PATHOGÉNIE, SYMPTOMES, SUITES ET COMPLICATIONS
On avait généralement admis, il n'y a pas bien longtemps, en s'appuyant sur l'autorité spéciale de M. Garrod, que les reins étaient gravement compromis dès le début de la goutte et même dans les formes les moins graves; cet observateur croyait même qu'un accès de goutte pouvait être déterminé par une cessation subite de la faculté qu'ont ces organes d'excréter l'acide urique. Cette cessation pourrait se produire à la suite des perturbations générales les plus diverses, d'influences traumatiques et même d'émotions morales. Les assertions par lesquelles M. Garrod croyait prouver la décroissance de la faculté qu'ont les reins d'excréter l'acide urique, ne sont pas convaincantes. Il trouva que, durant un accès de goutte, la sécrétion quotidienne de l'acide urique n'était pas nécessairement augmentée; mais que souvent, au contraire, elle était diminuée notablement et que la quantité d'acide urique excrétée, pendant les différents jours, était très variable. Le maximum qu'il trouva était de O^'/iS, la moyenne de toutes ses recherches fut de 0°''2i d'acide urique par jour. Malheureusement toutes ces recherches ne concernent que des malades traités dans les hôpitaux. Je ne connais jusqu'ici aucune observation où l'on ait étudié l'urine de membres de la haute société pendant des accès de goutte aiguë. Les notes de Bartels ont rapport à un goutteux chez lequel, pendant l'accès, l'excrétion de l'acide urique avait diminué au point de ne plus laisser que des traces. Dans la goutte chronique, M. Garrod trouva aussi que la quantité d'acide urique était considérablement diminuée et très variable en différents temps. Bartels trouva une fois 0,225 d'acide urique par jour chez
un malade atteint de goutte chronique. En appréciant ces faits, il faut 1® rappeler que, suivant Neubauer, même à l'état normal, la quantité d'acide urique qui, de même que celle des matériaux urinaires, dépend moins des aliments consommés que d'états intérieurs particuliers de l'organisme, varie beaucoup et peut flotter entre O^^^ et i^'^O dans l'espace de 2/|. heures; ^'^ que la stase locale de l'acide urique peut aussi bien expliquer la diminution de la sécrétion de l'acide urique par les reins.
M. Senator s'est déjà exprimé avec plus de réserve sur la part que les reins prennent dans la goutte. Il admet bien que, d'ordinaire, les reins ont été atteints dans le cours de celte maladie, notamment dans les formes atypiques chroniques ; par contre, il affirme que ceci ne se trouve qu'exceptionnellement au début et quand les premiers accès typiques se manifestent. Je crois que, dans la goutte primitive des articulations, les reins ne participent à la maladie d'une manière constante qu'après un laps de temps plus ou moins long; je pense aussi qu'il y a des cas de goutte primaire des articulations, dans lesquels les reins ne deviennent jamais malades jusqu'à la mort des patients, tandis que les articulations et d'autres organes sont trouvés atteints du processus goutteux. D'un autre côté, nous verrons, dans la goutte primaire des reins, que bien que toutes les articulations soient parfaitement intactes, on peut trouver uniquement dans les reins des modifications goutteuses d'une grande intensité.
Je ne citerai brièvement que deux des nombreuses observations de goutte grave des articulations, dans lesquelles les reins furent trouvés complètement indemnes de lésions anatomiques.
La première observation que l'on cite souvent, celle de Fauconneau-Dufresne, a été publiée par Gruveilhier. Il s'agissait d'un capitaine en retraite, âgé de 50 ans, en proie, depuis 10 ans, à des accès de goutte dont la violence alla toujours en augmentant. C'est dans un de ces accès que le patient fut transporté à l'hôpital de la Charité à Paris. Il avait de la diarrhée, de la soif, de la fièvre
et était dans un état de dépérissement qui l'avait fait maigrir à l'excès. Un traitement approprié à son mal, fit disparaître les douleurs et la fièvre; mais la diarrhée persista. Bientôt après, la fièvre et les vomissements reparurent et le malade passa de la vie au trépas. L'autopsie accusa, outre des altérations goutteuses très intenses dans les articulations, les os, les muscles et les cartilages des oreilles, une série d'abcès étendus dans le colon descendant, abcès qui s'étendaient surtout vers l'anus.
Le deuxième cas, dont je dois parler ici, est due à M. I3ramson. Tl s'agissait d'un ouvrier, âgé de 55 ans, dont les douleurs arthritiques remontaient à 20 ans. Le patient avait, en outre, une phtliisie pulmonaire qui fut la cause de sa mort. Ici encore les organes urinaires furent trouvés sains, bien que les dépôts goutteux, très étendus, atteignissent les tendons et qu'il y eut de l'acide urique même dans les ossifications de l'aorte. Ce cas nous apprend, du reste, que cette forme de goutte elle-même n'est pas le privilège exclusif des riches. Je veux d'ailleurs faire remarquer que le nombre de cas où les reins restent intacts jusqu'à l'heure de la mort, pourrait bien ne pas être trop considérable. Il en est surtout ainsi lorsque le décès survient chez un goutteux articulaire à la suite d'une complication morbide, c'est-à-dire avant que les reins participent au processus goutteux. Nous aurons à revenir sur le fait qu'à l'ordinaire, après un laps de temps plus ou moins long, c'est également dans la forme de goutte qui frappe en premier lieu les cartilages, que les reins aussi sont affectés.
Si donc nous sommes forcés d'avouer qu'il existe de bonnes observations, prouvant qu'il peut y avoir des altérations goutteuses considérables atteignant surtout lés articulations, sans qu'après 10 ou 20 ans se soit déclaré une maladie du parenchyme rénal, et si, en outre, nous avouons que pour le développement de ces affections goutteuses, il faut, comme condition sine qiia non, une accumulation d'acide urique, laquelle en pareil cas ne peut nullement être ramenée à des perturbations dans le fonctionnement des
reins, il ne nous reste guère alors, pour comprendre les modifications goutteuses des articulations, qu'à remonter aux stases locales de l'acide urique.
Sans parler de différentes autres possibilités, on pourrait accuser, comme point de départ de ces stases locales, d'abord les organes auxquels on attribue de préférence la formation de l'acide urique, comme le foie, la rate et même la substance nerveuse et, peut-être encore, toute une série d'autres organes. Mais l'étude anatomopathologique n'a fourni qu'une très faible récolte en fait de lésions goutteuses du foie, de la rate et du système nerveux. Nous verrons plus tard que, dans les cas rares oii l'un ou l'autre de ces organes subit des altérations matérielles, cela n'arrive que dans les périodes plus avancées de la maladie.
Bien que peu d'organes aient échappé à l'accusation de donner naissance à la goutte, nous nous attachons particulièrement au foie auquel, dans ces derniers temps, M. Charcot a attribué une action prépondérante. Cet observateur éminent s'est efforcé d'établir les relations des altérations de cette glande avec la goutte.
Il croit qu'à la suite d'un trouble dans le fonctionnement du foie, l'acide urique naît en quantité excessive dans cette glande et s'accumule dans le sang. Lorsque donc le sang est saturé d'acide urique originaire du foie, cet acide, à un moment donné, doit contribuer au développement de l'accès de goutte. Toutefois bien que, d'après quelques symptômes cliniques, nous ayons quelque droit d'admettre que les dérangements du foie ont un rapport intime avec les perturbations qui accompagnent la formation de l'acide urique, cela ne prouve nullement que c'est la production exagérée de l'acide urique par le foie qui est certainement et uniquement la cause des symptômes morbides qui se manifestent dans cet organe.
Je renonce à m'occuper, en détail, des différentes hypothèses, qui ont été émises sur la nature et les causes de la goutte en
général ; mais je dirai quelques mots sur les organes auxquels on attribue d'ordinaire, comme au foie, une participation plus ou moins importante à la production de l'acide urique.
.4 priori je doute fort et, d'ailleurs, il n'est pas du tout nécessaire qu'un rôle actif soit joué dans la goutte par tous les organes qui contribuent à la formation de l'acide urique. A mon avis, la quantité d'acide urique produite dans les organes où cet acide se forme d'ordinaire, en quantité normale et même surabondante, peut être complètement excrétée avec l'urine, et il est possible que la goutte se développe, l'acide urique étant formé dans un organe où tel n'est pas le cas dans des conditions normales. Mais nous parlerons de cela plus tard. Arrêtons-nous un instant sur la rate à laquelle d'éminents observateurs attribuent une certaine part à la formation de l'acide urique. On n'a jamais pu constater que cet organe prît une part sensible au développement de la goutte. La leucémie prouve qu'une production exagérée d'acide urique par elle-même n'exerce aucune influence sur l'origine de la goutte. Jamais encore on n'a constaté une combinaison entre les deux, bien qu'on ne puisse douter du fait que la formation de l'acide est réellement accrue dans la leucémie. On n'a pas encore pu déterminer, jusqu'ici, à quelles causes l'on doit imputer l'augmentation de l'acide urique dans cette maladie. En tout cas, une pensée s'impose ici : il existe une augmentation morbide de l'acide urique, sans rétention de cet acide, tandis que, dans la goutte, par exemple, il y a des rétentions d'acide urique, sans que l'on puisse affirmer certainement si réellement l'acide urique est produit en plus grande quantité. Si maintenant on admet que, dans la goutte, il n'y a pas de stase générale de l'acide urique provenant d'affections rénales, une pareille stase n'étant possible que pour un certain nombre de cas; si l'on a recours, au contraire, à une stase localisée de l'acide urique, recours nécessité par les faits, du moins dans les premières périodes de la goutte articulaire, on est alors forcé, parce qu'il ne reste plus d'autre
hypothèse plausible, de chercher la cause de la goutte k l'endroit où se forme l'acide urique.
Ma pensée sur la cause de la forme de goutte la plus fréquente, à savoir de la goutte primitive des articulations, s'arrête sur le point suivant : cette cause doit être cherchée dans les extrémités malades elles-mêmes, dans les muscles et dans les os. Mon opinion parait fondée sur les expériences cliniques et anatomiques et sur une série d'observations chimiques. D'ailleurs l'explication des phénomènes s'effectue ainsi de la manière la plus facile.
Au point de vue clinique, la sensation de lassitude, les tiraillements douloureux dans les membres, l'étonnante faiblesse des muscles pendant les accès précédés de crampes dans les mollets, sont des symptômes connus, cliniques et bien appréciés surtout par les observateurs du temps passé. Souvent les crampes musculaires ne se bornent pas aux mollets. J'ai observé un goutteux de 62 ans, aux pavillons de l'oreille duquel je pouvais emprunter les dépôts d'urate les plus caractéristiques, chez lequel apparaissaient, avant les accès proprement dits de la goutte articulaire, les crampes musculaires les plus douloureuses dans toute l'étendue des extrémités inférieures ; il était bien plus tourmenté par ses crampes que par les accès de la goutte des articulations.
Quant aux faits chimiques que l'on peut citer en faveur de la participation des muscles et des os au processus goutteux, nous savons à propos des muscles, que le nombre des produits d'échange renfermant de l'azote, connus et toujours trouvables dans les muscles des mammifères, se borne à la créatine que recèle toute espèce de chair se rapprochant à certains corps de la xanthine. En tout cas, les substances de la nature de la xanthine sont au nombre des produits d'économie animale les plus importants que l'on puisse observer dans le suc musculaire des mammifères.
On sait que les substances de cette nature sont l'hypoxanthine ou sarcine, la xanthine et l'acide urique, auxquels se relie la guanine qui est, à ce qu'il paraît, plus difficile à rencontrer.
AU POINT DE VUE CLINIQUE. jn
Peut-être faut-il classer, dans la inôrae catégorie, d'autres composes moins connus. Les formules de l'hypoxanthine et de la xanthine ne se distinguent de la formule de l'acide urique qu'en ce que la sarcine renferme 0, la xanthine 0- et l'acide urique 0^. Il nous est permis de penser que la guanine est née de la xanthine, par l'échange d'un 0 contre NIL On ne saurait douter qu'il existe une connexion générique entre ces composés de nature xanthinique; en effet, une oxydation progressive peut convertir l'hypoxanthine en xanthine et la xanthine en acide urique. Malgré cela on n'a constaté, jusqu'ici, dans le tissu normal des muscles, en fait de substances de nature xanthinique, que l'hypoxanthine et la xanthine mentionnées par MM. Strecker, Scherer et Stadeler. Quant à la présence de l'acide urique dans la chair musculaire normale des mammifères, elle n'est pas encore démontrée, comme le dit M. Meissner, et, depuis la publication de son mémoire fondamental , il ne s'est produit aucune observation, qui ait modifié la question. Les indications contraires de plusieurs manuels peuvent bien s'expliquer autrement, comme nous le verrons bientôt. Une fois seulement, M. Meissner est parvenu à découvrir, dans les muscles de poules nourries de viande de bœuf, des quantités extrêmement petites d'acide urique. Par contre, nous savons positivement qu'il y a de l'acide urique dans un muscle malade. Carius et Liebig trouvaient de l'acide urique dans des muscles d'un alligator, comme nous l'avons dit ci-dessus (p. 61). Malheureusement nous ne possédons encore aucune recherche chimique faite sur les muscles des goutteux. Il serait fort à désirer que l'on élaborât celte question et que l'on profitât, pour cela, de la première occasion favorable ; mais les occasions de ce genre ont tardé jusqu'ici à se présenter à moi-même. Au reste, nous avons déjà gagné quelque chose ; nous savons par Neukomm que, dans d'autres maladies, des muscles humains renferment de l'acide urique. Neukomm trouva, dans le tissu musculaire du pectoral et du serratus anticus d'une jeune fille morte du typhus à l'âge de 19 ans , de l'acide urique et, en
quantité surprenante, de la créatinine à côté d'un peu de créaline; pas d'urée ni de leucine. Dans le cœur d'une femme morte de cachexie syphilitique, il trouva de la créatine, de l'urée, de l'acide urique et de la xanthine en petite quantité.
Quant à la manière dont l'os se comporte dans 'la goutte, M. Bramsoïi et avec lui, Marchand, trouvaient dans l'os, sain en apparence de leur patient en même temps goutteux et atteint de phthisie pulmonaire, comparativement à l'os d'un homme à l'état normal, une diminution de l'acide phosphorique et des carbonates. Avec ce fait constaté seulement dans deux cas, nous n'avons guère l'espoir d'atteindre le but que nous nous proposons.
M. Bramson cherche à expliquer ces faits en disant qu'on voit chez les arthritiques ces carbonates expulsés du corps par l'urine, grâce à l'augmentation de l'acide lactique. Ce fait est d'ailleurs en contradiction avec les recherches de Stokvis sur la manière dont se comporte l'acide phosphorique de l'urine. En effet, cet observateur trouva, dans un cas de goutte, l'acide phosphorique associé à des bases terreuses notablement diminué comparativement au reste de l'acide phosphorique, non seulement pendant les accès distincts de goutte, mais encore dans leurs intervalles.
Mais la moelle des os nous intéresse beaucoup plus, entre autres causes, par quelques rapports de ses fonctions avec celles de la rate. Il résulte, toutefois, des rares recherches chimiques faites jusqu'ici, à ma connaissance, qu'il y a dans les os des leucémiques, ainsi que M. Salkowski l'a déjà démontré, non seulement de l'hypoxanthine et de l'acide formique à côté d'un acide gras et plus élevé, probablement de l'acide butyrique, mais que la moelle des os à l'état normal contient encore, comme l'a dit M. P. Heyraann, de l'hypoxanthine. La moelle des os renferme-t-elle de l'acide urique? Aucune observation ne répond encore catégoriquement, que je sache, à cette question. Se peut-il que, dans l'organisme, l'hypoxanthine ou la xanthine se changent en acide urique ?
Mon collègue M. Jaffé, de Kœnigsberg, m'a communiqué, dans
un entretien que nous avons eu sur ces questions, un travail qu'il n'a pas encore publié. Ce travail avait pour but de rechercher si l'on peut convertir dans le corps d'un animal la sarcine en acide urique. Cet observateur nourrissait un chien avec 0''^%o de sarcine qu'il retrouvait plus tard, en grande partie, dans l'urine. L'acide urique ne paraissait pas augmenté ; mais on n'en a pas déterminé la quantité. Quoi qu'il puisse résulter de ces recherches que M. Jaffé se propose de continuer, leur résultat négatif n'excluerait pas la possibilité, pour la sarcine et la xanthine, de se changer en acide urique dans le corps d'un animal; car il faut, sans doute, des circonstances bien déterminées pour que cette transformation s'accomphsse. Nous savons, expérimentalement, que cela n'est pas possible par l'incorporation de ces matières dans l'estomac ; mais on ne saurait en conclure que cette transformation n'a pas lieu dans le corps d'un animal.
Quant à ce qui concerne spécialement le muscle, nous occupons un terrain plus favorable puisqu'on a constaté la présence de l'acide urique dans les muscles malades de l'homme. Sans doute notre tâche sera ensuite de prouver qu'il y a de l'acide urique même dans le muscle d'un homme atteint de la goutte. S'il est permis de conclure d'après des analogies, il semble probable que lorsque les réactions chimiques de la moelle des os seront mieux élucidées, grâce à des recherches plus fréquentes, on aura l'occasion d'y constater la présence de l'acide urique à côté de l'hypoxanthine, comme dans le muscle. Je ne regarde pas cela comme un souhait stérile né de motifs d'opportunité et dans l'intérêt de mon hypothèse sur la pathogénie de la goutte articulaire, mais comme un postulat presque indispensable, car si la moelle des os peut être comparée particulièrement à la rate, aux points de vue histologique et fonctionnel, ce dont personne ne doute, il devrait être permis a priori de discuter l'hypothèse que la moelle des os est aussi du nombre des organes qui produisent l'acide urique.
