cadaoeris butyrieus Buday

= B. perfringens

i = B. lerfius II. IIf.niîy

Bac. VII île v. 1 llBLBR . . ....

■! (IL fallax)

B. œdematis maligni (Bac. X) v. Hibler .

Bac. XI de v. Hibler

. .' (Vib. septique 11. sporog).

Fâulniserreg'er de Grassbehger/Schattenfroh.

'! (B. sporog. <>u B. putrif.)

B. emphysematis maligni Wicklein.

Pseudoœdembacille de Liborius ....

Bacille VII de Sanfelice

AKROBIES

Nouveau bac. de l'oed. malin Klein ...

B. pseudo-œdematis maligni Sanfelice

Bacille aérobie de Chavigny

Bacille septique aérobie de Legros et Lecène .

B. aerogenes aerophilus agilis Uffenheimer .

microbe putride qui peut être le />. putrifîcits ou le li. sporogènes i.

Il faul dire un mol particulier du bacille de Novy. Sur la foi des travaux publiés, nous avons d'abord pensé que ce germe n'avait pas été retrouvé pendanl la guerre. Mais récemment, le prof. Novy, sur notre demande, nous a envoyé un échantillon de la souche qu'il a autrefois isolée et que nous avons comparé au //. œdematiens. Nous devons admettre aujourd'hui la possibilité que ces Arux bacilles soient identiques (Voir l'argumentation, p. 1 5o).

2° Pour les aérobies, ceux qui avaienl été signalés autrefois, sans preuves convaincantes, comme agents d'infections gazeuses, n'oni pas été rencontrés pendanl la guerre: B. pseudo-œdematis maligni Sanfelice, Klein, Chavignyi, II. aerogenes aerophilus agilis Uffenheimer, bacille de Lecène el Legros. Ces germes sont probablement appelés à disparaître comme agents d'infections gazeuses.

II. La lisie actuelle comprend un certain nombre de microbes anciens ei quelques éléments nouveaux.

Le li. perfringens demeure comme agent important ; le rôle mal défini du \ il», septique esi confirmé; un nouvel agent fondamental esi introduit dans la liste : le li. œdemqtiens , peut-être déjà décrit par Novy, mais non incriminé jusqu'à nous dans des infections gazeuses humaines.

A ces microbes fondamentaux s'ajoutenl quelques espèces moins importantes comme B.fallaàï, li. aërofœtidus, li. sporo-

genes, etc el des germes rencontrés en dehors de nous que

nous ne pouvons encore classer définitivement.

Comme on voit, le rôle essentiel est encore dévolu aux anaé-

robies.

Beaucoup d'aérobies onl été rencontrés dans les infections gazeuses. Leur rôle esl mal connu. Aucun d'eux ne peut être pris jusqu'ici pour un agenl important. Peut-être le li. coli et le li. proteus peuvent-ils produire des phlegmons gazeux.

Un seul aérobie nouveau intéressant a été signalé au cours de la guerre dans des plaies gangreneuses : le Coccobacillus Verdunerisis Besredka. Son rôle exact dans la pathogénie des infeclions Srazeuses est encore mal défini.

EXPOSÉ GÉNÉRAI DE i\ QUESTION DES INFECTIONS GAZEUSES 39

Celte conception du rôle essentiel des anaérobies s'oppose manifestement à celle de certains auteurs, tels Tissier, qui n'ai- Iribuenl aux anaérobies qu'un rôle subordonné.

Tissier a défendu l'idée que les anaérobies des infections gazeuses sonl constamment dépourvus de pouvoir pathogène el ne peuvenl se développer qu'à l'abri de microbes aérobies, en particulierdu streptocoque. A eux seuls, le B. perfr ingens, leVib. septuple, par exemple, n'exerceraient aucune action pathogène marquée. Celle hypothèse, déjà soutenue autrefois par Mus» vtello ei Gangitano et. à l'époque, réfutée par Welch, présente l'intérêt, malgré sa forme outrée, d'attirer l'attention sur les effets encore mal connus des interactions microbiennes.

C'est l'étude de ces interactions qui nous donnera l'explication de bien des points encore obscurs dans la pâthogénie des infections gazeuses.

