SOMMAIRE DES DIVISIONS

1 . — La goutte rénale. — Opinions de MM. Todd, Gurrod, Virchow, Charcot,

Cornil et Ranvier, Dickinson, etc. — Mes propres recherches, d'où il ressort qu'outre les dépôts uratiques cristallisés, 1rs foyers en voie et en état de nécrobiose sont, des nombreuses altérations goutteuses des reins, les seules qui aient un caractère typique.

2. — La goutte des cartilages articulaires hyalins. - Opinions de MM. Garrod,

Brarnson, Charcot, Cornil et Ranvier, Rindfleiseh, sur la signification anatornique des cartilages goutteux. — Mes recherches personnelles et mes méthodes d'observation, entre autres: examen de coupes minces de cartilage goutteux dans la lumière polarisée. — Je conclus de mes recherches que des foyers en voie et en état de nécrose se rencontrent dans les cartilages goutteux comme dans les reins goutteux.

3. — Foyers en voie de nécrose et nécrosés dans les autres parties appartenant

au tissu conjonetif; par exemple: A. Dons le cartilage fibreux. — B. Dans tes tendons.— C. Dans le tissu conjonetif lâche et, notamment, dans les tissus sous-cutané et conjonetif intermusculaire. 4 Résumé, conclusions et conséquences des observations précédentes. — Les foyers en voie et en état de nécrose sont primitifs et, comme il sera montré plus loin, produits par la présence d'urates neutres de soude dans les tissus. — La formation d'urates cristallisés est secondaire et se produit après la mort totale du tissu, c'est-à-dire dans les foyers de nécrose complète. - Dans les foyers goutteux typiques (avec dépôts d'urates cristallisés) il peut se former, comme dans d'autres tissus mortifiés, des dépôts de sels calcaires. — Autour des foyers goutteux typiques consistant en tissus entièrement mortifiés et chargés d'urates, il se montre ordinairement, de bonne heure, une réaction inflammatoire plus ou moins étendue.

C'est un fait généralement reconnu que les reins présentent très souvent, dans l'arthritis uratique, des altérations dont certaines sont tellement caractéristiques qu'elles permettent, à elles seules, de reconnaître la goutte.

On sait que ces altérations consistent : premièrement en une atrophie de l'organe produite par une inflammation interstitielle et, secondement — voilà ce qui est typique et caractéristique pour la goutte — dans les reins comme dans tous les autres organes, en dépôts cristallins formés d'urales et surtout d'urate acide de soude.

Tandis que l'inflammation interstitielle se diffuse d'une manière assez uniforme dans tout le rein, il est de règle que les dépôts uratiques se rencontrent surtout dans la région papillaire. Cette règle n'est cependant pas une loi, ainsi que l'a admis M. Charcot; mon expérience personnelle et une observation de Litten ne permettent pas de clouter que les urates ne puissent se montrer dans la substance corticale , bien qu'en moins grande abondance que dans la substance médullaire.

Les observateurs ne sont donc nullement d'accord sur le siège intracanaliculaire ou interstitiel des dépôts uratiques. Todd se déclare indécis sur ce point et se borne à penser que les traînées d'urate de soude que l'on voit le long des canalicules urinifères remplissent certains d'entre eux, et M. Garrod, qui inclinait d'abord vers une conception analogue, fut conduit à admettre, par ses investigations ultérieures, que les dépôts cristallisés des riens goutteux sont souvent interstitiels, c'est-à-dire siègent dans la substance fibreuse de ces organes. M. Vircliow a insisté, à propos d'un cas de goutte, sur la présence de l'urate de soude dans les canaux dilatés de la