D'après les explications qui précèdent, on voit que si je suis
porté à accorder au tissu musculaire, aux os, ou à la moelle osseuse, une part très importante dans le développement de la goutte articulaire primitive, je conteste au tissu conjonctif une part active sous ce rapport, bien que certains auteurs lui en aient attribué une prépondérante. Je citerai ici, en première ligne, M. Gantani comme étant l'un des représentants les plus éminents et les plus décidés de cette dernière théorie. Il place au premier rang des tissus qui, dans la goutte, produisent de Vacide urique, les cartilages et les tissus périarticulaires (ligaments, tendons etc.). M. Senator, également, se montre enclin à admettre que tout au moins une partie de l'acide urique est formée dans le tissu cartilagineux ; il dit, en propres termes, ce qui suit : « Le fait que, dans la goutte, le dépôt a lieu tout d'abord et de préférence dans le tissu cartilagineux, c'est-à-dire dans des parties qui ne contiennent pas de vaisseaux sanguins proprement dits, et dans les articulations placées le plus près de la périphérie, est bien fait pour prouver que, suivant toutes probabilités, tout au moins une partie de l'acide urique est engendrée dans les tissus et passe d'abord dans la lymphe; comme autre cause on pourrait citer peut-être que la lymphe possède un pouvoir dissolvant moindre que le liquide sanguin ».
Eh bien ! je pense, et je me suis déjà prononcé à cet égard (voir ci-dessus p. 66), qu'en général il ne se produit pas d'acide urique dans le cartilage lui-même et dans le tissu conjonctif. Je considère le tissu cartilagineux, ainsi que les autres substances conjonctives, comme étant exclusivement ou presque exclusivement des voies conductrices pour les sucs, mais non comme des agents actifs par eux-mêmes dans les processus d'échange de l'économie animale, et j'approuve absolument Bartels disant que les tissus cartilagineux et fibreux présentent des conditions favorables seulement à la séparation de l'acide urique d'avec le fluide nutritif. Je ne crois pas que des fonctions aussi importantes au point de vue des transformations (chimiques) de l'économie , puissent être attribuées à des tissus
dans lesquels ont Heu des échanges liquides si peu importants. Il n'y a certainement pas de trop grandes difficultés à se représenter par quelles voies une partie de l'acide urique formé, chez les goutteux, dans les tissus musculaire et osseux, pénètre dans le tissu cartilagineux dépourvu de vaisseaux. Je reviendrai bientôt sur ce sujet. Une autre partie de l'acide urique formé aux extrémités pourrait bien pénétrer rapidement dans les vaisseaux sanguins ; en effet, nous avons appris par les recherches de MM. Garrod et Salomon, que l'on constate de l'acide urique dans le sang exclusivement pendant l'accès de goutte. Ces deux observateurs ne sont pas d'accord au sujet de la quantité d'acide urique existant dans le sang, à ce moment; M. Salomon l'a trouvée plus petite que M. Garrod; toutefois, comme nous venons de le dire, il y a unanimité pour le fait principal de la présence, à un tel moment, de l'acide urique dans le sang. M. Salomon ajoute que, dans le sang goutteux extrait par saignée, il ne se trouvait, après 2/|. heures de séjour dans une étuve, que de la xanthine et de l'hypoxanthine ; les quantités extrêmement petites d'acide urique ayant disparu. Son espoir de constater des modifications anormales et surtout une augmentation de l'acide urique existant ne fut pas réalisé.
En insistant encore sur le mode suivant lequel les combinaisons uriques parviennent dans le cartilage articulaire, nous devons admettre que ce dernier les reçoit amenées des os avoisinants en même temps que les matériaux de la nutrition. N'a-t-on pas trouvé dans la mœlle des os elle-même, chez les goutteux, des nodules d'urates bien définis? (voyez ci-dessus page ko.) Les urates s'arrêtent et se précipitent au bord libre du cartilage articulaire, car on voit apparaître, dans la goutte cartilagineuse, un bourrelet d'urates cristallisés immédiatement au-dessous de ce bord. C'est donc là que ces dépôts existent avec le plus d'abondance, mais, la maladie progressant, ils envahissent des portions de plus en plus grandes du cartilage articulaire.
On ne saurait passer sous silence l'opinion de MM. Gornil et Ran-
vier qui, s'écartant de la théorie actuellement en vigueur, admettent que le cartilage est très vraisemblablement nourri par les liquides que lui fournissent les vaisseaux de la synoviale et ne tire pas des os les matériaux de sa nutrition. Mais, en effet, on ne peut pas plus admettre que les urates passent, dans la goutte cartilagineuse, de la cavité articulaire dans le cartilage, que l'on admettrait que, de ce dernier, il passe des urates dans cette cavité. Gela résulte d'ailleurs de l'affirmation expresse de M. Garrod dont les notions anatomiques sur la goutte sont étendues et d'après qui, même quand les articulations sont fortement atteintes de goutte, la cavité articulaire reste exempte de dépôts et ne contient habituellement pas une quantité très notable d'urate de soude.
Mais, dans la goutte articulaire primitive, le cartilage ne reste pas exclusivement affecté. Il est une vérité que nous devons, en effet, faire tout d'abord ressortir à propos de la symptomatologie clinique de la goutte articulaire; c'est que, dans l'accès goutteux typique, outre le cartilage de l'articulation dont nous acceptons, a priori, l'implication intra vitam, exclusivement sur la base d'une observation anatomique bien établie, les autres parties de l'articulation et aussi la peau qui Ventoure participent très vivement au mal.
Lorsque nous aurons analysé les symptômes que Ton observe dans l'accès typique de goutte :
1° la douleur vive ;
2° la rougeur et la tension de la peau dans laquelle, comme preuve de l'œdème existant, particulièrement lorsque l'inflammation diminue, la pression du doigt détermine encore des empreintes lentes à disparaître, ainsi que :
3° la desquamation ultérieure survenant après la disparition de l'inflammation et de la tuméfaction, nous aurons uq complexus symptomatique qui présente une analogie frappante avec celui de l'érysipèle.
De même que pour cette dernière maladie, nous devons admettre,
en ce qui regarde l'accès typique de goutte articulaire, une accumulation de matière propre à déterminer l'inflammation in loco affecto. Les deux substances phlogogènes sont difl'ërentes et se distinguent en ceci que dans l'érysipèle c'est un poison septique, dans la goutte un poison aseptique qui agit. Nous pouvons considérer, sans plus ample informé, comme fait réel que ce virus aseptique n'est autre, dans la goutte, que Y acide urique qui s'est accumulé, dans la partie affectée, en quantité anormale, nos expériences nous ayant appris que l'acide urique chimiquement pur et ses combinaisons peuvent développer des inflammations avec processus aseptique.
Chaque accumulation rapide de sucs contenant des urates, ne détermine pas des gonflements simples et des œdèmes, mais bien des processus inflammatoires aseptiques. Les faits énoncés dans les troisième et quatrième chapitres nous ont appris, qu'à ce point de vue, l'acide urique occupe une place toute spéciale parmi les autres produits de l'économie animale.
Partons donc de cette donnée que, dans la goutte articulaire primitive, il se produit de l'acide urique dans les muscles et la mœlle osseuse d'où il est emporté dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins et que par le fait de l'accumulation croissante et de la stase des sucs riches en cet acide dans une certaine partie circonscrite du corps, les phénomènes de la goutte articulaire primitive apparaissent en cet endroit. Comme on ne peut admettre que la formation de l'acide précité soit limitée à quelques muscles et à la moelle de quelques os, les questions connexes suivantes se posent tout naturellement :
1° Pourquoi les sucs contenant des urates s'accumulent-ils en général avec jjIus de facilité?
2° pourquoi cette accumulation se localise-t-elle tout d'abord et avec une prédilection toute spéciale sur les extrémités.
L'hypothèse d'après laquelle le mouvement des sucs fortement chargés d'urates s'arrête plus facilement et plus souvent que le mou-
vement des sucs normaux doit donc être considérée comme exacte et en accord avec les faits. L'explication d'un tel phénomène pourrait être trouvée dans plusieurs principes dont je m'occuperai d'une manière plus détaillée en traitant la seconde question et, principalement, dans les conditions physiques où sont placés les sucs contenant de l'acide urique ; elle pourrait en outre dépendre des propriétés particulières des tissus que ces sucs traversent et enfin de cette circonstance, qu'avec le temps, il se produit habituellement des lésions matérielles des reins et de l'appareil circulatoire qui sont particulièrement favorables au développement de troubles dans la circulation de ces sucs.
On peut répondre ce qui suit à la seconde question: pourquoi les engorgements se développent-ils surtout dans les parties extrêmes du corps ?
Cet arrêt de circulation se produit, de même que les autres, de préférence dans ces parties du corps qui se font remarquer, en général^ par la lenteur du mouvement des sucs. Gomme aux extrémités inférieures la vis a tergo est encore plus faible que dans la moitié supérieure du corps, cela explique, du moins en partie, pourquoi les premières et surtout leur poste avancé, le gros orteil, sont le gîte de prédilection de la goutte articulaire. Je reviendrai encore une fois sur les autres causes concomitantes. La règle toutefois n'est pas ici une loi. Il n'est pas très rare, en effet, de voir se développer aussi, d'assez bonne heure relativement, dans la moitié supérieure du corps, des localisations goutteuses, par exemple aux mains, aux doigts et spécialement dans le pavillon de l'oreille, beaucoup plus rarement dans les cartilages du nez. En ce qui regarde spécialement ce dernier organe, je suis d'avis que le nez cuivré des goutteux pourrait bien n'être autre chose qu'une dermatite simple ou phlegmoneuse uratique chronique, entretenue" par ce fait que l'expulsion des sucs chargés d'urates, hors de ce poste avancé, présente des difficultés spéciales. Ceci toutefois ne veut nullement dire que le nez cuivré ne puisse se produire sous
d'autres influences que celle du poison goutteux. Pour employer le langage des anciens, nous nous trouvons, ici, en présence d'une rhinagrie chronique. C'est là un processus inflammatoire qui se présente souvent dans la goutte invétérée et qui s'explique comme toutes les autres phlegmasies goutteuses dont je m'occuperai ultérieurement.
En ce qui concerne l'accès goutteux typique aigu auquel je reviendrai encore, l'expérience clinique nous apprend qu'il ne se produit pas de suppuration articulaire, bien qu'à la suite de la vive fluxion periarticulaire cette éventualité paraisse devoir nécessairement se présenter. En effet, le poison goutteux, l'acide urique, n'est pas un poison septique mais chimique auquel, à la vérité, se peut joindre accidentellement comme nous le verrons plus tard, mais sous une forme nouvelle, un agent septique, éventualité qui n'est, heureusement, pas commune.
En résumé, l'accès goutteux typique aigu se termine généralement après que les phénomènes inflammatoires initiaux ont continué à augmenter d'intensité durant quelques jours ou un peu plus, par une disparition progressive ordinairement si complète des symptômes, qu'en apparence il n'en reste pas traces.
Cette rétrocession des phénomènes peut même se déclarer de diff'érentes manières. M. Garrod admet que l'inflammation goutteuse a la propriété de détruire V acide urique dans le sang des 'parties enflammées. Il tire cette conclusion de ce fait qu'il ne lui a pas été possible de déceler l'acide urique, à l'aide du procédé expérimental du fil découvert par lui, dans le sérum du sang retiré au moyen d'un vésicatoire placé sur la partie enflammée. A la vérité, les faits sur lesquels M. Garrod appuie ses indications, ne sont pas exempts d'objections, et la destruction de l'acide urique dans les parties enflammées n'est nullement démontrée, bien qu'elle ne puisse pas non plus être rejetée. En tout cas, afin de pouvoir nous expliquer la détente plus ou moins rapide ou lente qui succède aux symptômes inflammatoires de l'accès goutteux, nous pouvons admettre que
l'action phlogogène de l'acide urique cesse, soit parce qu'il est détruit in loco, comme le veut M. Garrod, soit parce que la circulation des humeurs se rétablit graduellement d'une manière quelconque, comme cela a lieu pour bien d'autres stases et que par suite l'agent inflammatoire cesse d'exercer une action nocive sur le point où elle se manifestait.
Tout ce qui trouble le mouvement des sucs , le ralentit ou V interrompt , par exemple: les paralysies, les traumatismes ou autres maladies des articulations, favorise la production des symptômes goutteux et de l'accès de goutte lui-même. M. Garrod nous dit que lorsque des patients, qui ont précédemment souffert de rhumatisme, sont atteints de goutte, les articulations précédemment affectées de rhumatisme sont aussi celles qui sont, le plus souvent, tout d'abord attaquées par la goutte. M. Charcot a observé, chez une femme hémiplégique de /tO ans, et exclusivement sur le côté droit paralysé, que la plupart des cartilages articulaires étaient infiltrés d'urates, tandis que ceux du côté non paralysé ne présentaient rien de semblable. Dans les reins seulement, il se trouvait un petit nombre de traînées d'urate de soude. Cette observation de M. Charcot, si intéressante à divers points de vue, ne s'explique que par ce fait qu'un arrêt local d'acide urique a été produit, dans le membre paralysé, par le défaut de l'action musculaire sur le mouvement des sucs, car on ne saurait admettre qu'il se soit formé de l'acide urique dans les membres paralysés et non dans ceux qui étaient sains. En somme, les cas sont nombreux dans lesquels un accès de goutte s'est développé dans les parties placées sous l'influence du traumatisme. Une thèse soutenue par M. A. Mousnier-Lompré à Paris, contient une série de faits de ce genre.
Une observation faite, sur lui-même, par un médecin de ma connaissance souffrant de goutte articulaire primitive, a été pour moi particulièrement instructive en ce qui concerne l'influence des traumatismes sur la production des accès de goutte. Ledit médecin
avait eu, en l'an 1875, son dernier accès violent de goutte qui l'avait tenu alité durant cinq à six semaines. Vers la fin de 1877, il se fractura les deux os de la jambe gauche, immédiatement audessus de Tarticulation du pied ; la guérison eut lieu en six semaines. En corrélation avec cette fracture, par conséquent deux ans après l'accès antérieur, il eut un accès de goutte, non des plus violents, qui ne retarda que peu de temps la guérison de la fracture. De cette époque à ce jour, il est resté exempt de toute attaque goutteuse.
Bien que nous ayons, en conséquence, établi que le plus fréquemment, presque constamment même, dans les premières phases du processus goutteux^, les affections goutteuses des articulations ne laissent point derrière elles de traces apparentes rappelant des jours si menaçants en apparence et, en tout cas, si douloureux d'accès de goutte, on ne peut dire, en général, la même chose du cartilage articulaire. Je ne veux d'ailleurs nullement nier d'une manière absolue et pour tous les cas, que le processus pathologique des cartilages articulaires puisse être annihilé tout à fait comme les autres effets de l'attaque aiguë de la goutte. En général, pour le cartilage, la perturbation nutritive ne paraît pas s'effectuer d'une manière assez innocente pour ne laisser que des altérations purement transitoires : hic fere semper aliquid hœret. A mon avis, cela ne provient pas de ce qu'il y aurait dans le cartilage, déjà dans les premiers accès de la goutte, une forte accumulation d'acide urique; cela ne confirmerait pas non plus l'hypothèse d'après laquelle, dans la goutte, l'acide urique se produirait dans le cartilage. La perturbation nutritive intense du cartilage goutteux que j'ai discutée plus haut en détail (page 2/|.) à propos du substratum anatomique provient uniquement, à mon avis, de ce que le cartilage, par une propriété innée, n'est pas précisément organisé d'une manière favorable à la circulation des humeurs. La nutrition devient insuffisante pour peu que cette circulation rencontre des obstacles. Evidemment aucune compensation ne
peut y remédier. Cette condition défavorable qu'offre le cartilage au mouvement des humeurs, me semble n'avoir d'autre cause que l'étroitesse de ses petits canaux de suc dont on s'est tant occupé. Je sais bien, sans doute, qu'il existe encore, à ce point de vue, beaucoup de divergences et de contradictions parmi les observateurs; mais le nombre des méthodes par lesquelles on peut représenter ces petits canaux entre les différentes cellules du cartilage s'accroît tellement, qu'on est presque forcé de croire grandement vraisemblable l'existence de canalicules de suc dans le cartilage hyalin. On peut rappeler, ici, les principales opinions émises sur les voies des humeurs dans le tissu cartilagineux. M. Arnold se figure ces voies du tissu cartilagineux organisées de telle sorte que les matières amenées par les vaisseaux du périchondre et de la moelle des os pénètrent par la substance intercellulaire ou, plutôt, dans les espaces interfibrillaires, entre les faisceaux et les réseaux fibrillaires. Le suc alimentaire sort de ces espaces pour pénétrer, par de minces fentes intracapsulaires, dans l'espace péricellulaire. Ainsi la cellule cartilagineuse serait entourée d'une couche, très mince il est vrai, de matières nutritives. M. Flesch ne regarde pas lesdits petits canaux comme nécessaires à l'apport du liquide nutritif; mais il admet l'existence de fines expansions des cellules dans les capsules qui sont remplies d'une substance appartenant aux cellules. Spina prétend avoir montré l'existence dans le cartilage hyalin, de ces prolongements cellulaires qui pénètrent la substance fondamentale et communiquent, à l'aide d'émissaires, avec les cellules avoisinantes. Enfin Pétrone regarde la cellule cartilagineuse comme un noyau entouré d'une zone protoplasmatique qui émet des émissaires rayonnes permettant aux cellules distinctes de communiquer entre elles.
Quoi qu'il en soit, il résulte de toutes ces opinions que les petits canaux susmentionnés doivent être très étroits et qu'assurément le mouvement des humeurs peut y être facilement interrompu. Si, incontestablement, la première articulation de la phalange du
métatarse est, le plus souvent, atteinte la première par la goutte (il y a des exceptions) et si celte articulation est frappée dans la forme typique de l'accès goutteux, il arrive dans le cours des temps, que toujours d'autres articulations sont atteintes à leur tour. Plus tard que l'articulation du gros orteil, sont atteintes d'autres petites articulations des pieds et des mains: ainsi après la goutte podagre, la chiragre devient la localisation la plus fréquente de l'arthritis.
