ÉTAT AE 4° TEMPS. — ETABLISSEMENT DE L'ANASTOMOSE

Les boutonnières stomacale et jejunale sont faites. Il reste maintenant à établir d’une façon définitive l’anastomose.

Trois moyens ont été préconisés pour fixer, lune à l’autre, les deux boutonnières mises au contact :

1° Les sutures.

2° Les plaques:

3° Le procédé de Postnikow.

1° Sutures. — Le procédé des sutures est le procédé primitif, celui qui a servi à Wülfler.

… Afin d'apporter un peu de clarté et de précision dans l'énoncé des différents systèmes de sutures employés, nous avons cru bon de décrire d’abord les sutures employées par Wülfler, puis d'ajouter ensuite à cet énoncé, l'énoncé des modifications apportées par la suite à son procédé.

. Wülfler fit d’abord une double suture de la muqueuse et de la séreuse au moyen de sutures de Lembert (fig. 2).

Sulure de Lembert.

Von Hacker réunit les deux muqueuses stomacale et jejunale par une suture continue, puis il établit une

suture séro-musculeuse et au delà des points de Lembert espacés.

En France, Pozzi néglige la muqueuse.

Il fait deux rangées de sutures pour chaque lèvre de la boutonnière, c'est-à-dire deux sutures séro-musculaires superposées, en somme, c’est la suture de Czerny qui d'ailleurs est excellente.

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La rangée de sutures de Lembert (2) placée à l’extérieur sert de soutien et d’affrontement pour les lèvres de la plaie.

Procédé de Terrier. — « L’intestin est fixé à l'estomac par un premier plan de sutures à points séparés au fil de soie. Ces sutures ne pénètrent ni dans la cavité stomacale, ni dans la cavité intestinale. |

Chaque fil après avoir pénétré dans l'épaisseur de la paroi Stomacale, par exemple, ressort à une petite distance, pénètre de nouveau dans la paroi pour en ressortir après un trajet de quelques millimètres, toujours sans la traverser. Ce même fil se comporte de la même façon sur la paroi intestinale. L'ensemble des fils ainsi placés, au nombre de douze environ, constitue le plan séro-séreux postérieur (A) qui s'étend sur unc longueur de 10 à 11 centimètres. Chaque point est serré immédiatement.

Une autre série de sutures (B), presque parallèles à la précédente, mais toutefois convergeant vers elle à ses extrémités est placée, ainsi que l'indique le schema ci-dessus, sur l’estomac et sur l'intestin.

Si les fils étaient maintenus tendus, comme (aa’ bb’) au dessus de l’angle diedre formé par les parois sto . macale et intestinale, l'opérateur serait gêné. Terrier forme donc des anses avec ces fils. Puis ilen fixe les extrémités avec d'autres pinces. Les trois pinces appartenant à chaque fil sont réunies dans une même compresse stérilisée.

L'intestin.et l'estomac sont ouverts au bistouri sur une longueur de 4 centimètres. On suture alors l’une à l’autre les muqueuses des lèvres postérieures, puis les muqueuses des lèvres antérieures. Il ne suffit plus alors que de serrer la rangée de sutures séro-séreuses (B), ce qui est facile, chaque fil ayant été isolé par les trois pinces. » (1) C'est ce procédé qui, avec de très légères modifications, a été employé par Michaux et Delagenière,

Procédé de Reclus.— 1° Plan de points de sutures séro-séreuses passant sur l’estomac à deux centimètres au-dessous de l’incision et sur l’intestin, aussi près que possible du mésentère PAU ménager l’étoffe intestinale.

2° Etage semblable de points séro-séreux à un centimètre au-dessus,

L’intestin et l'estomac sont incisés sur une étendue de 5 centimètres. Les deux lèvres postérieures étant suturées, les points de ces fils muco-muqueux, serrés intérieurement en faisant saillie dans la lumière de l'estomac et de l'intestin, on passe aux lèvres antérieures unies également par des points muco-muqueux, mais cette fois en dehors.

Au-dessus de l’anastomose, on pratique deux étages de sutures séro-séreuses semblables à ceux qui ont été faits au- dessous.

Ce procédé est celui que préconise Chaput, mais pour la suture muco-muqueuse, il pratique une série de ligatures en chaîne. Le seul inconvénient de ces ligatures, c’est de réduire par trop la longueur de l’incision.

Schwartz, au lieu de faire des sutures muco-muqueuses, réunit les lèvres de l’incision par des sutures séro-musculo-muqueuses.

Procédé de Doyen. — Doyen établit deux plans musculeux postérieurs, suture les muqueuses et termine par deux plans séro-musculeux antérieurs, qu'il fait empiéter de quelques millimètres sur les deux plans postérieurs.

(1) Thèse de Paris, Trognon.

se

Doyen se sert de soies et de fines aiguilles rondes (n° 8) à chas fendu, de manière qu’il soit aisé de substituer une aiguille courbe à une aiguille droite et réciproquement. Sa suture est une sorte de surjet fait de telle sorte que « tous les trois ou quatre points, le fil est arrêté en repassant l'aiguille au travers du point

précédent.

Rapidité d'exécution, affrontement meilleur que par les points séparés, sont les avantages de cette suture. De plus, la fin de l’opération, ajoute Doyen, ne laissé en Saillie dans le péritoine, que le nœud terminal. Doyen emploie ce surjet à points passés pour ses trois plans de sutures.

Procédé de Jeannel, — Il est le même que celui de Chaput (Arch. prov. de Chir. janvier 1893) sauf les sutures muco-muqueuses. Chaput procède par points entrecoupés, tandis que Jeannel se sert du surjet entrecoupé de Doyen.

