TS

lit;-. .'!&. — Forme mixte putride tl<* gangrène gazeuse (cas complexe). En haut, frottis de sérosité musculaire avant le traitement sérique : '/, a'. B. œdematièns ; <■, Forme sperulée de Yil>. septique ou de B. sporogenes ', e, spore libre : d, Forme végétative de Vib. septique ou de //. sporogenes, ou encore B. fallax. Kn bas, Frottis de sérosité musculaire le lendemain île la première injection de sérum mixte. Noter les figures de phagocytose (« el i>\ el les leucocytes en voie de dégénérescence (c).

Les gaz sont plus abondants liant la plaie,

ais toujours limites aux tissus avotsi-

lis INFECTIONS GÀ&EU8ES DAJNS ICI H ORIGINE ET LEUR ÉVOLUTION "iKîi

L'examen de la sérosité musculaire prélevée en différents points et de la sérosité de la phlyctène nous met en présence, comme h veille, d'une flore anaérobie, mais où, cette fois, le B. fallax, le B. sporogenes e1 le B. perfringêns sont en grande abondance. Le B. cedematiens parait plus rare. .Nous n'avons pas réussi à isoler le Vib. sepl ique.

L'hémoculture pratiquée à ce momenl est restée négative. Vu la gravité extrême de l'étal « 1 « ■ Messe, le chirurgien ne se décide pas a "amputer.

20 mai. Le blessé ilil se sentir un peu mieux. L'étal local s'est,

par contre, encore aggravé. La jambe est froide, violette; l'œdème dépasse un peu le genou, (l'est un œdème dur, mais dépressible. Le blessé esl toujours froid, mais son pouls est un peu meilleur.

Le Prof. Schwartz pratique l'amputation de la cuisse au tiers inférieur ; section plane, moignon non fermé. Au cours de l'opération, il retire d'une veine un thrombus qui esl immédiatement ensemencé. Nous avons eu soin de pratiquer l'hémoculture quelques instants avant

l'opération.

La jambe amputée esl aussitôt disséquée. Les muscles sont gangrenés, gris sale, spongieux et dégagenl une odeur putride. L'infiltration gazeuse n'esl pas très étendue, limitée surtout aux muscles" les

plus altérés qui forment le fond et les parois de la plaie. A dislance.

le long des tendons, un u-dème gélatineux, blanc-rosé infiltre le tissu périmusculaire et remonte presque jusqu'au plan de section. Les vaisseaux, du membre amputé sou! encore perméables; on rencontre cependant de petits caillots noirâtres dans les deux tibiales, adhérents à l'endârtère ; l'artère péronière est indemne, les veines sont noires, mais non thrombosées. I ne grosse esquille bbie ('.' cm.) détachée du tibia, aux extrémités coupantes, en dents de scie, esl retirée du foyer de fracture, lo^ée eu plein muscle gangrené.

Dans les muscler, même flore que la veille; les endpspores et les spores libres sont extrêmemenl nombreuses. Les frottis des caillots adhérents à la paroi des artères tibiales montrent de nombreux (déments prenant le Gram, bacilles et éléments sporulés. De même les frottis de l'endoveine.

Ces constatations font craindre la propagation de l'infection par voie sanguine. En effet . le tube de bouillon ensemencé avec le thrombus retire d'une veine du moignon par le prof. Schwartz nous a donné une culture mixte de B. perj ringens et de B. fallax. De même I bémoculture pratiquée avant l'opération nous confirme l'existence d'une septicémie double a H. perfringêns et à B. fallax.

Les constatations anatomo-pathologiques et bactériologiques nous montrent a l'évidence que la pullulation secondaire du B. perfringêns et du B. sporogenes a entraîné une modification profonde dans l'évolution de ce cas de gangrène t>azeuse. Forme toxique pure au premier jour, elle s'est compliquée de putridité. les gaz sont devenus plus abondants, bien que toujours masqués par un œdème lentement progressif et une septicémie double s'est établie. Il s'agit actuellement d'une forme mixte putride de gangrène gazeuse avec étal septicémique. La multiplicité des symptômes observés est en rapport avec la complexité de la flore anaérobie.