Les articulations des genoux, des coudes, de la colonne vertébrale, des hanches, soufîrent moins souvent de la goutte. Pourtant, d'autres articulations encore sont atteintes à leur tour. Tout récemment j'ai vu un malade goutteux, âgé de 5/i ans, souffrant depuis six ans d'accès typiques de goutte articulaire; il est atteint d'une inflammation goutteuse de l'articulation sternoclaviculaire. Le tour des grandes articulations survenant après celui des petites, on voit se développer, non seulement dans les cartilages des articulations, mais encore dans la synoviale, dans les tendons circonvoisins, dans le tissu conjonctif intermusculaire et sous-cutané, des foyers nécrotiques, à dépôts d'urate cristallisés et avec des inflammations réactives dans leur entourage. On observe aussi, parfois, dans les os, des dépôts d'urate (voir plus haut, page 43). M. Wilks déclare les avoir souvent remarqués. Abstraction faite des foyers nécrotiques dans les tendons, on trouve aussi des dépôts d'urate dans les gaines des tendons, particularité sur laquelle mon collègue M. Kœnig a appelé mon attention. Il m'a donné, pour l'utiliser, la note suivante : «J'ai, à « plusieurs reprises, observé des accumulations d'acide urique libre « dans les gaines des tendons. J'ai surtout conservé le souvenir d'un «homme d'un certain âge, atteint d'arthrite de différentes articuc( lations, qui présentait une faible tuméfaction sur différents doigts. «Cette tuméfaction allait du côté de l'extension, sur le revers de la «main, presque jusqu'à la naissance du poignet. Une incision fit «couler un liquide composé presque uniquement d'acide urique
« qui, ainsi que nous avons pu le constater particulièrement sur le «doigt, existait directement le long du tendon qui avait une appa- (( rence normale. On ne trouvait pas trace de purulence. » J'ai appelé l'attention des savants sur des découvertes analogues en parlant de mes recherches sur les coqs (voir page 78). Cette structure anatomique, facilitant de beaucoup la stase du liquide uratifère contenu dans le tissu cartilagineux et constituant de la sorte une disposition spéciale de ce tissu, ne peut naturellement que s'accentuer quand il se développe dans le tissu cartilagineux d'autres processus morbides également défavorables au mouvement des humeurs.
Je cite dans ce sens le fait signalé par C. Hûter que la première articulation des phalanges du métatarse est prédisposée à la goutte parce que, d'après les observations faites sur le cadavre, la panarthrite simple chez les personnes d'un certain âge, frappe si souvent cette articulation. Cette argumentation n'est nullement péremptoire car j'ai vu souvent, même chez des jeunes gens ayant les articulations les plus normales, se développer les accès de goutte les plus intenses. On ne saurait établir d'une manière concluante jusqu'à quel point les fonctions mécaniques de cette articulation, invoquées par Hûter, et dont l'importance est relativement considérable, influent comme cause accidentelle. On peut objecter, en tout cas, qu'après avoir joui pendant des jours entiers du repos que le lit procure, l'on voit se développer, avec la rapidité de l'éclair, au milieu du sommeil, l'accès de goutte à l'articulation du grand orteil. Au reste, c'est généralement la nuit que se produisent, avec une violence extrême, les accès de la goutte articulaire. Si, comme apparition partielle de l'accès de goutte il se développe une stase du liquide contenant de l'acide urique et circulant dans les petits canaux de suc du cartilage, le premier effet qui en résulte est que les cellules cartilagineuses elles-mêmes souffrent dans leur nutrition ; elles peuvent dépérir et mourir, ce qu'elles font souvent, à l'endroit où l'urate
de soude agit de la manière la plus intense. On comprend aisément de la sorte pourquoi les urates se déposent souvent en premier lieu dans les cavités cartilagineuses. En effet, la nécrose des cellules cartilagineuses prépare l'espace pour les dépôts d'urate. J'insiste sur ce point parce que M. Pvindlleisch (voir plus haut, page 27) a trouvé que la question méritait d'être discutée d'une manière toute spéciale. Mais plus tard, par l'effet de la stase qui se manifeste dans les petits canaux des humeurs, le liquide uratique transsude dans les régions ambiantes et le tissu cartilagineux est altéré sur une étendue plus ou moins grande et d'une manière plus ou moins intense suivant la distribution du liquide irritant, comme je l'ai dit plus haut (page 52) avec détails.
Je passe maintenant à Tun des points les plus discutés de la théorie de la goutte ; il s'agit de savoir pourquoi les combinaisons de l'acide urique se déposent seulement dans certains tissus, à des emplacements typiques déterminés, ici constamment, là exceptionnellement, sous forme cristalline d'urate acide de soude. M. Golasanti a émis l'avis que, chez les oiseaux dont les uretères sont liés, l'acide urique se dépose, dans les tissus, à l'état d'urate acide de soude, d'ammoniaque et de magnésie ; toutefois il admet aussi comme possible que Vurate neutre tout d'abord soit décomposé par Vacîde carbonique des tissus (v. Wittich) et se transforme en un sel acide moins soluble, forme sous laquelle se dépose l'acide uni à diverses bases.
Pour ce qui est de la goutte humaine on a, depuis Garrod, émis plus d'une fois l'idée et cette opinion a été récemment soutenue avec une chaleur toute particulière par M. Senator et aussi par ^
Gohnheim, que les dépôts d'urates provenaient de ce que, à la §
suite d'une trop faible alcalinité du sang et de la lymphe, le pouvoir g
dissolvant de ces sucs à l'égard de l'acide urique se trouvait 2 >
amoindri. Si cette supposition était exacte ou si l'acide carbonique contenu dans les tissus était la vraie cause des dépôts uratiques de |? ^ forme cristalline que l'on observe dans la goutte, les dépôts '^' c
m :sj
devraient naturellement exister partout, c'est-a-dire dans toutes les parties du corps où circulent les sucs et ou existe de l'acide carbonique au sein des tissus. Or, comme nous l'avons fait remarquer, tel n'est pas le cas. En effet, nous avons abondamment démontré que les urates développent de l'inflammation dans les tissus et y donnent naissance à des processus nécrotisants, sans que rien ne cristallise, mais que ces urates cristallisent toujours lorsque les portions de tissus en question ont été réellement privées de vie et complètement nécrosées. D'ailleurs les recherches expérimentales sont tout aussi peu favorables à l'hypothèse que le défaut d'alcalinité du sang et de la lymphe est la cause des dépôts uratiques cristallins de la goutte. M. Fr. Hofmann, en établissant artificiellement des conditions préventives favorables, a recherché, notamment chez des pigeons qu'il nourrissait à l'aide d'un aliment acide, le jaune d'œuf, s'il parviendrait à rendre le sang acide ou à déterminer, chez l'animal vivant, par suite de l'absence de bases, le dépôt de l'acide urique ou des sels uriques difïïcilement solubles. Malgré ses efforts, le sang resta fortement alcalin et on ne put découvrir ni dans les cartilages articulaires, ni en quelque autre endroit, de dépôts d'acide urique.
L'ensemble des questions qui se sont posées en ce qui regarde le dépôt des urates sous forme cristalline, est résolu d'une manière simple et satisfaisante de la manière suivante : Les urates circulent dans les sucs sous forme de combinaisons uriques neutres. Ils cristallisent dans les dépôts goutteux sous forme de composés acides, principalement sous forme d'urate acide de soude. Pour cela un acide libre est nécessaire; mais sa formation est exclusivement soumise à des conditions locales. Cet acide libre n'est manifestement présent que dans les parties nécrotiques; en effet, c'est seulement dans ces dernières que les urates cristallisent. Nous pouvons noter la formation de l'acide libre comme étant un effet de la nécrose. Nous constatons, par exemple, dans la région des foyers nécrotiques du cœur de coq, chez lequel les uretères ont été liés.
des dépôts étendus d'urates cristallisés (voyez plus haut, [)ag. 76). Nous savons que le muscle strié, après qu'il a été complètement privé de vie, montre une réaction acide. Or, pendant que le myocarde du coq perd sa vitalité sous l'inlluence de l'acide urique, il s'acidifie aux endroits en question et les composés uriques neutres circulant dans les sucs s'en séparent sous forme de cristaux de sels acides. — Tant que le tissu musculaire n'est pas encore mort et que, par suite, il ne devient pas acide, il ne cristallise pas de sels uriques acides; naturellement les composés uriques neutres qui sont aisément solubles peuvent exister à l'état de dissolution.
J'ajouterai un second exemple également probant: la nécrose du tissu^ même quand elle n'est pas causée jxir les urates, peut être la cause initiale de la cristallisation uratique. Les reins du coq que nous avons vu succomber à l'urémie, à la suite d'un empoisonnement lent par des injections sous-cutanées de chromate neutre de potasse (voir plus haut, page 79), et avec une nécrose plus ou moins étendue de l'épithélium des reins, due au sel chromique éliminé par la faculté excrétoire de ces glandes, ne devaient pas, et cela est très positif, la nécrose de leurs cellules glanduleuses sécrétantes à l'acide urique ou à ses combi^ naisons. En effet le parenchyme rénal du coq oppose manifestement une très grande résistance à l'action nocive de l'acide urique. Bien que, notamment après la ligature des deux uretères, il doive se produire tout d'abord une accumulation de composés uriques dans les reins, ceux-ci ne se nécrotisent pourtant pas; tandis que ces mêmes organes ne se montrent nullement résistants en face de l'excrétion de l'acide chromique, puisque, dans ce cas, il s'y forme des foyers nécrotiques. Gergens nous a appris, à la suite d'une étude exacte de l'action de l'acide chromique et de ses combinaisons sur l'économie animale et les reins en particulier que ce n'est que dans les reins et au niveau de leurs épithéliums que l'acide chromique est remis en liberté. Introduit dans le sang, cet acide y est neutralisé sous forme de sel chromique neutre n'entravant pas la composition
physiologique et les fonctions de ce liquide. Devenu libre au contact de l'épithélium des reins, l'acide chromique exerce sur lui une action nocive et peut effectuer même la nécrose complète des cellules. Nous pouvons admettre que dans les régions de tissu rénal nécrotisées et acidifiées par l'acide chromique, l'urate de soude neutre accumulé dans les sucs parenchymateux des reins du coq, se change en urate de soude acide et, de cette manière, cristallise dans la forme bien connue.
En ce qui concerne maintenant les foyers cristallisés uratiques des cartilages goutteux, ils sont aussi, comme on sait, limités aux parties cartilagineuses dépourvues de vitalité. 11 est facile de constater sur le cartilage extrait du corps de l'animal que les derniers présentent une réaction acide. U?îe feuille de papier bleu de tournesol introduite entre deux surfaces fraîches de section d'un cartilage tiré de ranimai mort, se colore manifestement en rouge; en résumé, nous n'avons donc pas besoin d'insister sur la démonstration de ce fait que, dans le tissu cartilagineux privé de vitalité et devenu acide, il y a formation d'urate acide de soude cristallisable.
Abstraction faite des foyers nécrotiques goutteux où par la réaction acide des tissus mortifiés, l'urate neutre de soude est transformé en urate acide de moindre solubilité, les sels uriques qui représentent en effet le virus goutteux, peuvent causer des processus nécrotisants et inflammatoires. De ce point de vue la doctrine de la goutte viscérale s'élève au-dessus de la position problématique et incertaine qu'elle occupe tant qu'on n'enregistre, avec M. Garrod, parmi les altérations goutteuses des organes que celles où l'on voit dans les tissus les urates cristallisés. Selon ma doctrine, il est naturel que dans l'inflammation goutteuse, c'est-à-dire dans l'inflammation eff'ectuée par l'urate neutre de soude, il ne puisse y avoir d'urates cristallisés dans les tissus indammés. Qu'il se produit d'ailleurs des changements qu'il faut attribuer à la goutte dans les organes où on ne constate point de dépôts uratiques cristallisés, c'est là un fait que d'éminents observateurs ont mis hors de doute.
M. Gharcot, entre autres, ne regarde-t-il pas les dépôts d'urate cristallisés dans les reins goutteux, qui représentent cependant un des types de la goutte , comme n'étant pas nécessaires ; semblablement, Lancereaux déclare que les dépôts uratiques ne se rencontrent que quelquefois dans les reins goutteux.
Dans le cours du temps le processus morbide de la goutte primaire articulaire envahit non seulement quelques cartilages articulaires, les tissus qui relient les articulations les unes aux autres et le voisinage immédiat de celles-ci, mais il attaque ordinairement peu à peu un plus grand nombre d'articulations et, de plus, une partie de l'acide urique passe dans le sang (voir page 115), où il est souvent possible d'en constater la présence pendant l'accès goutteux. Dans son trajet à travers les différents tissus et organes, l'acide urique produit de nombreux désordres; on les connaît sous différentes dénominations, telles que goutte vague, rétrograde et viscérale. Suivant la quantité d'acide urique qui circule, la rapidité avec laquelle il est éliminé et le degré de résistance des organes attaqués, etc., il opère des perturbations passagères, fonctionnelles, d'une violence différente, ou bien il effectue des altérations organiques plus sérieuses d'organes importants pour la vie qui, dès lors, se développent, dans les différents cas, tôt ou tard avec une intensité et une extension plus ou moins grandes. On admet ensuite aisément que, chez les goutteux, il se produit de l'acide urique en quantité plus considérable qu'à l'ordinaire ; puisque tous les organes servant d'ordinaire à la formation de l'acide urique restent en fonction et qu'il se forme, en outre, de l'acide urique dans les muscles et dans la moelle des os. L'excrétion de l'acide urique, qu'elle soit augmentée ou diminuée, ne saurait être interprétée ni pour ni contre un tel fait, puisque l'acide ut-ique formé en plus grande quantité n'est pas nécessairement excrété comme tel, que même, s'il n'était pas produit en excès , il pourrait être excrété en quantité plus grande qu'à l'ordinaire, s'il n'était pas entièrement retenu par l'économie.
Nous allons maintenant étudier, de plus près, les altérations ORGANIQUES PRINCIPALES qui Compliquent la goutte articulaire primitive.
Si nous considérons, tout d'abord, les affections goutteuses des membranes muqueuses, nous verrons que leurs catarrhes sont réellement fréquents chez les goutteux et je ne connais aucune raison pouvant faire douter de cette vérité. Ces catarrhes sont facilement expliqués par les propriétés irritantes des sucs chargés d'acide urique. Les affections goutteuses de la muqueuse stomacale, dites cidyspepsie goutteusey), sont de beaucoup les plus fréquentes chez ces malades. J'accepte avec M. Gharcot l'expression de Bail disant: la goutte est à l'estomac ce que le rhumatisme est au cœur. J'ai déjà expliqué ci-dessus (page 7) que l'on a bien des fois considéré ces affections de l'estomac comme étant la cause générale de la goutte, mais il me faut ajouter ici que cette hypothèse n'est pas justifiée par les faits. Cependant je ne voudrais pas révoquer en doute qu'une digestion défectueuse due, par exemple, à la résorption de produits anomaux de la digestion, vienne dans certaines conditions jusqu'ici malheureusement inconnues, favoriser le développement du processus goutteux. Je reconnais en outre sans difficulté qu'un grand mangeur et buveur est exposé à des indigestions, indépendantes de la goutte. Les autres muqueuses, celles de V intestin, de V appareil urinaire, des organes de la respiration, sont souvent aussi affectées chez les goutteux. Les altérations de la muqueuse respiratoire produisent de Vemphysème ainsi que des oppressions asthmatiques^ lesquels présentent, dans le tableau pathologique de la goutte chronique multiforme, les symptômes les plus pénibles concurremment avec les troubles amenés par les affections goutteuses du cœur. A propos du catarrhe de l'appareil urinaire, je ne ferai qu'indiquer ce qu'on appelle la gonorrhée goutteuse, maladie qui se présente rarement et pourrait être rattachée, en grande partie, d'après mes observations, au catarrhe des conduits excréteurs de la prostate. Il y a peu de temps, j'eus l'occasion de voir.
à ma consultation, un homme de 54 ans atteint d'une goutte articulaire grave invétérée, qui gardait le lit depuis cinq mois au moins et chez lequel, sans cause spéciale, sans affection uréthrale, il s'était développé une hydrocèle du côté gauche et une épididymite aiguë, lesquelles restaient stationnaires depuis près deux mois. Je ne saurais décider quels étaient les rapports qui unissaient à la maladie fondamentale ces affections plus alarmantes pour le malade que douloureuses. Les catarrhes goutteux, d'après ce qu'on en sait jusqu'à présent, ne se distinguent en rien, tant au point de vue clinique que sous le rapport anatomique, des autres affections muqueuses provenant d'une autre cause, si l'on fait abstraction de leur chronicité surprenante en beaucoup de cas et en particulier de leur existence à côté de symptômes goutteux typiques et d'affections articulaires. L'étiologie, toujours importante, est d'ailleurs ici d'une très haute valeur pratique. On a beaucoup contesté et même quelquefois ridiculisé, dans ces derniers temps, les inflammations goutteuses des yeux, forme morbide, qui a été étudiée sur lui-même par le célèbre J. B. Morgagni et que Scudanore avait déjà mentionnée comme une « transformation p de la maladie. Il est évident qu'avec un pareil mot on n'explique rien, mais qu'on pose tout simplement de nouvelles énigmes. Instructive est une observation de M. Th. Leber, qui décrit une forme spéciale de la conjonctivite aiguë qui se manifesta, en même temps que des accès de goutte et chez un même malade, en deux attaques successives. Jusqu'ici, à vrai dire, il n'y a d'importance pour le diagnostic de ces formes d'inflammation goutteuse que dans l'étiologie et l'emploi de certaines méthodes de traitement antiarthritiques, tandis que la forme des processus pathologiques ne donne encore aucun point d'arrêt que l'on puisse définir nettement. Mais sommes-nous donc mieux instruits dans la pratique, par exemple, d'une série d'inflammations syphilitiques des membranes muqueuses ?