substance médullaire et la même localisation est admise par MM. Charcot, Cornil et Ranvier. Tous ces observateurs donnent comme lieu d'origine des dépôts uratiques cristallisés, la lumière des canalicules urinaires qu'ils obstruent, plus tard, complètement. Les deux derniers observateurs que nous venons de citer précisent leur manière de voir dans leur «Manuel d'histologie pathologique ». Pour eux, les urates se trouvent, soit clans les canaux collecteurs des pyramides, soit dans les canalicules droits de l'écorce; les dépôts, en s'accroissant , envahissent aussitôt le tissu conjonctif ambiant et les concrétions volumineuses entourent un groupe de canalicules urinaires contigus qui sont remplis d'urates au même niveau que le tissu conjonctif 1 . M. Lancereaux admet également que les dépôts uratiques occupent les canalicules urinaires eux-mêmes, dont ils remplissent plus ou moins la lumière, sous forme de masses sphériques ou radiées à la manière d'un éventail. Ces dépôts, ajoute-t-il, détruisent peu à peu les canalicules. Comme la plupart des observateurs précédemment cités, M. E. Wagner a récemment signalé la présence des sels uriques dans les canalicules urinaires des reins atrophiés par le plomb, tout en remarquant leur absence probable dans le tissu conjonctif interstitiel. Dans l'écorce, ces sels lui paraissent avoir pour siège les glomérules désorganisés. M. Litten, contrairement à la plupart de ses prédécesseurs, ne se borne pas à faire ressortir que le sel uratique, en grosses houppes cristallines, remplit la lumière des canalicules urinaires; il admet, en outre, que ce sel se dépose sous forme d'aiguilles et de houppes dans les mailles dilatées du tissu conjonctif interstitiel ; de sorte qu'il le trouva, dans la substance corticale, très régulièrement groupé autour des canalicules urinaires. M. Dickinson, enfin, a conclu

1 Après la publication de l'édition allemande de ce livre, il a paru le tome II de la seconde édition du Manuel d'histologie pathologique de MM. Cornil et Ranvier. Les auteurs s'y expriment, à ce sujet, de la manière suivante : « le dépôt cristallin occupe les cellules et les fibres du tissu conjonctif intertubulaire en même temps que la lumière des tubes droits et leurs cellules épitbéliales. Le dépôt formé dans l'intérieur des tubuli est le plus souvent amorplie ».

depuis longtemps, de ses recherches, que les dépôls durâtes de soude se trouvent exclusivement au sein du tissu conjonctif intertubulaire des reins. Pour cet observateur, ce tissu s'indure par suite d'une sorte d'inflammation chronique, étrangle, comprime les canalicules et détermine la transformation granuleuse des reins. Il insiste, ensuite, sur ce fait, que le rein goutteux se présente toujours de la même manière, que la goutte soit la conséquence de l'intempérance, de l'intoxication saturnine ou de quelque autre cause.

Des recherches portant sur les reins goutteux typiques de deux arthritiques morts à ma clinique et sur des reins goutteux en état de dégénérescence amyloïde avec de nombreux dépôts uratiques cristallisés, provenant de la collection de l'Institut anatomo-pathologique de notre université, qui m'ont été confiés par mon collègue M. Orth, m'ont fourni des résultats déjà publiés, en 1880, dans les Archives allemandes de médecine clinique; ces résultats concordent entre eux à tous égards, tout en s 'écartant notablement des conceptions admises jusqu'ici. Les dessins qui illustrent le texte de cette publication, sont reproduits dans les ligures 2, 6 et 7. Je trouvai, à l'examen microscopique, dans les reins goutteux en état de dégénérescence amyloïde, aussi bien que dans ceux qui se montraient exempts de ce processus dégénératif, que tous les dépôts d'urates cristallins étaient renfermés clans une substance amorphe et entièrement homogène. C'est à peine, le plus souvent, si l'on y peut découvrir une cellule ou un noyau. En quelques points disséminés seulement, l'on trouve des objets qui sont, sans doute, des cellules ou des rangées de cellules plus ou moins bien conservées : l'on pouvait même démontrer, grâce à l'emploi de forts grossissements, que ces rangées cellulaires sont des vestiges de canalicules urinaires en voie de dégénérescence. L'on pouvait dire, de ces points, que toute apparence de structure n'en était pas encore disparue et que le foyer en voie de se mortifier, c'est-à-dire nécrotisant, n'était pas encore passé à l'état de foyer parfaitement mortifie ou nécrosé. Ces derniers foyers formés d'une masse amorphe et

tout à fait homogène sont voués à une dégénérescence complète et progressive. Ainsi se forment les cavités qui finissent par occuper toute l'étendue des foyers qui leur ont donné naissance.

Il n'est pas nécessaire de démontrer longuement qu'il s'agit ici de la nécrose du tissu rénal. Il n'y a, en effet, en dehors de la nécrose, aucun autre processus pathologique dans lequel, sans aucune trace de suppuration, avec la disparition de la structure et de la texture des tissus constitutifs du rein, l'on observe une atrophie, une destruction circonscrite du parenchyme rénal. On observe encore à l'appui de la réalité de ce processus nécrotique, à la périphérie des foyers formés de tissu rénal mortifié et traçant une fine démarcation entre eux et les régions ambiantes, une réaction inflammatoire plus ou moins intense selon les points, et plus ou moins étendue. On ne rencontre de micro-organismes, ni dans ces foyers, ni dans les tissus environnants.