II. - FORMES CLINIQUES DES INFECTIONS GAZEUSES. DESCRIPTIONS ET PATHOGÉNIES PARTICULIÈRES

Sous leur apparente unité, les infections gazeuses montrent pourtant une assez grande variété d'aspects, dont, déjà, les chirurgiens ont proposé de nombreuses classifications.

Nous laisserons aux cliniciens le soin de décider quel est leur intérêt pour l'établissement du diagnostic, du pronostic et des règles thérapeutiques. Pour nous, elles nous suggèrent les deux remarques suivantes.

D'une part, nous necroyons pas qu'elles puissent atteindre le fond des choses qui est, ici, la bactériologie : La diversité d'action, suivant les circonstances, d'un même agent d'infection gazeuse, les phénomènes de convergence clinique qui s'observent dans les actions d'agents différents nous paraissent rendre assez illusoire le bénéfice de ces classifications.

Deux cas identiques par leur symptomatologie peuvent constituer deux maladies essentiellement différentes par leur origine ; et inversement, deux cas d'origine identique présentent souvent des aspects absolument dissemblables.

A ne nous en tenir qu'aux grands groupes cliniques qui peuvent être distingués, et sans même entrer dans le détail de leurs

subdivisions, nous sommes convaincus qu'il n'existe pas un parallélisme absolu entre la symptomatologie et la pathogénie des infections gazeuses. Aucune forme clinique n'a une origine unique; pas pins que la gangrène gazeuse en général, elle n'esl une maladie spécifique : c'est un syndrome.

D'un autre côté, nous ne pensons pas qu'on puisse établir, dans la série continue des cas observés, des cloisons et anches séparant des formes cliniques nettement distinctes.

Assurément, il existe des formes d'infections gazeuses cliniquement bien reconnaissables. Mais le domaine de chacune d'elles s'auréole d'une zone mal limitée, atteignant les domaines voisins, et il est tels cas dont on peut douter s'ils se rappr ichenl davantage de l'une ou l'autre des formes centrales.

La classification que nous présentons ici a peut-être comme intérêt principal de montrer le bien fondé des deux observations qui précèdent.

Nous envisagerons d'abord les formes graves, typiques d'infections gazeuses, désignées dès longtemps sous les noms de gangrène gazeuse, gangrène foudroyante, Gasbrand,... Nous dirons ensuite quelques mots des tonnes bénignes, atypiques (phlegmons gazeux, etc..) que seule la bactériologie peut rattacher aux premières d'une manière certaine.

A. — Gangrène gazeuse

Nous conservons pour désigner l'ensemble des formes typiques le terme de gangrène gazeuse proposé par les chirurgiens lyonnais. Cette appellation a fini par être presque unanimement adoptée en France el à l'étranger. Elle présente l'avantage de rappeler deux des lésions cardinales de l'affection qui sont l'une et l'autre d'une certaine constance. Constance seulement relative il est vrai, puisqu'il existe des gangrènes gazeuses sans foyer initial de gangrène, voire même sans gaz; mais l'existence de telles formes cliniques ne peut suffire à discréditer un terme que les chirurgiens se sont décidés à adopter entre vingt autres et qui, exactement défini, reste parfaitement convenable.

Le tableau clinique général de la gangrène gazeuse a été tracé bien des t'ois. Il importe moins de le reproduire ici que de décrire

EXP08< GÉNÉRAL DE LA QUESTION l>K.s INFECTIONS GAZEUSES il

les diverses formas que l'on g >«*t ■ i distinguer dans cette affection.

Classification des formes cliniques de la gangrène gazeuse

i >s formes se différencient par les caractères particuliers que présentent Ictus deux symptômes cardinaux, l'œdème et l'emphysème, symptômes manifestes et qui s'opposent souvenl l'un à l'autre.

Tous les anaérobies qui causent la gangrène gazeuse peuvent produire l'emphysème : mais ils ne le font pas tous au même degré. Certains germes : B. perfr ingens, II. fallax, H. aerofœtidus sont de grands producteurs de gaz. D'antres : Vib. septique, H. œdematiens en produisent habituellement beaucoup moins. Pour une espèce donnée, la quantité <le gaz formée dans les tissus dépendra le pins souvenl de l'intensité d\\ développement du bacille dans l'organisme, autrement dit de sa virulence.