Au reste, M. Th. Leber, se basant sur les résultats de ses observations, ne doute pas que la goutte uratique ne puisse provo-
quer aussi l'iritis et d'autres inflammations des yeux. 11 invoque en sa faveur une observation où une lésion importante du corps vitré s'était manifestée chez un malade atteint depuis longtemps de douleurs goutteuses des articulations et de gravelle urinaire, et avait diminué sensiblement par l'usage des eaux de Carlsbad et d'un traitement sudorifique. Un intérêt particulier s'attache aux faits observés, dans trois cas distincts, par M. Mooren sur des enfants de goutteux. C'étaient de graves ophthalmies congénitales, ce qui prouve justement les dispositions qu'ont les yeux à être malades quand il s'agit d'affections goutteuses.
Finalement, pour ce qui concerne la goutte accompagnée d'ophthalmie, on peut rappeler, comme je l'ai dit (p. 92) d'une manière détaillée, qu'il est possible de produire, en injectant de l'acide urique dans le tissu de la cornée des lapins, des processus pathologiques se présentant toujours sous forme d'infiltrations. Gomme l'on doit expérimentalement considérer l'acide urique comme une substance phlogogène, on devra le regarder aussi comme la cause pathogène exclusive de la goutte de l'œil.
J'ai essayé, mais sans effet, en dehors de cette infiltration expérimentale de la cornée tout à fait analogue aux inflammations goutteuses de l'homme, de déterminer des nécroses du tissu de la cornée en y instillant de Tacide urique. Je ne sais expliquer certainement pourquoi cela ne m'a pas réussi. Ce qu'il y a de plus vraisemblable, c'est que le tissu de la cornée se montre particulièrement résistant à l'acide urique; il ne me paraît pas admissible que la quantité injectée de cet acide ait été trop minime, puisqu'on en employa, à cet effet, d'assez grandes quantités.
Une question particulièrement intéressante et fort discutée est celle des affections de la peau de nature goutteuse, affections qui pourraient bien être beaucoup plus fréquentes que les foyers goutteux de la peau et du tissu conjonctif sous-cutané, qui ne se montrent que dans les cas de goutte particulièrement grave et invétérée (voir p. 43). Malgré l'opinion contraire d'Hébra, les praticiens ont
très décidément persisté à penser, et certainement avec raison, qu'il existe des maladies de la peau ayant une origine goutteuse, dont la nature et la causalité peuvent être distinguées a l'aide de l'individualité du malade, avec une probabilité voisine de la certitude, c'est-à-dire que les maladies de la peau se développent en certaine corrélation avec des symptômes goutteux nettement caractéristiques. Une très longue série d'observations parfaitement contrôlées par moi, en diverses branches de la pathologie, vient contredire le point de vue auquel Hébra s'est placé, savoir : que la dermatologie ne peut diagnostiquer les maladies de peau comme résultant d'une maladie générale (affection du sang ou des sucs en général, dyscrasies), que quand il se développe des phénomènes tels que l'on est en état de déduire la cause originelle à l'aide de leur observation seule, abstraction faite de l'individuahté du patient. M. Virchow, par exemple, nous a tout d'abord appris sur cette question, et en ce qui regarde la cirrhose du foie, que nombre de causes agissant d'une manière excitante sur cet organe, peuvent déterminer le processus en question de telle sorte qu'tdtérieurement, à part certains cas spéciaux, on n'est plus en état de tirer de la nature du changement des inductions rétrospectives sur la cause particulière de la maladie. En réahté, nous devons admettre que dans certaines conditions que l'on ne peut parfois pénétrer, le poison goutteux peut aussi déterminer des inflammations interstitielles du foie. A un moment où l'on paraissait avoir oublié, depuis longtemps, l'indication de A. Portai, disant que la goutte et le rhumatisme produisent des indurations du foie par une accumulation de matières phosphatiques, M. Charcot a de nouveau appelé l'attention sur les altérations interstitielles du foie en les rattachant, dans deux observations, à des nodosités indubitablement goutteuses des doigts et du pavillon de l'oreille. Dans le premier cas il s'agissait, sans doute, d'une cirrhose hépatique hypertrophique ; tandis que, dans le second, on ne constata qu'un ictère chronique dont la nature n'était pas bien définie.
J'ai, moi-même, fait quelques observations caractéristiques à ce sujet. J'ai traité un vieillard de 62 ans, atteint d'une goutte héréditaire venant de son père qu'il avait aggravée, de son propre aveu, par un régime trop plantureux. Il améliora son cas dès qu'il se fut bien pénétré de l'idée que sa manière de vivre ne resterait pas impunie. A partir de 1866, il avait eu des accès de goutte articulaire typique de plus en plus fréquents et lorsqu'en 1879 je l'examinai, pour la première fois, il fut possible de constater, chez lui, une hépatite interstitielle chronique avec gonflement modéré. Cet état n'avait pas amené de troubles circulatoires et le malade ne s'en ressentait pas, en somme, à part des accès typiques de goutte articulaire survenant pendant que, retiré à son Tusculum, il travaillait assidûment son jardin. Le patient surmonta aussi avec assez de facilité les troubles cardiaques et encéphaliques graves qui, en juillet 1881, se montrèrent en relation directe avec une attaque de goutte. Jusque là on n'a pas constaté, chez lui, de manifestations fâcheuses dans les reins ni d'albuminurie, bien que l'affection goutteuse, depuis seize ans existante, ait fait des apparitions fréquentes et ait présenté quelquefois de graves symptômes. J'ai publié, ultérieurement, une observation qui montre, chez un diabétique, une cirrhose hypertrophique du foie, avec des dépôts cristallins dans le tissu conjonctif hyperplastique qu'il faut considérer comme étant peut-être, d'après leur réaction chimique, de l'hypoxanthine mêlée à de la guanine. Le malade n'avait jamais eu d'attaques de goutte ; mais son fils, âgé de moins de trente ans, en avait déjà subi nombre d'accès typiques. On pourrait être tenté de supposer, pour ces cas où la cirrhose du foie se développe dans le cours de la goutte, qu'elle est moins la conséquence du processus goutteux que celle de l'usage longtemps continué des boissons alcooliques, de même que pour M. A. Ollivier l'abus d'alcool est la cause de l'atheromasie du système vasculaire qui complique la goutte. Le goutteux en question n'était point, cependant, un alcoolisé; il y a d'ailleurs lieu de remarquer qu'il s'agissait dans ce cas d'une forme hyper-
trophique de cirrhose et non de l'hépatite interstitielle ordinaire chez ceux qui font abus des spiritueux. Dans le cas observé par moi on n'a pu, après des années, diagnostiquer absolument aucun symptôme de stase dans la veine-porte. Les dimensions du foie n'ont pas non plus varié.
Mais, comme on le sait, les reins et l'appareil de la circulation sont atteints bien plus souvent que le foie dans le cours de la goutte articulaire primitive, et cela s'explique de la manière suivante : plus la goutte articulaire dure, plus que les accès se renouvellent fréquemment et plus que les voies d'élimination des urates — ce sont les petits canaux de suc — se détruisent, et dans les cartilages et dans les autres substances du tissu conjonctif, à la suite de processus goutteux nécrotiques ; plus l'expulsion de l'acide urique hors de l'économie est entravée et plus sa stase augmente le nombre des organes affectés par le processus goutteux.
A ce point de vue, les reins sont tout particulièrement exposés, comme organes d'excrétion de l'acide urique. La découverte des foyers de nécrose dans les reins goutteux , ne m'a pas engagé à expliquer exclusivement la néphrite uratique, par le fait de l'inflammation réactive se produisant aux alentours des foyers nécrotiques. Dans un mémoire antérieur sur cette matière j'ai déjà posé les conclusions suivantes : 1° l'inflammation interstitielle, au voisinage immédiat des foyers de nécrose, doit être regardée comme la conséquence de ces foyers, ce qui a lieu, notamment, dans les papilles des reins où ceux-ci sont certainement en plus grand nombre; 2° d'après le mode de propagation de l'inflammation interstitielle dans la substance corticale des reins goutteux, il me paraît fort douteux que cette inflammation soit causée constamment ou au moins le plus souvent par une propagation de l'inflammation de la partie papillaire des reins à la substance corticale en suivant leurs tubes collecteurs. Le liquide chargé d'urates et circulant partout dans les canalicules du suc, les vaisseaux lymphatiques et les vaisseaux des reins, peut en lui-même et par
lui-même amener, dans ces organes, des altérations aussi bien inflammatoires que nécrotisantes et nécrotiques; dans certaines circonstances, même, les urates peuvent aussi séjourner dans les tubes médullaires après leur élimination hors du sang.
Avec ces considérations, on peut s'expliquer aussi les diverses altérations anatomiques qui se produisent, dans les reins, sous l'influence de la goutte et que j'ai concurremment indiquées ci-dessus (page 22). J'ai déjà mentionné que MM. Charcot et Lancereaux ont décrit des reins goutteux sans dépôts d'urates. Si les nécroses se développent, de préférence, dans la portion papillaire, on pourrait l'expliquer exclusivement par le mécanisme de la circulation rénale. Le tableau clinique de la néphrite uratique dépend, comme dans la néphrite en général, du moins dans sa partie la plus essentielle, non pas tant des conditions étiologiques que des changements anatomiques qui sont causés par ces conditions étiologiques. Ce tableau concorde généralement, en ce qui regarde les symptômes et la marche, avec celui de la néphrite chronique, surtout interstitielle, amenant l'atrophie de l'organe. Les altérations goutteuses des articulations peuvent subsister très longtemps avant qu'une maladie des reins amène une issue fatale. Dickinson décrit un cas qui, à son avis, n'est pas rare, où des symptômes goutteux subsistèrent pendant 26 ans avant que la mort survînt à la suite de l'affection rénale. Ce savant pense que l'on observe cette marche de la maladie spécialement lors d'une disposition héréditaire et d'un bon régime. J'ai mentionné deux observations (p. i06) où, dans des cas de goutte articulaire primitive, l'issue fatale se produisit, sans que les reins eussent été mis en cause. En tout cas, il reste établi que plus tôt et plus largement les reins ont commencé à s'altérer à la suite du processus goutteux, et plus vite aussi apparaissent les symptômes de la stase urique générale.
En ce qui regarde, maintenant, la participation du cœur à la maladie, elle peut s'effectuer évidemment de diverses manières. Je
cite d'abord le trouble fonctionnel passager sous forme de palpitalions cardiaques, etc., que l'on peut certainement interpréter de diverses façons. Stokes fait cette remarque très vraie et topique qu'il peut se produire des battements de cœur, des irrégularités ou des douleurs, de nature purement fonctionnelle. Chez les jeunes gens, de semblables symptômes peuvent être observés comme précurseurs du premier ou du second accès de goutte. Ils disparaissent à l'arrivée du paroxysme goutteux. Les accès cardiaques sont ici habituellement bénins et de courte durée. Stokes ne connaît pas de cas où une affection cardiaque ait suivi un tel accès. Mais lorsqu'il existe des accès de goutte répétés, spécialement à un âge avancé, le médecin doit toujours supposer, chez le goutteux, des altérations anatomiques du cœur s'il existe des palpitations. Ces altérations anatomiques du cœur se présentent, sans nul doute, sous des formes cliniques et anatomiques diverses. Stokes fait mention de la dilatation du cœur à la suite de laquelle les malades, au cours d'un grave accès de goutte, succombent à ce qu'on appelle la goutte cardiaque , mais fréquemment aussi à l'hydropisie. Stokes accuse alors le traitement antiphlogistique (saignées et efforts exagérés). Mais la cause principale est ici probablement la nutrition vicieuse du muscle cardiaque par un sang riche en urates. Sans plus amples détails, il résulte de la constatation faite par Neukomm et indiquée ci-dessus (p. 111) de l'acide urique dans le muscle cardiaque affecté, qu'il faut en général tenir compte de la présence dudit acide dans l'appareil musculaire du cœur. Sur cette base et rappelant les foyers goutteux décrits ci-dessus (p. 76), expérimentalement produits dans le cœur, je pourrais ajouter cette supposition, qui ne serait pas trop hardie, que certaines dégénérescences fibreuses du muscle cardiaque existant sous forme de foyers chez les goutteux et telles que je les ai constatées dans un cas observé par moi (p. 19), sont aussi produites par l'effet de l'acide urique. Mais qu'il existe aussi des formes d'endocardite goutteuse, c'est-à-dire des inflammations de l'endocarde, développées par les
composés uriques, c'est ce que l'on peut admettre sans hésitation, maintenant que Lancereaux a réussi à démontrer le fait d'une infiltration urique dans les valvules du cœur elles-mêmes.
Or si nous admettons une endocardite goutteuse, rien ne s'opposera certainement non plus à ce que l'on admette l'artérite uratique.
Il est en effet tout naturel que les canaux, dans lesquels circule un sang chargé d'un excès d'acide urique, subissent des troubles de nutrition. Il existe, à coup sûr, beaucoup de causes préjudiciables à un état normal des vaisseaux : la syphilis, l'alcool entre autres et cela n'a pas besoin d'être démontré; toutefois on ne pourrait, comme l'a essayé M. Ollivier, attribuer exclusivement à des excès alcooliques le processus athéromateux qui joue un si grand rôle chez les goutteux. Il existe, en effet, tant de goutteux dont les artères sont athéromateuses , qui loin d'être buveurs sont des gens très sobres et indemnes de syphilis, que l'on ferait violence aux faits en avançant cette insoutenable opinion. De même que l'on ne saurait attribuer toutes les cirrhoses du foie à l'abus des spiritueux ou imaginer que tous les cas d'atrophie jaune aiguë résultent d'intoxication phosphorée aiguë, on ne saurait exphquer par une telle cause toutes les lésions athéromateuses. En tout cas, l'action toxique de l'acide urique rend très plausible l'idée présentée par M. Garrod, et très généralement acceptée aujourd'hui, que l'artérite ou état irritatif de l'aorte, peut être parfois amenée par la goutte. L'émission de cette opinion par M. Garrod semble un peu étrange, parce que, comme je l'ai déjà indiqué (p. 100), il admet comme nécessaire que l'inflammation goutteuse soit toujours accompagnée d'un dépôt d'urate de soude dans les parties enflammées. J'ai démontré que, pour que ce dépôt se produise, une nécrose du tissu est en outre nécessaire. Du reste, ce dernier effet peut se produire dans les artères athéromateuses d'individus goutteux, amenant un dépôt consécutif d'urates, M. Bramson a constaté, dans la crosse de l'aorte, ce que l'on appelle de petites ossifications ; ces dernières faisaient
effervescence lorsqu'on les chauiïait avec de l'acide nitrique et devenaient jaunes et rouges pourpre foncé lorsqu'on continuait à chauffer. L'addition d'une petite quantité d'ammoniaque accélérait cette coloration. Ces ossifications contenaient donc de l'acide urique. J'ai expliqué ci -dessus (p. 82), à propos des reins chromiques du coq, que la nécrose du tissu, qui existe dans les foyers goutteux, ne doit nullement avoir toujours été occasionnée par l'acide urique, mais qu'il arrive que des composés uriques sont déposés dans les parties du tissu rénal privées de vie. Sans doute deux causes efficientes peuvent agir conjointement pour former les foyers goutteux, savoir, en même temps que les urates, quelque cause spéciale nécrotisante. On peut s'imaginer que les urates existent dans une quantité inférieure à celle qu'il faut pour nécrotiser les tissus, de cette manière les urates n'y cristallisent pas, mais que cette cristallisation se produira malgré la faible quotité d'urate, dès qu'une autre cause nuisible aura détruit la vitalité du tissu.
J'ignore si cette éventualité se produit fréquemment; en tout cas, l'observation rapportée par M. Bramson prouve indubitablement que des composés plus riches en acide urique ont dû traverser les tissus. Du reste je pense, et cela n'a pas besoin d'être plus amplement élucidé, que, dans la plupart des foyers goutteux à cristallisations uratiques , la nécrose du tissu est amenée par les composés uriques. J'ajouterai, en passant, que les parois veineuses peuvent être altérées aussi par les urates et que c'est là la cause, du moins partielle, des nombreuses phlébectasies des goutteux. Les complications se produisant dans le cœur, par exemple, ne sont pas, dans ce cas, la seule cause efficiente; cela résulte de ce fait que, chez les cardiaques, ces dilatations veineuses ne se développent pas d'une manière absolument typique, comme cela arrive souvent chez les arthritiques. Les maladies du cœur et des vaisseaux qui apparaissent à la suite de l'affection goutteuse, menacent le cerveau tout aussi
bien que les maladies analogues du système vasculaire ayant une autre base étiologique, de telle sorte qu'une bonne partie des symptômes cérébraux apparaissant chez les goutteux doivent être considérés comme secondaires et dépendant de troubles vasculaires. Qu'il y ait des troubles nerveux en dépendance directe avec l'acide urique, c'est ce qu'indiqueraient, sous une certaine réserve, d'anciennes observations de Schœnlein et H. Watson. L'expérience de ces derniers temps a confirmé qu'en fait, non seulement il se dépose des dépôts uratiques sur les membranes du cerveau et de la moelle épinière, mais qu'elles donnent naissance à des symptômes graves. Une observation de M, A. OUivier présente une importance spéciale à ce point de vue. Il rapporte un cas que l'on doit considérer comme une véritable goutte spinale. Le sujet était un homme de /|.5 ans, affecté de symptômes goutteux des plus marqués. A une période avancée de la maladie, le patient se plaignait sans cesse d'une sensation très douloureuse: il lui semblait que son cou, son thorax et son ventre étaient serrés avec des bandes ; en outre, des élancements rapides comme l'éclair rayonnaient dans ses membres, de telle sorte qu'on était porté à croire à l'existence du tabès. L'autopsie montra qu'à la surface externe de la dure-mère spinale, à partir de la troisième vertèbre cervicale jusqu'au sacrum, principalement dans Ja partie médiane de la colonne vertébrale, et se continuant sur les gaines nerveuses de la plupart des racines des nerfs, se trouvaient déposées de nombreuses petites granulations blanchâtres ; leur analyse chimique et leur examen microscopique démontrèrent qu'elles étaient formées par de l'urate de soude. Norman Moore a montré, le 6 décembre 1881, à la Société pathologique de Londres, sur la pie-mère de l'hémisphère gauche du cervelet d'un goutteux, une plaque blanche contenant des traces d'acide urique.
