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D'abord, il importe de faire un bilan général du malade, c’est-à-dire, successivement :
— prendre T. A., examiner cœur et poumons.
— doser l’urée sanguine, mesurer le T. $S. et le He | | | ER,
— faire une numération et une formule sanguines, en effet, si la leucocytose varie suivant l’état de ia lésion ulcéreuse, toutefois, elle peut être modifiée par des hémorragies par exemple, alors que la polynucléose traduit plus fidèlement l’évolution des lésions inflammatoires.
— examiner les urines et éventuellement doser ia glycémie. LIN
Dans une intervention, chacun de ces facteurs joue
sans aucune contestation. S'y appesantir s’avèrerait superflu. Cependant, nous croyons utile ici de rapporter, une fois de plus, un passage de cette même
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thèse de Lortat-Jacob, sur l'examen hématologique : « Quant à la formule sanguine, elle fait également « partie des examens pratiqués systématiquement « avant l'intervention. Mais il nous apparaît que sa « valeur ne soit totale que si l’on est prévenu de l’état « de sensibilité de l’organisme pour l'infection en « général ou une infection en particulier. La formule « leucocytaire doit certes traduire un état réactionnel « de l’organisme vis-à-vis des germes qui l’habitent ; « mais elle varie sous des influences diverses (viru- « lence du germe, ancienneté de l'infection, moyens « de défense de l'organisme).
Ensuite, il faut se rendre compte de l’état gastrique local. Il ne faut pas opérer à chaud, c’est-à-dire en pleine crise ulcéreuse.
Cette crise qui s’extériorise par :
— des douleurs spontanées intenses,
— de la fièvre, de l’hyperleucocytose et de la polynucléose, (les malades en crise ont facilement 9.000 à 15.000 GB).
— une accentuation des douleurs à la palpation, pouvant même se traduire par de la défense pariétale.
— une tendance sténosante (vomissements).
cette crise devra étre obligatoirement calmée et refroidie.
On mettra le malade au repos absolu, à la glace, à une médication calmante (belladone, pansements -locaux et quelquefois même Laristine) et l’on attendra pour intervenir la sédation des douleurs et surtout la chute de la polynucléose et de la leucocytose. Cette
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règle, trop souvent, n’est pas observée et trop de malades sont opérés à chaud.
Enfin et surtout, il faut désensibiliser le malade et le mettre à l’abri des caprices de son système neurovégétatif. |
Le premier chef est le lot de la vaccination préopératoire.
« La vaccination est un adjuvant précieux de l'acte chirurgical et doit nous permettre d'améliorer nos résultats en prévenant des complications » — (d’après GOSSET et THALHEIMER).
Quel est donc son but et comment la pratiquer ?
Louis Bazy écrit :-« La vaccination préopératoire a « beaucoup plus pour objet de désensibiliser l’orga- « nisme sur lequel on va opérer et d’exciter la vigi- « lance des défenses de cet organisme que de créer «< une immunité qu'aucun procédé actuel ne me pa- « raît capable de procurer d’une manière suffisante ».
Ses indications. — Elle comporte ainsi des indications. En effet, doit-on vacciner chaque malade ? Il serait faux de le croire, car tout sujet à opérer n’en est pas automatiquement justiciable. Elle ne doit s’adresser qu’aux sujets sensibilisés. Ceux-ci seront au préalable dépistés par l’intradermoréaction.
Cette intradermoréaction sera pratiquée par l’injection dans le derme d’une goutte d’un vaccin déterminé, dans une région éloignée du foyer infectieux supposé, le plus souvent, à la région deltoïdienne où aux avants-bras. Il sera utilement pratiqué au voisinage une injection similaire d’une goutte de sérum
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physiologique devant servir de témoin. On lira cette réaction de la même manière que VI. D. R. à la tuberculine (sa parente) soit le lendemain généralement.
1°) Si PI. D. R. est positive dans ce cas seulement, la vaccination est indiquée car elle doit être considérée comme un test d’hypersensibilité à l’antigène en cause. On devra donc désensibiliser le malade, donc le vacciner, refaire une I. D. R. de contrôle quelques jours après la vaccination. Si elle est encore partiellement positive, il faut reprendre une 2° vaccination qui suffira, en général, à amener la disparition de l’hypersensibilité.