Tous les anaérobies de la gangrène gazeuse peuvent également produire de l'œdème. Mais celui-ci sera d'autant plus marqué que l'espèce incriminée sera pins toxique-Ainsi l'œdème sera-t-il ordinairement plus prononcé dans les gangrènes gazeuses produites par le B. œdematiens ou le \ ib. septique que dans celles produites parle B. perfr ingens. .Mais ceci n'a rien d'absolu car, pour une espèce donnée, la toxicité est des pins variables, et un B.perfringens très toxique peut produire un œdème aussi marqué qu'une race toxique de B. œdematiens.

En fin de compte, un cas de gangrène gazeuse peut, suivant les propriétés des germes qui le produisent, se présenter avec les caractères suivants :

I. I m bien l'emphysème est manifeste et l'emporte nettement sur les lésions œdémateuses. Ces formes sont produites par des anaérobies virulents et habituellement grands producteurs de gaz. Nous leur réservons le nom de formes classiques ou emphysémateuses.

II. Ou bien, au contraire, l'œdème est au premier plan et l'infiltration gazeuse des tissus est peu marquée ou nulle, (les formes sont causées par des anaérobies toxiques. Nous les désignons sous le nom de formes toxiques ou œdémateuses

III. Enfin l'œdème et l'emphysème peinent être l'un et l'autre

PIU'.MIKIU: PARTIE

netlemenl apparents. Ces formes son i habituellement déterminées par une associai ion de bacilles virulents e1 de bacilles toxiques. Nous proposons pour elles le nom de formes mixtes.

Forme classique ou emphysémateuse. — Sons le nom de l'orme classique, nous désignons des gangrènes gazeuses caractérisées par une infiltration gaxeuse marquée des tissus à partir d'un foyer de gangrène plus ou moins étendu : 1rs téguments présentent habituellement une teinte bronzée', les phlyetènes sont apparentes. Dans les cas les pins sévères, l'état général esi d'emblée très grave : à noter alors la dyspnée, la fréquence et l'irrégularité c 1 ii pouls. Dans d'antres cas, au contraire, où l'infiltration gazeuse est extrêmement marquée, la guérison peut survenir après l'intervention chirurgicale (formes pseudo-graves causées par des microbes grands producteurs de gaz mais peu toxiques).

Le tableau général de notre forme classique est. dans les cas les pins sévères, celui de la gangrène foudroyante de Maisonm uve, de la septicémie gangreneuse de Chauveau et Arloing, de la gangrène emphysémateuse de Welch, du Gasbrand des auteurs allemands.

Les cas de gangrène gazeuse que nous avons observés et qui répondaient à ce tableau clinique ont été produits par différents anaérobies ou associations d'anacrobies :

B. perfringens,

\ il», septique,

B. perfringens et Vil», septique,

B. perfringens et II. œdematiens, etc..

Forme toxique ou œdémateuse. — Dans le groupe des formes toxiques, nous rangeons des gangrènes gazeuses caractérisées par une infiltration œdémateuse progressive et étendue. Lu gangrène tantôt très marquée, tantôt peu apparente, fait dans certains ras totalement défaut . Les téguments sont pâles et distendus : les veines superficielles dilatées. La crépitation est nulle ou seulement perceptible autour du foyer de gangrène. On n'observe pas de phlyetènes. Dans ces formes, l'état général est habituellement des plus graves. La lace du malade est pâle, les traits tirés, le pouls petit et irrégulier. La mort est de règle et survient le plus souvenl avant que les bacilles anaérobies aient passé dans le saner.

EXPOS* GÉNÉRAL Dl LA QUESTION l»KS INFECTIONS GAZEUSES 13

Le tableau général de cette forme correspond à 1 < ■ variété d'œdème gazeux malin » considérée comme typique par Sacquki>i i . ,'i ce que Hull a proposé d'appeler « white gangrené », au plus grand nombre des cas de Gasœdem d'AscuoFF cl de ses collaborateurs.