L'observation de M. A. OUivier, que nous venons de citer, est particulièrement et extrêmement instructive pour l'intelligence clinique de beaucoup de symptômes nerveux de la goutte, parce
AU POINT DE VUE CLINIQUE. lil
qu'elle éclaire aussi de semblables observations cliniques auparavant fort controversées. De telle manière la pathogénèse de paralysies et névralgies arthritiques devient intelligible. D'autre part, il n'a pas échappé aux praticiens qu'il se produit aussi des névralgies viscérales dans la goutte. Habershon nous apprend que des gastralgies se développent sous l'influence de la maladie en question. 11 considère, lorsque la goutte est forte, les douleurs d'estomac comme tout à fait indépendantes des indigestions venant à la suite d'une ingestion d'aliments mal digérés ou d'une inflammation d'estomac. J'ai fait connaître une observation cV insuffisance du pylore, chez un goutteux, provenant, a mon avis, très probablement aussi d'une cause nerveuse.
J'ai ci-dessus (page 117) appelé l'attention sur ce fait que le processus goutteux amené par l'acide urique, se développe aseptiquement. L'inflammation goutteuse, les processus nécrotisants et nécrotiques se déroulent aseptiquement, sans suppuration, tant que cV autres causes nuisibles étrangères à la goutte ne viennent pas s'y ajouter, c'est-à-dire: 1° qu'une maladie accompagnée de suppuration ou de septicémie ne vient pas s'associer à la goutte; 2" que la goutte ne se présente pas comme complication d'une inflammation purulente; 3° que dans le cas de nodosités goutteuses faisant irruption au dehors, au voisinage des articulations, dans ce qu'on appelle les tophi ou les nodosités arthritiques, des agents d'inflammation existant dans l'air extérieur n'amènent pas des septicémies purulentes ou des phlegmasies. Ollivier a observé, dans le cas ci-dessus rapporté, que le pus trouvé dans les articulations métatarso - phalangiennes ne provenait pas d'une inflammation articulaire d'origine purulente, mais bien d'abcès goutteux périphériques qui s'ouvrirent dans l'articulation. A part l'implication d'organes vitaux importants dans le processus goutteux, complications dont celles des maladies des reins ou de l'appareil de la circulation pourraient être les plus fréquentes et les plus graves , le goutteux est menacé de l'apparition
de processus septiques qui peuvent quelquefois avoir une issue fatale et rapide. M. Charcot fait ressortir avec raison que la goutte, à l'instar d'autres maladies altérant profondément la crase sanguine, telles que la néphrite albuminurique et le diabète sucré, présente une tendance particulière à des processus phlegmasiques de mauvaise nature et à la gangrène. Tl compte parmi les processus pathologiques observés dans la diathèse urique et appartenant à la catégorie susdite l'anthrax goutteux, les processus phlegmoneux et erysipélateux de nature maligne, et la gangrène sèche. On doit ajouter que, chez le goutteux, il se produit également des processus ulcéreux, phlegmoneux et gangreneux aux muqueuses. Gruveilher a observé, sur la muqueuse du gros intestin, de semblables processus qui s'aggravaient vers l'anus, chez un goutteux dont l'histoire a déjà été brièvement indiquée ci-dessus (page i07) et qui ne présentait d'ailleurs aucune altération morbide de nature quelconque , outre celles à haut degré goutteuses des articulations, des os, des muscles et des cartilages de l'oreille. J'ai moi-même rapporté précédemment une observation rentrant dans cette catégorie. Le sujet dont il s'agit, homme de 63 ans, était atteint d'emphysème avec bronchite intense et aurait eu, déjà quatre ans auparavant, des accès de goutte. Après quinze jours de séjour à la clinique, le patient se sentait un peu mieux, lorsque soudainement survint dans la nuit une forte attaque de podagrie à laquelle vint se joindre, au bout de deux jours, de la chiragrie. Au bout de cinq jours, l'accès de goutte était complètement passé. Mais il se manifesta, en relation directe avec lui, de très violentes douleurs pleurétiques de chaque côté. Le même jour on démontra l'existence d'un épanchement pleurétique de moyenne grandeur. Le malade succomba à ce processus au bout de moins de deux jours pleins. L'autopsie pratiquée par mon collègue M. Orth montra une bronchite catarrhale avec emphysème ; une hypertrophie du ventricule droit ; une pleurésie gauche maligne, hémorrhagique ; une péricar dite purulente à ses débuts;
des abcès dans le poumon gauche; une prostaiite purulente ; une hypertrophie de la prostate et de la vessie ; un catarrhe stomacal ; une néphrite ancienne, interstitielle , uratique . Goutte aux deux articulations de V orteil.
Je cherche, pour ma part, la cause occasionnelle fondamentale de semblables affections graves suivies de mort le plus fréquemment, dans l'aptitude plus grande et le défaut de résistance des organes défectueusement nourris sous l'influence de la diathèse goutteuse. Plus le sujet est affaibli par les processus morbides goutteux ou autres venant, d'ailleurs, le compliquer, ou par d'autres circonstances extérieures défavorables, plus il est menacé au point de vue qui nous occupe.
Chez les goutteux relativement robustes, vivant dans un milieu favorable, des complications très fâcheuses de ce genre peuvent se terminer par la guérison. M. le docteur Koppen, médecin officiel (Kreisphysikus) à Heiligenstadt et moi, avons traité un vieillard souffrant, depuis 1855, d'accès de goutte typique, persistant parfois durant six semaines et reparaissant tous les ans ou tous les deux ans, parfois même deux fois par an. Ces accès s'étaient d'abord manifestés à l'orteil droit, mais avaient peu à peu envahi beaucoup d'articulations et amené des nodosités goutteuses étendues. Il se trouvait même des dépôts goutteux dans le pavillon de l'oreille droite. Je fus consulté à l'occasion d'une inflammation grave du poumon gauche survenant d'une manière très aiguë, accompagnée de l'expectoration de crachats volumineux exhalant une odeur cadavéreuse et de la formation constatée d'une caverne, phénomènes qui furent pourtant suivis, au bout de quatre mois, d'une guérison complète. Il y eut, depuis ce temps, environ trois accès de goutte, mais pas très violents. Le patient a aussi à lutter de nouveau, maintenant, comme il l'a fait il y a plusieurs années, contre des ulcères arthritiques qui se sont développés par le fait de l'ouverture d'un tophus goutteux au talon, d'oii s'éliminèrent en grandes quantités des matières uriques.
— Gomme annexe à la description des inflammations septiques graves venant accidentellement compliquer la goutte primaire, je mentionnerai encore ici deux processus pathologiques dont le premier, en particulier, coïncide avec la goutte, tandis que le second, quelquefois, peut en rendre le diagnostic difficile et a été confondu autrefois complètement avec la goutte : je veux parler de la pierre et du rhumatisme.
En ce qui regarde tout d'abord la maladie de la pierre et ses relations avec la goutte, il serait très intéressant de suivre l'indication émise par M. A. Hirsch,. qui a découvert que la répartition géographique des deux affections ne concorde pas, malgré leur connexion étiologique. A mon avis, voici l'état de la question. Tout d'abord la goutte ne peut être la cause occasionnelle de la gravelle urinaire que dans les cas où l'acide urique ou ses combinaisons se déposent dans les petits canaux urinaires, puis dans les voies expultrices de l'urine, ce qui ne se produit pas constamment dans la goutte bien qu'un certain nombre de savants défendent cette dernière assertion (voir plus haut, page 22). D'autre part, il est même certain que, chez des personnes qui ne souffrent pas de la goutte apparaissent parfois des dépôts cristallins d'urate dans les canalicules urinaires et dans les canaux excréteurs, de sorte que même chez ces personnes il peut se produire des calculs d'acide urique. Buhl trouva, dans les ^loo de ses cas d'atrophie granuleuse des reins, des calculs urinaires et dans les bassinets ou dans les urethères, ayant déterminé de l'hydronéphrose ou de la pyonéphrose ^.
Quant à ce qui concerne les relations qui unissent la goutte et le rhumatisme, Garrod a remarqué que, si la goutte survient chez les individus qui ont souffert de rhumatisme, ce sont;, le plus souvent^ les articulations qui ont souffert antérieurement qui sont
* J'ai publié récemment ma monographie : De la nature et du traitement des calcids urinaires, Wiesbaden, 1885, dans laquelle j'ai considéré en détail les relations qui existent entre la goutte et les calculs urinaires.
AU POINT DE VUE CLINIQUE. \ii
atteintes les premières. Cette prédisposition particulière des articulations à être atteintes de la goutte après avoir été prises de rhumatisme articulaire aigu, signalée par Garrod, est due, à mon avis, à une diminution de la perméabilité des canaux du suc pour les sucs imprégnés de combinaisons uriques. La prédisposition de la première articulation métatarso-phalangienne pour la maladie goutteuse pourrait s'expliquer en partie, d'une manière tout à fait analogue, par la fréquence des altérations auxquelles cette articulation est particulièrement exposée et dont nous avons déjà parlé plus haut (voy. p. 12/i). Il n'existe aucune relation causale entre la goutte articulaire et le rhumatisme ou inflammations articulaires dues à d'autres causes. Le rhumatisme articulaire aigu est évidemment une maladie infectieuse aiguë produite vraisemblablement par des microorganismes qui atteint de préférence les articulations tout comme d'autres maladies infectieuses, telles que la tuberculose et la syphilis. Si ces affections frappent un individu disposé à la goutte, elles peuvent devenir la cause occasionnelle de sa localisation articulaire. Au reste, chacune de ces maladies articulaires a sa cause spécifique et cette cause spécifique est, pour la goutte, l'acide urique.
Étiologie de la Goutte articulaire primitive. — D'après ma manière de voir il se forme, comme je l'ai dit plus haut, de l'acide urique dans les muscles ainsi que dans la moelle des os, chez les personnes qui souffrent de la goutte articulaire. J'ai déjà dit que jusqu'ici nous ignorons si , dans les conditions normales, il se forme de l'acide urique dans les muscles humains; j'admettrais, pour ma part, que dans «la goutte articulaire primitive il se fabrique de l'acide urique en lieu anomal. Cette formation de l'acide urique s'effectue dans le muscle en vertu de causes pathologiques; c'est là un fait indubitable mis en lumière par un chercheur aussi scrupuleux que Neukomm. Mais, pourrait-on objecter, pourquoi la goutte articulaire ne survient-elle pas dans le typhus, oii Neukomm a trouvé de l'acide urique dans les
lie LA GOUTTE HUMAINE
muscles? Sans doute, parce que. dans le typhus, l'anomalie de l'évolution nutritive est purement transitoire, tandis que je considère la formation de l'acide urique dans les muscles et dans les os ou dans leur moelle comme une anomalie plus ou moins constante chez les personnes prédisposées aux atteintes de la goutte articulaire ; cette prédisposition est, le plus souvent, innée et dure tant que le patient reste en vie. Elle peut rester latente durant toute l'existence du malade; mais elle provoque souvent des symptômes goutteux, sous l'influence spéciale de certaines causes occasionnelles. Rien ne prouve ce fait d'une manière plus éclatante que l'observation de M. Gharcot, citée à la page 120, oi^i l'on a vu se développer des altérations goutteuses chez une hémiplégique et seulement dans les articulations du côté paralysé. L'hypothèse d'une telle anomalie innée de l'économie animale trouve ses analogues dans la pathologie qui en fournit d'autres exemples évidents, parmi lesquels je pourrai citer un cas de pyrokatechinurie que j'ai observé avec M. Jules Mûller, en iSlli, chez un enfant qui existe encore. Les particularités caractéristiques de ce fait furent observées dès les premières semaines de Texistence de cet individu. Si les taches étranges de vin rouge de Bourgogne dans les langes de l'enfant souillés d'urine, n'avaient pas appelé l'attention sur cette singularité probablement très rare, elle aurait certainement échappé à l'observation. L'hérédité et les dispositions de certaines familles à de semblables anomalies peuvent souvent avoir une importance péremptoire; c'est ce que prouvent, par exemple, les cas bien connus de cystinurie que l'on a observée bien des fois chez les jeunes enfants sans pouvoir affirmer leur nature congénitale. M. Ultzmann rapporte même le fait d'un enfant âgé de deux ans et dix mois auquel on fit avec succès une incision pour le débarrasser d'un calcul cystique du poids de 5 grammes. Ces anomalies passent inaperçues quand elles ne compromettent pas l'état du malade ou qu'on ne les rencontre pas par hasard. Chez un des cinq malades cystinuriques que j'ai observé depuis 1874, le début
de la formalion des calculs remontait à 1 âge de six ou sept ans. Dans l'urine de son frère, âgé de vingt-neuf ans, je trouvai un assez grand nombre de cristaux de cystine. La cystinurie de ce dernier s'est dérobée si longtemps à l'observation , parce qu'elle n'avait jamais provoqué de symptômes morbides. De pareils faits sont très instructifs et expliquent pourquoi l'observation médicale laisse si souvent échapper des problèmes dont la solution est de la plus haute importance pour la pathogénie des anomalies de l'économie animale. Si nous disons encore quelques mots de la cystinurie, nous expliquerons comment il se fait que, dans certaines circonstances ou du moins dans quelques cas, cette anomalie puisse se modifier sous l'influence de certains changements dans la manière de vivre, etc. Ne savons-nous point, par exemple, que la quantité de cystine sécrétée varie dans des conditions que l'on n'a pas encore pu préciser? J'ai vu, chez un de mes malades, un plat de lentilles tripler presque la sécrétion de la cystine. Cette sécrétion fut accompagnée d'une augmentation d'acide sulfurique, d'urée et d'acide urique; pourtant l'augmentation d'acide sulfurique n'était pas proportionnelle à celle de la cystine. J'observai ensuite chez le même malade que, dans le cours d'un traitement par des onctions de pommade mercurielle auquel il fut soumis (syphilis constitutionnelle), l'excrétion de cystine disparut totalement ou en laissant de faibles traces. L'excrétion de cystine ne fut pas augmentée par l'ingestion d'un plat de lentilles pendant la cure mercurielle; cependant on remarqua chez le malade que l'usage des lentilles avait déterminé une sécrétion plus forte d'acide sulfurique et d'urée. Au reste, l'excrétion de l'acide sulfurique n'augmenta pas pendant que diminuait ou disparaissait la cystine observée au cours du traitement mercuriel. J'ai revu, en mai 1882, le malade, sur lequel j'avais étudié, en 1880, les faits relatés ci-dessus : son excrétion de cystine était redevenue abondante. Mais cela ne l'incommodait nullement ; l'urine présentait, tout au plus, quelques filaments muqueux sans autre anomalie.
J'ai cru pouvoir insister plus longtemps sur ces observations, parce qu'elles offrent un résultat certainement important: les anomalies des échanges nutritifs manifestent de surprenantes variations symptomatiques dont la cause reste souvent mystérieuse pour nous, tandis que, dans d'autres cas, elle devient plus transparente. La goutte est un trouble de l'évolution nutritive. Elle est le plus important et le plus connu, parce qu'elle est, en apparence, le plus fréquent et parce que, grâce à l'action nocive de l'acide urique et ses combinaisons, elle donne naissance aux lésions les plus diverses. Si donc Landois affirme que la dyscrasie urique est exclusivement amenée par un afflux persistant de substances nutritives riches en azote, un usage exagéré des spiritueux joint à un défaut d'activité, surtout quand l'activité respiratoire a subi quelque dommage, cette hypothèse n'est pas confirmée par l'expérience clinique. Cohnheim insiste avec raison sur ce fait qu'il arrive que des hommes n ayant notoirement fait d'excès d'aucun genre dans leur manière de vivre, ont pourtant à subir les attaques de goutte les plus sérieuses. J'ai vérifié ce fait dans un cas, dont l'étude a été pour moi d'autant plus instructive qu'il concerne un collègue que je connais beaucoup et qui, en outre ^ s'observe luimême avec une grande attention et d'une manière très positive. Il s'agit d'une très violente attaque de goutte au grand orteil du pied droit qui atteignit mon collègue alors âgé de vingt-huit ans. La durée de l'attaque fut d'environ dix jours. Depuis cette époque, il n'y a pas eu d'autre accès. Cinq années se sont écoulées depuis lors. Le malade avait toujours vécu avec beaucoup de modération, de régularité et d'activité ; il est d'une constitution robuste ; les muscles sont bien développés et le panniculus adiposus répond à cet ensemble. Jamais, chez cet homme absolument sain, n'avaient existé de désordres dyspeptiques et jamais il n'en est survenu ; jamais ni avant, ni pendant, ni après cette attaque de goutte, le malade n'a eu des sédiments d'urates dans son urine qui fut toujours claire et limpide. Le père et la mère du patient n'ont souffert ni de la goutte
ni de la gravelle ; en revanche, son grand-père maternel a eu la goutte. Qu'il y ait eu ici une véritable prédisposition héréditaire, c'est ce que rend indubitable le fait que le frère de mon collègue, de six ans plus âgé que lui, propriétaire rural habitant une province éloignée et vivant d'un tout autre genre de vie fat, un an plus tard, atteint d'une goutte locahsée dans le gros orteil gauche, sans qu'on pût découvrir aucune cause active. — De tels cas ne sont pas extraordinaires ; ils ont été rencontrés par tous les médecins qui ont eu l'occasion de traiter des personnes atteintes de la goutte. Une vie de Sybarite ne contribue, qu'au même titre que d'autres causes, au développement de la goutte articulaire chez les individus prédisposés ; c'est ce que démontrent, entre autres choses, les cas où une véritable goutte articulaire se déclare chez des individus pauvres, en latte avec la misère et avec les privations. M. Virchow a parfaitement raison d'affirmer que la goutte s'attaque, plus souvent qu'on ne le croit, à des personnes de la classe indigente. Au commencement des années 1870 et suivantes, j'ai traité assez longtemps, alors que je dirigeais la section des malades à l'hospice municipal de Bresiau, un tailleur d'habits atteint de goutte. Cet homme avait lutté toute sa vie contre la misère, il avait vécu de la même manière que des milliers d'autres travailleurs non atteints de la goutte. Il affirmait n'avoir commis aucun excès ni pour le boire ni pour le manger et sa physionomie ne lui donnait pas de démenti, à cet égard. Le diagnostic de la goutte fut très facile chez lui. Il avait des nodules goutteux très visibles dans les parties molles : ils s'étaient ouverts en partie surtout au bras droit. Il sortit de ces abcès parfaitement insensibles une masse blanche pareille à de la craie qui donna la plus magnifique réaction de la murexide. Le malade mourut hydropique et son autopsie, faite pendant mes voyages de vacances, par M. Charles Weigert, offrit un véritable modèle de goutte intense des articulations et des reins, abstraction faite des nodules cutanés dont je viens de parler. D'un autre côté, l'on voit quelquefois des personnes qui vivent
dans la mollesse et au sein des plaisirs qui bravent la goutte. Quant à la bière, elle ne joue que le rôle d'un auxiliaire actif chez les individus prédisposés. Ici milite en ma faveur le relevé suivant que j'ai fait ad hoc.