J'ai trouvé la plupart de ces foyers nécrotiques dans la substance médullaire des reins; mais ils se rencontrent aussi dans la substance corticale où, notamment, des glomérules isolés semblent disparaître d'une manière tout à fait analogue. A l'examen microscopique l'on constatait, par exemple, dans la capsule glomérulaire Malpighienne, à la place du peloton vasculaire, une masse homogène et amorphe. Dans cette masse, l'on trouvait un nombre plus ou moins considérable d'aiguilles cristallines incolores, tout à fait comparables aux dépôts uratiques de la région papillaire des reins et disposées, le plus souvent, en ce point, sous forme d'aiguilles s'irradiant autour d'un centre. A un plus fort grossissement, on voyait, çà et là, dans les masses homogènes intracapsulaires, outre les cristaux, des caillots filamenteux ou semblables à de la fibrine.

En ce qui concerne spécialement la dégénérescence amyloïde des reins goutteux ou, plus exactement, les reins goutteux compliqués de dégénérescence amyloïde, j'ai constaté, dans le cas soumis à mon examen, l'absence de la réaction amyloïde obtenue par les réactifs usuels, dans la sphère des régions nécrosées et dans les

régions ambiantes, bien que le processus dégénératif fut si prononcé dans le reste du parenchyme rénal qu'il avait envahi, non seulement les vaisseaux, mais encore la tunique propre des canalicules urinaires et leur voisinage. On ne trouvait, encore, dans aucun des foyers nécrotiques des reins goutteux compliqués de dégénérescence amyloïde, d'infiltration parvicellulaire périphérique; il n'existait qu'une abondante prolifération du tissu conjonctif interstitiel devenu scléreux.

Dans tous les reins goutteux dont j'ai parlé jusqu'ici, les foyers de nécrose avaient acquis une plus grande extension que les dépôts cristallins qui y étaient contenus et, dans certains d'entre eux, les cristaux uratiques ne se montraient qu'en petit nombre; quelquefois même les cristaux faisaient entièrement défaut.

Celte diminution ou l'absence des cristaux uratiques dans les foyers de nécrose examinés au microscope peuvent être causés par une faute de préparation facile à éviter. On doit se souvenir de ce que les dépôts uratiques cristallins sont facilement solubles dans quelques liquides souvent employés en histologie, surtout dans les solutions faiblement alcalines et même l'eau distillée simple. Au bout de peu de temps, il survient une diminution remarquable des masses cristallines et les portions de tissus désincrustées d'urates cristallins apparaissent nécrosées et dépourvues de leur structure normale. Lorsqu'il s'agit, par conséquent, de mettre en relief le rapport quantitatif de ces dépôts cristallins et des régions de tissus nécrosées, l'on ne doit pas oublier certaines précautions. On examinera, d'abord, dans la glycérine, des coupes minces de foyers goutteux prises sur l'organe frais non durci. Pour un examen plus détaillé, un bon durcissement est nécessaire : l'organe, convenablement coupé en morceaux, sera aussitôt placé dans l'alcool absolu. Les préparations microscopiques exécutées ensuite seront examinées dans la glycérine, milieu peu propre à leur longue conservation, ou dans le baume du Canada après traitement préalable par l'alcool et l'essence de girofles ou de bergamotte : j'emploie maintenant

cette dernière d'une manière exclusive. L'on aura soin, enfin, lorsqu'il s'agit de conserver intacts les dépôts d'urates, de n'employer comme substances colorantes, que des teintures qui n'exercent aucune action dissolvante, ni par elles-mêmes ni par la durée nécessaire à une teinture satisfaisante, sur les composés uratiques: telles sont les couleurs d'aniline dont l'action tinctoriale est très rapide. J'aurai, plus tard, l'occasion, surtout lorsque je traiterai de la goutte cartilagineuse, de revenir encore sur les méthodes de teinture dont je fais usage.

