TEMPS. — RÉDUCTION DES ORGANES ET SUTURE DE LA PAROI ABDOMINALE
C'est la dernière partie de l’opération: Elle n’en a pas moins son importance. Il faut veiller à deux choses en effet : assurer une asepsie absolue et replacer les viscères autant que possible dans leur situation normale.
La suture de la paroi abdominale devra être faite en trois étages et avec le plus grand soin.
Pour le péritoine on emploiera une suture en surjet, faite avec de la soie. La soie pourra également servir pour Suturer les portions musculaires des parois. Quant à l'étage superficiel, il sera fait avec des fils d'argent, assez rapprochés pour qu'il n'y ait aucune crainte d’éventration possible, En somme, c’est le manuel opératoire classique de toute la parotomie.
Cependant, d’après M. Jaboulay, ce temps serait délicat d'exécution à cause de la difficulté qu'il a souvent éprouvée dans la réduction des organes, au sein de la cavité abdominale.
OPÉRATIONS COMPLÉMENTAIRES DESTINÉES A EMPÈCHER __ L'ACCUMULATION DES MATIÈRES DANS LE CUL-DE-SAC DUODÉNAL ET LE REFLUX DE LA BILE DANS L'ESTOMAC.
À mesure que la gastro-entérostomie est devenue une opération plus courante, on n'a pas tardé à s'apercevoir qu’il ne suffisait pas toujours d’avoir anastomosé l'estomac et l'intestin, pour que le malade eut recouvré en quelques jours le parfait usage de ses voies digestives.
Billroth, le premier, remarque que chez un de ses malades, dix jours après l'opération, apparaissent des vomissements bilieux inexplicables, qui finissent par l'emmener, et, à l’autopsie, il trouve que sous l’influence de la traction, il s'était formé un éperon partageant en deux parties inégales la lumière de l'intestin. (Voir obs. 1.)
La bile et le suc pancréatique refluaient dans l’estomac.
Pour éviter ce grave inconvénient, Courvoisier proproposa de pratiquer une ouverture stomacale, plus petite que l’ouverture intestinale, .et de faire en sorte que la partie de la boutonnière intestinale correspondant au bout supérieur aboutit sur la paroi stomacale laissée indemne.
De ja sorte les aliments, venant se buter sur la valvule ainsi produite, passeraient directement dans le bout inférieur de l'intestin.
Dans un second procédé, Courvoisier conseille: de sectionner complètement le jejunum, d’aboucher l’extrémité supérieure du bout inférieur à l'estomac et l'extrémité inférieure du bout supérieur à la paroi même de l’anse anastomosée précédemment.
Wôlfler, après avoir préconisé le dernier procédé de Courvoisier, conseille de rétrécir le calibre du bout supérieur en créant, au moyen de sutures séro-séreuses, une sorte de pli saillant dans la lumière de l’intestin et formant valvule.
Rockwitz, à l'exemple de Billroth, propose d’entrecroiser les. deux jambes de l'intestin, de telle façon que la branche périphérique soit dirigée du côté du pylore. (Voir fig. 1.)
Fritzsche et Guinard, successivement, ont utilisé cette modification. D'après ces chirurgiens, grâce à ce procédé, les mouvements péristaltiques se continuent dans le même sens en passant par le nouvel orifice anastomotique. Dans le procédé primitif de Wôlfler, les aliments arrivant du cardia vers Île pylore,
c’est-à-dire de gauche à droite, ont tendance à suivre ce mouvement et, partant, se déversent dans le bout supérieur. Après l’entrecroisement des branches intestinales, ils sont au contraire directement reçus dans le bout inférieur.
De plus, la bile et le suc pancréatique ayant à suivre un chemin vertical, ont beaucoup moins de tendance à se déverser dans l'estomac.
Lauenstein, après avoir utilisé ce dernier procédé, recommande, sur les conseils de Wüôlfier, de suturer le jejunum à l'estomac, de telle façon, qu'après avoir entrecroisé, comme précédemment, les anses intestinales, le coude formé par le renversement de l'anse soit fixé au-dessus de l’orifice d’anastomose.
Hadra (Berliner Klin. Wochenschrift, 25 janvier 1892), dans une de ses gastro-entérostomies, pour éviter la formation d'un éperon, qui selon lui, a été cause d’une série de morts, fixe à l'estomac, par un ou deux points de suture, le bout Supérieur aussi bien que le bout inférieur et un peu plus haut que la fistule, D'après lui, il est indifférent que le bout Supérieur ou le bout inférieur soient placés dans le sens du mouvement péristaltique si l’orifice fistuleux est suffisant.
Chaput conseille d'anastomoser entre elles les deux branches du jejunum vers leur point de rencontre et dellier la branche supérieure entre cette anastomose et l'estomac. Par ce moyen, bile et suc pancréatique s'écoulent forcément dans l'intestin.
M. Jaboulay, enfin, à la suite d’une gastro-entérostomie dans laquelle étaient survenus des vomissements quelques jours après l'opération, persuadé que ces vo-
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missements étaient dus à l'accumulation des aliments dans le bout supérieur de l’anse jejunale (fig. 11), imagine et exécute la modification suivante, qui lui a donné déjà un brillant résultat.
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