Dans le rapport adressé par M. J. Bauer sur la clinique médicale de Munich pendant les années iSlli-iSlG, nous trouvons, sur /t670 malades, il cas de goutte (7 chez des hommes et li chez des femmes). Dans le total des malades soignés, le nombre des femmes surpassait, de plus de 200, celui des hommes.
Dans la section intérieure des personnes traitées à l'hôpital Saint- George, de Londres, on compta
en 1869 sur 165li patients 35 goutteux y 1870 )) 1397 » 34 ). » 1871 » Ï6!ili » 28 »
total . . Zt695 patients 97 goutteux.
Seul le rapport de Londres, en 1869, classe les malades d'après leur sexe et leurs professions. Ainsi sur trente-cinq goutteux, il n'y avait qu'un septième, c'est-à-dire cinq femmes : (cuisinières, blanchisseuses, nourrices) ; les hommes étaient des aubergistes, des ouvriers, des cochers, des garçons de cafés, brasseurs et, enfin, des peintres. Or la bière de Munich diffère, sous bien des rapports, de l'aie et du porter de l'Angleterre, ne fi^it-ce que par la quantité moindre d'alcool qu'elle renferme. Je n'ai pas de tableau statistique qui m'apprenne combien on a consommé, en Angleterre, de litres de bière par tête et par année. Mais si je déclare, qu'en Bavière, par tête et par année on en consomme 219 litres, on m'accordera qu'il est surprenant de voir que le nombre des goutteux traités à l'hôpital de Londres soit onze fois plus grand que celui des goutteux traités à l'hôpital de Munich. Admettons, toutes choses d'ailleurs égales, que la bière d'Angleterre est deux fois plus riche en alcool que celle de Bavière, ce qui est un peu exagéré, il faudrait, pour expliquer le nombre des goutteux en Angleterre uniquement
par la consommation de la bière, accorder que chaque Anglais consomme par an le nombre impossible de il 00 litres de bière même si l'on admet que les relevés statistiques ne soient pas erronés; ces nombres mettent cependant hors de doute que la consommation de la bière en Angleterre ne suffit pas à expliquer la fréquence des cas de goutte dans ce pays. Roth s'explique cette fréquence en disant que les cas si nombreux de goutte et de gravelle, ainsi que d'anévrismes, proviennent de ce qu'un Anglais consomme 68 kilogrammes de viande par an, tandis qu'un Français ou le membre d'une autre nation n'en consomme que 20 kilogrammes. Quant à l'influence de l'alcool sur la production de la goutte, nous savons que dans les pays où l'on ne boit guère que de l'eau-de-vie et où, par conséquent, règne l'alcoolisme, on parle à peine de la goutte. La disposition indéniable à la goutte ne se manifeste souvent pas seulement comme innée, mais aussi comme héréditaire ; c'est là une assertion tellement irrécusable, si souvent prouvée et si généralement admise, que le doute, sur ce point, est impossible. Gomme nous l'avons dit pour la cystinurie, la goutte est aussi une maladie héréditaire et cela dans toute l'acception du mot. Mais de même que nous ne pouvons pas donner une définition claire et exacte de la formation de la cystine ni de la pyrocatéchinurie , de même nous ne pouvons pas définir avec clarté et netteté ce qu'est la goutte. Pour toutes les maladies qui relèvent de dispositions soit innées, soit héréditaires, nous sommes contraints de nous figurer que, dans la structure anatomique des tissus et des organes, il existe des anomalies qui sont la cause de fonctionnements défectueux et qui se manifestent tôt ou tard. Pour la goutte articulaire primitive, à mon avis, la disposition individuelle, le plus souvent innée et très souvent héréditaire, consisterait en ce que les personnes atteintes de ce mal produiraient, en des lieux insolites, de l'acide urique et cela notamment dans les muscles et dans les os. Cette prédisposition individuelle à une formation pathologique d'acide urique peut (comme par exemple la cystinurie, lorsqu'un
hasard ne la fait pas découvrir ou qu'elle ne donne pas naissance à la formation de calculs) rester ignorée pendant toute la durée de la vie et suivre son cours sans symptômes appréciables, lorsque certaines causes accidentelles ne l'amènent pas à se manifester, c'està-dire ne donnent pas naissance à la goutte articulaire.
La pratique médicale prouve clairement qu'il existe certaines relations de parenté entre chacune des anomalies des processus d'échange. On sait qu'il y en a de tels entre la goutte articulaire et le diabète sucré. Consistent-ils, dans les deux cas, en troubles delà nutrition musculaire? M. Pavy cite une note de Prout, où est mentionnée une forme de diabète se présentant accompagnée de goutte ou de rhumatisme et, d'après une indication de Charcot, Rayer a appelé, avec insistance, l'attention de ses élèves sur les rapports qui existent entre les sédiments uriques, la goutte et le diabète.
Ultérieurement, Cl. Bernard a regardé comme une forme principale du diabète dit alternant, l'affection dans laquelle le diabète vient s'ajouter aux attaques goutteuses ou rhumatismales. On voit parfois, dit Bernard, apparaître subitement des symptômes diabétiques chez les goutteux dont l'urine contient beaucoup d'acide urique. La fréquence de cette complication diabético-goutteuse est, en tout cas, variable dans les divers champs d'exploration. M. Gantani a insisté sur ce fait qu'à Naples il n'a vu que très rarement le diabète sucré s'associer à la goutte. Pour ma part, je n'ai observé qu'un seul cas de ce genre.
Griesinger mentionne, parmi les 225 cas rassemblés par lui, que deux sujets étaient atteints de goutte déclarée avant d'avoir le diabète et, pour un cas, le diabète se déclara durant l'accès même de goutte. De même, il me semble, que la goutte ne s'attaque de préférence qu'aux gens aisés, ainsi cette complication de diabète avec la goutte affecte-t-elle de préférence les classes riches ; or on pourrait bien voir là la cause pour laquelle on a si peu étudié les altérations anatomiques en de tels cas, étant donnée
la difficulté plus grande de pratiquer des autopsies. Cornillon, médecin consultant à Vichy, a rencontré quatre goutteux chez un nombre de diabétiques cinq fois plus petit que celui de Griesinger.
D'ordinaire, dans le complexus diabético-goutteux , les choses n'ont pas lieu de telle sorte que les deux maladies se manifestent concurremment; mais, comme l'ont déjà fait observer MM. Rayer et Garrod, les symptômes goutteux cessent lorsque le diabète apparaît. M. Charcot a montré et mis en lumière, à ce point de vue, à l'aide d'exemples très instructifs, que l'on peut observer chez divers membres et diverses générations d'une même famille une alternance entre la goutte et le diabète, et j'ai personnellement observé un cas de diabète sucré accompagné de cirrhose hypertrophique du foie et de dépôts de guanine dans cet organe (voir ci-dessus p. 134) présentant, à ce point de vue, des rapports extrêmement intéressants. Un frère de ce diabétique, qui était épileptique, mourut dans un accès à l'âge de 5/i. ans, et des trois fils du malade, le plus âgé, avant d'avoir atteint l'âge de 30 ans, avait déjà eu un nombre considérable d'accès d'arthrite uratique.
La prédisposition goutteuse n'entre d'ordinaire en activité que dans l'âge mûr, généralement entre 30 et liO ans. Mais il se présente aussi des cas dans lesquels la goutte véritable se manifeste, dès la plus tendre enfance, sous forme d'accès typiques accentués. Je ne voudrais pas citer les anciens observateurs parce qu'il règne dans leurs descriptions une confusion entre la goutte et le rhumatisme. Gairdner, pourtant, mentionne un accès de goutte chez une jeune fille de 11 ans et Trousseau un autre chez un garçon de 6 ans. Le diagnostic de la goutte articulaire chez les enfants est souvent inexact. Un médecin de ma connaissance souffrant de la goutte et dont l'histoire, qu'il a bien voulu rédiger, à ma demande, est également intéressante à un autre point de vue (voir page 120), m'affirme expressément qu'à l'âge de 9 ans il eut, d'après le jugement porté
à l'époque, un «rhumatisme à la saillie du gros orteil d, rhumatisme qui disparut bientôt pour réapparaître tous les deux ou trois ans, tantôt dans le gros orteil droit, tantôt dans le gauche.
Outre cette hérédité de la diathèse goutteuse — hérédité qui, à cause de sa fréquence, rappelle celle des psychopathies — il est absolument hors de doute que la goutte est grandement favorisée, non seulement chez l'individu isolé, mais encore chez des peuples entiers, par les excès du boire et du manger, la mollesse, une existence paresseuse et trop confortable. Beaucoup d'affections goutteuses s'établissent sous l'influence de causes pouvant aisément être considérées comme nuisibles à l'économie, qui n'eussent pu se développer, sans cela, malgré la prédisposition. C'est principalement à cette circonstance qu'il faut attribuer le fait que les hommes qui sont beaucoup plus enclins aux excès diététiques que les femmes, sont, bien plus fréquemment que ces dernières, attaqués par la goutte.
Sénèque, déjà, fait remarquer qu'à ces époques de décadence de l'empire romain où les femmes se livraient à toute sorte de débordements, le sexe faible était tout aussi sujet à la goutte que le sexe fort, tandis qu'au contraire la goutte était peu connue dans la Rome ancienne, au temps de la république. On peut sans doute dire que ce que l'on a remarqué des rapports de certaines contrées et de leur climat avec les manifestations goutteuses est expliqué, en très grande partie, par la manière de vivre. En comparant l'empire romain et la période républicaine, on trouvera certainement moins de différences dans le climat que dans la manière de vivre de populations tombant de plus en plus en décadence. Dans ces derniers temps, on a attribué avec raison, une moindre importance à l'influence du climat, en ce qui concerne la fréquence de la goutte. G. B. Wood fait remarquer qu'en ces dernières années la goutte a diminué dans une portion des États-Unis. Il pense que ce fait doit être mis exclusivement sur le compte d'une sobriété plus grande. M. Gharcot rattache
également à des motifs analogues la décroissance générale de la goutte qui s'est fait récemment sentir.
Le mode suivant lequel la goutte est disséminée sur le globe, est des plus divers. Les causes fondamentales qui s'y rapportent ne sont rien moins qu'élucidées et positives. En ce qui regarde, en particulier, le nord de l'Allemagne, on ne pourrait considérer comme exact que la goutte y évolue sur un champ étendu.
Barlels, en effet, qui a eu cependant, durant des années, une clientèle si considérable à Kiel, affirme qu'il n'a que très rarement rencontré la goutte uratique. Dans les rapports cliniques, faits avec soin, qui sont publiés par ïûngel, de 1858 à 1863, sur les maladies internes traités à l'hôpital général de Hambourg, je n'ai pas trouvé noté un seul cas de goutte. En revanche, dans ma sphère d'action, spécialement en ce qui regarde les classes élevées, la goutte est une maladie relativement assez fréquente. Mon collègue, M. F. Kœnig, m'a dit avoir observé, dans les contrées agricoles du Mecklembourg, une proportion de cas de goutte relativement élevée. Dans le Harz également, la goutte ne semble pas être rare. M. le D'' Jacob, médecin du corps des mineurs à Lautenthal, dans le Harz, m'a dit avoir constaté dans un espace de quatre ans, huit cas de goutte uratique et, cela, chez des gens qui n'avaient certes pas une existence luxueuse.
A l'égard de la distribution géographique de la goutte, nos connaissances sont malheureusement très défectueuses. Le peu que nous connaissons de positif sur ce sujet a été recueilli par M. A. Hirsch, auquel je renverrai le lecteur.
Marche, Pronostic et Diagnostic de la Goutte articulaire primitive. — Au point de vue de sa marche, la goutte articulaire primaire se divise en aiguë et chronique, typique ou régulière, atypique ou irrégulière.
La goutte est, en somme, une maladie essentiellement chronique. La prédisposition à l'avoir, qu'elle soit héréditaire ou acquise,
subsiste pour toute la vie, à plus ou moins haut degré. Toute cause accidentelle peut amener, souvent après une longue accalmie, la réapparition soudaine des symptômes goutteux. Le plus souvent l'accès goutteux typique se présente d'une manière aiguë, accompagné de tous les symptômes connus, ordinairement pendant la nuit, très souvent il revient aux mêmes époques de l'année, au printemps ou en automne, parfois deux fois par an; mais il n'est pas rare de ne le voir reparaître qu'après de longs intervalles et chez les hommes vigoureux conservant le caractère d'une affection dite sthénique. Sous l'influence des causes occasionnelles ci-dessus indiquées, les accès, toutes choses égales d'ailleurs, se renouvellent certainement avec plus de fréquence que lorsque ces causes font défaut. A mesure que les accès reparaissent plus fréquents et que des articulations nouvelles sont envahies, l'état général empire et les symptômes intervallaires se montrent plus nombreux entre les accès. Ces symptômes intervallaires consistent en l'apparition d'inflammations ou de localisations goutteuses dans les divers tissus ou organes; j'en ai donné ci-dessus un court aperçu. Le processus goutteux perd alors, de plus en plus, le caractère d'une attaque aiguë avec périodes intervallaires franches et acquiert, au contraire, de jour en jour davantage, le caractère d'une maladie chronique à laquelle la nature asthénique progressive des attaques isolées de goutte articulaire n'apporte aucun^changement particulier. Successivement un plus grand nombre d'articulations se trouvent attaquées, les accès traînent en longueur, durent des semaines, même des mois, attaquent, suivant une alternance irrégulière, une articulation après l'autre et affectent un caractère vague et atonique. Plus la constitution dévient incapable de résistance et délabrée, ou plus elle est telle de naissance, plus ce caractère de la goutte devient marqué. En outre, la façon dont les symptômes goutteux isolés se suivent n'est pas la môme chez tous les individus; de plus, les manifestations ne se présentent pas au complet chez tous. Enfin, les organes qui, par le ftiit d'une cause
AU l'OlNT DE VUE CLINIQUE. 157
individuelle quelconque, offrent un locus minoris resistentiœ aux maladies, sont assez menacés par la goutte. On s'explique, par là, pourquoi les observateurs dillerent si fort dans leurs aperçus relatifs à la fréquence des affections goutteuses d'organes particuliers. Tandis que les uns affirment expressément que les maladies goutteuses de l'estomac sont très fréquentes, Brinton, par exemple, nie presque absolument la goutte stomacale et conclut seulement à une certaine excitabilité de l'estomac chez les goutteux ; mais il considère tout ce qui va au delà comme étant une coïncidence due au hasard. Graves a parfaitement raison en disant que dans l'arthritis héréditaire il n'est pas rare que les accès avec paroxysmes apparaissent subitement sans qu'on ait remarqué précédemment le moindre trouble dans les organes digestifs.
Au point de vue concret, la marche variable de la goutte articulaire primitive rend le pronostic différent et difficile. Tandis que, chez quelques malades la goutte se borne à quelques accès typiques ou reste limitée aux articulations, ce qui leur permet d'atteindre un âge avancé, d'autres goutteux succombent d'assez bonne heure à des localisations du processus goutteux dans des organes vitaux. L'importance de l'organe affecté joue donc naturellement un rôle décisif dans le pronostic de la goutte. Plus tôt les reins et le cœur y sont impliqués, plus le pronostic est fâcheux, toutes choses égales d'ailleurs. On ne réussit jamais par des moyens thérapeutiques ou diététiques à éliminer la prédisposition goutteuse, et il n'est pas démontré que cette affection puisse guérir spontanément. Toutefois, dans un grand nombre de cas, elle peut rester latente ou enrayée.
C'est là le seul pronostic favorable que l'on puisse offrir à ceux qui sont prédisposés à la goutte.
Pour ce qui est du diagnostic de la goutte articulaire jyrimitive, nous ne devons considérer, avec certitude, comme goutteux que les individus ou bien qui ont eu des accès de goutte typiques que beaucoup de goutteux cherchent à dissimuler, ou bien dans les tissus desquels
on a pu constater des dépôts uratiques goutteux, c'est-a-dire des urates cristallisés, par exemple dans les tumeurs goutteuses de la peau ou au pavillon de l'oreille (voir page 118). La dernière constatation m'a souvent rendu de bons services; mais la première est bien plus rarement possible. Tous les autres adjuvants diagnostiques sont plus ou moins incertains. On peut en dire tout autant de la constatation de l'acide urique dans les humeurs pour laquelle la méthode la plus commode est celle indiquée par M. Garrod et connue sous le nom d'expérience du fil ; mais nous ne devons pas oublier que, d'après l'indication même de M. Garrod, il doit exister 0,025 d'acide urique dans mille parties de sang, pour qu'il y ait de 2-3 cristaux d'acide urique sur le fil. Cette épreuve au moyen du fil consiste principalement et simplement à verser sur un verre de montre plat environ /(. à 8 grammes de sérum tiré directement du sang ou retiré de la bulle d'un vésicatoire et à y ajouter 6 à 12 gouttes d'acide acétique à oO °/o communément en usage chez nous. On place dans le liquide un fil de lin, long de 2 à 3 centimètres, et l'on soumet, pendant 18 à 2/; heures, le verre et son contenu à une température ne dépassant pas 16 à 20 degrés centigrades; s'il existe dans le liquide une quantité suffisante d'acide urique, on constate que ce dernier a cristallisé sur la surface du fil et on peut le soumettre à l'examen.
