DÉCLARÉE

Les observations que nous venons de rapporter nous permettent déjà de donner quelques règles pour le traitera en1 sérothérapiquede la gangrène gazeuse déclarée.

Tout d'abord, et pour éviter tout malentendu, nous déclarons que le traitement sérique de la gangrène gazeuse ne peut et ne doit être considéré que comme l'adjuvant du traitement chirurgical. Suivant les indications particulières à chaque cas, le chirurgien devra, autant qu'il lui sera possible, procéder à l'ablation du foyer de gangrène. Si le débridement et le nettoyage de la plaie lui paraissent insuffisants pour limiter les progrès de l'infection, il recourra à l'excision large des tissus malades. Les tissus morts et gangrenés se comportent en effet comme de véritables « corps étrangers » où pullulent les microbes, et qu'il importe d'éliminer au plus tôt. Lorsque la gangrène est massive, ou que des lésions vasculaires ou osseuses compromettent irrémédiablement l'avenir du membre, l'amputation s'impose.

Ainsi le chirurgien prépare la voie au sérothérapeute en mettant les tissus en état de bénéficier du traitement sérique.

On ne peut pas, en effet, même par des injections massives de sérum, espérer provoquer une réaction de défense dans des tissus déjà morts, où toute circulation est interrompue. Le sérum ne peut pas agir plus efficacement sur des foyers de gangrène déjà étendus que sur des séquestres osseux, des éclats d'obus ou des débris vestimentaires.

Ces règles chirurgicales suivies, il appartiendra au bactériologiste de compléter le traitement. Le but poursuivi sera double : i° neutraliser les toxines circulant dans l'organisme et améliorer ainsi l'état général; 2° provoquer une défense locale intense en stimulant les fonctions phagocytaires.

Pour remplir ce double but le traitement sérothérapique devra être conduit en s'inspiranl des règles suivantes :

i. En l'are d'un blessé aiieint de gangrène gazeuse, le bactériologiste doit, pour éviter toute perte de temps et toute erreur dans le traitement, injecter immédiatement une forte dose de sérum mixte, par exemple 80 à 100 ce. d'un mélange à égalité des trois sérums (anti-perfringens, anti-Vib. septique, &nû-œdematiens).

Si le chirurgien a déjà eu le temps de procéder à l'opération nécessaire, l'injection sera faite de préférence dans les tissus tout autour de la plaie opératoire ou dans les tissus du moignon; elle aura alors une grande utilité', car elle provoquera immédiatement une défense locale qui complétera heureusement l'acte chirurgical.

Si le chirurgien n'est pas encore intervenu et que le temps presse, le sérum mixte sera injecté sous la peau du flanc ou dans la veine, si l'on n'a pas à craindre d'accident anaphylactique.

La première injection doit être faite prudemment, au besoin par toutes petites doses, si le blessé a reçu S à i5 jours auparavant le sérum antitétanique ou si, comme le cas est à l'heure actuelle si fréquent, il se trouve n'en être plus à sa première blessure.

Avant l'injection, on aura eu soin de procéder aux prélèvements de sérosités, et à l'hémoculture; on pourra ainsi souvent établir rapidement un diagnostic bactériologique suivant les indications données dans notre chapitre de technique.

Fréquemment, la première injection de sérum procure au malade un grand soulagement. Il retrouve le sommeil ; désire s'alimenter; l'activité intellectuelle est plus; grande. Cette amélioration de l'état général, due vraisemblablement à la neutralisation des toxines circulantes ne doit, dans aucun cas, inciter à renoncer prématurément au traitement sériqne. Celui-ci doit être, au contraire, poursuivi énergiquement jusqu'à ce «pie l'étal local et général donne pleine satisfaction au chirurgien.

■>.. Si l'infection parait être monobacillaire et si le bacille prédominant peut être identifié, on augmentera dans les mélanges de sérum ultérieurement injectés la proportion de sérum spécifique correspondant. Si, par exemple, on décèle dans la sérosité musculaire la présence dominante du IL perfringens, la seconde injection de sérum, que l'on pratiquera à peu près douze heures après la première, sera de 100 ce. de sérum mixte (80 &n\i-perfringens, ro &nû-œdematiens, ro anti-Vib. septique).

Si la flore parait être complexe ou si le diagnostic bactériologique reste hésitant, la prudence conseille de renouveler une injection de sérum mixte identique à celui qui a servi lors de la

première injection, c'est-à-dire, préparé en mélangeant les trois sénims à égalité.

3. Il est utile de suivre les progrès de la défense locale en recherchant les modifications de la flore de la plaie à la suite des injections de sérum. Une défense leucocytaire énergique sera naturellement d'un bon pronostic.

4. Enfin, si l'hémoculture a été positive, il tant savoir que l'on ne peut arrivera sauver le blessé qu'en lui injectant avec persévérance des doses massives de sérum. L'hémoculture doit être répétée chaque jour en ensemençant an moins six tubes de bouillon) pour suivre l'évolution de la septicémie. Le traitement sériqye ne doit alors être interrompu que lorsque tons les tubes ensemencés seront restés stériles, après £8 heures de séjour à l'étuve.

N'oublions pas que le traitement de la gangrène ïjazensc doit dans beaucoup de cas être complété par quelques injections préventives de sérum anti-tétanique. Le chirurgien ne doit pas non plus perdre de vue que heaucoup de malades guéris de gangrène gazeuse restent de grands infectés et chez qui les complications comme la streptococcie, l'ostéomyélite à staphylocoque, etc., sont encore à redouter.

ACCIDENTS SERIOUES

Les injections de fortes doses de mélanges de sérum, qui constituent la hase du traitement sérothérapique de la gangrène gazeuse, sont-elles sans danger pour le malade?

Il nous est arrivé plusieurs fois de procéder à des injections de doses relativement fortes de sérum (injections sous-cutanées ou uitra-musculaires). Les accidents que nous avons observés n'ont différé en rien de ceux que les pratiques sérothérapiques courantes ont bien fait connaître.

Par exemple, le ^< j1< 1;* t Loss... IX 1 qui a reçu en huit jours neuf injections de sérum mixte 1 .">/jo ce. > a présenté fréquemment .

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deux à Irois heures après chaque injection, une dyspnée passagère, de L'agitation, de l'angoisse, phénomènes qui par leur répétition doivent certainement être attribués à l'intoxication sérique.

Le soldat May... (XVIII) a été pris de douleurs articulaires après l'injection de 35 ce. de sérum anti-œdematiens : cette arthralgie a persisté quelques jours.

Os accidents bien connus et en somme anodins ne méritent pas que l'on y insiste davantage.

Plus sérieux sont les accidents que peut provoquer l'injection intra-veineuse de sérum lorsqu'on la pratique sans précaution. Ici une grande prudence s'impose. Il importe de commencer le traitement par de très petites doses, en suivant les recommandations indiquées par Besredka.

Faute de prendre ces précautions, l'on risque d'assister à des crises impressionnantes de dyspnée et d'oppression. Dans les cas XII et XIII nous avons eu l'occasion d'assister à deux crises d'anaphvlaxie, caractérisées surtout par des frissons, du tremblement et une dyspnée intense. Ces symptômes n'ont disparu qu'au bout d'une heure.

Malgré les précautions particulières qu'elle nécessite, l'injection intraveineuse peut rendre de grands services dans le traitement des cas graves. Nous savons, par nos recherches expérimentales, qu'elle constitue le procédé de choix pour combattre une intoxication avancée.