CAS COMPLEXES
\\ <s Pour terminer ce chapitre
n il nous reste à rendre
compte des symptômes cli- «*- niques que l'on observe lors-
que plus de deux anaérobies Fig. 36. Forme toxique putride de pathogènes se développent à gangrène gazeuse (soldai Den.. ). la fois dans les tissus gan- Frottis de sérosité musculaire. Asso- greneux. Ces cas ne sont pas ciation de II œdematiens (les for- . , ,
mes épaisses) el de B. sporogenes (les exceptionnels dans notre staformes grêles). tistique. Nous devons ajou-
ter, et le t'ait est facile à comprendre, qu'il s'agit toujours alors de gangrène gazeuse d'une extrême gravité.
Forme toxique complexe. — Voici, tout d'abord, une observation où trois anaérobies toxiques se sont associés pour produire une forme toxique de gangrène gazeuse. Nous devons à l'obligeance du \)' Lardennois de pouvoir la publier en détail.
XIV. — (Nos 20-78). - Soldat Bel..., blessé le ier mars [gi5à Fontaine-Madame ( Vrgonne |>;o- balle, fracture du fémurdroit.
I l n im 1 5( | [ONS GAZEUSES DANS LEUH ORIGINE 11 LEUR ÉVOLUTION 279
\ 1 1 > > 1 1 1 "> l après la blessure, pansement individuel, puis, huit heures après, deuxième pansemenl au poste de secours. Le malade est évacué à l'hôpital militaire de Sainte-Menéhnuld où il est gardé jusqu'au i ."i mars.
Il arrive le 16 mars à l'hôpital complémentaire du Panthéon |i' LardknnoisV A son entrée on l'ail h' diagnostic de fracture ouverte
c^ mm.
Fîg. '.'>-/. — Forme toxique de gangrène gazeuse (cas complexe). Soldat Bel.. A. Frottis de sérosité musculaire : a CI a', H. œdema tiens, Formes végétative el sporulée ; b, fi. fallaot ou Forme végétative île Vib. septique ; //. Formes sporulées de Vib. septique. B, Frottis de sérosité musculaire d'un cobaye inoculé avec le Vib. septique isolé chez l'homme. (.. frottis de sérosité musculaire d'un cobaye inoculé avec le B. œdematiens provenant du blessé. D, Frottis de sérosité musculaire d'un cobaye inoculé avec le B.fallax provenant du blessé
et infectée du fémur. La fracture siège à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen du fémur droit. Deux larges ouvertures aux faces internes el externes de la cuisse. Epanchement articulaire du genou. Le malade est extrêmement pâle, verdàtre.
Le 18 tuais. Lavage à l'eau de Javel età l'eau oxygénée : mèche iod'ol'otmée : gouttière de Marion. <>u enlève une grande esquille.
Le 22 mars, lavage, drain, mèche Iodoformée.
Le 23, mèche ektogan.
Le 25, lavage au formol, mèche au eollargol, botte plâtrée:
Le 26 mais, esquillectomie deux grosses esquilles enlevées), drainage, contre-ouverture île la jilaie postérieure de la cuisse. On constate que l'artère poplitée ne bat pas régulièrement.
Le 27 le membre est très œdématié, le pus fétide : on enlève le plâtre. Grand lavage.
Le 28, larges incisions à la face postérieure et contre-incisions au bord externe de la cuisse. Le membre a très mauvais aspect.
Le 29, au matin, crépitation sous-cutanée au voisinage de la plaie. Etat général très mauvais, pouls misérable.
Désarticulation de lahanche procédé rapide . Le malade meurt une heure après l'opération.
Du ili au 29 la température du soir a été constamment au-dessus de 38°.
Le membre désarticulé est examiné au laboratoire. On sent à la palpation la crépitation profonde; des bulles de gaz sortent des contre-incisions. A la dissection, on constate une thrombose de la veine poplitée. L'artère est noirâtre.
Dans la sérosité prélevée au niveau de la plaie on rencontre de nombreux bacilles de tonte épaisseur, prenant le Gram et un grand nombre de spores libres. Les cocci sont très rares.
Dans la sérosité intramusculaire prélevée à 20 centimètres environ de la plaie, on observe exclusivement des bacilles. Ceux-ci paraissent immobiles. Beaucoup sont sporulés (ciostridies el spores suoterminales . ( )n voit beaucoup de raquettes de dimensions inégales (fig. 37, A).
