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dans un point qui permette l'écoulement facile des liquides; s'éloigne autant que possible du néoplasme, si néoplasme il y a, tout en conservant la plus grande surface digestive possible.

C’est à réaliser ces conditions que les chirurgiens doivent s'appliquer.

Pour éviter les vaisseaux, il suffit, recommande Doyen, au lieu de faire deux incisions parallèles entre elles, de faire deux incisions dirigées parallèlement aux vaisseaux : l’une, perpendiculaire aux courbures de l’estomac ; l’autre, située sur le bord libre de l’intestin et parallèle à son grand axe. De cette manière, on ne risque pas d’affaiblir la vitalité des parois, ni d’avoir à pratiquer de nombreuses ligatures.

Jaboulay recommande d'établir le pli sur lequel doit porter l’incision siomacale « en un point qui correspond au milieu de la face antérieure, dans le territoire pauvre en vaisseaux, sur le trajet de la ligne horizontale passant par le milieu de l’orifice pylorique.»

Lücke et Lauenstein proposent, afin d'éviter les vaisseaux, une incision oblique de haut en bas et de gauche à droite.

Gross, de Nancy, recommande de rester à un bon travers de doigt au moins, du bord d'insertion du grand épiploon, à la réunion du tiers moyen et du dernier tiers de l'estomac, en ayant soin, en cas de caacer, de ne pas trop se rapprocher du néoplasme, qui pourrait envahir l’orifice anastomotique.

Pour lui, la préférence doit être donnée à l’in-

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cision oblique allant de gauche à droite et de haut en bas.

Hadra, enfin, recommande de placer la boutonnière à la partié supérieure pour que la situation déclive ne nuise pas à la digestion gastrique.

2° Quand faut-1l inciser et comment faut-il inciser les parois stomacales et intestinales ? — Pour Gross, l’incision doit être faite le plus tard possible, afin de réduire le temps d'ouverture des viscères et les risques d’épanchement des liquides et, par conséquent, d'infection. Aussi, préconise-t-il le procédé décrit par Terrier, qui consiste à placer les fils de la suture antérieure avant d'ouvrir les viscères. (Voir plus loin à l’article : sutures.) |

D’après Jaboulay, « le chirurgien doit faire, sur chacun des plis tenus par les aides, une ponction au bistouri, franche, intéressant d'emblée les trois tuniques; l'incision est continuée sur une étendue de 4 centimètres au moins. Il est nécessaire de s'assurer, et cela surtout pour la section stomacale, que la muqueuse a été intéressée et que le bistouri n’a pas seulement glissé entre elle et la musculeuse en la décollant. Pour cela, l’index gauche sera introduit dans la plaie et jusque dans la lumière du conduit stomacal et intestinal.»

D’autres chirurgiens, Roux, de Lausanne (1), entre autres, dans le but de rétarder autant que possible l'ouverture de l'estomac et de l'intestin, conseillent de

(1) Roux. Soc. de chirurgie, 18 juillet 1889.

n'inciser d’abord que la séreuse et la tunique musculaire, de placer deux rangées de fils: les uns, séreux, superficiels; les autres, séro-musculaires, profonds et de n’ouvrir la muqueuse qu’à ce moment. Ce procédé, décrit d’ailleurs par Barker, dès 1886, et très possible chez le chien, comme nous avons pu nous en rendre compte, est rendu très difficile chez l’homme, tout au moins sur le cadavre. Ch. Monod, dans ses expériences, est bien parvenu, sur l'estomac, à distinguer dans son incision, la limite de la musculeuse et de la muqueuse, mais il a échoué sur l'intestin. Il conseille toutefois au chirurgien de tenter cette dissociation au cours de l'opération. Si elle réussit, elle ne peut offrir que des avantages.

D’après Villar, cette tentative risquerait peut-être de compliquer l'opération.

Afin d'éviter l'issue de liquides septiques dans la cavité péritonéale, outre le lit de compresses qui, en séparant la paroi à inciser des autres viscères, doit les préserver de toute souiliure, on a recommandé plusieurs manœuvres qui toutes gagneraient peut-être à se compléter l’une par l’autre.

Jaboulay se contente de ponctionner au milieu du pli que fait la main de l’aide qui attire en haut la paroi à inciser, et de fait, avec un aide sûr, jamais dans le cours de ses opérations nous n'avons vu survenir d'accidents.

Si le chirurgien désire user de plus de prudence, il ne manque pas, d’ailleurs, de moyens à sa disposition.