Si les injections de sérum mixte ne nous ont pas permis d'éviter au

2(Si TROISIÈME PARTIE

blessé l'amputation de la cuisse, il nous reste cependant l'espoir d'empêcher la récidive de la gangrène dans le moignon et de traiter la septicémie à B. perfringens. (loutre le B. fallax nous étions désarmés, n'ayant pas préparé le sérum actif correspondant.

21 mai. — Le blessé est très faible et encore eu hypothermie; le pouls est mieux frappé que la veille. L'état du moignon est satisfaisant ; nous notons cependant la présence de quelques bacilles prenant le Gram dans la sérosité de la plaie d'amputation. L'hémoculture donne, comme la veille, une culture mixte de B. perfringens et de B. fallax. Nous traitons le blessé en lui injectant dans les vingt-quatre heures (en deux fois sous la peau du flanc) 70 ce. de sérum antiperfringens et 5o ce. de sérum mixte (anti-vibrion septique et antiœaematiens \.

22 mai. — L'étal du blessé est meilleur. Celui-ci s'est réchauffé i^7°-38°) ; le pouls est bien frappé. Le moignon a toujours bon aspect. Nous notons cependant l'existence de deux petits foyers grisâtres bien limités dans la plaie d'amputation. La sérosité prélevée à ce niveau contient de nombreux bacilles prenant le Gram dont quelques-uns renferment des endospores. Les leucocytes sont altérés et les figures de phagocytose rares.

L'hémoculture pratiquée à kj heures nous donne les mêmes résultats que le jour précédent. Mais, avant eu l'idée d'examiner des frottis de sang' colorés, nous sommes frappés de constater sur une seule lame 2G figures de phairocytose et seulement cinq bacilles libres. Il n'y a pas de doute que nous avons étudié le sang au moment d'une crise phagocytaire intense. Ces constatations nous incitent à continuer le traitement sérique. Le blessé reçoit le soir t\ô ce. de sérum antiperfringens sous la peau du flanc et 'jo ce. de sérum mixte (antiperfringens et anti-œaematiens) dans les muscles de la cuisse, aussi pics que possible du moignon.

23 mai. — Etat sensiblement stationnaire. L'hémoculture donne le même résultat que la veille. Notons que sur les frottis de san<;' nous ne pouvons observer aucune figure de phagocytose Nous rencontrons seulement quelques bacilles libres, grêles, aux extrémités arrondies, qui nous paraissent être le H. fallax. Nous injectons au cours de la journée 45 ce. de sérum anli-perfringens (sous la peau du flanc) et 3o ce de sérum mixte [ant\-perfringens et &nii-çedematiens) dans la cuisse au voisinage du moignon.

24 mai. — L'état général est stationnaire depuis deux jours. La sérosité du moignon contient toujours la même flore où dominent les bacilles grêles prenant le Gram. Les frottis de sang nous montrent, comme la veille, quelques bacilles libres, mais nous ne pouvons déceler aucune figure de phagocytose. L'hémoculture démontre encore dans le sang la double présence du //. perfringens et du B. fallax. Nous injectons 60 ce. «le sérum antî-perfringens sous la peau du flanc et 20 ce. de sérum anti-vibrion septique dans les muscles de la cuisse, près du moignon.

25 mai. — Le blessé a de la diarrhée. Dans l'après-midi unehémor-

il- INFECTIONS GAZEUSES h\Ns I !■ 1 II OR1G1N1 II LEUR ÉVOLUTION 285

ragie se produit an niveau il u moignon. Le soir ta température monte .1 V • Le malade a l'aspect typhique ; le teint jaunâtre, abondant, épistaxis .1 ni heures. Sur Frottis de sang nous observons, comme dans la soirée du ■■>. des images de phagocytose. Les microbes libres sont rares.

L'ensemencement donne encore une culture mixte de />'. perfringens

et de B. fallax. L'étal du malade nous parait si grave que i ^ ne

pratiquons pas d'injection de sérum.