Les séparations pratiquées en gélose de Veillon nous permettent d'affirmer la triple présence du B. œdematiens, du IL J'allax et du
V. sept 11 pie dans la 11 < ire des muscles. ( mac u n de ces I rois germeS-était extrêmement toxique.
Ajoutons, enfin, que l'hémoculture pratiquée avant l'opération (une heure et demieavantla mort» est restée négative.
Nous pouvons conclure que le malade a succombée une intoxication aiguë provoquée par l'action simultanée de trois toxines microbiennes puissantes. ( le cas est le type de la gangrène gazeuse tardive à évolution foudroyante, forme toxique sans développement abondant de gaz et mort par cenotoxie.
Forme mixte putride à flore complexe. — Nous terminerons ce chapitre par l'étude détaillée du cas le plus complexe de gangrène gazeuse que nous avons étudié. Cinq anaérobies pathogènes oui contribué à la production des lésions observées. Il s'agit d'une forme mixte putride de gangrène gazeuse, traitée par le sérum el terminée par une broncho-pneumonie à />'. fallax.
LES INFECTIONS GAZEUSES l>\\s LEUR ORIGINE ET LEUR ÉVOLUTION 2S1
XV. — (Nos 3g-ao). — L'artilleur Loss blessé le '\ mai par éclal
d'obus, au fort Saint Michel, près «le Verdun, est pansé trois heures après au poste de secours. Il reçoit une injection préventive de sérum antitétanique.
Evacué sur l'arrière, il arrive le to mai à l'hôpital V. <J. n° 20, dans le service du Prof. Schwartz. < m constate une large plaie par déchirure el écrasemenl de la partie inférieure et moyennede la jambe gauche avec Fracture esquilleuse du tibia; le péroné est intact. Au pied droit blessure légère, désarticulation du deuxième métatarsien et fracture du scaphoïde. A l'arrivée, les plaies ont bonne apparence ; l'état général est satisfaisant.
Le 17 mai. deux jours après l'entrée du Messe dans le service, la température monte subitement à V,c-
Le 18 mai, au mati 1 remarque la présence de bulles de gaz à
la partie inférieure de la plaie de la jambe gauche. Le chirurgien pratique de larges débridements et des lavages continus à l'eau u\\ gênée.
Appelés auprès du malade dans l'après-midi, nous sommes frappés par la gravité de l'état général ; le malade est extrêmement pâle, a le nez pincé et répond difficilement aux questions qu'on lui pose. La plaie est franchement gangreneuse. Les muscles sont spongieux, grisâtres', infiltrés de huiles de gaz qui sortent à la pression. La crépitation est limitée au pourtour de la plaie et masquée par un œdème blanc, peu dépressible, qui envahit le pied et le tiers inférieur de la jambe, au-dessous de la lésion. Pas de teinte bronzée des téguments, pas de phlyetènes. Il s'agit, à ce stade, d'une forme toxique déclarée de gangrène gazeuse.
L'examen de la sérosité prélevée en différents points des muscles gangrenés nous révèle une flore composée exclusivement de bacilles anaérobies prenant leGram. Un certain nombre de ces microbes sont mobiles.
L'étude bactériologique a démontré la présence dominante du B. œdematiens, du V. septique, du B.fàllax. Le B.perfringens et le B. sporogenes ont pu être ultérieurement isolés, mais ils étaient encore à ce moment peu abondants dans la sérosité musculaire. Notons sur le frottis la rareté des leucocytes1 et l'abondance des éléments sporulés (fig. 38).
Nous traitons le blessé en lui injectant immédiatement dans les muscles autour de la plaie ^5 ce. de sérum mixte et sous la peau du flanc, dans la soirée. 4° <■' '• de mélange de sérums a.ati-œdematiens et anti-vibrion septique.
19 mai. — Le malade dit se sentir mieux. L'état local s'est pourtant aggravé. Le pied est froid. La jambe tout entière est œdématiée.
L'examen des frottis est cependant encourageant. Les microbes sont beaucoup plus rares dans la sérosité musculaire, les leucocytes sont plus abondants et l'on observe des figures de phagocytose (fig. 38).
Nous continuons le traitement sérique en injectant au blessé 70 i-<\ de sérum mixte (anti-œdematîens et anti-vibrion septique), les bacilles correspondants nous paraissant être les microbes dominants. Le soir, l'état du blessé s'est fortement aggravé. La température est descendue au dessous de \\-° : dans l'après-midi le blessé a eu une syncope. Le
pouls est à [u'ine perceptible (160 . La jambe est Froide, tuméfiée, violacée. Une grosse phlyctène apparaît an tiers inférieur de la jainl>e.
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