I. - LA GOUTTE DU CARTILAGE ARTICULAIRE HYALIN

Les caractères d'un cartilage articulaire goutteux visibles à l'œil nu sont assez connus pour que, n'ayant rien de nouveau à dire à ce sujet, je puisse renvoyer le lecteur aux traités classiques d'anatomie pathologique. L'aspect macroscopique est tellement caractéristique que le diagnostic de l'arthritis uratique ne présente aucune dilliculté. — Mais, comme pour l'affection goutteuse des reins, il n'existe entre les différents observateurs qui ont vu les choses de près, rien moins qu'un sentiment unanime au sujet des résultats fournis par l'examen microscopique des cartilages goutteux. — Les différences que l'on voit ici semblent, tout d'abord, peu importantes et à peine intéressantes au seul point de vue histologique; cependant l'éclaircissement des différentes données est d'un grand intérêt pour l'intelligence de la nature et de la cause intime du processus goutteux qui se localise, on le sait, avec tant de prédilection dans le cartilage.

Les points saillants qu'il faut considérer ici et au sujet desquels diffèrent les observations, peuvent être formulés par les propositions suivantes :

1" Dans quelle partie du cartilage cristallisent, d'abord, les combinaisons uriques; est-ce dans les éléments cellulaires, dans la substance intercellulaire ou dans les deux?

"2° Quelle action exercent sur le tissu cartilagineux, les urates déposés dans le cartilage goutteux?

Occupons-nous, d'abord, de la première question.

Tandis que certains observateurs admettent avec M. Birch-Hirschfeld, que les dépôts cristallisés peuvent se former dans le cartilage goutteux d'une façon tout à fait irrégulière, d'autres, comme

MM. Bramson, Rokitansky et Auguste Fœrster, pensent que les urates se déposent dans la substance cartilagineuse intercellulaire. — M. Bramson trouva, à l'examen microscopique de coupes fines prises sur le cartilage d'une articulation métacarpo-phalangienne malade, que les cellules cartilagineuses ne montraient rien d'anormal, mais qu'il existait, à la place de la substance interstitielle, une masse semblable à celle d'un tendon également goutteux : elle était très consistante, dense, blanche, semblable à du gruau, et, fortement adhérante au tissu, n'en pouvait être détachée que par émiettement. — L'examen microscopique montra une masse tout à fait amorphe contenant des cristaux aiguillés disséminés. M. Bramson traita sur le porte-objet une coupe fine de cartilage goutteux, par l'acide nitrique et la chaleur, et la soumit à l'examen microscopique. Il put alors reconnaître que la couleur purpurine avait pour siège la substance fondamentale dans les points où étaient déposées les infiltrations blanches. Quelques corpuscules cartilagineux bien conservés apparaissaient avec leur coloration normale et ressortaient vivement. M. Bramson en conclut, que la substance fondamentale de ce cartilage goutteux contenait de l'acide urique, absolument comme il l'avait démontré pour les tendons infiltrés de la même façon.

Une troisième conception, à ce sujet, regarde les cellules cartilagineuses elles-mêmes comme le siège, sinon exclusif, du moins principal et primitif, des dépôts uratiques cristallisés. Au premier rang de ceux qui la soutiennent, est M. Garrod. — D'après lui l'on s'aperçoit, après avoir fait digérer dans l'eau chaude de minces coupes de cartilages contenant de l'urale cristallisé, afin de dissoudre peu ;i peu les dépôts uriques , que ces dépôts se composent de petits cristaux séparés par des espaces intermédiaires clairs et paraissant, après une action plus prolongée de l'eau, occuper les cellules cartilagineuses. D'après M. Charcot, l'acide acétique, en transformant l'urate de soude en cristaux rhomboédriques d'acide urique, permet de constater l'existence des

dépôts uriques dans l'intérieur des cellules du cartilage goutteux. — MM. Cornil et Ranvier qui ont décrit avec un soin particulier et avec détails les lésions articulaires de la goutte, distinguent deux périodes dans l'affection goutteuse des articulations. — La première période est caractérisée, d'après leur description, par un simple trouble de nutrition du cartilage envahi par le processus goutteux. Ils comprennent par ce terme Y infiltration du cartilage par des cristaux d'urate de soude cristallisant ordinairement en aiguilles et débutant dans les cellules cartilagineuses ellesmêmes. Cette localisation primitive de l'infiltration urique dans les cellules leur parait montrer que celles-ci jouent, dans le processus, un rôle actif. Ces observateurs sont frappés et intéressés de voir se développer les cristaux dans une substance aussi solide que la substance cartilagineuse et surtout traverser les divers éléments du cartilage absolument comme ils le feraient d'un fluide homogène. Us trouvèrent qu'en dissolvant les dépôts cristallisés, l'on pouvait débarrasser entièrement la substance fondamentale d'urates, tandis que les cellules en demeuraient encore traversées. M. Rindfleisch, dans son traité classique d'histologie pathologique, s'est rallié aux laits présentés par MM. Cornil et Ranvier et a emprunté, pour son ouvrage, la ligure où ces observateurs ont représenté l'état du cartilage articulaire hyalin dans la goutte. M. Rindfleisch désigne les cellules cartilagineuses comme le centre permanent des houppes cristallines étoilées qui traversent la substance cartilagineuse. Budd s'est déjà prononcé d'une manière analogue bien qu'un peu plus réservée en disant: Cartilage Cells are (in many instances at least) thc original Centre within and around which tke Crgstallisalion occurs l .