Jeaunel traverse toute l'épaisseur des parois des lè- : vres de l’incision; car, d'après lui, la suture mucomuqueuse déchire la muqueuse.

Pour assurer l'occlusion des angles, il conserve les fils situés aux points extrêmes des plans postérieurs et les noue avec les fils correspondants des plans antélieurs. |

Procédé de Gross (Sem. méd.,août8193). — C’est une combinaison des procédés de Chaput et de Doyen:

Pour les deux plans postérieurs, il emploie le surjet de Doyen. Pour la muqueuse, il se sert des ligatures en chaînes, décrites par Chaput (1), mais, afin d'éviter le rétrécissement de l’incision, il débride secondairement à droite et à gauche. Il suture la muqueuse des lèvres antérieures par le procédé en bourse de Malgaigne et passe ensuite à ses deux plans séro-musculeux antérieurs.

Procédé de Villar (Ar. clin. de Bordeaux). — 4° Suture séro-séreuse postérieure. 2° Ouverture de l'estomac et de l'intestin. 3 Résection des portions -exubérantes des muqueuses postérieures (c’est le procédé de l’abrasion de (Chaput). # Suture en surjet, au point de couturière, des lèvres postérieures des incisions stomacale et intestinale qu’on a sous les yeux (cette suture ne doit comprendre que la partie musculoséreuse des lèvres postérieures). 5° Suture des muqueuses: les fils muqueux pourraient, en passant, traverser le bord libre des lèvres postérieures déjà réunies 6° Excision des parties exubérantes des muqueuses antérieures. 7° Adossement face interne contre face interne des surfaces musculaires stomacale et intestinale avivées. 8° Suture séro-séreuse antérieure.

Procédé de Jaboulay. — Nous avons réservé enfin pour le dernier, le procédé employé par M. Ja-

(4) Technique des opérations sur l'estomac et l'intestin, 1892, p. 147.

boulay, procédé qui, entre ses mains, lui a donné les plus brillants résultats. Pénétré de cette juste idée qu'avant tout il faut aller vite, M. Jaboulay recommande le procédé des deux boutonnières.

1* Plan de suture sur les séreuses des deux lèvres postérieures. 2° Plan sur les muqueuses de ces mêmes lèvres (fig. 6). 3° Plan sur les muqueuses des lèvres antérieures. 4 Plan sur les séreuses antérieures.

Pour le premieretlequatrième plans, M. Jaboulay emploie les sutures de Gussenbauer. Pour ne pas faire le retournement des anses, il recommande de passer les fils des lèvres postérieures de l'intérieur à l'extérieur (fig. 7). |

Fig. 6

ASE anlerceucres

Dans toutes ces sutures, on a employé successivement le catgut et la soie.

L'accord semble s’être fait dans ces derniers temps pour préférer la soie, qui a moïns de chances d’être rapidement résorbée.

Quant aux instruments que l’on peut employer pour faire ces sutures, le chirurgien n’a guère que l’embarras du choix.

Doyen emploie les aiguilles à suture ordinaire, mais elles demandent quelque habileté.

D’après Jeannel, l'aiguille de Reverdin a le défaut de ne pas se fermer à ressort. De plus, elle accroche trop facilement. |

Reste enfin l’aiguille de Reverdin-Collin, modifiée par Chaput, qui, à tous les points de vue, est l’instrument de choix. |

Procédé des plaques. — Ce procédé dû à Senn, chirurgien de Chicago, fut imaginé dans le but d’abréger une opération toujours dangereuse lorsqu'elle porte sur des sujets dans un état de cachexie relativement avancée. Nous avons traduit avec le plus grand soin l'ouvrage même que Senn a fait paraître et dans lequel il consigne le résultat de ses expériences si originales et si dignes d'intérêt et nous croyons bien faire en lui laissant la parole dans l’exposé de son procédé.

« La substance des lames d'union devra pouvoir résister aux sucs gastrique et intestinal pendant trois ou quatre jours au moins. Les lames valent mieux que les anneaux, car elles maintiennent soigneusement en contact une plus grande surface péritonéale, en même

temps qu'elles agissent comme boucliersen préservant

complètement les parties qui sont interposées entre

elles. Les plaques d'os décalcifié sont les meilleures,

car après quelques jours elles disparaissent spontanément, ne laissant dans l'estomac aucun corps étranger qui puisse ultérieurement provoquer de l'irritation,

ou même une nouvelle obstruction intestinale. J'ai eu

quelques insuccès dus à ce que j'employais des plaques sèches. Toute substance hygrométrique doit être prohibée, car, par son gonflement, elle peut amener de la gangrène par compression. Les plaques sont déeal-

cifiées dans une solution de Hel. à 40 */ Où on les laisse jusqu'à ce qu'elles soient molles ou pliantes. On les conserve dans une solution à parties égales d'alcool,

de glycérine, d'eau entre deux lames de verre pour préserver leur surface lisse et éviter le gondolement.

Elles seront fixées par des sutures de soié et non de caigut..…. Le trou dont la lame sera percée aura au

moins un pouce 3/4 de longueur sur 1/2 de large. La marge de la lame autour de l'ouverture ovale doit avoir de 1/3 à 1/2 pouce de large.

Opération. — Placer l’anse dans la direction indiquée par Rochwitz, c’est-à-dire après lui avoir fait déerire uu quart de cercle, Quatre trous ayant été préalablement percés sur les bords de l’ovale central, on passe à travers ces trous des fils montés sur des aiguilles et maintenus à la partie postérieure de la plaque par un fl circulaire.

L'estomac et l'intestin sont attirés au dehors eten-

lourés de compresses de Saze trempées dans l'eau stérilisée,