LA GOUTTI': HUMAINE AU POINT DE VUE CLINIQUE

sive sans participation des cartilages. L'on trouverait peu de cas (le goutte articulaire où le diagnostic, qui s'appuyait sur des accès antérieurs plus nombreux et typiques de goutte, n'ait été confirmé par l'autopsie. Dans la goutte primitive des reins, le premier symptôme est, par conséquent, la maladie des reins; tous les autres phénomènes viennent plus tard ou manquent entièrement.

U arthrite uratique se manifestant comme conséquence de la néphrite; c'est ce que bien des observateurs ont déclaré, sans qu'on ait bien utilisé ce fait pour la pathologie de la goutte. M. Lancereaux signala, dans les cas de néphrite atrophique chronique, l'infiltration de l'urate de soude et de chaux dans les cartilages articulaires, telle qu'il la nota, comme fait ordinaire, dans les articulations métatarso-phalangineuses des grands orteils, plus rarement dans les articulations des pouces et des genoux. Elles ont, dit-il, des analogies avec les différents processus inflammatoires des membranes séreuses, des bronches et des poumons, que l'on a si fréquemment l'occasion d'observer comme conséquences de la néphrite. Il les constata chez des malades qui, à leur dire, n'avaient jamais eu d'accès de goutte. M. Lancereaux insiste fortement sur ce fait qu'il n'observa jamais ces dépôts d'urate dans les articulations d'individus jeunes, pâles, atteints de la sclérose rénale et chez lesquels il incline à regarder l'étroitesse de l'aorte comme étant la cause de la maladie des reins. Buhl aussi regarde l'arthritis uratica comme un phénomène qui n'est pas rare dans l'ensemble des symptômes du mal de Bright de longue durée. La néphrite uratique lui apparaît comme une complication de l'atrophie granuleuse. Le cas suivant, quelle que soit l'étiologie de l'altération rénale qui y fut constatée, prouve qu'abstraction faite de la néphrite ordinaire, la goutte peut s'associer aux autres altérations anatomiques graves du rein. Ce cas, que Lorey observa et que malheureusement je n'ai pu étudier dans l'original, se résume en peu de mots comme suit : un homme de 52 ans souffrait de la goutte depuis 10 ans et présentait de l'enflure à la plupart de ses grandes articulations ainsi qu'une albumi-

nurie peu intense. La mort survint subitement à la suite d'une forte hémorrhagie nasale. L'autopsie montra des dépôts d'urates dans presque toutes les articulations. Les reins étaient cinq fois plus gros qu'auparavant; leur parenchyme s'était complètement atrophié et transformé en un grand nombre de petits kystes remplis d'un liquide épais.

Il s'agit donc ici d'un de ces cas rares où l'on observe, chez des adultes, une dégénérescence kystique complète des deux reins. Dans mon Traité des maladies des reins, j'ai donné une histoire abrégée de cette affection d'où il résulte que sa pathogénèse est pour nous un sujet presque entièrement inconnu. Mais on devrait admettre pour certain, que le processus rend très imparfaite l'élimination des liquides urinaires et qu'il peut même, suivant les circonstances, provoquer une rétention de l'acide urique, on le sait, qui est difficilement soluble.

On ne saurait affirmer, pour le moment, que le processus de la goutte primitive des reins soit lui-même de nature goutteuse; nous ignorons si, dans certains cas, l'acide urique, qui prend naissance dans les reins eux-mêmes, est la cause de la néphrite, tout en admettant que les reins, comme beaucoup d'autres organes, peuvent prendre part non seulement à la sécrétion, mais encore à la formation de l'acide urique. Cette supposition ne me paraît pas, en tout cas, indispensable. Nous serons forcés de dire que tout processus pathologique des reins qui empêche l'élimination de l'acide urique en quantité normale, peut provoquer la goutte rénale primitive. La stase urique, ainsi produite, commence par affecter les reins et s'étend ensuite successivement aux autres organes du corps, surtout aux endroits où se manifestent d'ordinaire, en premier lieu, les symptômes de la stase. On comprend que, dans la goutte primitive des reins, il arrive très souvent que les autres organes n'éprouvent pas du tout des modifications goutteuses. Le mal rénal à lui seul et indépendamment menace l'existence de l'individu attaqué et met parfois un terme à sa vie, avant

même que la goulte atteigne les autres organes. Si toutefois, en dépit de la lésion rénale, la vie du malade se prolonge, on verra se produire, bien que moins étendues et moins intenses que dans la goutte articulaire primaire, des localisations goutteuses articulaires. Frerichs a appelé l'attention sur ce fait que l'excrétion de l'acide urique, dans la néphrite chronique, est diminuée, bien que toutefois en moindre proportion que celle de l'urée. Les chiffres trouvés par lui et Becquerel ne descendaient cependant jamais au-dessous du minimum de 0°' ,2 d'acide urique par jour, fait que Neubauer (voir ci-dessus p. 106) a constaté aussi maintes fois chez des personnes bien portantes.