M. Hindlleisch, toutefois, n'admet pas, comme l'ont fait MM. Cornil et Ranvier, une participation active des cellules cartilagineuses à la précipitation urique. D'après lui, la séparation s'effectue, d'abord,

1 Les cellules cartilagineuses, en beaucoup de cas, du moins , sont le centre originel autour duquel et dans lequel se produit la cristallisation.

dans les cavités cartilagineuses, parce que c'est là qu'elles trouvent, tout d'abord, une place pour elles; mais cette hypothèse ne s'accorde guère avec l'idée presque généralement admise par les histologistes que la cellule cartilagineuse normale comble tout à l'ait la cavité cartilagineuse.

Après avoir exposé les opinions si diverses, émises par les différents observateurs sur la localisation des urates cristallisés dans le cartilage hyalin , nous allons maintenant élucider le deuxième point. Il s'agit, comme nous l'avons déjà indiqué, de savoir quelle est l'action exercée sur le tissu cartilagineux par les dépôts de sels uriques.

Ici aussi les avis des observateurs diffèrent considérablement.

M. Garrod considère cette influence comme étant tout au moins limitée; il remarque, en effet, que le cartilage articulaire parait presque complètement sain même après avoir été digéré dans de l'eau chaude qui dissout les sels uriques. Un fait cependant l'a frappé : c'est une certaine inégalité et un état spongieux de la substance cartilagineuse après dessiccation. M. Charcot dit aussi que l'altération fondamentale du cartilage goutteux consiste en une infiltration par les urates; hors celle-ci il n'existe, dans la goutte, aucune altération cartilagineuse constante ; car l'on ne rencontre, selon lui, ni fendillement (segmentation) de la substance fondamentale, ni prolifération des cellules. Grâce au traitement par l'acide acétique, il vit paraître, nettement et clairement, les cellules incrustées à l'exception d'un petit noyau uratique central. MM. Cornil et Ranvier portent sur la première période des lésions goutteuses du cartilage, un jugement tout à fait analogue.

Par contre, les deux observateurs que je viens de citer insistent sur ce fait que, dans la seconde période de la goutte cartilagineuse qui, d'après eux, ne se distingue pas notablement de la première, l'action irritante de l'urate de soude se traduit par des phénomènes inflammatoires dans le cartilage. Cette inflammation se révèle déjà, à l'œil nu, par la transparence et la teinte bleuâtre

anormale que prend le tissu cartilagineux au dessous de la zone envahie par les urates. L'examen microscopique donna , à ces observateurs, les principaux résultats que voici: ils trouvèrent dans les zones cartilagineuses bleuâtres une prolifération de cellules de forme utriculaire entre lesquelles la substance fondamentale était fendillée.

Tandis que ces modifications s'accomplissent sous la zone cartilagineuse incrustée par les urates, cette couche, selon MM. Cornil et Ranvier, disparait elle-même peu à peu par un processus d'usure mécanique due à l'incrustation uratique qui lui fait perdre l'élasticité qui lui est nécessaire pour supporter les frottements articulaires. Ce mécanisme est démontré, concluent MM. Cornil et Ranvier, par l'absence d'usure dans le cartilage des articulations à mouvements limités, comme celles du tarse et du cunéiforme, où les conditions qui déterminent l'usure mécanique font défaut.

Mon opinion personnelle sur la nature du processus dans le cartilage hyalin goutteux, résulte de l'observation d'un cartilage articulaire pathologique et typique que je dois à mon collègue M. le professeur Weigert, de Leipzig (voy. p. 19).

Ce cartilage articulaire appartenant à la face supérieure du tibia était un type excellent de cartilage goutteux. Sa face libre était parsemée de nombreuses taches grandes ou petites, quelques-unes punctiformes ; la substance qui les constituait présentait, même en quantité minime, la réaction caractéristique de la murexide.

