Vibrion sep tique), les désaccords sont beaucoup plus profonds que pour le B. perfringens; en fait, la controverse est insoluble en l'étal des connaissances de l'époque.

La raison en est d'abord que l'on ne sait pas ce qu'est le B. œdematis maligni: comme l'a montré Albrecht, on a rangé scuis ce nom un grand nombre de tiennes différents : duquel estil question? En outre, les observations cliniques, relativement anciennes pour la plupart, sont en général entachées d'une a>-iv. grande imprécision.

L'on discute avec d'autant plus de passion sur le point litigieux fondamental : Fœdème malin — la maladie humaine causée par le (?) Bacille de l'œdème malin — peut-Hêtre distingué cliniquement de la gangrène foudroyante (gangrène gazeuse, Gasganman,...' dont l'agenl principal est le bacille de Fr.enkel ?

En l'absence de toute définition précise du B. œdematis maligni, la question ne peut avoir qu'une signification : Les cas humains décrits jusqu'à ce jour comme œdèmes malins présentent-ils un tableau clinique qui leur soit propre ?

I li isiiim v\\ et Lindenthal répondent nettement : non; dans leur symptomatologie, ces cas ne diffèrent de la gangrène gazeuse par rien d'essentiel.

Albrecht est tout aussi catégorique. Il admet cependant qu'il puisse v avoir exception pour le cas de Brabec (voir ci-après).

Welçh garde une grande réserve. Les cas décrits ne lui parais seul pas démonstratifs.

FrjENKEl (1899, tgo2) se défend d'émettre une opinion précise. 11 devra, en fin de compte, répondre aussi par la négative.

Certains auteurs, toutefois, prétendent avoir observé des cas d'infections à B. œdematis maligni qui diffèrent essentiellement de la gangrène gazeuse par l'absence totale ou relative de uaz dans l'œdème.

Brabec, par exemple, décrit en 1900 un cas d'oedème hémorragique sans la moindre trace d'infiltration gazeuse. Mais la description bactériologique «le l'auteur n'exclut pas la possibilité

I vi'.tsi GÉNÉRAL i>i i\ QUESTION DES INFECTIOUS GAZEUSES I'1

qu'il aii eu à faire à mi germe différent de ceux * | u on prendra plus lard comme types de B. ledematia mal if/ ni (Cîhon-Saciis', \ . I hi;i i u ) .

Mi m el lltuini: publient de môme une observation où l'emphvsènie étaU si peu développé qu'on le reconnaissait seulement à la section «les lissus altérés. Il esi hautement vraisemblable que le bacille des auteurs est identique au Bac. de Ghon-Sàchs. On aurait ici le seul eus à peu près certain d'œdème niiiliu humain qui soit un véritable œdème malin clinique .

I);ms les traités classiques — Muib et Ritchib, Kolle el Wasskiîmwn r édition, article de Jexsen), etc. — l'on admel assez généralement l'opinion que l'œdème malin, tout en avant une symptomatologie variée, ne diffère pas essentiellement delà gangrène gazeuse, el l'on attribue sa diversité clinique à l'influence des infections secondaires par le Streptocoque, le Staphylocoque, le B. coli, etc., qui modifient l'aspect des lésions.

Pour conclure : <m ne peutjusqu'ici distinguer dans les infections gazeuses des formes cliniques différentes produites clmcune par \\i\ agenl spécifique />'. perfringens ou divers Bacilles de l'œdème malin i. — I )ans un cas d'infection gazeuse, on ne peut déterminer, par le seul examendes s vin pi ('unes, la nature de l'agent infectieux qui ne peul être reconnu que par le bactériologiste. — Tous les cas étudiés rentrent dans un grand type clinique, conservant une certaine unité dans sa diversité, qui est la gangrène gazeuse ou gangrène foudroyante, etc. — Ce type a pour agent principal un germe bien déterminé : le B, perfringens. — On ne connaît encore aucun microbe défini qui produise avec certitude chez l'homme le tableau typique de l'œdème malin du cobaye.

Ces conclusions s'affermiront encore lorsque Ghon el Sachs proposeront, connue type bien déterminé de Bac. de l'œdème malin, un germe identifié à la souche originelle du vibrion seplique el <pii produit chez l'homme une gangrène gazeuse aussi caractéristique que celles qui proviennent du B. perfringens.

III. Il v a enfin lieu de citer quelques discussions ù propos de l'action pathogène exercée chez I homme parle B.proteusei le li. coli.

Kkinki.).. Welch ne croienl guère que ces germes puissent produire chez l'homme des infections gazeuses. Pour Welch, le B. <i>li

a dû être confondu avec le B. ftseudo-œdemaiis maligni de Sanf^lice, lequel peut causer chez les animaux l'infiltration gazeuse des Organes (Schaumorgane).

Hitscumann et Lindenthal pensent que le B. coli et le B. proteus ne peuvent produire la gangrène gazeuse que chez les diabétiques.

Miscatello et Gangitano soutiennent, au contraire, que le diabète n'est pas une condition nécessaire à leur développement.

Malgré toutes ces discussions, un point restait hors de doute : c'est qu'il fallait renoncer à la conception uniciste de Cuauveau ei Arloing et que l'on ne pouvait plus tenir la septicémie gangreneuse = œdème malin) pour une maladie causée par un seul germe.

.'»" Discussions à propos delà terminologie : Le Gasbrand.

Les discussions qui précèdent ont leur "retentissement dans la terminologie.

Hitschmann et Lindenthal, comprenant qu'il faut écarter cette source de confusion qu'est le nom d'oedème malin, proposent d'abandonner ce terme et de désigner, <• s'il est nécessaire d'emplover un mot allemand », la gangrène foudroyante (= gangrène gazeuse = Gasgangrân, etc..) par la dénomination de « Gasnekrose » ou de « Gasbrand». On « tiendrait compte de la patho-. génie » variée des différents eus (on les distinguerait entre eux « par l'indication du nom de l'agent ».

Albrecht se rallie à la même opinion.

Le terme Gasbrand, presqu'aussitôl accepte par la majorité des auteurs, s'introduit ainsi dans la bibliographie allemande avec l'acception purement clinique que lui ont donnée Hitschmann et Lindenthal.

Fb enkel, malheureusement, dans une suite de publications qui ne seront pas sans influence, défend avec insistance une thèse opposée, appuyée sur une argumentation spécieuse.

Il soutient que, parmi les cas de Gasbrand, il faut distinguer pin- le nom d'œdème malin tous les cas causés par le Bac. de l'œdème malin lequel? — et cela, même s'ils ont l'allure clinique du plus typique Gasbrand à B. perfringehs.

" (.cries, il faut distinguer ces cas de ceux qui sont causés par d'autres microbes, el Hitscumann et Lindenthal l'ont déclaré