Cette méthode, bien qu'ingénieuse, s'estmontrée crime application quelque peu restreinte au point de vue de la pratique médicale, et M. Garrod a été l'un des premiers à le reconnaître lorsqu'il a dit : « Il est parfois un peu malaisé de déceler la présence de l'acide urique dans le sang, une saignée étant rarement nécessaire pour la goutte, on hésite d'ordinaire à la pratiquer, bien qu'on n'ait besoin que d'une once de sang. J'ai recours, en semblable occurrence, à un emplâtre vésicantqui, d'ailleurs, est souvent à conseiller comme agent thérapeutique et ne peut jamais être nuisible. Je dois toutefois reconnaître qu'avec le sérum du vésicatoire on ne peut atteindre aussi bien son but qu'avec le sérum du sang, bien que dans les cas
OÙ il fournit des preuves évidentes de la présence de l'acide urique, on puisse tout aussi bien se fier à cette indication que si on l'avait obtenu au moyen de sang extrait directement.» En ce qui concerne, maintenant, la valeur pratique de l'exploration du sérum sanguin pour déceler, chez les goutteux, la présence de l'acide uriqae, il y a lieu de tenir compte des observations suivantes, lorsqu'il s'agit d'établir son jugement :
1° A l'aide d'une exploration soigneuse, M. Garrod a constaté des traces d'acide urique, ainsi que d'urée, même dans le sang d'individus sains. Dans la goutte, le sang contient l'acide urique en quantité anormale. Du reste, à ce point de vue, M. Garrod place les goutteux sur le même rang que les albuminuriques.
2° Les recherches de M. Salomon, que nous avons ci-dessus mentionnées en passant (page 115), et qui fut avec M. Garrod le seul observateur ayant pratiqué l'examen du sang dans la goutte et dans d'autres maladies à l'aide des méthodes récemment perfectionnées, ont montré que l'acide urique n'est pas un produit spécifique et exclusif du sang du goutteux. M. Salomon trouva, en effet, plus ou moins d'acide urique dans le sang, chez d'autres malades ; pourtant il conteste que l'acide urique soit une partie intégrante normale ou habituelle du sang.
Enfin l'hérédité et l'importance que l'on doit attacher à la prédisposition héréditaire, jouent un rôle prédominant lorsqu'il s'agit de porter un jugement sur la question, s'il faut rattacher un symptôme ou une groupe de symptômes à la goutte dite larvée. Si cette prédisposition ne fournit point un diagnostic précis, elle est dans la pratique d'une valeur tout à fait inestimable et, pour tous les praticiens, un fait dont on ne saurait faire trop de cas. Je rappellerai encore une fois, du reste, que l'on ne pourrait jamais rechercher assez scrupuleusement, lorsqu'il s'agit d'établir sérieusement l'anamnèse, s'il y a eu antérieurement des affections articulaires goutteuses toutes les fois qu'il s'agit du diagnostic
d'une goutte larvée, puisque, comme je l'ai précisément indiqué, 1° nombre de goutteux dissimulent, départi pris, leurs accès, 2° ces affections ont souvent passé inaperçues ou ont donné lieu à une fausse interprétation (étant considérées, par exemple, comme rhumatisme articulaire ou comme inflammations des gaines tendineuses ou comme traumatismes), et en un mot, n'ont pas été appréciées à leur juste valeur.
Pour ce qui concerne le diagnostic diff'érentiel de la goutte articulaire et de la goutte rénale primaires, j'en dirai le nécessaire lorsque je parlerai de cette dernière maladie.
Thérapeutique de la Goutte articulaire primitive. — Pour expliquer ici, en peu de mots, mes idées sur la thérapeutique de la goutte articulaire primitive, je constaterai que, malgré la divergence des opinions qui ont si longtemps existé, sous plus d'un rapport, au sujet de la nature de la goutte, mais qui, on peut l'espérer, concorderont plus ou moins dans un avenir probablement peu éloigné, cette thérapeutique s'est développée d'une manière très sage; aussi n'existe-t-il que des nuances d'opinion sans importance en ce qui regarde le but à atteindre, bien que sur le mode et la manière d'atteindre ce but, en généralj et surtout dans les cas particuliers, les avis diffèrent assez notablement.
Cette unanimité de tendance dans la thérapeutique de la goutte a pour origine la conviction générale et incontestée que, pour combattre une disposition innée, il faut absolument restreindre l'action des causes excitantes qui la mettent en jeu et l'entretiennent. Mais quelles sont ces causes? C'est ce que nous apprend non seulement l'histoire de tel ou tel goutteux, mais encore l'histoire de générations et de races entières, et j'ai esquissé les traits fondamentaux de nos connaissances à cet égard, en traitant de l'étiologie de la goutte articulaire primitive.
Mettons en tête une régularisation intelligente du régime et
de la manière de vivre chez les gens qui ont une prédisposition héréditaire à la goutte au moins quand cette prédisposition s'est déclarée chez eux par un accès de goutte avéré. En effet, comme il y a des patients qui en sont quittes pour un ou plusieurs accès de goutte articulaire, il faut, pour chaque cas en particulier, chercher à limiter de cette manière la disposition goutteuse en régularisant soigneusement le régime à suivre. La non-apparition du processus de la goutte réellement typique ne garantit pas l'annihilation définitive de la maladie. Il peut, au contraire, s'insinuer lentement et se développer de graves maladies des organes importants pour la vie, maladies qui d'abord se trahissent a peine par un symptôme quelconque attirant faiblement l'attention. Au contraire, ces individus, qui portent déjà en eux le germe de la mort, sont quelquefois cités par tout le monde comme des modèles de santé. Toutefois un symptôme devrait toujours décider le médecin à agir : c'est l'obésité croissante d'un homme que menace une goutte héréditaire. Si l'accroissement anormal de l'embonpoint est un fait pathologique, il est d'autant plus funeste qu'il constitue un terrain très favorable pour la goutte à venir. Voilà pourquoi nous constatons souvent la réunion, chez une même personne, de la goutte et de l'obésité. Lorsque chez un homme corpulent disposé à la goutte et dont l'obésité croissante va dépasser les proportions ordinaires, nous éliminons l'obésité, nous ne le guérissons pas, il est vrai, de sa prédisposition à la goutte; peut-être même ne pouvons-nous pas faire disparaître, d'une manière durable, tous les symptômes de cette maladie; mais nous enlevons à cette dernière une de ses meilleures causes occasionnelles. Les goutteux qui ont vieilli avec leur mal sont presque tous des gens qui ont su tenir l'obésité à distance. Le traitement de l'obésité constitue souvent non seulement une partie intégrante, mais encore un élément essentiel du traitement de la goutte. La méthode que je suis dans le traitement de l'obésité diffère considérablement de celles que l'on prône aujourd'hui,
presque généralement, dans la pratique médicale, depuis Harvey- Banting et que, tout récemment, M. Cantani a préconisée avec une énergie et une sévérité toutes particulières. Au reste, je ne puis m'étendre plus au long sur cette question. Gomme j'ai exposé, en détail, dans un autre petit livre publié par moi, mes principes relatifs à la thérapeutique de l'obésité, je puis y renvoyer mes lecteurs. Je me contenterai ici d'un résumé. M. Cantani veut que l'on interdise aux goutteux, non la viande, mais les hydrocarbures et les graisses.
Voici brièvement mon système.
On fera manger à l'arthritique assez de matière albumineuse pour le mettre à même non seulement de conserver la provision d'albumine de son organisme, mais aussi de l'augmenter. Ce but sera atteint par 220-270 grammes de viande rôtie ou bouillie. Je n'évite pas les viandes grasses, au contraire, je les fais manger de préférence si elles conviennent au goût du malade, car je pense qu'une quantité convenable de graisse ajoutée à la nourriture est le meilleur moyen de combattre l'obésité. Il est parfaitement établi qu'on a cru à tort qu'une quantité de graisse unie en juste proportion aux autres aliments augmente la proportion de graisse de l'organisme. C'est le contraire qui arrive: on voit que les obèses, en suivant ce régime, maigrissent et, qu'en même temps, leurs facultés physiques et intellectuelles s'améliorent.
Ces effets remarquables de la graisse résultent, en première ligne, de ce que la graisse produit vite une sensation de rassasiement. Hippocrate déjà le savait. De cette manière le malade renonce plus facilement à la quantité excessive de nourriture qui l'a r-endu obèse.
Le régime susdit diminue également le besoin de boire qui est presque toujours plus ou moins accru chez les obèses et l'ingestion des boissons se réduit à des proportions normales.
Il est clair que le choix des matières grasses doit être fait selon le goût et la prédilection des malades.
ALI l'OINT DE VUE CLINIQUE. lO:]
Presque tous les hommes préfèrent le beurre frais et bon; pourtant l'organisme supporte généralement bien toute autre matière grasse, pourvu qu'elle soit de qualité irréprochable.
La quantité de graisse que je permets aux malades n'excède pas, en général, 60-100 grammes. Elle reste bien en dessous de celle que Voit accorde aux hommes qui ne se livrent pas à des travaux manuels, laquelle catégorie d'hommes comprend à peu près tous les obèses.
On aurait tort de penser que de bonne graisse ingérée dans la quantité que je viens d'indiquer cause de la dyspepsie. J'ajoute que depuis longtemps, déjà, je fais manger avec un bon résultat des quantités convenables de graisse à des sujets atteints d'affections gastriques dont les muscles stomacaux sont restés capables de fonctionner.
J'admets qu'il y a des hommes doués d'idiosyncrasie contre la graisse ; cependant le nombre de ceux dont Tidiosyncrasie est absolue n'est pas grand et je n'en ai pas encore rencontré dans ma clientèle.
Certaines difficultés se surmontent facilement avec de la fermeté de la part du médecin et du malade, et ce dernier s'accommode du régime nouveau quand il s'est convaincu du bon effet de cette manière de vivre.
J'exige des malades d'éviter autant que possible les hydrocarbures. De 80 à 100 grammes de pain constituent les limites extrêmes en deçà desquelles il doit se tenir ; mais je lui interdis le sucre, les farinages et les pommes de terre. Comme aliments végétaux, je lui permets les fruits des légumineuses sans pelure : les pois, les lentilles et les fèves en forme de purées passés au tamis, les épinards, les choux-fleurs, les choux rouges, etc., naturellement en quantité limitée. J'interdis, le plus souvent, les navets. Je ne traite pas l'obésité par la graisse; mais j'accorde à cet aliment si important, même dans le régime de l'obèse, la place à laquelle il a droit, place qu'on ne lui conteste que trop souvent au détriment du malade.
iU LA GOUTTE HUMAINE
On s'est figuré bien des fois que la consommation des graisses, ainsi que du malate de chaux et de l'asparagine (cette dernière est un dérivé amidé de l'acide malique) augmente la prédisposition aux affections goutteuses. Les partisans de cette théorie croyaient la corroborer en s'appuyant sur une série de précieuses expériences physiologiques faites par MM. Meissner et R. Koch. Effectivement ces savants ont constaté : '
i° Que la consommation des substances sus-mentionnées fait apparaître, dans l'urine, de l'acide succinique ;
!2° Que, dans ces circonstances, on peut démontrer la présence, dans l'urine, de quantités plus grandes d'urates alcalins.
Si, d'après ce qui a été dit auparavant, l'on ne peut pas ensuilc déduire directement, de l'augmentation de l'acide urique, une prédisposition a la goutte^ parce que seulement la stase de l'acide urique dans les tissus amène, dans toutes les circonstances, le développement de cette maladie , on est complètement délivré de toute crainte quant à l'alimentation non exempte de graisse, quand on voit qu'il résulte des expériences faites par M. R. Koch, sur sa propre personne, que l'acide succinique n'apparaît dans l'urine qu'après l'absorption d'un surcroît de graisse. iM. R. Koch trouva qu'en excluant les aliments végétaux qui peuvent donner naissance, dans l'urine, à l'acide succinique, cet acide n'apparaît dans l'urine du matin que si l'on a mangé pendant trois jours consécutifs, dans l'après-midi, 250 grammes de beurre. Jamais, en vertu du régime que j'ai introduit, on n'en arrive à une pareille consommation de graisse. Des expériences faites, sur ma demande, par M. Jahns, il résulte, avec évidence, que des quantités de beurre montant jusqu'à 120 grammes par jour, ne font pas augmenter l'acide urique quand elles sont ingérées par un homme sain. Dans ces conditions, la théorie ne justifie pas la maxime d'éviter la graisse de bonne qualité et en quantité convenable pour le régime des goutteux; quant à la pratique, je n'y ai rencontré de préju-
dices d'aucune espèce. Comme les goutteux gras j'engage, de même, les malades qui ne sont pas obèses à se nourrir d'après les principes proposés par moi.
Ce régime, du reste, est aussi celui qui répond le mieux aux conseils adressés par Sydenham aux goutteux. Sydenham a précisé, comme il suit, ses convictions, fondées sur sa propre expérience: (( Il faut régler la quantité d'aliments solides et liquides de manière à ne pas ingérer plus que l'estomac ne peut digérer, pour ne fournir aucun prétexte à la maladie et, d'autre part, ne pas ingérer moins qu'il n'est nécessaire à la nutrition de l'organisme, sous peine d'inconvénients encore plus graves. J'ai appris plusieurs fois à mes dépens et à ceux d'autres malades que les deux écarts sont également nuisibles. »
Si maintenant on sait, et ce n'est pas trop difficile, trouver pour chaque individu les limites raisonnables qui lui sont permises en fait d'alimentation, éviter avec soin tout excès et maintenir la stricte observance de la quantité reconnue comme juste, non seulement on évitera l'accumulation excessive de la graisse, mais encore on créera des conditions durables , pourvu que le malade se conforme fidèlement à un régime qui n'exige de lui relativement que très peu de sacrifices. De cette manière, le malade goutteux vivra le plus facilement avec un régime vraiment sobre qui consiste en ce que la nourriture régulière et simple de chaque jour correspond aussi exactement que possible au déchet quotidien.
En réduisant ainsi les déviations de ses échanges nutritifs au minimum, le malade obtient ce résultat que son activité grandit et se maintient.
Mais c'est à peine si, dans le traitement de la goutte, il y a un point plus important que celui de faire en sorte que l'organisme ne perde rien de sa faculté d'agir et de résister.
Quant à l'usage des boissons alcooliques chez les personnes prédisposées à la goutte, je conseille d'éviter absolument la bière, ne fût-ce que pour sa richesse en hydrocarbures. J'interdis au gastro-
nome l'usage du vin, mais non d'une manière absolue s'il y attache une grande importance, parce qu'on obtient du malade, comme l'expérience nous l'apprend, une plus grande docilité sous d'autres rapports, par exemple en ce qui concerne le maintien du régime. Qu'un accès de goutte survienne, on détermine alors aisément le patient k se priver de vin jusqu'à nouvel ordre, pour éloigner la visite de cette hôtesse incommode. Aux personnes prédisposées à la goutte je permets donc, sans inconvénient, de boire par jour un ou deu\ verres d'un vin léger et naturel. Intéressante et méritant d'être prise en considération est l'observation publiée par M. Mooren qui affirme que la bière de Dortmund est, entre toutes, celle qui augmente le moins la production de l'acide urique. Mais on obtient encore plus facilement ce résultat par le bon vin du Rhin ; viennent ensuite des catégories mieux choisies de vins de la Moselle et de vins de Bordeaux ayant bien reposé ; mais en tête sont les qualités ordinaires du vin de la Moselle. Quand la prédisposition à la goutte n'est pas accompagnée d'obésité ou de disposition à cette infirmité, on ne devrait pas éprouver une plus grande répugnance à permettre un peu de bière que de vin. Jetons à présent un coup d'œil sur l'ingestion copieuse d'eau, laquelle on a souvent déclarée comme influant de beaucoup l'amélioration de la diathèse urique et dont on abuse encore aujourd'hui.