Avant d'arriver aux résultats de l'examen microscopique de coupes fines pratiquées sur ce cartilage goutteux, je dois dire quelques mots de la technique que j'ai suivie.

Le cartilage fut conservé dans l'alcool absolu pour préserver, autant que possible, les dépôts uratiques de toute altération. Je me servis de préparations les unes colorées, les autres non colorées et avec ou sans dissolution des dépôts uratiques. Les préparations furent montées , les unes dans une solution à 1 °j de sel de

cuisine, les autres dans la glycérine, d'autres enfin dans le baume du Canada. Outre l'examen ordinaire avec la lumière transmise, je me servis, avec avantage, de la lumière polarisée sur laquelle je reviendrai plus loin.

J'employai comme procédés de teinture : la solution iodo-iodurée, l'hematoxyline, le carmin aluné de Grenadier, le picro-carmin de M. VVeigert, des couleurs d'aniline, comme le brun de Bismarck 9 b et le violet de gentiane (tous les deux d'après les instructions de M. C. Weigert), la fuchsine et le violet de méthyle.

La dissolution des urates fut obtenue d'après les indications fournies page 18, à propos de la goutte rénale ; le même passage indique les précautions qui sont nécessaires pour conserver les cristaux.

Sur le cartilage articulaire que j'examinai je trouvai en différents points, comme le faisait déjà prévoir l'examen macroscopique, des dépôts plus ou moins abondants d'urates cristallisés. A l'examen microscopique des points où les dépôts uratiques cristallisés forment une masse peu ou moyennement considérable, comme le montrent les figures 8 et 14, l'on remarque, tout d'abord, que la couche de cartilage immédiatement sous-jacente à la surface libre, est dépourvue de cristaux uratiques (fig. 8 et fig. 14 a). Cette couche se montre, en général, très mince et permet de voir, çà et là, même avec le faible grossissement que j'employai, une structure légèrement fibreuse. Elle est rarement d'une certaine largeur et ce n'est que dans des cas tout à fait rares que l'on voit, comme le montre la figure 14 a , la zone des cristaux uratiques commencer au-dessous de la couche cartilagineuse la plus superficielle munie de capsules cartilagineuses elliptiques et aplaties. Je possède, d'ailleurs, plusieurs préparations dans lesquelles, par suite de l'absence complète de dépôts uratiques cristallins dans les couches supérieures du cartilage, ces dernières sont uniquement limités à la région moyenne. L'on doit regarder comme la règle que les dépôts uratiques présentent leur maximum d'abondance et

de densité dans les couches cartilagineuses les plus supérieures, comme le montre la figure 14. Ils n'atteignent ordinairement, même dans les points où ils présentent le plus d'épaisseur, qu'une certaine profondeur dans le cartilage, sans le traverser entièrement, ainsi que le montre la ligure 15. Il est très exact en général, comme le dit M. Garrod, qu'ils n'occupent que les deux tiers de l'épaisseur du cartilage. Il y a cependant des exceptions. MM. Cornil et Ranvier enseignent que tout le cartilage épiphysaire est quelquefois infiltré.

L'on sait que ces dépôts du cartilage goutteux ont une texture cristalline et sont formés d'aiguilles. Celles-ci sont, les unes rectilignes, les autres, ainsi que l'ont déjà remarqué MM. Cornil et Ranvier, incurvées, le plus souvent d'un seul côté, mais quelquefois (voy. fig. 14 d) en forme d'S majuscule. Ces observateurs ont vu des aiguilles ayant jusqu'à 0,05 à 0,06 """ de longueur, ce qui concorde avec mes observations.

Dans mes notes je trouve plus d'une fois la mention d'aiguilles de 0,072""". Les aiguilles forment souvent des aigrettes à l'un des pôles ou aux deux pôles d'une masse ronde ou ovale rendue opaque par l'entrelacement d'un grand nombre d'aiguilles cristallines (fig. 14 b). 11 n'est en aucune manière exact qu'elles répondent toujours aux cellules cartilagineuses. Parfois les aiguilles uratiques se dispersent, s'imbriquent en tous sens, se confondent ou bien se disposent en masses radiées autour d'un noyau cristallin d'apparence sombre. Souvent, aussi, elles suivent une direction verticale et, d'abord parallèles entre elles, se dispersent enfin en formant des sortes de pinceaux (fig. 14 /'). Cette dernière disposition inspire avant tout la pensée que ces dépôts pourraient bien suivre les fibrilles cartilagineuses ou la substance cimentaire (Kittsubstanz) qui les unit. L'on sait que M. Tillmanns a pu, dans les cartilages articulaires des lapins et des chiens, démontrer que la substance fondamentale du cartilage hyalin, qui semble si homogène, était formée de la réunion de faisceaux (fibrilles cartilagineuses),

