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Après avoir pratiqué l’anastomose stomaco-jejunale, M. Jaboulay attire la portion périphérique de l’anse jejunale au contact de la troisième portion du duodenum et il établit à cet endroit une nouvelle anastomose. |

Que faut-il penser de cette nouvelle anastomose ? Estelle nécessaire? — La double anastomose a eu de chauds partisans, mais elle a eu des adversaires plus acharnés encore. Elle a été vivement attaquée au sein même de la Société de Chirurgie, par Reclus et Ter- rier.

€ Sur la foi de quelques observations, dit Reclus, les auteurs semblent craindre que les matières alimentaires ne s'engagent dans le bout supérieur du jeju- : num et ne s'accumulent dans la partie duodénale de l'intestin transformé en cul-de-sac par le cancer pylorique ; ils redoutent le reflux jusque dans l'estomac, qui provoquerait des accidents assez graves. On a songé, dès lors, à créer des voies de dégagement pour les matières alimentaires, des orifices de dérivation pour la bile et récemment, Jaboulay a proposé de doubler la gastro-entérostomie de la jejuno-duodénostomie. La lecture de ses observations ne nous semble Pas aussi probante et je m'en tiens à ses deux cas personnels. Je constate que ses deux malades n’ont jamais eu de vomissements de bile et si le premier vomit tous les huit ou dix jours, on ne peut affirmer que cette régurgitation soit due à l’accumulation progressive des aliments dans le duodénum. Le reflux de la bile n’a pas été noté dans la belle observation de Michaux, et dans le cas qui nous est personnel, nous n’avons constaté rien d'anormal dans la digestion. Si nous insistons sur ce point, c’est que nous considérons comme dangereuse cette deuxième anastomose entre le jejunum et le duodénum, car ce n’est pas une mince affaire de prolonger le temps de l'intervention

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lorsqu'on sait le rôle important du choc opératoire dans les opérations qui portent sur l'intestin. Si cette entéro-anastomose est démontrée inutile, elle est dangereuse, |

« Je ne crois pas, dit Terrier, qu’il soit nécessaire de compléter la gastro-entérostomie par la création d’une anastomose entre le duodénum et le jejunum, sous prétexte d'empêcher la bile de refiuer vers l’estomac et provoquer des vomissements. »

Si tel est l’avis de Reclus et de Terrier, tel n'est pas celui de tous les chirurgiens, comme semblent le croire Villar, Trognon, Matignon.

Pour Gross, de Nancy, malgré l'opinion de Terrier et de Reclus, la duodéno-jejunostomie de Jaboulay doit être nécessaire après la gastro-entérostomie antérieure de Wülfier. Elle serait même indiquée dans les cas de gastro-entérostomie postérieure, si on n'avait pas soin que les contractions péristaltiques se fassent dans le même sens que celles de l’estomac, c’està-dire de gauche à droite. (Semaine Médicale, août 1893.)

Dans plusieurs gastro-entérostomies, Braun, de Koœ-

nigsberg, a vu le contenu stomacal pénétrer dans le bout efférent du duodénum et du jejunum, la bile et le suc pancréatique refiuer dans l'estomac. Pour obvier à ces inconvénients, Braun a fait à la fois une gastro-. entérostomie et créé une communication entre les deux bouts de l’anse jejunale fixée à l’estomac. (Revue de Chirurgie, 10 janvier 1893.)

Jeannel de Toulouse, pratique une gastro-entérostomie pour dilatation de l’estomac par atonie simple.

Le malade meurtle huitième jour de cachexie. L'opéré eut des régurgitations abondantes d’un liquide bilieux que l’autopsie retrouva dans l'estomac et le jejunum. Jeannel impute ce fait à ce qu’il n’a pas pratiqué la jéjuno-duodenostomie, (Arch. pr. de Chir:, tr janvier 1893.)

Jayleet Desfosses relatent trois cas de gastro-entérostomie, deux pour des rétrécissements cicatriciels, un pour cancer du pylore, dont ils présentent les pièces à la Société anatomique. Dans les deux premiers cas, les accidents avaient été les mêmes. La bouche stomacojéjunale fonctionnait mal et les aliments, au lieu de suivre un cours descendant daris l'intestin, remontaient en totalité jusqu’au duodénum qu'ils ont distendu, le bout périphérique ne recevant rien. Dans les trois cas, le bout périphérique est vide, le bout central et le duodenum étant largement dilatés, l'estomac contenait du liquide en abondance. Il est facile de se rendre"compte de cette anomalie, car en pressant avec la main sur l'estomac, le duodenum s'emplit aussitôt et se dilate; une pression plus grande en amènerait l’éclatement, mais ne ferait pas passer une seule goutte du contenu stomacal dans le bout périphérique. Jayle et Desfosses croient que le seul moyen d'éviter cette complication serait de pratiquer de propos délibéré, l’entéro-anastomose après la gastro-entérostomie. De la sorte, la bile ne refluerait pas vers l’estomac, et les aliments ne pourraient s'accumuler dans le duodenum dans le cas où le passagese fait en partie par le bout périphérique, en partie par le bout central. Enfin, si, comme dans ces trois observations, le con-

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tenu stomacal refluait en totalité vers le düodenum, il trouverait ainsi une nouvelle issue au niveau de l’entéro-anastomose. (Mercredi médical, 18 octobre, 1809): |

Au Congrès de Chirurgie de Paris de 1893, enfin, Roux de Lausanne déclare que cherchant l’anastomose dans la première portion du jéjunum accolé à la face antérieure de l'estomac, il vit deux fois le reflux des aliments dans le duodenum ; une fois même,avec une dilatation telle que cette portion de l'intestin, par ses dimensions, ressemblait à un deuxième estomac. Il ajoute : Cet accident, qui enlevait un de nos malades en trois semaines, a été observé assez fréquemment, il est très dangereux. Quoique peu redouté par M. Reclus, il pourrait bien avoir tué le malade de M. Jeannel et beaucoup d’autres opérés. Conclusion : Ne faites plus la simple greffe latérale.

Quant à nous, nous avons cherché s’il existait des observations, avec autopsies à l'appui, prouvant que les accidents signalés plus haut existaient réellement eten montrant tous les dangers. Ces observations, les voici (4) : Nous nous sommes astreints à ne donner que des observations indiscutables. Elles ne sont pas plus 1ombreuses, pour plusieurs raisons: dans le plus grand nombre de cas, l’autopsie n’a pas été faite. On ne peuttenir compte d’autopsies faites un jour ou deux après l'opération. Nous avons négligé à dessein toutes

(4) Il faut y joindre les trois cas de Jayle et Desfosses, et les deux cas de Roux de Lausanne.

— 70 = SE e L. | - les observations dans lesquelles on signalait bien des re ; = 3 NS RS ES PE È vomissements ultérieurs et des troubles digestifs, mais | ARIANE

AT SE a à dont les malades vivaient encore ou dont on n'avait PS 46 a 0 pas su trouver, même à l’autopsie, la véritable cause Tec U do 0 des vomissements qui y étaient signalés. CCE LUS