J'ai pu, maintenant, confirmer entièrement, par des recherches étendues, les faits relatifs aux foyers goutteux, des reins indiqués plus haut et déjà consignés dans mon précédent travail: elles reposent sur deux autres cas dégoutte. Je dois à mon collègue, M. Weigert, de Leipzig, le matériel de l'un de ces cas. Celte observation, qui me fournit aussi le matériel nécessaire à des recherches sur la goutte cartilagineuse etc., qui seront discutées ultérieurement, concernait un homme de 52 ans, qui avait eu, dix ans auparavant, trois accès de colique saturnine. La mort survint par urémie. Les reins ne renfermaient, il est vrai, que de rares dépôts uriques; mais, par contre, les articulations, les gaines tendineuses, la peau, etc.. étaient fortement atteintes (Lettre de M. Weigert, du G mai 1881). L'autre cas concernait un domestique de 24 ans, traité à différentes reprises, à ma clinique (du 26 mars au 7 avril 1880 et du 21 novembre à sa mort survenue le 5 mai 1881), pour une néphrite chronique avec accès ultérieurs d'inflammation rénale hémorrhagique, hypertrophie du cœur et symptômes d'urémie aiguë et chronique. Le malade mourut dans un accès d'urémie convulsive. Il avait été auparavant, d'ailleurs, hydropique à plusieurs reprises. L'autopsie faite par mon collègue M. Orth montra, outre l'hypertrophie et la dilatation du cœur gauche, la dégénérescence graisseuse généralisée du myocarde et une myocardite fibreuse du ventricule gauche, une induration rouge des poumons, l'œdème des organes de la gorge, une péricardite chronique, une entérite

folliculaire, une tuméfaction des ganglions mésentériques et une néphrite uratique. Les deux reins, en effet, après l'ablation de la capsule, présentaient une surface irrégulière et bosselée. A la coupe, la substance corticale paraissait un peu atrophiée. Le petit volume de la substance médullaire était surtout étonnant comparé à la masse considérable de graisse qui occupait le hile de l'organe. L'on voyait, ça et là, dans les deux reins, des taches crayeuses d'urate de soude. La consistance des reins était ferme. 11 n'existait aucune altération goutteuse des articulations.

Dans ces deux cas de goutte rénale, on trouva des foyers nécrotiques traversés par des dépôts cristallins d'urates, autour desquels s'était développée une réaction inflammatoire. Ces foyers, toutefois, différaient de ceux que j'avais observés et décrits précédemment, dans les reins goutteux, en ce que, dans ces deux derniers cas, les dépôts cristallins qui les traversaient étaient si compactes que l'on ne voyait d'abord rien du tissu nécrosé. Cependant, si l'on dissolvait les urates en plaçant quelque temps la préparation dans une solution très étendue de soude, de carbonate de lithine ou seulement dans l'eau chaude, les foyers nécrotiques apparaissaient dans toute leur évidence et leur beauté. Le lecteur verra, dans la ligure 9, l'image d'un pareil foyer nécrotique de rein goutteux dans lequel le dépôt uratique cristallin est encore visible, tandis que la ligure 11 représente la même préparation après la dissolution des urates. C'est ainsi que les choses ont dû se passer dans le cas rapporté par M. W. H. Dickinson pour montrer les dépôts cristallins d'urate de soude englobés dans le tissu fibreux intertubulaire du cône médullaire d'un rein goutteux avancé. C'est précisément dans ces cas que, lant que l'incrustation uratique existe, l'on ne peut rien apercevoir du tissu mortifié qu'elle recouvre.

Naturellement, la question n'en est modifiée en rien d'essentiel. Il en ressort seulement que l'on doit distinguer dans les foyers nécrotiques des reins goutteux, deux formes: la première est chargée totalement de dépôts cristallins, la seconde ne l'est que

partiellement. On rencontre aussi des foyers goutteux nécrotiques, sans dépôts uratiques, que l'on ne peut attribuer à une dissolution hâtive de ces derniers due au mode de préparation. Toutefois ces foyers appartiennent, si j'en crois mes recherches, à la partie périphérique de foyers de nécrose dont les dépôts uratiques sont limités au centre. En continuant les coupes à travers toute l'épaisseur de pareils foyers de nécrose, je suis arrivé ainsi que je l'ai dit, à n'en pouvoir admettre l'existence, dans le rein, sans dépôts uratiques.

C'est principalement l'existence de foyers nécrotiques dans les reins goutteux avec dépôt cristallin total, qui permet de comprendre facilement pourquoi on a complètement ignoré les foyers nécrotiques qui, après la dissolution des dépôts uratiques, se présentent d'une manière aussi nette et aussi caractéristique.