fortement unis entre eux par un ciment. Ces fibrilles, très fines, dont le ciment est soluble dans divers réactifs, par exemple dans une solution assez concentrée de permanganate de potasse, dans le sel de cuisine à 10 °/' u , dans la solution saturée d'acide picrique, etc., sont très régulièrement disposées les unes à côté des autres , si même elles ne parcourent pas, en suivant une direction parallèle, toute la couche. Les images que donne, en partie, le cartilage goutteux après dissolution des urates, m'ont fait penser aux rapports dont il a été question plus haut, entre les dépôts uratiques et les fibrilles cartilagineuses (fig. 16: 3, 3 1 et 3 2 ). Je reviendrai tout à l'heure sur ces préparations.

Outre les cristaux aciculaires décrits jusqu'ici , l'on voit encore dans le cartilage goutteux, souvent mais non exclusivement dans les régions où ces cristaux forment une grande épaisseur et dans leurs intervalles, des dépôts uratiques petits, arrondis, punctiformes qui, ainsi que l'a signalé M. Garrod, se comportent, à l'égard de la lumière polarisée, comme les cristaux uratiques aiguillés. Ces amas compacts de cristaux où les aiguilles et les dépôts punctiformes sont si serrés que l'on peut à peine les débrouiller et qu'ils paraissent, sur des coupes microscopiques très fines observées par transparence, comme des masses brunes ou noires, se rencontrent encore dans les foyers circonscrits déjà décrits et représentés, ligure llib, sous forme de nappes plus diffuses s'étendant sur une plus grande surface du cartilage goutteux. Le lecteur trouvera la représentation d'une coupe de cette nature dans la figure 15. Les dépôts uratiques y sont si abondants qu'on a une grande peine, en beaucoup de points, à distinguer les cristaux les uns des autres. L'on peut encore, dans ces préparations, se convaincre que les dépôts cristallins ne dépassent pas la surface libre du cartilage, bien que le bord de la coupe, rempli de cristaux (représenté dans les fig. 8 et 1/j, a et a 1 ), ne soit pas partout visible.

Si maintenant, après avoir étudié le mode de formation et de répartition de ces dépôts dans le cartilage goutteux, en ce qu'ils

ont d'essentiel, l'on veut les étudier avec soin dans leurs rapports avec le tissu cartilagineux, c'est-à-dire avec les cellules et la substance fondamentale, il est évident, a priori, qu'on ne peut le taire d'une manière satisfaisante, qu'après la dissolution des urates cristallins qui masquent plus on moins le tissu cartilagineux.

Ces rapports apparaissent dans toute leur beauté, dans les préparations qui ont été traitées par l'un des liquides de teinture dont il a été question plus haut. La coloration n'est cependant pas nécessaire à une interprétation exacte ; car on peut reconnaître sur les préparations non colorées, non seulement les rapports essentiels, mais encore toute une série de détails délicats. Pour apprendre à connaître les relations des dépôts uratiques avec le tissu cartilagineux et l'influence qu'ils exercent sur ce tissu, il nous faut d'abord examiner une préparation dans laquelle les altérations sont déjà assez avancées pour que des foyers étendus de nécrose aient pu s'y développer. C'est ce que montre la figure 16, qui provient de la même série de coupes que la préparation dessinée Hgure J5. Les urates sont presque entièrement dissous par une macération de plusieurs heures dans l'eau chaude. Elle a été ultérieurement colorée par une solution concentrée de brun de Bismarck et conservée dans le baume du Canada.

Le lecteur voit d'abord, dans la figure 16, sur les faces libres du cartilage une couche limitante (1) très mince, superficiellement recouverte d'une couche discontinue de cellules endothéliales plates. Dans une série de préparations, celte couche superficielle avait été détachée, à la suite des manipulations qu'elle avait subies, sur une étendue plus ou moins considérable. A cette couche limitante touche une zone colorée en jaune très pâle, irrégulière à sa partie inférieure, limitée en grande partie par des contours arrondis (2) que sépare d'une manière plus ou moins nette, des régions ambiantes, une fine ligne de démarcation. Cette couche, faiblement jaunâtre, avait renfermé les dépôts uratiques cristallins qui ont été presque entièrement dissous par macération dans l'eau chaude.

En quelques points seulement (2 à droite) nous en rencontrons les vestiges, sous forme d'une masse en grande partie punctiforme, qui se montre biréfringente dans la lumière polarisée et à laquelle l'on doit, par conséquent, reconnaître une structure cristalline. Au niveau de cette zone faiblement jaunâtre, la texture du cartilage hyalin n'est plus visible : on ne voit qu'une masse amorphe. Quelques petits cercles arrondis de 0,009 à 0,012 de diamètre (/?) rappellent les capsules cartilagineuses.

