IT. LA POSITION DU PROBLÈME
Avant toute discussion du problème, nous posons en principe que nous éliminons complètement le cas du cancer, de même que celui des sténoses cicatricielles qui n’ont aucun rapport avec le sujet qui nous occupe, e’est-à-dire Ïa position de la gastro-entérostomie dans le traitement de l’ulcère de l’estomac.
Pour le cancer, le cas est jugé d'avance; c’est évidemment l'exérèse qui s'impose lorsqu'elle est réalisable et les méthodes de dérivation dans le cas contraire. Notre intention n’est pas de discuter les indications de l’une ou l’autre intervention qui sortent du cadre que nous nous sommes fixés.
Pour les sténoses cicatricielles, de même, les indications opératoires ne pourront nous retenir. 5
Nous ne nous occuperons que de l’ulcère de l'estomac.
Un autre point, qui nous semble a priori évident, et qui pourtant intervient comme argument chez les auteurs voufant démontrer les avantages de la gastrectomie où de la gastro-entérostomie, est qu’il ne faut juger qu’en, comparant de bonnes interventions.
Définissons, par conséquent, ce que nous entendons par bonnes gastrectomies et bonnes gastro-entérostomies.
Les bonnes gastrectomies.
Nous éliminerons évidemment d'emblée le facteur valeur professionnelle du chirurgien, si celui-ci n’est pas capable de pratiquer correctement une gastrectomie, ses statistiques seront faussées au départ.
Ceci dit, et de l’avis unanime, une bonne gastrectomié doit comprendre le principe fondamental suivant :
Il faut enlever assez de muqueuse, l’exérèse doit être élargie aux deux tiers. :
LS
En éffet, ia gastrectomie répond à un double but :
a) Exérèse de la lésion et de la zone fragile;
b) Suppression ou forte élimination de la sécrétion chlorhydrique de l'estomac. !
Pour réaliser ce but, il est nécessaire de pratiquer l’am-. putation de toute, la zone alcaline de l’estomac, parce que c’est la zone de l’uleus et parce que c’est d’elle que partent les réflexes sécrétoires.
Mais il est aussi indispensable de déborder largement sur la zone acide:
En fait, on peut considérer comme bonne une gastrectomie n'ayant laissé environ qu’un tiers de la surface de la muqueuse gastrique et remontant à une dizaine de centimètres sur la petite courbure, soit en moyenne à six ou sept centimètres de l’angle de la voie gastrique.
L’ectomie, qui supprime presque entièrement le rôle mécanique- de l’estomac, ne se heurte à aucune difficulté en ce qui concerne l'évacuation du moignon restant. L'examen radiologique montre qu'il peut se former secondairement un véritable « sphincter fonctionnel » analogue au sphincter antral, 3
Tout le reste, en ce qui concerne la gastrectomie pour ulcère, est affaire de technique chirurgicale et vise à obtenir la bénignité de l'intervention beaucoup plus que l’amélioralion des résultats tardifs.
En fait, une seule condition technique importe du point de vue des résultats éloignés, c’est d'enlever assez de muqueuse sécrétoire. Ce qui n’entraîne pratiquement jamais de troubles en ce qui concerne l’évacuation du Moignon restant.
vise essentiellement à ‘amener une évacuation rapide : stomac malade, l'évacuation normale étant DIEU
pit son siège amenant ce que l'on appelle Ée « syndrome slorique ».
Iln’est done oenn, question, dans cette intervention, de supprimer l’ulcus. De même on ne modifie que très peu le chimisme gastrique si nous mettons à part la neutrali- | | : sation de la sécrétion proprement dite par réflexe, Fe. >
Fe. Mais Ts conditions mécaniques amenant une Eve. nation sont en fait beaucoup plus difficiles à réaliser qu’il : n'y paraît. Les mauvais résultats de certaines gastro-entérostomies proviennent souvent, dans de nombreux cas, des fautes suivantes :
Le à Mauvais emplacement de la bouche. 2
L’anastomose doit être pratiquée près du pylore sur la portion centrale de l’estomac pour conserver autant que possible l’individualité de l’antre gastrique (Mourier). Cet antre, en effet, est la portion véritablement mécanique de l’estomac, c’est le sas d’écluse admettant puis refoulant, : portion par portion, le contenu gastrique, après PRE - de l’écluse amont représentée par le « sphincter antral »
Ce sphincter purement fonctionnel est, malgré tout, re
ment individualisé.
