FORMATION DE LA-FISTULE

Tous les chirurgiens qui ont fait des gastrostomies ont été préoccupés par cette idée d’avoir une fistule conti-

nente ne laissant pas écouler de suc gastrique au dehors.

Cest cette préoccupation qui les a inspirés dans leurs recherches sur la valvulation des muqueuses, et nous sommes heureux-de pouvoir reproduire l'excellent article de M. le professeur Forgue à ce sujet: « Un point prête

encore au débat, c'est le moyen de protéger la fistule con-

tre la corrosion du suc gastrique. L’ingéniosité des chirurgiens s'y est fort appliquée: il n’est pas de chapitre où, pour un tolal restremt de cas opérés, se soient produits autant de procédés opératoires. Les divers procédés de « sphinctérisation » musculaire n'ont point réussi à munir la fistule d’un anneau contracile efficace. Le procédé ingénieux de Sabaneef et Villar, qui substitue un trajet à un orifice, ne nous parait pas affirmer sa supériorité, ni chez les cancéreux, où il faut choisir Pintervention la plus simple et la plus rapide exécution, ni dans le cas de rétrécissement fibreux, où l'on peut espérer le calibrage ultérieur de l'æsophage et où il paraît préférable de choisir une fistule directe, facile à clore par une autoplastie, ou capable même de se fermer spontanément, comme cela

Line Get

vient de nous arriver, dès qu'on cesse de: passer la sonde. » Ourler la fistule d'une bordurede muqueuse en cousant, par de fins catguts, les tuniques éversées de l'orifice sto-

macal aux bords de la plaie cutanée : tel est — et Terrier

l'a bien réglé — un premier moyen qui crée une bouche garnie de lèvres muqueuses, habituées au contact du suc gastrique et protégées contre son action corrodante.

» Obtenir l’obturation spontanée de la fistule par le sim-

ple accolement des parois de l’'éstomac, ou leur disposi-

Uon en une sorte de pli valvulaire, réalisant une fermeture autoclave : tel est le but poursuivi par Bryant, Pénières, Fontan etnous-même.

» En 1882, Bryant, après avoir fixé l'estomac en un premier Lemps, l’ouvrit, six jours après. d’un Simple coup de ténotome, créant ainsi un orifice qui ne recevait, pour les r'épas, qu'une sonde n° 10.

» Entre les repas, dit-il, «cet orifice se ferme spontané-

ment, par accolement de la muqueuse et grâce à l’élasticité des tissus, si bien que rien ne s'échappe de la cavité -Slomacale ». Pénières a expliqué expérimentalement com-

ment se crée, en pareil cas, une saillie interne de la

muqueuse, formant valvule ; si l’on fixe un ph d'estomac à la paroi, la unique séro-musculaire, ainsi adhérente, subit une rétraction arrivant en quelques Jours au contact des deux bords ; pendant ce temps, la unique muqueuse, qui ne participe pas à ce retrait, se sépare par glissement des couches musculo-séreuses, sous forme d'un pli saillant dans la cavité de l'organe, dont le relief est en rapport avec l'étendue de la- surface séro-museulaire rétrac-

tée, parlant, avec les dimensions du pl gastrique suturé. :

» Tel est le mécanisme de Ja valvulation muqueuse, qui suffit à l'obturation de nos étroites fistüles. Et il n'est point nécessaire, comme l'ont fait Bryant et Pénières,

Re I

d'attendre quelques jours avant de procéder à l'incision de l'estomac, où de réaliser la valvulation par invaginaüon de la paroi gastrique, comme l’a réglé Fontan. La formation valvulaire se fait toute seule et se complète, dans les jours qui suivent, par les progrès du retrait des couches séro-musculaires. La hauteur de la valvule étant proportionnelle à l'étendue de l'aire de fixation de, l’estomac, 1] convient de hernier un pli stomacal de convenable hauteur — ? centimètres environ — hors du plan pariétal; sa fixation, par une couronne de sutures, au péritoine abdominal, est faite suivant les règles si bien tracées par Terrier.

» Au milieu de la plaie, réduite par des sutures au niveau des deux commissures, il ne reste à découvert que 2 à 3 centimètres d'estomac saillant en bourrelet.-Nous le ponctionnons-d'un coup de pointe, avec le couteau de Græfe, faisant une ouverture de 6 à 7 millimètres par quelques mouvements de la lame.

» I suffitqu'une sonde n° 12 à 14de Nélaton y puisse être introduite, ce que l’on fera sur l'heure. Pendant les premières 48 heures, on laissera la sonde fixe pour calibrer l'orifice ; puis, on se bornera à lintroduire pour les repas. Si l’on constate que le passage de la sonde présente quelques difficultés, le trajet ayant tendance à se rétrécir, on pourra, de temps en temps, laisser la sonde à demeure pendant 12 à 24 heures. La précaution est utile chez les malades, surtout chez les femmes qui ont conservé quelque épaisseur du pannieule adipeux; mais, dans le cas habituel, ces sujets, en proie à la dénutrition, ont une paroi maigre et mince qui n'apporte aucune difficulté à la découverte et à la pénétration du trajet fistuleux.

» Entre les repas, la valvule muqueuse faisait chez nos opérés une clôture parfaite. Nous n'avons jamais été

Li 201 obligé par des érythèmes, où une issue légère de liquides gastriques, signalés chez quelques malades porteurs de bouches gastriques bordées de muqueuses, de saupoudrerle pourtour de l'orifice avec des poudres neutralisantes, comme le carbone de magnésie » (1).

Nous avons, avec M. le professeur Forgue, pour étudier la formation du trajet fistuleuxet le mode de valvulation de la muqueuse, gastrostomisé un chien avec tout le perfectionnement opératoire en usage, nous avons laissé une sonde à demeure pendant deux Jours.

Nous l’enlevämes au bout de ce temps. Au bout de

15 jours, nous sacrifiämes cet animalet, à l’autopsie, nous trouvämes un trajet fistuleux oblitéré dans sa partie stomacale. En introduisant un stylet par l’'orifice externe, il

s'engage dans un trajet étroit, qui est Fancien trajet par

lequel passait la sonde. Il est arrêté au niveau de la muqueuse stomacale; à cet endroit, le trajet s’est refermé sans laisser de traces de son ouverture.

Le trajet fistuleux, étroit et oblique, chemine au milieu:

d'un tissu scléreux, avant deux travers de doigt d'épaisseur. La muqueuse qui l'obture estmamelonnée et forme, au milieu de l'estomac, une forte saillie sillonnée de noMbreux replis; celle muqueuse mesure un travers de doigt d'épaisseur. Ces nombreux replis qui ferment la fistule dans sa partie stomacale prouvent qu'au moins chez le chien, etle processus doit être le même chez l homme, la

valvulation ne se fait pas aussi simplement que le croyaient Fontan et Pénières.

(1) E. Forgue. — Sur n lechnique de la gastrostomie (Presse

médicale du 23 mars 1898).