Je ferai remarquer, en même temps, que j'ai pour plus d'exactitude dans les détails, soumis cette préparation et d'autres semblables au contrôle de forts grossissements (Systèmes 9 et 10 de M. Winkel à Gœltingue).

Il ne reste aucune trace des corpuscules cartilagineux elliptiques, fortement aplatis, lenticulaires et parallèles à la surface, situés dans la couche la plus superficielle du cartilage. Comme l'on peut s'en convaincre sans peine par l'examen de la figure, la zone faiblement jaunâtre s'étendait en beaucoup de points, non seulement à la couche de capsules cartilagineuses rondes, mais encore à la troisième couche pénétrant plus ou moins. Celte couche plus épaisse que les deux premières contient des cellules cartilagineuses entourées de capsules allongées et perpendiculaires à la surface. Dans ces régions cartilagineuses renfermant des urates cristallisés et dépourvues de cellules, la substance fondamentale est altérée dans sa structure et se montre soit striée, soit légèrement granuleuse ou tout à fait homogène. Les faisceaux n'ont pas tous la même direction : ils sont horizontaux , verticaux ou plus ou moins obliques. La délimitation de cette zone amorphe dans laquelle rien ne rappelle le tissu normal et qui se manifeste déjà , après coloration avec le brun de Bismarck, par une teinte claire insolite, se produit, le plus souvent, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, d'une manière presque ou tout à fait tranchée. Dans quelques places, cependant, la région cartilagineuse amorphe, tranche peu sur les parties voisines. Dans les endroits où la démar-

cation s'est parfaitement accomplie, la substance fondamentale des parties voisines présente immédiatement une coloration très intense et qui ne diffère en rien de la nuance de la substance fondamentale normale (I). Dans les points où la délimitation n'est pas nette, la substance fondamentale se distingue, au niveau de la zone de transition généralement très mince, par une coloration plus claire que celle des parties voisines (II). Il existe aussi des places où, comme nous l'avons déjà remarqué, la démarcation n'existe pas partout ; mais où la transition entre le tissu dont la structure est altérée et la substance fondamentale normale est tout à fait insensible (III).

Mais là où les modifications de la substance fondamentale du cartilage se sont etlèctuées complètement et où ses éléments cellulaires ont disparu au point que l'on ne peut plus reconnaître le tissu cartilagineux, il existe, du moins, une certaine tendance à la nécrose. En effet, bien que le tissu cartilagineux aussi complètement altéré conserve, en général, sa cohésion, l'on voit, en faisant les coupes, se produire des lacunes dans le tissu morbide et un désagrègement partiel, .l'ai déjà remarqué que la couche la plus superficielle se détache parfois dans une grande étendue des parlies sous-jacentes. Si ces parties cartilagineuses nécrosées, car il faut bien les appeler ainsi, ont encore généralement conservé leur cohésion, cela s'explique par l'absence de vaisseaux et la forte texture du cartilage. La destruction d'un tissu, lorsqu'il est frappé de gangrène, dépend donc purement et simplement de sa richesse en sang et de la solidité de sa texture. Nous savons, d'ailleurs, que l'os nécrosé, contrairement à l'os carié, conserve son poli, sa cohésion et même sa texture microscopique générale.

Là où la délimitation du tissu cartilagineux mortifié par le processus goutteux s'est accomplie, le tissu cartilagineux voisin des foyers amorphes montre encore, çà et là, une structure légèrement fasciculée et suit la limite inférieure de la partie dégénérée; mais, quand la délimitation est graduelle, l'on rencontre souvent, surtout au niveau de l'extrémité inférieure, des prolongements en