2°) Plus la réaction est forte, plus la vaccination doit être prudente, se faisant par petites doses répeétées, et ceci jusqu’à la disparition de la réaction positive par l’I. D. R.
3°) Si la réaction est négative, c’est que l'injection de vaccin n’agissant pas sur l'organisme non sensibilisé, n’a pas provoqué de réponse allergique. Surtout, ne pas vacciner sinon alors, l’injection vaccinante revêtant la valeur d’un acte sensibilisant, l’intervention jouera le rôle d’une injection déchaînante.
Le nombre des sujets à I. D. R. positive, est de l’ordre de 8 à 10 %. Donc, si certains malades doivent obligatoirement être vaccinés, il n’y en a en vérité qu’assez peu (ceci étant dit, pour ne pas motiver une certaine phobie de l'encombrement, si cette méthode était systématiquement mise en pratique dans les services hospitaliers).
L'intervention ne devra être pratiquée qu'après s'être assuré que chez un malade à I. D. R. positive,
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seul justiciable de la vaccination préopératoire, les injections de vaccin ont rendu négative cette I. D. R,., ont désensibilisé le malade.
Il existe un autre test, en vérité, moins pratique. car moins net et plus difficile à apprécier. Au couts de la vaccination préopératoire apparaît une leucocytose légère. Le retour à la normale de cette leucocytose sera également une indication biologique de vaccination effective.
Aussi croyons-nous, las effets de la vaccinothérapie seront moins rte plus constants, à sens unique : le bon.
Les différents vaccins. Leur emploi.
Ce sont successivement :
a) les vaccins constitués de germes tués (donnant une immunité durable mais peu rapide).
— tués par la chaleur : V. de Minet., V. de Wright, V de Weill et Dufour (Pneumo. Entéro. Staphylocoques. Tétragènes).
— tués par les antiseptiques : V. iodés de Ranque et Sénez.
b) les vaccins contenant des germes non intacts.
— le vaccin de Delbet ou Propidon, constitué de cultures de strepto, de staphylo, de pyocyaniques chauffées et vieillies et basé sur l'obtention par la trypsine du pyocyanique de lysats imparfaits où subsistent les corps microbiens plus ou moins intacts.
— les lysats-vaccins. Ce sont des filtrats microbiens
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ayant un pouvoir lytique exalté par des procédés spéciaux.
—— Broncho-Vacilydum du Docteur Duchon, contenant : B. diphtérique, Pneumo, Strepto, Staphylo ; B. de Pfeiffer, Catarrhalis et Colibacilles.
— Ampho-vaccins du Docteur Ronchèse (lysats microbiens + bactéries traitées par le brome qui est ensuite neutralisé).
Ces lysats produisent une défense plus rapide que les émulsions microbiennes mais pas d’agglutinines.
En pratique cette vaccination comporte une série d’injections sous-cutanées de vaccin : 1 cc par jour pendant 10 jours (1/2 cc seulement le premier jour).
Il ne faut pas faire de vaccination écourtée, par exemple : 2 ou 3 injections pendant 2 à 3 jours. Cette vaccination est illusoire et de plus, dangereuse : elle permet l’évolution d'infections atténuées, en particulier les infections de lendoveine.
Cette vaccination terminée doit être suivie dans les 48 heures, de l'intervention. Si pour une raison quelconque, celle-ci devait être différée, la vaccination doit être entretenue jusque-là, toutes les 48 heures au minimum,
Si on emploie le Propidon, voici une technique suffisante à notre avis : le 1* jour, 1/4 cc ; le 2° jour, 1/2 ce ; le 4 jour ,1 cc ; puis 3 injections de 2 cc à 2 jours d'intervalle à partir du 6° jour.
Grâce à cette vaccinothérapie, on peut donc escompter la bénignité, quant à l'infection, de l’acte opératoire : moins de complications pulmonaires,
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moins de péritonites et aussi, diminution des énormes risques des réactions d’hypersensibilité.
Signalons pour clore ce rapide exposé, que chaque détail de cette préparation à l’intervention est minutieusement réglé dans un article de Henri Pohl paru dans le « Bruxelles Médical » le 4 novembre 1934.