Il y a cependant toul lieu de penser que les formes toxiques ou œdémateuses dé gangrène gazeuse ne sont pas l'apanage exclusif de la guerre actuelle. Nous avons eu l'occasion de citer dans notre historique les cas <|c Brabe< el de Muir el Ritchie où l'œdème était extrêmement marqué et où l'infiltration gazeuse étail nulle Brabec ou peu marquée (auteurs anglais).

Nous reproduisons ici, à titre documentaire, la curieuse description, donnée par Pirogoff, d'une complication posl opératoire des blessures que le chirurgien russe rangeail dans sa o Localstupor », el où l'on retrouve le tableau exael de la forme toxique de gangrène gazeuse.

« Dans les premières -?J\ heures (qui suivent l'amputation) se développe presque soudain une forte enflure du moignon, accompagnée ordinairement d'une douleur significative et de frissons. La peau du moignon est blanche, un peu luisante, l'enflure est élastique, presque dure, chaude, douloureuse. Elle intéresse tout le moignon jusqu'à la

racine du membre, aucune crépitation... pas de gaz Les traits du

malade se décomposent tout à coup ; en peu de temps, on ne le reconnaît plus. Il souffre profondément II est blafard, les veux sont enfoncés, le front couvert de sueur froide; le pouls est petit, fréquent, la respiration pénible.

Tantôt le malade gémit constamment et est agité, tantôt il est apathique et ne se plaint que si l'on louche à son moignon. La mort survient eu quelques heures et sans signe île gangrène dans le moignon.

A l'autopsie, on trouve dans les organes les signes d'une décomposition lapide : tous les tissus sont imbibés de sérosité » (').

Les cas de forme toxique de gangrène gazeuse que nous avons observés étaient causes par :

Le li. œdematiens,

Le li. perfringens, et diverses associations microbiennes :

li. oedematiens et H. perfringens,

H. œdematiens, Vib. septique et li. fallax ; etc.

Formes mixtes. — Nous faisons rentrer dans le groupe îles

f ' i Loc. ci/., p. i •••'.

41 PRE.MIKRK PARTIE

formes mixtes les cas de gangrène gazeuse où Vœdème et l'iujiltration gazeuse des tissus sont l'un et /'outre très marqués. Dans ces formes, les symptômes de la forme classique : crépitation gazeuse, phlyctènes, parfois érysipèle bronzé, se superposent à un œdème toxique, progressif, extrêmement apparent.

I );t us les cas que nous axons observés, il s' agissait presque toujours d'une association d'anaérobies :

//. œdematiens et H. perfringens,

li. œdematiens et li. fallacc ; etc.

Variétés putrides. — Nous devons enfin terminer cet essai de classification en indiquant que chacune de ces formes de gangrène gazeuse : classique, toxique ou mixte, peut présenter des variétés putrides.

La putridité est liée au développement de germes habituellement peu pathogènes par eux-mêmes, mais qui superposent leurs effets à ceux des agents principaux de l'affection. Lé plus fréquent d'entre eux est le li. sporogenes.

\\. — Les infections gazeuses atténuées (phlegmons gazeux; vi«:i:s gazeux; etc..)

En dehors des cas typiques de gangrène gazeuse, on rencontre nombre d'autres étals morbides mal caractérisés que déjà la clinique permet, dans une certaine mesure, de rattacher à la gangrène gazeuse; mais seule, la bactériologie peut définir leur nature exacte et délimiter ainsi le domaine des infections gazeuses. Ce sont les phlegmons gazeux, les abcès gazeux, etc..

Nous avons étudié la flore de .'>> phlegmons gazeux et de 3 plaies graves avec gaz. Nous avons pu nous convaincre qu'elle ne diffère pas essentiellement de celle de la gangrène gazeuse et qu'elle est constituée fondamentalement par les mêmes éléments microbiens.

Mais ici, ces éléments se montrent doués d'un faible pouvoir pathogène. Ce sont en général : ou bien des souches affaiblies d'agents de gangrène gazeuse habituellement très actifs, ou bien des représentants d'une espèce qui possède ordinairement un pouvoir pathogène peu élevé.