l'orme de culs-de-sacs, un ramollissement penicillé de la substance fondamentale (eine pinselfôrmige Auflockerung der Grundsubstanz). Cet état est dû à ce que les foyers en voie de dégénérescence sont divisés dans leur partie inférieure par une multitude de traînées Unes et divergentes. Entre ces traînées existe une substance fondamentale cartilagineuse intacte dont elle se distingue par une coloration plus claire (3, S 1 et 3 2 ). Les prolongements en culs-de-sac ont, le plus souvent, une limite régulière; bien plus rarement ils présentent, en certains points, des expansions ampullaires (4). L'on peut se convaincre de la présence d'urates cristallisés dans ces prolongements en culs-de-sac par les vestiges qui en existent çà et là (2, à droite). Nulle part on ne voit de noyaux sur leurs parois. Quant aux cellules cartilagineuses, j'ai déjà dit qu'il n'en existe plus de traces dans les parties complètement amorphes et que l'on peut seulement, en certains points, voir des objets qu'il est tout au plus permis de regarder comme des restes de capsules cartilagineuses. Mais encore, sur les parties du cartilage goutteux moins fortement altérées que je considère comme étant en voie de mortification, l'on trouve, en rapport direct avec l'intensité du processus pathologique, des altérations très remarquables du cartilage pour l'étude desquelles la méthode de teinture et l'examen dans la lumière polarisée donnent les résultais les plus dignes d'attention. On peut résumer ces altérations en disant que les cellules cartilagineuses existent bien encore avec leurs noyaux, mais que ces derniers ne sont plus colorables ou que les noyaux des cellules cartilagineuses ne sont plus visibles du tout, si non par des contours indistincts ou, enfin, que dans l'entourage des dépôts cristallins, en s'éloignant un peu, on n'aperçoit plus aucune cellule cartilagineuse, mais seulement une substance fondamentale qui, d'ordinaire, se teint beaucoup plus faiblement que les parties ambiantes. Pour rendre aussi clairs que possible et pour illustrer les faits susmentionnés, j'ai fait exécuter deux figures qui montrent, d'après nature et après dissolution des composés uratiques, les altérations du car-

liktge goutteux dans un processus moins avancé que celui que représente la figure 16. Je renvoie le lecteur aux figures 10 et 4 7. La figure 40 représente une préparation dans laquelle les dépôts uratiques cristallisés sont dissous dans l'eau chaude, et la figure 47 une préparation qui macéra quelque temps dans de l'eau acidulée par l'acide chlorhydrique; de l'acide urique cristallisé s'y est substitué aux aiguilles cristallines d'urates. Les deux figures permettent de suivre exactement dans leurs phases initiales diverses, les altérations du cartilage dus au processus goutteux que présente la zone (A) qui été envahie par les dépôts uratiques cristallisés en aiguilles.

Dans les préparations dont il vient d'être question et qui sont représentées ici, l'on trouve souvent autour de ce que nous avons appelé les foyers goutteux proprement dits, des altérations des cellules cartilagineuses, des processus proliféra tifs, etc., qui ont été attribués par d'autres observateurs, tels que MM. Gornil et Ranvier. à la seconde période de la goutte (voy. p. 27) cartilagineuse. Elles n'ont pas le type d'un processus goutteux et succèdent plutôt à toutes les irritations possibles du cartilage. Je n'insisterai pas sur ce point. Elles sont comparables à la réaction inflammatoire autour des foyers nécrobiotiques des reins goutteux où elle est caractérisée par une prolifération de petites cellules telle que je l'ai décrite plus haut. Les procédés employés pour dissoudre les dépôts uriques, que ce soient des solutions alcalines, acides, ou même de l'eau pure, n'ont aucune action sur les lésions cartilagineuses dont il est ici question ; ce que démontre bien, ainsi qu'il faut le remarquer en passant, le traitement comparatif du cartilage articulaire normal par les mêmes procédés.

Ainsi que peut le voir le lecteur, les figures que je lui soumets sont toutes dessinées d'après des coupes colorées par le brun de Bismarck. Il en a été fait ainsi pour faciliter le tirage des planches qui ne devait pas être trop compliqué. Les descriptions que l'on vient de lire, bien que fondées sur ces ligures pour

la clarté de l'exposition, sont faites naturellement aussi à l'aide de préparations teintes avec d'autres méthodes de coloration. On a particulièrement contrôlé la coloration des noyaux cellulaires, dans les parties altérées du cartilage goutteux, par le carmin aluné de M. Grenadier. Ce contrôle, qui avait pour moi une grande valeur à cause de la promptitude d'action bien connue de ce réactif colorant des noyaux et de la confiance qu'il mérite, est le complément actif et nécessaire de l'examen par les couleurs d'aniline. Quant au brun de Bismarck, on sait qu'il ne colore pas seulement les noyaux. Il colore aussi la substance fondamentale, et j'ai choisi, pour les faire représenter, des préparations dans lesquelles la coloration de la substance fondamentale était particulièrement prononcée pour faire ressortir la pâleur de la teinte des foyers goutteux en voie de mortification. La masse nécrosée, d'ailleurs, n'est pas toujours, dans tous les organes, colorée plus claire que la substance fondamentale. En parlant de la goutte des tendons, nous aurons l'occasion de revenir sur ce point. Nous avons aussi employé la fuchsine et le violet de gentiane pour rendre visibles les bactéries (jui pourraient se trouver dans les foyers goutteux du cartilage articulaire hyalin. Je n'ai, cependant, pas réussi à en découvrir, bien que j'aie eu recours, dans ce but, à l'immersion homogène (Obj. '/,., deZeiss, à léna).