26 mai. — Le malade a un peu de délire dans la matinée. La température reste élevée. Au pansement la plaie du moignon a mauvais aspect. Le pus est grisâtre; quelques bulles de gaz sortent de la plaie. Celle-ci est lavée à l'eau physiologique et l'on injecte dans le moignon 3occ.de sérum mixte to siali-perfringens, io anti-œdematiens et io anti-vibrion septique) ; le moignon est recouvert avec de la gaze sèche. Le pus est riche en microbes et pauvre en leucocytes. \ une flore aérobie stapln locoques et coliformes est associée une flore anaérobie où dominent il''- bacilles grêles prenanl le Gram et quelques bacilles sporulés. Nous pouvons isoler le B . perfringens el le B. fallax.

Sur le- frottis de sang nous ne découvrons pas de bacilles. L'hémoculture n'est positive qu'au boutde 36 heures deux tubes sursix ensemencés i. Dans ces deux tubes nous trouvons le II. fallax en culture, pure. Le/?, perfringens a définitivement disparu du sang.

27 mai. — Le malade se trouve mieux. La température a notablement baisse. Le moignon s'est nettoyé. Les bulles de gaz ont disparu. Le pus est extrêmement riche en leucocytes, contient beaucoup moins de microbes que la veille et les li mires de phagocytose sont Fréquentes.

Le sang ne renferme toujours que le B. fallax. Malgré cette amélioration certaine qui nous dispense de continuer la sérothérapie, le sort du blessé nous inspire encore beaucoup d'inquiétudes. Celui-ci a toujours le teint jaune, la figure émaciée Au milieu de l'après-midi il est pris .l'une crise hystéritorme, perte de connaissance, contracture de la tête, des bras el des jambes, émission involontaire de matières. Cette crise dure environ deux heures.

28 mai. — La température se rapproche de la normale: le moignon e-~t eu bon état. Dans la matinée crise nerveuse comme la veille: diarrhée.

Hémoculture : sur quatre tubes ensemencés, un seul donne en 36 heures une culture pure de B. fallax.

29 mai. — La journée est calme. Mais la température s'est élevée de nouveau au-dessus de 38°. La diarrhée persiste. Le malade respiredifficilement. Hémoculture : B. fallax.

30 mai. — Les deux poumons sont pris. A l'auscultation on perçoit des râles sou s-crépitants. Au cours de la journée l'étal pulmonaire va en s'aggravant. Dans la nuit crises d'étouflement. Le malade meurt le '.'■> i mai à sept heures du matin.

L'hémoculture faite dans la journée du 3o donne quatre cultures pures de B. fallax sur sept tubes ensemencés,

ÏROMKME PARTIE

Autopsie. — Nous pouvons pratiquer l'autopsie peu de temps après la mort.

Liquide pleural un peu louche. Adhérences pleurales récentes au niveau du poumon droit. Foyers broncho-pneumoniques avec cavernes dans les lolies supérieur et moyen droits. Les lobes moyeu et inférieur gauches sont fortement congestionnés.

Cœur feuille morte, pas de lésion valvulairé, pas île péricardite.

Foie jaune et m'as, hypertrophie: rate hypertrophiée (une fois et demie), congestionnée, un peu diffluente. Reins pâles, capsules surrénales un peu dures, pancréas cassant, dur et pâle. Pas de lésions intestinales.

( In ne trouve de microbes que sur les frottis de fausses membranes pleurales et dans les Lésions pulmonaires.

Fausses membranes pleurales : B. fallu. r en culture pure.

Fig. .".«|. - Broncho-pneumonie à B. fallax (soldai Loss...). Frottis d'un foyer récent de broncho-pneumonie : c B. fallax, b-, leucocyte^ c. cellule endothéliale.

Lésions pulmonaires récentes (congestion et foyers récents de broncho-pneumonie : B. fallax seul (li^. 39). Cavernes : li. fallax associé à une flore complexe d'origine externe

1 /{. sporulés ressemblant au B. siiblilis. quelques cocci).

L'autopsie démontre que La mort doit être attribuée à une bronchopneumonie causée par le B. fallax.