Les nombreux problèmes théoriques qui se rattachent à cette question sont loin d'être bien élucidés. Ayant présenté page 116 et suivantes de mon livre sur les calculs urinaires,, quelques-unes de mes recherches sur cette matière et d'autres qui s'y rattachent, je me borne à exposer ici mes idées en médecine pratique. Plus on réaUsera d'une manière conséquente ce mode d'ahmentation, moins on aura besoin d'inonder d'eau l'organisme pour augmenter les sécrétions et éliminer les déchets de l'économie. Je n'ai donc pas besoin de recommander au goutteux, dans la pratique du régime susmentionné, l'absorption quotidienne d'au moins deux ou trois litres d'eau de source, de Soda, de Vichy ou de Vais, comme le fait M. Gan-
tani. Je m'abstiens d'imiter ce savant, parce que je regarde comme peu opportune et comme peu utile cette inondation générale et habituelle du système vasculaire. Le malade qui se nourrit d'après la méthode Gantani, a besoin d'une pareille surabondance d'eau et la réclame. Dans le régime que je prône, le malade n'a pas besoin de cette inondation d'eau (voy. p. 163) et sous ce rapport, on doit respecter jusqu'à un certain point, les besoins du malade. Je recommande bien aussi au besoin à l'individu prédisposé à la goutte l'usage un peu plus large d'eau potable et notamment d'eau naturelle de Seltz, mais pas plus d'une bouteille par jour. Je ne suis d'ailleurs pas l'exemple de M. Gantani et je ne recommande pas, comme il le fait, quantités d'alcalis, particulièrement la lithine, la potasse et l'iodure de potassium, moins encore le sulfate de potasse que, du reste, M. Gantani lui-même ne prescrit que par intervalles et par petites doses , pour guérir la constitution et la diathèse goutteuses. La goutte, d'après ma conviction, ne peut pas être guérie à fond ; mais il y a un certain nombre de remèdes simples et inoffensifs qui, selon l'expérience, allègent les symptômes goutteux. Gitons les fruits doux de notre pays, principalement les pommes, les cerises, les fraises, qui contiennent de l'alcali combiné à des acides végétaux. Wœhler a démontré déjà en 18/i6 que les sels de ces acides sont transformés en carbonates quand ils passent le corps humain. Ges fruits sont presque toujours bien tolérés par l'organisme et surtout par l'estomac. Wœhler mentionne le traitement aux cerises renommé surtout chez les arthritiques et cite le traitement aux fraises par lequel Linné s'est délivré de souffrances qui avaient duré bien des années. J'évite, en général, l'usage des médicaments quand je ne suis pas en face d'un cas concret où il y a une indication spéciale. Gairdner dit avec beaucoup de justesse : « quiconque veut prévenir un accès de goutte ou même déraciner la prédisposition à cette maladie, ne doit pas aller chercher ses remèdes dans une pharmacie ». Mais quant à l'emploi des alcalis dans le traitement de la diathèse goutteuse, je
me range du parti de Trousseau qui conseille aux goutteux de ne pas abuser des eaux minérales alcalines. Il nous montre la cachexie qui en est, pour le podagre, le produit pernicieux. Par contre, j'attache un grand prix à un exercice corporel convenable; surtout parce que, sous sou influence, le mouvement des humeurs s'effectue de la manière la plus favorable. Des promenades bien réglées ou d'autres exercices musculaires doivent être employés selon les dispositions et les nécessités individuelles ; mais il ne faut pas épuiser ces ressources curatives : il faut, au contraire, les régler méthodiquement. Telles sont l'équitation, la gymnastique, les courses vélocipédiques, la chasse, les jeux de quilles etc. D'après ce que j'ai vu, ces remèdes ont prévenu assez souvent, suivant les circonstances, des accès de goutte qui étaient sur le point d'éclater. Quel parti faut-il prendre quant au règlement des travaux intellectuels des malades ? En est-il de même que du travail musculaire des arthritiques que l'on doit exercer beaucoup? M. Gantani recommande les efforts intellectuels, mais, sur ce point, il est en désaccord avec une série d'observateurs qui voient dans une tension de l'activité cérébrale une cause de goutte. En tous cas il ne faut pas forcer le travail intellectuel jusqu'à produire l'épuisement ; il ne faut pas non plus qu'il s'établisse, une concurrence fâcheuse entre les exercices corporels et le travail de tête? les exercices corporels étant indispensables. Au reste, quand un malade regimbe contre la nécessité des exercices corporels, je les remplace par des frictions quotidiennes et, au besoin, par l'hydrothérapie. Des frictions sèches, des frottements à la brosse le matin et le soir sont toujours bien supportés, et quand le patient, assez résistant, en a pris l'habitude, je passe aux frictions à l'eau, dont la température devra varier de -h 22 à 28<' C, sans jamais descendre au-dessous de 4- 20° G. L'emploi méthodique du massage est très rationnel. Dans le choix de tous ces remèdes, il faudra surtout tenir compte de la résistance individuelle des malades. Je me borne à ces indications thérapeutiques qui m'ont donné des
résultats très satisfaisants et auxquelles j'ai l'habitude de joindre, de préférence, un voyage dans les Alpes de la Suisse et du Tyrol, tant que l'on n'a affaire qu'à des personnes menacées d'un accès de goutte, c'est-à-dire à des individus chez qui la goutte est héréditaire et chez lesquels on a raison de craindre des accès de cette maladie. Mais le traitement se complique dès que les personnes qui nous consultent souffrent d'accès de goutte typiques, graves, répétés ou que des organes importants paraissent être sous l'influence du processus arthritique. Il en est de même des malades qui souffrent de complications des accès typiques de la goutte articulaire sinon dangereux pour le moment, mais plus ou moins opiniâtres ; je range dans cette catégorie les catarrhes chroniques de l'estomac, les catarrhes bronchiques et les névralgies persistantes des arthritiques.
Dans ces cas pareillement, le premier devoir du médecin est de modifier le régime du malade d'après l'état de la question et la situation de l'individu ; or la base de ce régime devra toujours être telle qu'elle a été décrite plus haut. Il ne faut pas, toutefois, que le régime soit partout réglé selon le même modèle; mais, en tout cas, je voudrais réprouver l'exclusion des graisses, ridiculement pratiquée dans quelques localités balnéaires. M. S. Wolffberg a bien raison de dire à ce propos : « on interdit actuellement l'emploi des «graisses et j'ai trouvé cette prévention répandue, même parmi « les malades ; ils croient que la cure à l'aide des eaux minérales « est incompatible avec la consommation de la graisse. Je crois qu'on «méconnaît aujourd'hui, de beaucoup, la haute importance des «graisses, aussi bien à l'état normal que dans les maladies chro- « niques. » Je viens d'expliquer comment ce qui vient d'être dit s'applique aussi à la goutte. Aussi doit-on s'étonner, après cette déclaration de M. Wolffberg, qu'il dise dès la page suivante: «je crois avoir obtenu de bons résultats, dans le traitement de la goutte, de l'observance des prescriptions de M. Cantani ». Mais j'associe au régime la cure hydrominérale interne ainsi que les bains. Je préfère,
entre autres cures, celles qui sont pratiquées sur place^ parce que c'est dans les chefs-lieux que se trouvent réunis le plus vite et le plus commodément tous les facteurs qui sont nécessaires à leur réussite.
En ce qui regarde les cures à la buvette, il s'agit ici, tout d'abord, en absorbant de plus grandes quantités d'eaux dites minérales, de rendre autant que possible inoffensif l'acide urique qui, nous le savons, endommage les tissus et organes suivant les conditions exactement énoncées ci-dessus.
L'eau absorbée entre pour une part essentielle dans le résultat que l'on tend ainsi à obtenir. D'ordinaire, on emploie des eaux thermales bien que la chaleur ne joue certainement pas ici un rôle décisif. Les effets sont seulement plus rapides lorsque l'eau est absorbée froide. Nous n'employons pas pour les cures de boisson, des eaux dont la composition chimique est indifférente, mais presque exclusivement des sources d'une nature chimique bien définie: 1° les eaux minérales alcalines, a) les eaux sodiques pures et 6) les eaux salines alcalines qui contiennent principalement le sulfate de soude ; 2° les eaux légèrement chargées de sel commun. Pour ce qui est des sources alcalines, les eaux les plus chargées jouissent, en particulier, d'un grand renom. On a pensé que les eaux sodiques favorisent l'oxydation de l'acide urique en le changeant en urée et éliminent ainsi de l'économie cet acide en excès. Bien que cette hypothèse ne soit rien moins que prouvée et qu'on n'ait pas pu démontrer l'exactitude de cette assertion que les eaux sodiques, pour la goutte ou d'une manière générale, favorisent l'expulsion de l'acide urique ou de l'urée, ces eaux employées avec réserve sont cependant d'une grande valeur, non seulement comme moyen de lavage de l'intérieur du corps, mais encore pour combattre des symptômes isolés, gastriques par exemple, et d'autres affections des muqueuses. Les eaux alcalines gazeuses, celles de Vichy en tête, ont joué longtemps le premier rôle dans le traitement de la goutte, et Durand Fardel, le célèbre
h y dro thérapeute de Vichy, indiquait cette eau comme l'un des moyens curatifs prépondérants de cette maladie, mettant au second rang Wiesbaden et Carlsbad. Cependant Carlsbad a notablement dépassé Vichy. Carlsbad, la plus célèbre des sources alcalino-salines, est spécialement recommandé pour les formes de goutte accompagnées de pléthore. On a longtemps négligé, à tort pour cette maladie, les cures par boisson d'eaux salées et surtout d'eaux légèrement chargées de sel commun parmi lesquelles je place, en première ligne, les cures à la buvette de Wiesbaden, localité qui est en outre extraordinairement appropriée aux cures par bains et jouit, en même temps, d'un climat des plus heureux et de conditions hygiéniques générales excellentes. Comme l'ont démontré les expériences de M. Emile Pfeiffer, l'eau de Wiesbaden augmente la sécrétion urinaire et l'excrétion de l'urée dans une mesure plus notable que la source du moulin à Carlsbad. Dans ces derniers temps, on a attribué à la lithine contenue dans les eaux minérales, une importance spéciale pour le traitement de la goutte. On s'est basé sur ce fait que le carbonate de lithine est un dissolvant très estimable de l'acide urique. L'opinion de M. Gscheidlen, que le chlorure de lithium a le même effet, est erronée. (Voy. les expériences de M. Jahns dans mon livre sur les calculs urinaires. Wiesbaden, J885, page 269.) La lithine a été découverte en 1825, par Berzélius, en petites quantités, mais d'une manière très positive, dans les eaux d'Eger, de Carlsbad et de Marienbad, et nous connaissons maintenant nombre de sources dans lesquelles elle existe à la dose de 0,01 ^'' par litre en partie sous forme de carbonate de lithine (sources de la couronne à Obersalzbrunn , du roi à Elster, d'Assmannshausen et eaux de Bilin). Dans d'autres, elle se présente sous la forme de chlorure de lithium (Salzschlirf, Baden-Baden, Durkheim, Homburg, Kissingen). Au haut de l'échelle se trouve la source Boniface à Salzschlirf, qui contient 0,22^' de chlorure de Uthium par litre. La question de l'importance de la lithine dans le traitement de la goutte, n'est pas encore jugée. Pourtant l'on peut
présumer, quand il s'agit de juger de l'influence de la richesse des eaux minérales naturelles en lithine sur leur valeur, que le chlorure de lithium n'a point d'influence sous ce rapport et que le carbonate de lithine aussi n'en possède guère, parce que les quantités minimes de ce sel contenues dans les eaux minérales se transformeront dans l'estomac en chlorure de lithium dont l'inefficacité me paraît démontrée. En tout cas, dans les eaux riches en chlorure de lithium, le chlorure de sodium forme une des parties les plus importantes, et dans les sources qui contiennent du carbonate de lithine se trouvent d'autres éléments en plus ou moins grande quantité avec l'action desquels, jointe à celle d'une ingestion d'eau abondante, il faut principalement compter. Les eaux artificielles de lithine présentées par Ewich, par Struve et Soltmann, sont à recommander pour des expériences exactes ultérieures. Elles ont un dosage déterminé et pourraient fournir des données exactes sur l'action de la lithine. On doit attacher de l'importance à l'indication de Binz, que le carbonate de hthine n'est pas sans influence sur la digestion stomacale. Il y aurait lieu de commencer par de petites doses. Le lithium agissant énergiquement sur le cœur, il faut toujours être très prudent en ordonnant des substances qui contiennent des dérivés lithiques.
Pour la cure balnéaire de la goutte, la première indication dont il faut se préoccuper est le traitement des exsudats goutteux, plaie principale des pauvres malades. Pour réussir, sinon à faire fondre, du moins à atténuer dans la mesure du possible les exsudats articulaires importants, il faut employer les bains très chauds tels que nous les offrent, par exemple, Wiesbaden, Aachen et Teplitz. En outre, la cure à la buvette exécutée à Wiesbaden avec la source chaude, faiblement saline, et qui est bien supportée par nombre de malades , aide énormément au traitement. Les thermes indifférents, situés à une grande altitude, conviennent aussi bien que les eaux tièdes, telles que les bains de Schlangenbad, Landeck, Johannisbad, etc., aux goutteux qui
réclament des ménagements et s'indiquent aussi comme cure complémentaire, après l'usage des thermes à haute température. Ces indications et conseils pourront suffire; quant aux détails, ils seront réservés à la balnéothérapie spéciale. L'examen scrupuleux d'un individu^ du mal dont il souffre dans ce moment, l'appréciation des localités où sont situés les établissements balnéaires, l'organisation de ces bains, des époques où l'on utilise les eaux et maintes autres considérations rendent assez difficile le choix d'un établissement balnéaire où l'on tient compte de toutes les conditions requises. En tout cas, l'on peut conseiller de débuter avec prudence. Il ne faut absolument pas affaiblir la constitution des malades, ni les rendre incapables de résistance par l'efî'et des cures commencées. On ne doit pas entretenir chez eux des espérances par trop flatteuses. Les goutteux se trouvent toujours mieux quand on ne les attaque pas trop brutalement et que l'on ne procède pas avec des médicaments trop héroïques. On ne doit particulièrement, en présence de la goutte, n'user que très prudemment du traitement hydrothérapique ; encore ne doit-on y recourir que quand la constitution du malade est vigoureuse et qu'elle n'a pas été ébranlée par un malaise grave et général. On ne peut et l'on ne doit, surtout dans les cas graves, recommander instamment qu'une marche prudente, le soin d'éviter toute activité multiple et inutile. Il faut s'abstenir de tous les essais qui peuvent compliquer et faire empirer l'état général ou provoquer de sérieuses perturbations organiques compliquant le processus goutteux. On peut, de la sorte, faciliter le seul résultat qu'il soit permis d'espérer la conservation, aussi longue que possible , de la vie d'un malade atteint d'une affection chronique qui compromet sa constitution. A ce point de vue, Ton peut employer, dans les dernières périodes de la goutte, l'ensemble des remèdes capables de rendre des forces aux goutteux.
Pour ce qui regarde maintenant le traitement de l'accès typique aigu, il sera facile de l'instituer si nous nous souvenons de la pathogénèse de cet accès, telle que je l'ai ci-dessus décrite.
174 LA GUUTTE HUMAINE
J'ai déjà indiqué que nous pourrons souvent arrêter des accès goutteux paraissant imminents, au moyen d'un exercice rationnel. Mais l'accès goutteux qui éclate le plus souvent subitement, ayant paru, les mouvements du membre malade sont empêchés naturellement par ce fait même. Cet accès guérit d'autant plus vite que l'acide urique stagnant est plus rapidement détruit ou expulsé de la partie du corps attaquée. Nos moyens thérapeutiques ne nous permettent pas de détruire l'acide urique. Pour l'éloigner du membre malade, c'est-à-dire pour éliminer l'acide urique qui s'y localise, nous possédons un moyen que l'on emploie à l'occasion de tout arrêt de circulation et qui consiste à maintenir le membre dans une position élevée. Le malade fait de lui-même instinctivement et régulièrement usage de cette position. On enveloppe, en outre, le membre dans de la ouate. La ouate et la patience, les goutteux le savent bien, sont les deux choses dont il faut tout d'abord se cuirasser. ,
La réglementation de l'économie s'opère en général facilement dans l'accès de la goutte. Le patient fort tourmenté est peu disposé à goûter les plaisirs de la table; il se résigne, sans peine, au régime diététique bénin qui lui est accordé et ingère des boissons inoffensives, telles que l'eau de Seltz naturelle, etc.
Quant à la médicamentation de l'accès goutteux, on place aujourd'hui encore en première ligne, à côté du colchique, les préparations salicyliques et spécialement le salicylate de lithine. De nos jours et avec juste raison, on emploie le colchique avec plus de réserve. Pour rappeler au besoin les selles, nous n'avons pas besoin de cette drogue et nous obtenons l'effet de calmer les douleurs par d'autres narcotiques et surtout par des injections de morphine qui agissent plus vite, plus aisément et avec moins de danger. Pour ce qui est des préparations salicylées, lorsque je les ai employées, j'ai constaté également des accès courts ou de longue durée. J'ai remarqué que lorsque je me servais du salicylate de soude, l'inflammation disparaissait très vite d'une articulation pour
réapparaître aussitôt dans une autre et, cela, bien que l'emploi des préparations salyciliques fût continué.
L'accès de goutte, comme le dit très justement M. Gantani, suit son cours naturel et disparaît plus ou moins vite. L'expérience m'a bien des fois montré que le goutteux de longue date, qui a fait assez d'expériences sur les accès aigus de la goutte articulaire, s'abstient souvent de tous les remèdes inutiles et les rejette bien loin.
Les complications de la goutte réclament un traitement approprié à leur nature ; on doit donc toujours avoir égard à la maladie fondamentale et insister sur le côté diététique. Plus vite on réussit à combattre la prédisposition goutteuse de la façon indiquée en détail ci-dessus, plus le malade emploie d'énergie à suivre un régime bien compris et plus les résultats se montrent favorables. Même dans des cas fort invétérés ce traitement produit des résultats relativement très bons, dès qu'on part de cette conviction qui entre très rapidement dans l'esprit des goutteux raisonnables que, pour la maladie dont ils souffrent, on n'a pas découvert jusqu'à ce jour de remède radical et que le traitement thérapeutique principal réside dans un régime bien compris.
Dans la goutte articulaire primitive, comme je l'ai expliqué plus haut (p. 106), les reins ne sont attaqués par la maladie que secondairement aux articulations et quelquefois même pas du tout, de telle sorte que l'on peut, à l'autopsie, les trouver intacts, ce dont j'ai fourni quelques preuves lors de la description de la goutte articulaire primitive (p. 106). Il y a cependant des cas, où V autopsie montre que les reins sont attaqués de goutte au plus haut degré et parsemés de dépôts cristallins d'urates plus ou moins considérables; tandis que les articulations sont parfaitement libres de toute altération goutteuse. Je désigne ces cas sous le nom de goutte primitive des reins. J'ai publié plus haut (p. 19) un fait de cette espèce qui a été observé à ma clinique. Ce cas s'était développé sous forme d'une néphrite chronique et n'avait jamais offert de symptômes articulaires, etc., qui eurent permis de songer, chez le patient, à la présence de la diathèse goutteuse.
M. Senator déclare que la seule découverte anatomique constante faite sur les cadavres des goutteux qui ont succombé à la maladie, mais seulement après de longues souffrances, consiste dans les altérations articulaires bien connues. Mais comme M. Senator affirme que les reins ne sont atteints qu'exceptionnellement au début de la goutte, il faudrait bien, d'après cela, se défier des résultats diagnostiques et anatomiques fournis par la goutte dans les premières phases de cette maladie. Or, l'idée que je me fais de la chose est toute différente. J'admets, en effet, qu'alors même que la mort surviendrait au début de la goutte articulaire, l'on devrait presque toujours trouver dans les cartilages, des altérations indiquant des accès de goutte antérieure, alors que dans la goutte rénale primitive, les reins peuvent être atteints d'une manière exclu-