Je ne pus constater de dégénérescence amyloïde dans les régions malades du cartilage goutteux que j'examinai. J'employai, à cet effet, la coloration par la solution iodo-iodurée seule ou avec addition d'acide sulfurique. La coloration par le violet iodique (lodviolett) délimite quelquefois sur le bord des coupes, une teinte rougeàtre qui n'a d'ailleurs aucune importance, parce qu'elle peut s'obtenir sur des coupes de cartilage articulaire hyalin tout-à-fait normal.

Les altérations qui viennent d'être décrites dans le cartilage goutteux montrent, sans aucun doute, qu'il s'y produit comme dans les reins goutteux, aux endroits oii se déposent les urates,

une altération, puis une dégénérescence, puis enfin une nécrose à la suite desquelles le tissu mortifié se sépare de celui qui l'entoure; dans le cartilage, en effet, comme dans le rein, le processus aboutit à une destruction complète du tissu qui en est le siège et à la disparition de toute texture ou structure normale. La différence entre le processus qui atteint le cartilage goutteux et celui qui frappe le rein goutteux non amyloïde, consiste seulement en ce qu'on ne peut rencontrer de cellules embryonnaires autour de la ligne de démarcation des régions cartilagineuses nécrosées. Encore les troubles trophiques dans le tissu cartilagineux se produisent-ils peu à peu et non pas tout d'un coup. Leur terme est la nécrose et leurs phases antérieures peuvent être regardées comme des processus nécrotisants. Autour des foyers de nécrose, il se produit un processus irritatif qui se traduit par la prolifération des éléments cartilagineux. Il est facile de déterminer l'étendue des foyers de nécrose cartilagineuse achevés ; on y parvient par la dissolution des urates : la substance cartilagineuse est mise, pour ainsi dire, en liberté et à découvert. Pour étudier les limites de la substance cartilagineuse frappée dans sa nutrition par le processus goutteux, ainsi que pour l'étude du processus nécrotisant qui précède la nécrose complète, les méthodes tinctoriales fournissent, nous l'avons vu, surtout à l'égard de noyaux cellulaires, des résultats dignes d'attention. Un contrôle encore plus puissant que celui que nous offrent les méthodes de teinture, nous est donné par l'examen du cartilage dans la lumière polarisée.

L'on sait que cette méthode d'exploration, comme nous l'avons déjà remarqué plus haut (p. 31), a été appliquée par M. Garrod, mais dans un autre but, à l'examen du cartilage goutteux. Il s'en servit pour réfuter Budd qui avait avancé, dans son mémoire bien connu, que les urates sont, en beaucoup de points, granuleux ou amorphes et en d'autres cristallisés. M. Garrod dit: « J'ai fait plusieurs centaines de coupes de pareils cartilages appartenant à différents goutteux et provenant de diverses articulations et, bien que

CARTILAGE ARTICULAIRE. ISO

les masses uratiques présentassent quelquefois, au premier abord, un aspect granuleux, un examen plus approfondi, surtout à l'aide du polariscope, montra que leur structure était toujours cristalline et que leur apparence amorphe était due à la direction des aiguilles et non à l'absence de cristaux ».

L'on peut, en effet, se convaincre facilement que M. Garrod a raison et que tous les dépôts uratiques du cartilage sont biréfringents, bien qu'ils se montrent, à la lumière transmise, comme des dépôts cristallisés ou comme des points ou pointicules (Pùnktchen) amorphes. Lorsque l'on fait digérer, quelque temps, pour les dissoudre peu à peu, les dépôts uratiques dans l'eau chaude, il semble souvent qu'à la place des aiguilles cristallines, il se trouve des masses amorphes. L'examen de ces dernières dans la lumière polarisée nous apprend qu'elles sont encore biréfringentes et continuent à l'être tant que leurs dernières particules n'ont pas été dissoutes.

En dehors de ces faits qui concernent exclusivement la double réfrangibilité des dépôts uratiques dans le cartilage goutteux, l'examen de coupes fines de ce cartilage dans la lumière polarisée, fournit des renseignements intéressants sur ce que devient la substance cartilagineuse, en dehors même des zones incrustées par les u rates.

J'examinai simultanément, en manière de contrôle, le cartilage de l'épiphyse tibiale supérieure d'un goutteux et le même cartilage articulaire normal d'un sujet à peu près de même âge.