Il faut, en outre, que la bouche soit placée près de la
grande DE que cette bouche soit en ou hori-
zontale d’ailleurs. ë Fa Ru
* b) Bouche trop étroite.
L’anastomose doit être large et même très large si l’on
veut obtenir un draînage rapide de l'estomac.
Dix à douze centimètres sont indispensables. C’est un point sur lequel nous ne saurions trop insister. Ceci élimine. complètement lès gastro-entérostomies au bouton pour le-
, quel le calibre de l’anastomose est absolument insuffisant.
C) Anse alrérente trop longue et mal suspendue.
Jl faut que l’anse afférente soit courte et qu’elle soit suspendue à l’estomac par plusieurs points placés en amont: [4
de la bouche.
La technique chirurgicale suivie par le service du Dr BER- TRAND, à l’Hôtel-Dieu de Toulouse, et qui a donné les résultats que nous exposerons par la suite, CORPS les points fondamentaux suivants :
a) Examen préliminaire de la vésicule biliaire;
b) Pratique d’une large fente sur le ligament gastroentéro-colique ouvrant largement l’arrière cavité des épiploons, permettant une exploration facile de la face postérieure de l’estomac. Temps. capital de l'intervention.
Cet effondrement donne un accès facile sur le pylore, très large sur la gauche;
d) Ouverture ensuite de l’estomac sur sa face postérieure, commençant à 1 em. 5 ou 2 cm. du pylore. Cette ouverture rectiligne S’étendant sur dix à douze centimètres soutendant la grande courbure suivant une flèche de 3 cm. à 3,5 cm.:
d) Effondrement du mésocôlon.
On attire au dehors la première anse jéjunale. L’ouverture est pratiquée en commençant à cinq centimètres en-
viron de l’angle jéjuno-jéjunal avec abouchement iSO-péristaltique.
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ET Enfin, Ares point particulier, la suture est pratiquée en un seul plan, au fil de lin.
Contrairement à toutes les conceptions classiques, cette Lost suture est à la fois étanche, sûre et solide (1). LE
De cette technique retenons surtout l’ouverture très large pratiquée (dix à douze centimètres), évitant par la suite- ES toute mauvaise évacuation par diminution cicatricielle du calibre de la bouche. Sur certains clichés radiologiques, des gastro-entérostomies ainsi pratiquées donnent l'apparence de gastrectomies. : +
bete
Retenons enfin la suture en un plan dont l'efficacité est prouvée par plus de cent interventions ainsi pratiquées.
Il est évident que nous ne pourrons rétenir, pour l’étude des indications résultant des résultats proches et éloignés des gastro-entéroStomies, que les interventions répondant aux désiderata ci- dessus exposés et pratiqués suivant une technique analogue à celle décrite.
En particulier, des gastro-entérostomies qui fonctionnent mal par suite d’une bouche trop étroite ou mal placée, ne peuvent venir modifier une statistique de résultats favorables après gastro-entérostomie, chose que beaucoup d’auteurs-ont tendance à pratiquer. On ne peut comparer que. des interventions techniquement parfaites, sans faire intervenir le plus ou moins de difficultés remontrées dans l’une ou dans l’autre.
Ceci posé nous allons procéder à l’étude critique de ces deux techniques en passant en revue leurs avantages et leurs inconvénients,
(1) Aucune observation de désunion sur plus de 100 gastrectomies ou gastro-entérostomies, a le grand avantage d'économiser létoffe à suturer et de favoriser la suture. Aibsolument parfait.