Or nous pouvons tout spécialement, dans la néphrite chronique, nous attendre à des localisations goutteuses dans les articulations, alors qu'il existe, conjointement avec l'affection primaire des reins, une prédisposition goutteuse, dans le sens indiqué par moi ci-dessus (p. i/i5). Lorsque j'ai traité de la goutte articulaire primaire, j'ai déjà indiqué que ses progrès se trouvaient grandement favorisés dès que les reins étaient lésés par l'affection goutteuse dans leurs fonctions d'excrétion de l'acide urique. Dans le cas décrit par moi (p. 19) , on ne découvrit pas de cause précise de la goutte rénale; MM. Lancereaux et Buhl ne fournissent, non plus, aucune indication sur l'étiologie des néphrites compliquées de goutte. Une seule forme de maladie rénale a été maintes fois rattachée à la goutte, savoir celle qu'on appelle atrophie saturnine des reins, et on y a considéré la maladie des reins comme primaire. Dickinson dit d'une manière assez positive : « Cette espèce de goutte, qui se relie à une intoxication par le plomb, affecte de préférence les reins et le patient succombe à leurs lésions avant que ses articulations soient atteintes. » M. E. Wagner qui a noté dans sa clinique quinze cas d'atrophie saturnine des reins, n'a constaté la goutte articulaire que dans une partie d'entre eux.

J'ai personnellement trop peu d'expérience sur la maladie saturnine pour me permettre de porter un jugement particulier ; mais

lorsqu'on relève les indications fournies par les auteurs, on se trouve avant tout en face d'une grande divergence de vues sur le fait de savoir si, d'une manière générale, l'intoxication saturnine amène une atrophie des reins. Des observateurs tels que Bouillaud, Jaccoud et surtout Tanquerel des Planches, à qui nous devons un si excellent traité des maladies de plomb (Paris, 1839), n'ont constaté aucun changement des reins dans l'intoxication saturnine, et M. Rosenstein, comme les autres savants cités et se fondant sur eux, considère l'albuminurie qui se manifeste alors et les reins granuleux comme des complications de l'empoisonnement par le plomb, mais non comme des suites immédiates de l'action exercée par ce métal. M. Rosenstein a bien réussi expérimentalement à développer, chez des chiens, une épilepsie saturnine, mais non des altérations rénales. Cependant M. Charcot et M. Gombault (x4rch. de phys. norm. et path. Paris, 1881, p. 12 i) ont vu se développer chez des cobayes, à la suite d'une absorption du plomb contenu dans les aliments, des altérations analogues à celles qui succèdent à une ligature des urethères. Ces observateurs rangent la néphrite saturnine au nombre des cirrhoses épithéliales. M. Garrod, lui-même, était le premier a appeler l'attention en 185/t sur les relations existant entre l'intoxitation saturnine et la goutte. Il se fondait par le fait que la plupart de ses goutteux étaient des ouvriers travaillant le plomb ou des peintres ayant été atteints, à une période quelconque de leur vie, d'intoxication saturnine. Cependant M. Garrod ne s'est pas dissimulé les difficultés qui s'opposent à l'exacte démonstration des relations qui unissent l'intoxication saturnine à la goutte. Il dit en effet: «une circonstance qui semble devoir faire supposer que le plomb, a lui seul, ne peut prédisposer à la goutte, ni directement ni indirectement, est celle-ci, savoir: que les femmes occupées à la fabrication du blanc de plomb souffrent souvent de coliques saturnines mais rarement de la goutte ». Étant donnée cette réflexion, je n'ai pu me décider à admettre une corrélation directe entre l'intoxication satur-