L'on sait maintenant que lorsqu'on examine avec un microscope polarisateur, les nichols étant croisés, une mince coupe de cartilage normal prise, non dans la partie périphérique qui présenterait des figures moins régulières, mais dans la partie centrale et conservée dans le baume de Canada, l'on voit immédiatement au-dessous de la surface libre du cartilage, au niveau des capsules cartilagineuses lenticulaires, une strie claire. A cette strie s'en rattache une autre qui est obscure et répond aux capsules rondes. Vient ensuite une

lli LA ClH'TTE.

seconde strie claire qui comprend la zone cartilagineuse où les capsules longues sont disposées en séries perpendiculaires à la surface du cartilage. Cette seconde strie claire est moins lumineuse que la première. Les espaces intermédiaires entre la zone sombremoyenne et les zones claires supérieure et inférieure, ne sont pas nettement délimitées, mais se confondent peu à peu avec ces zones. M. Ranvier, dans son Traité technique d'histologie, a donné une figure bien instructive de ce fait. L'examen dans la lumière polarisée, nous donne la preuve d'une structure moléculaire très marquée dans cette substance byaline qui paraît tout à l'ait amorphe. On s'explique cette déviation optique dans ces différentes parties du cartilage par les diverses formes de cellules qui y sont contenues, et selon M. Ranvier c'est la même cause qui fait varier la l'orme des cellules et qui donne à la substance fondamentale la propriété inonoréfringenle ou biréfringente. Dans la couche superficielle les cellules et la substance fondamentale seraient comprimées de haut en bas et elles le seraient latéralement, dans celle où les capsules affectent une direction verticale; c'est cette compression qui donnerait aux couches supérieures et inférieures leur pouvoir biréfringent.

Dans la couche intermédiaire, où la forme arrondie des capsules montre qu'elles sont comprimées également de tous côtés, les différences de pression qui se manifestent dans les couches superficielles et profondes se neutralisent et il ne se montre qu'une réfraction simple. Que l'on veuille expliquer autrement cette influence de la lumière polarisée sur le cartilage articulaire, il sera toujours permis de dire que les altérations qui surviennent dans le cartilage répondent à un trouble de sa structure moléculaire. Le cartilage goutteux que j'ai examiné se comporte autrement, à l'égard de la lumière polarisée, que le cartilage normal.

Lorsqu'en effet, l'on examine à la lumière polarisée, les nichols croisés, de minces coupes de cartilages goutteux parsemées de dépôts uraliques prises, pour les motifs exposés plus haut,

CARTILAGE ARTICULAIRE. Il

non sur les bords, mais au centre du cartilage et conservées dans le baume du Canada, l'on obtient l'image qui est reproduite dans la figure 20. Nous y voyons un dépôt uratique commençant au bord libre du cartilage, cristallisé, biréfringent, à l'exception de certaines parties trop opaques pour laisser passer la lumière et descendant presque dans la zone cartilagineuse pourvue de capsules perpendiculaires. Ces dépôts sont limités inférieurement d'une façon irrégulière. Vient ensuite une zone qui parait obscure et qui est aussi irrégulièrement délimitée dans sa partie inférieure. Elle s'étend, surtout en certaines régions et selon l'épaisseur plus ou moins grande des dépôts uratiques, plus ou moins loin dans la troisième couche cartilagineuse pourvue de capsules verticales. On n'observe pas, dans cette zone, de processus de prolifération cellulaire, mais bien des altérations cellulaires semblables à celles qui ont été décrites avec soin page 35. C'est uniquement à elles qu'il faut rapporter les altérations du pouvoir réfracteur dont le tissu cartilagineux est, ici, le siège. L'on peut déjà exprimer l'opinion que chaque dépôt uratique est plus ou moins entouré d'une zone cartilagineuse qui n'est pas biréfringente ou qui ne l'est qu'incomplètement. Dans les régions cartilagineuses situées audessous de ces dépôts nous constatons, de nouveau, la double réfraction .

De cette manière, l'examen du cartilage goutteux à la lumière polarisée est très profitable lorsqu'il s'agit de préciser, avec la plus grande exactitude, l'étendue de la substance fondamentale cartilagineuse atteinte et altérée dans sa structure moléculaire par le processus goutteux. Cette modification du pouvoir biréfringent n'est, d'ailleurs, nullement propre au cartilage frappé de la goutte. M. Ranvier l'admet dans le rhumatisme articulaire aigu ou chronique et dans les inflammations scrofuleuses des articulations, où les cellules superficielles du cartilage sont tuméfiées et proliférées et où la substance fondamentale a éprouvé un certain ramollissement. L'examen dans la lumière polarisée est, pour le cartilage

goutteux, de la plus grande importance; car il complète, de la manière la plus efficace, l'examen des préparations colorées et permet de constater que, même en dehors des dépôts uratiques, la substance cartilagineuse est grandement altérée dans sa nutrition, absolument comme il arrive, ainsi que j'ai eu l'occasion de le dire, pour les processus nécrotisants des reins goutteux.