Cette vaccination préopératoire sera, pour ainsi dire, « complétée » (nous avons vu comment les deux faits s’intriquent dans leurs conséquences), par l'étude des réactions neuro-végétatives de l’opéré. ;
Nous décrirons ici le réflexe oculo-cardiaque et l'épreuve à l’atropine plutôt schématiquement pour nous étendre plus en détails sur une 3° épreuve qui demande à notre avis, à être systématiquement répandue.
Le réflexe oculo-cardiaque. — Il est basé sur l’apparition chez les vagotoniques, d’une brachycardie transitoire lors de la compression des globes oculaires. Si le ralentissement du pouls est intense, il existe une hypervagotonie certaine. Il faut une compression forte des globes oculaires, rapidement progressive et courte ne dépassant pas 10 à 15 secondes au plus, devant se faire en dehors des périodes di-
gestives.
Le laps de temps entre l'excitation et la réponse est d'autant plus faible que l’hypervagotonie est plus accentuée. Cette épreuve comme d’ailleurs la suivante, n’a de valeur que lorsqu'elle donne des réponses positives.
L'épreuve à l’atropine de Dianelopolu (qui est plus
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fidèle suivant Tinel). Voici son principe : on paralyse le X par injections répétées intra-veineusès d’atropine. La fréquence du pouls devient plus grande qu’auparavant. On fait 1/4 ou 1/2 mgr toutes les 5 minutes,
jusqu’à ce que l’accélération reste à peu près im-
muable après un effort minime (ne pas dépasser 2 à 2 mgr. 5 en général). La différence mesure le taux du tonus vagal « lequel varie normalement de 44 à 56, dit Tinel ». Au-dessus de ce chiffre il y a hypervagotonie. LA
Ces épreuves, en pratique, surtout la seconde, sont un peu compliquées. Elles exigent une connaissance. particulière de leur technique et un doigté dans l’appréciation que l’on n’acquerra pas facilement. De ce fait, elles ne peuvent être confiées à des mains plus ou moins exercées.
Aussi nous insisterons sur la 3° méthode.
L'épreuve du test de Crampton. — Ce test est base sur les modifications, dans l’orthostatisme du pouls (se rapprochant en ceci des méthodes précédentes) et de la tension artérielle systolique. Pour étudier les réactions du système neuro-végétatif (c'est toujours le but que nous poursuivons), il nous paraît beaucoup plus simple, plus précis et enfin plus objectif, de sorte que nous pouvons dire qu'il évalue véritablement.
« la résistance opératoire des individus »
Il consiste à mesurer les variations du pouls et de la T. A. systolique, quand on fait passer le malade de la position couchée à la position verticale après 2 minutes de station debout immobile,
Toute. baisse de tension est un mauvais signe. Si elle augmente ou qu’elle reste inchangée, c’est un bon indice. L’accélération du pouls est un mauvais signe, au contraire s’il ne change pas l’indice est bon.
CRAMPTON a établi un barême auquel on se reporte et qui donne l'index. Ce barême a été étudié et adapté en 1938 par DESMARETS et JAGQUOT aux appareils à tension français. On le trouvera ci-joint.
Le chiffre idéal est 100. Jusqu’à 65, l'index est favorable, Au-dessous de 65, il est mauvais et il vaut mieux différer l'intervention, ou la déconseiller si c’est possible. |
Nous tenons, ici, à remercier J. DEMIRLEAU de Tunis pour sa sincère et minutieuse documentation. Dans un mémoire qu’il nous a gracieusement transmis, dans des articles parus dans l’ « Algérie chirurgicale » il a exposé les raïsons qui font de ce test, un procédé de choix : |
« Les réactions de l’appareil cardio-vasculaire dans « l’orthostatisme sont connues depuis longtemps ; « mais c’est le mérite de Crampton d’avoir établi une « échelle de mesures, qui d’après notre expérience, « est vraiment très précise et donne avec une forte « approximation, le degré de résistance d’un indi- « vidu.
« Cette mesure n’a pas seulement une valeur pro- « nostique elle peut même aider dans certains cas « hésitants, à faire le diagnostic de cancers, l’index « étant généralement très bas chez les cancéreux ».
« Depuis 3 ans que nous employons systémati- « quement ce procédé, nous l'avons vu rarement en
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BARÊME du T. de Crampton