nine et la cirrhose des reins chez l'homme et, par ce fait, tombe l'hypothèse qu'il faut attribuer au plomb une relation causale directe avec la goutte primaire des reins. Les renseignements que M. le docteur Jacob, médecin du corps des ouvriers des mines de Lautenthal, a eu l'obligeance de me transmettre, ne pouvaient que me confirmer dans cette manière de voir. J'ai déjà brièvement indiqué plus haut (page 155), que la goutte n'est pas rare dans le Harz : M. le docteur Jacob a eu l'occasion d'observer, en quatre ans, huit goutteuK tous hommes de oO à 50 ans, chez lesquels la maladie a débuté par des accès typiques de goutte aux pieds; dans ce nombre il y avait trois mineurs qui n'avaient jamais manié le plomb, trois autres étaient employés dans une usine de plomb et, enfin, les deux autres étaient des commerçants. Parmi les 150 ouvriers d'usine que M. le docteur Jacob a eu l'occasion d'observer, la moitié environ maniaient le plomb. Depuis, M. le docteur Jacob a noté en moyenne, chaque semestre, cinq cas environ de colique de plomb dont. deux seulement se compliquèrent, par la suite, d'encéphalopathie saturnine. Il ne constata chez aucun de ces malades de néphrite ou de goutte. Un seul de ces ouvriers travaillant le plomb fut atteint de gravelle. Puisque dans le cercle d^observation de M. le docteur Jacob, sur trois ouvriers travaillant le plomb et qui souffraient de la goutte, aucun n'avait présenté des symptômes d'intoxication saturnine et que ses cinq autres goutteux n'étaient pas occupés à manier le plomb, on ne risquerait guère de se tromper en affirmant que dans ces cas l'intoxication saturnine ne présentait pas de relation directe avec la goutte.

J'ai continué à étudier les relations qui unissent l'intoxication saturnine, la néphrite et la goutte après la publication de l'édition allemande de ce livre, et je me suis servi d'observations qui m'ont été communiquées par MM. les docteurs Jacob à Lautenthal, Pluemecke à Zellerfeld et Freymuth à Grund, au Harz.

Comme je l'ai dit déjà, le Harz est un terrain favorable pour ces recherches, parce que la goutte uratique n'y est pas rare et

qu'en même temps des intoxitations saturnines y sont observées assez souvent chez les mineurs.

D'après mon opinion actuelle sur celte question on ne peut, quant auK individus attaqués en même temps d'inloxitation saturnine et de goutte, se passer de supposer une disposition individuelle pour la goutte comme indispensable au développement de cette maladie; le plomb pourtant paraît favoriser le développement de la goutte.

Il paraît qu'il existe des relations causales entre l'intoxication saturnine chronique et les maladies rénales chroniques (cirrhoses des reins) . De cette manière une goutte rénale primitive se peut développer si l'individu possède une disposition goutteuse.

Je me demande alors si la néphrite n'est pas l'élément intermédiaire entre l'intoxication saturnine et la goutte, ou si ce ne sont pas les lésions des muscles ou des articulations parfois observées dans le cours de l'intoxication saturnine qui, chez un sujet prédisposé a la goutte, sont parfois le point de départ de cette maladie.

Je suis loin de penser, du reste, que ces questions soient tranchées ; les difficultés qui s'opposent à l'élucidation définitive de la matière ne se révèlent que peu à peu à l'aide d'observations étendues et faites d'une manière circonspecte et soigneuse.

En ce qui regarde le diagnostic différentiel entre la goutte .primaire des reins et la goutte articulaire primitive^ le diagnostic anatomique n'est facile que lorsque les reins dans le premier cas et les articulations dans le second sont exempts d'affections goutteuses. Lorsqu'il existe des altérations articulaires goutteuses très considérables et étendues combinées à de faibles lésions rénales, on devra considérer comme infiniment probable qu'on a affaire à une goutte articulaire primaire à laquelle est venue s'associer, comme manifestation partielle, une maladie des reins. Au point de vue clinique, il faudra établir le diagnostic d'une goutte primitive des reins, toutes les fois qu'aux symptômes néphritiques déjà prononcés, viennent se joindre, bien que tardivement, des

symptÔQies goutteux. Maints cas de goutte primaire des reins restent méconnus et ce sont ceux dans lesquels il ne se développe aucun symptôme articulaire caractéristique. Cependant il faut penser à une affection goutteuse des reins, quand on observe des néphrites graves chez des individus possédant une disposition héréditaire à la goutte. Il résulte de tout ce que nous avons mentionné ci-dessus, que la thérapeutique de la goutte primaire rénale est nécessairement infiniment plus ingrate que celle de la goutte articulaire primaire. Toutefois elle découle des mêmes principes et il y a également lieu, ici, de faire des efforts pour combattre la stase de l'acide urique, suivant les méthodes que nous avons indiquées en traitant de la goutte articulaire primitive.

Dans le traitement de l'affection des reins qui existe dans la goutte primaire rénale, on doit se laisser guider par les maximes thérapeutiques fondamentales qui ont cours à cet égard. La maladie primaire des reins exige un traitement des plus prudents et exclut tout procédé curatif débilitant. Il faut donner ici le premier pas au traitement tonique.