Avant l’incision stomacale, on peut placer des ninces à pression élastique. Le plus souvent, il suffit de tra-

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verser la paroi par un fil qui permet de l’attirer en haut. Pour l'intestin, plusieurs pressions répétées suffisent à vider la partie de l’anse que l’on a choisie pour l’anastomose, région que l’on protège ensuite, en la comprenant entre deux pinces à pression élastique (Doyen).

On peut encore utiliser le compresseur de Rydygier (deux lames métalliques entre lesquelles on place l’intestin et dont on lie les extrémités); les pinces de Chaput (longues pinces à mors flexibles et munies d’une crémaillère); la pince de Quenu (deux longs mors dort l'extrémité des branches est rapprochée par une anse de caoutchouc).

D’après Villar, à qui nous empruntons ces derniers détails de technique (1), ces pinces, inutiles pour l’incision stomacale, auraient ici l’avantage d'éviter un refiux intestinal et de permettre le maniement facile de l'intestin.

30 Avec quel instrument doit-on pratiquer l'incision ? — On a préconisé successivement le bistouri et le thermocautère.

« D’après Jeannel de Toulouse : grâce au thermocautère, l’hémorragie est faibleet on ne risque pas de voir, comme l’a observé Jaboulay (Archiv. prov. de

-Chir., nov. 1892), les lèvres viscérales s’agglutiner et se réunir de telle sorte que la bouche stomaco-jejunale se ferme. » On a également employé le bistouri et les ciseaux. Le thermocautère sans doute expose

(1) Archives cliniques de Bordeaux, mars 1893.

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moins à l’hémorragie, mais il expose la muqueuse à un sphacèle ultérieur, à des hémorragies secondaires, et si on a prétendu qu’il donnait moins de chance de rétrécissement que le bistouri, il faut ajouter que le bistouri a sur lui avantage énorme de donner une incision nette permettant d'établir facilement les sutures. Nous avons toujours vu M. Jaboulay commencer l’incision par une ponction franche, puis l’agrandir ensuite avec les ciseaux et toujours il s’est bien trouvé de ce procédé.

D'ailleurs, si une hémorragie se produisait (elle sera d'autant moins à craindre qu’on aura mieux évité les vaisseaux), il resterait toujours la ressource d’employer les pinces de Chaput ou tout au moins des pinces caoutchoutées qui sont sans danger pour les tissus. La suture achè verait l’hémostase.

4° L'incision simple suffit-elle ? — Un des grands inconvénients que présente l’établissement des boutonnières, c’est le rétrécissement ultérieur. Ce rétrécissement a été constaté à toutes les autopsies. D’après Villar, après guérison parfaite, le diamètre de la nouvelle boutonnière aurait diminué de plus de moitié.

Ce rélrécissement nous avait été signalé, dès l’année dernière à pareille époque, par M. Jaboulay qui avait eu à le noter an cours d'une de ses autopsies. Il s’agissait d’un mulade mort quatre jours après l'opération, et dont l’anastomose gastro-intestinale ne laissait même pas passer les liquides de l'estomac. Dès cette époque, M. Jaboulay avait pensé qu’il serait sans doute

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bon, par une incision elliptique, d’abraser une partie de la muqueuse.

Doyen, afin de maintenir béant l'orifice anastomotique, à pensé y arriver grâce à sa combinaison d’une incision stomacale perpendiculaire avec une incision jejunale parallèle à l’axe de l'intestin. Le résultat

serait un orifice ovalaire. Villar, à Bordeaux; Jeannel, à Toulouse, se demandent également s'il n’y aurait pas avantage à exciser une partie de la paroi.

C’est aussi dans le but de maintenir l’anastomose, que l’on a proposé l’emploi de tubes d'os décalcifiés… (Péan, Mayo, Robson) et même de tubes de caoutchouc (Delagenière). Quoi qu'il en soit, ilest certain qu’à la rigueur. l’incision linéaire peut suffire. Elle à suffi dans nombre d'opérations qui ont donné d’excellents résultats, mais il n’en est pas moins constant qu’il faut tenir un grand compte du rètrécissement ultérieur. Aussi pensons-nous avec M. Jaboulay, que les incisions stomacale et jejunale doivent avoir chacune une longueur d'au moins 5 centimètres et qu’il est bon, quitte à voir réapparaître l’hémorragie, d'y joindre l’'abrasion d’une partie de la paroi de façon à donner une ouverture elliptique.

A la rigueur, même comme le propose Villar, on pourrait se contenter de faire, suivant l’axe de l’intes tin, une simple incision linéaire, mais pour l'intestin seulement. |