Cette observation nous paraît présenter un grand intérêt bactériologique el clinique; elle nous donne quelques indications sur ce que l'on peut espérer de La sérothérapie dans un cas complexe très grave de gangrène gazeuse déclarée.

I.KS INFECTIONS GAZEUSES DANS nui ORIGINJ ET lie u ÉVOLUTION '2S7

I. 1// point de vue de l'etiologie, il s'agit d'une gangrène gazeuse tardive (survenue quatorze jouis après la blessure) el qui a éclaté sans doute à l'occasion d'attritions musculaires provoquées par le déplacement d'une esquille acérée profondément logée dans les tissus.

II. Dans l'uni rc bactériologique, c'esl le cas le plus compliqué que nous ayons eu l'occasion d'observer. Cinq anaérobies pathogènes se sont développés dans les muscles gangrenés (el ceci en l'absence de tout germe aérobie). Chacun d'eux a contribué à donner à la maladie un caractère particulier. Le B. œdematiens, le V. septique, le B. fallax se sont associés dès le premier jour pour produire une forme toxique de gangrène gazeuse (comme dans l'observation précédente, cas B. <i., D' Lardknnois). Mais l'évolution de la maladie avant sans doute été retardée par les injections de sérum, le II. sporogenes et le B. perfringens, en se favorisant l'un l'autre, ont provoqué dès le lendemain l'apparition de nouveaux symptômes liés à leur pullulation (gaz, phlyclènes. fétidité, puis septicémie).

De ers cinq germes anaérobies isolés du foyer de gangrène, seul le B. sporogenes n'était que faiblement pathogène pour le cobaye. L'échantillon de B. œdematiens s'est montré, par contre, extrêmement actif. Il nous a fourni une toxine qui a tué lecobaye en i1\ heures à la dose de i 100 ce. (injection intraveineuse). Le B. perfringens et le Vib. septique étaient l'un et l'autre pathogènes pour le cobaye. Un quart de centimètre cube de culture de ■2l\ heures en bouillon glucose de chacun de ces microbes amenait la mort de l'animal en 18-24 heures (inoculation iutra-musculaire). Les cultures deces trois espèces ont été neutralisées par les sérums spécifiques correspondants.

Fraîchement isolé, le B. fallax tuait le cobaye à la dose de i ce. de culture (inoculation intra-musculaire) . Au deuxième repiquage, ce germe avait presque totalement perdu tout pouvoir pathogène.

III. Les renseigments cliniques que nous fournil ce cas, ne le cèdent pas en intérêt aux données bactériologiques.

.Volons d'abord les indications données par la feuille de température. La veille de l'apparition de la complication gangreneuse, la température monte a 4o° ; elle se maintient élevée pendant trois joins du 17 au 19); le rg mai, dans la soirée, le malade

est en hypothermie; la température'reste basse jusqu'au ai. L'hémoculture négativele 19 est positive le 20. On peut donc affirmer que la septicémie s'est établie dans la nuit du 19 au :><>, pendant la crise d'hypothermie. Entre le 2,1 et le 25 mai la température oscille autour de 38°. Le ■>."» an soif elle remonte à 4°°; le lendemain on constate des bulles de gaz dans la plaie du moignon ; ce début de récidive est enrayé, et la température descend progressivement pour rémonter le 29, dès l'apparition des premiers symptômes de congestion pulmonaire.

De nombreuses hémocultures pratiquées dans des cas graves ou mortels de gangrène gazeuse ont montré que les septicémiesà deux mi trois microbes ne sont pas exceptionnelles. L'association du B . peffringens et du B. fallax a été rencontrée par nous au moins une fois. Les symptômes de celte maladie ne diffèrent pas notablement des états infectieux graves. Nous notons l'aspect typhique et le teinl jaune du malade, des crises nerveuses, tendance à la syncope et mouvements convulsifs, les épistaxis, la diarrhée, etc..