On n'a probablement examiné, jusqu'ici, que les foyers avec dépôts cristallins complets, tels que ceux que représente la fig. 9. L'on pourrait, peut-être, alors prétexter qu'il s'agissait, dans les foyers rénaux représentés dans les figures 9 et 11, de canalicules urinaires dilatés et remplis d'une masse amorphe et sans structure, au sein de laquelle les cristaux d'urates se seraient déposés. Une telle supposition peut être à bon droit réfutée.

Je me suis, moi-même, posé souvent cette question; je l'ai approfondie et j'ai toujours dû répondre par la négative — d'abord, je n'ai jamais pu reconnaître la continuité de ces foyers avec les canalicules urinaires, ni leur découvrir un revêtement épithélial ou une membrane basale comme en possèdent ces canalicules. L'une de ces conditions, au moins, devrait être remplie, pour établir qu'il s'agit de canalicules urinaires dilatés — j'ai trouvé, au contraire, ainsi que je l'ai fait remarquer plus haut, dans les foyers nécrotiques des reins goutteux, qu'au lieu de se dilater, les canalicules se nécrosaient et disparaissaient et que l'on ne pouvait remarquer que quelquefois et en certaines périodes du processus, au milieu des foyers nécrotisants, les restes indubitables des canalicules urinaires qui ne sont pas dilatés.

Au reste, je ne pense pas que la formation de foyers nécrotiques dans les reins et la présence de dépôts cristallins d'urales dans leur intérieur, soit une condition sine qua non du processus goutteux. — Nous rencontrerons, en effet, dans le cours de notre exposé, outre les foyers de nécrose décrits par moi, les faits suivants :

1° Le rein peut être, dans la goutte, complètement sain, en dépit d'altérations articulaires très prononcées.

2° Les reins peuvent être altérés par un processus quelconque, le plus souvent par un processus d'inflammation interstitielle chronique avec atrophie de l'organe, sans le moindre dépôt uratique.

3° L'on trouve, dans la goutte, une néphrite chronique interstitielle avec dépôts d'urates cristallisés dans les canalicules urinaires.

k° Des foyers nécroliques avec dépôts ura tiques et urates cristallisés dans les canalicules urinaires peuvent coexister ; j'ai observé aussi cette combinaison.

La présence d'urates cristallisés dans les canalicules urinaires, n'est pas spéciale à la goutte. Il est déjà évident, à priori, que sous l'influence de conditions variées, l'acide urique ou ses combinaisons, peuvent être déposés dans les canalicules urinaires. — C'est ce que montrent d'anciennes et de nouvelles expériences. Déjà, en 1846, M. Virchovv, sans faire allusion à la goutte, avait attiré l'attention sur la présence, dans les reins des sujets adultes, d'urate de soude entassé en masses sablonneuses, apparaissant sous forme de belles tablettes rhomboïdales, ordinairement très longues ou, plus souvent, de colonnes comme on l'observe quelquefois dans les régions ordinairement dilatées des canalicules urinaires. — Plus tard, M. Garrod déclara avoir trouvé dans les reins de trois personnes dont les articulations avaient paru dépourvues de tout dépôt goutteux, des cristaux composés en partie d'urate de soude et en partie d'acide urique. Pour distinguer ces cristaux des dépôts uratiques cristallins qui se forment dans la goutte, M. Garrod allègue les faits suivants: i° Ils se trouvent, dans les trois cas, à l'intérieur des canalicules

urinaires, alors que dans la goutte ils sont souvent interstitiels, c'est-à-dire, occupent le tissu fibreux du rein comme si la véritable phlegmasie goutteuse se fut, elle-même, montrée dans le parenchyme de l'organe; 2° M. Garrod constata, en outre, que les cristaux observés, dans ce cas, à l'intérieur des canalicules urinaires, étaient beaucoup plus volumineux que dans la goutte. — Nous voyons donc que ces différences n'ont pas échappé à la sagacité de M. Garrod, bien que, comme il l'assure lui-même, il n'eût pu donner à cette époque une explication précise de ces faits.

Je ne regarde comme caractéristiques de la goutte, que les foyers de nécrose contenant des urates cristallins que je viens de décrire, et la réaction inflammatoire qui les entoure. Je n'ai jamais vu ces lésions faire défaut dans les reins goutteux que j'ai eu, jusqu'ici, l'occasion d'observer. Je les regarde comme typiques, parce que, ainsi que nous allons à présent le montrer, on rencontre chez les goutteux, avec une régularité parfaite, ces processus nécrotiques dans les substances conjonctives proprement dites.