L'étude <\u sanii nous a révélé des symptômes intéressants à rechercher dans des cas semblables. D'abord une altération importante des éléments figurés du sang : l'anémie du malade ('■lait un symptôme frappant dès le premier jour; elle se traduisait par des lésions particulières. Pendant tonte la duré de la septicémie, nous avons noté l'anisocytose et la polychromatophilie. Les hématies nucléés n'étaient pas rares (pi. col. VIII, fig. 3),

La formule sanguine nous a révélé une polynucléose qui a dépassé à certains jours 80 p. cent.

Le sérum du malade, étudié la veille de la mort, agglutinait fortement à r 100 le B. fallax homologue. (Nous avons déjà étudié l'action de ce sérum sur différents échantillons de B. fallax).

Enfin la terminaison de la maladie par une broncho-pneumonie à li. fallax est un fait intéressant qui montre combien Ton doit craindre la fixation possible sur les poumons de cesgermes'anaérobies qui persistent ainsi pendant plusieurs jours dans la circulation sanguine.

IV. Cette observation nous fournit enfin d'intéressantes données sur l'action du sérum mixte. Le ralentissement certain de la marche de l'infection, les crises phagocytaires constatées, le début de récidive enrayé dans la plaie du moignon, la dispari-

LKS INFECTIONS liAZEUSES hvns i.i.i k milUM II LEUR ÉVOLUTION 2S(.t

lion du B. perfringens du sang du malade au sixième jour de la septicémie, sont autant d'arguments qui plaident en faveur de l'action du sérum.

Sans doute' la mort du malade n'a |>u être évitée. Encore est-il qu'il a succombé à une complication pulmonaire, alors que le moignon étail en bon état, el cette broncho-pneumonie étail causée par le li. fallax, microbe habituellement peu dangereux el contre lequel aucun sérum n'avail été injecté au malade.

Ajoutons, pour terminer, queleblesséa reçu 54o ce. de sérum 9 injections en huil jours i, soit 275 <~r. de sérum znù-perfr ingens, 1 -(> ce. de sérum anti œdematiens el 90 ce. de sérum anii-\ ibrion septique. Les injections onl été généralemenl bien tolérées. Nous devons cependant noter que.lrois i>n quatre heures après l'injection de sérum le malade étail fréquemmenl pris de frissons el de dyspnée el d'agitation nerveuse Ces symptômes ne durèrenl jamais plus d'une heure du deux.

Si iKnis résumons maintenant les renseignements que nous fournil l'étude de ces quinze observations prises coin me exemple, nous en retiendrons les points principaux suivants :

Aucune des formes de la gangrène gazeuse, classique, toxique mixte, putride ou non putride, ne doil être rapportée à un seul microbe spécifique.

1" La gangrène gazeuse classique peul aussi bien être produite par le B. perfr ingens seul (cas [), que par le Vib. septique (cas II); Quand le \ il), septiqueest associé au B . perfr ingens cas III ou, d'une manière générale, à une rare d'un microbe grand producteur de gaz (B.fallax, B. aerofœtidus, etc. . l'infiltration peul alors prendre une grande extension.

■>■' I )c même, l'agent habituel de là forme toxique esl le B. œdematiens cas \ 1 ; exceptionnellement, elle peul être produite par une race toxique <le B. perfringens cas VIL ; souvenl par des associations de microbes toxiques 1 cas IX, XIV, etc.).

.'V' Lorsqu'un microbe facteur d'oedème est associé à un germe grand producteur de gaz (association du type B. œdematiens B. perfrirtgens . plusieurs éventualités sont possibles.

Tantôt les deux espèces se développent ensemble (cas X) ou

successivement cas XI .ci impriment chacune aux lésions leur cachel propre; c'est la forme mixte de gangrène gazeuse.

Tantôt, au contraire, un des microbes prend le pas sur l'autre

el la maladie rentre dans le cadre soil des formes classiques icas IYi, soit des formes toxiques de gangrène gazeuse (cas IX). Nous indiquerons dans le chapitre suivant quelques-unes des conditions étiologiques qui renient le développement des germes pathogènes dans la More de la plaie. Ces conditions, du reste variées, nous permettront de nous rendre compte comment une flore de nature identique peut donner lieu suivant les cas à chacune des trois formes de la gangrène gazeuse.